Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2008

Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом (клиническая картина и лечение) №03 2008

Номера страниц в выпуске:23-27
Частоту сочетания шизофрении с алкоголизмом разные исследователи определяют в зависимости от принципов диагностики эндогенного заболевания. Так, И.Ф.Случевский, диагностировавший шизофрению только в случаях злокачественного течения заболевания, полагал, что она никогда не сочетается с алкоголизмом. По мнению И.М.Муринсона и Г.В.Старшенбаума (1973 г.), больные шизофренией в несколько раз чаще страдают алкоголизмом, чем население. За многие годы изучения проблемы сформировались три основные точки зрения:1) алкоголизм смягчает течение шизофрении, так как многие пьющие больные шизофренией более сохранны в отличие от непьющих;2) алкоголизм утяжеляет течение шизофрении, так как после запоев возникают психозы и обостряется течение эндогенного заболевания;
3) алкоголизм не смягчает течение шизофрении, так как он присоединяется к наиболее благоприятно текущему эндогенному заболеванию и редуцируется по мере утяжеления дефекта.
Частоту сочетания шизофрении с алкоголизмом разные исследователи определяют в зависимости от принципов диагностики эндогенного заболевания. Так, И.Ф.Случевский, диагностировавший шизофрению только в случаях злокачественного течения заболевания, полагал, что она никогда не сочетается с алкоголизмом. По мнению И.М.Муринсона и Г.В.Старшенбаума (1973 г.), больные шизофренией в несколько раз чаще страдают алкоголизмом, чем население. За многие годы изучения проблемы сформировались три основные точки зрения:
1) алкоголизм смягчает течение шизофрении, так как многие пьющие больные шизофренией более сохранны в отличие от непьющих;
2) алкоголизм утяжеляет течение шизофрении, так как после запоев возникают психозы и обостряется течение эндогенного заболевания;
3) алкоголизм не смягчает течение шизофрении, так как он присоединяется к наиболее благоприятно текущему эндогенному заболеванию и редуцируется по мере утяжеления дефекта.
После описания Гретером в 1909 г. шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, исследования длительное время касались в основном природы и структуры психотических состояний. Особое место уделялось трактовке природы алкогольного галлюциноза. Ряд авторов полагали, что только острые алкогольные галлюцинозы являются экзогенными психотическими состояниями, другие считали затяжной и хронический алкогольные галлюцинозы также экзогенно-органическими психозами. Несмотря на результаты многочисленных исследований, до сих пор отсутствуют точные данные о частоте возникновения делириев, острых и затяжных вербальных галлюцинозов и эндоформных психозов при сочетании шизофрении и алкоголизма. Высказывались лишь предположения о том, что форма психоза определяется течением шизофрении (при регредиентном течении возникают делирии, при обострении эндогенного заболевания – галлюцинозы и галлюцинаторно-параноидные состояния).
В России основным направлением исследований является изучение закономерностей сочетания конкретных форм шизофрении с алкоголизмом.
В случаях присоединения алкоголизма к шизофрении первые признаки эндогенного заболевания обнаруживаются в 12–19 лет, злоупотребление алкоголем начинается в 24–25 лет, через 1–2 года у 30% больных формируется алкогольный абстинентный синдром. До начала пьянства большинство стационирований обусловлены психозами, после присоединения алкоголизма 60% стационирований связаны с неправильным поведением в состоянии опьянения, запоями, похмельным синдромом, 40% – с психозами.
В тех случаях, когда алкоголизм формируется до начала шизофрении, первые признаки эндогенного заболевания обнаруживаются в 29–30 лет, злоупотребление алкоголем начинается в 20–21 год, абстинентный синдром на 1–2-м году пьянства формируется у 16% больных. В 84% случаев причина стационирования – психотическое состояние, в 16% случаев госпитализация вызвана запоем, возникновением абстинентного синдрома или неадекватным поведением в состоянии опьянения.
Наиболее точные данные о частоте сочетания шизофрении с алкоголизмом получают при эпидемиологическом исследовании. По данным, полученным в Москве при изучении контингента больных шизофренией, зарегистрированных в психоневрологических диспансерах, в 12,2% всех случаев отмечается сочетание двух заболеваний. Если учитывать, что выявление больных шизофренией среди находящихся на учете в наркологических диспансерах весьма несовершенно, то истинная распространенность сочетания двух заболеваний может оказаться существенно большей. Разумеется, эти данные не могут рассматриваться в отрыве от распространенности алкоголизма среди населения. В последние годы распространенность алкоголизма, по данным наркологических диспансеров, в среднем не превышает 2%. Однако весьма вероятно, что истинная распространенность алкоголизма составляет примерно 6%.
При сочетании двух заболеваний в 50% случаев имеются признаки сформированного алкоголизма (патологическое влечение, запойное пьянство, сформированный абстинентный синдром), в 50% наблюдений можно диагностировать лишь симптоматический алкоголизм или хроническую алкогольную интоксикацию (многодневное пьянство, повышенную толерантность к алкоголю, но отсутствие абстинентного синдрома и возможность эпизодического потребления спиртного без признаков утраты количественного контроля). Таким образом, распространенность истинного алкоголизма среди больных шизофренией примерно соответствует его распространенности среди населения.
При сочетании двух заболеваний родственники 1-й степени родства более чем у 20% больных страдают шизофренией, еще у 20% больных родственники страдают алкоголизмом.
В преморбиде у 49% больных отсутствуют выраженные характерологические девиации, у 21% отмечается преобладание шизоидных черт характера, у 12% – черты неустойчивости, в 11% – повышенная возбудимость.
Так, соотношение мужчин и женщин составляет 7,6:1 (20 лет назад оно составляло 9:1). Среди лиц, страдающих алкоголизмом, это соотношение иное – 4,5:1, т.е. женщины, страдающие шизофренией, реже заболевают алкоголизмом, чем это наблюдается среди населения.
При сочетании шизофрении с алкоголизмом возраст начала заболевания несколько старше, чем при изолированной шизофрении, хотя больных от 30 до 50 лет и старше больше при изолированной шизофрении. Возраст больных шизофренией и шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом, существенно не различается.
Очень большие различия выявляются при сопоставлении частоты встречаемости разных форм шизофрении. При сочетании двух заболеваний не встречается злокачественная шизофрения, начинающаяся в молодом возрасте, очень редко встречается рекуррентная шизофрения (шизоаффективный психоз), почти в 2 раза чаще отмечается благоприятно протекающая шубообразная (прогредиентно-приступообразная) шизофрения. Эти данные, учитывая тенденцию к прекращению пьянства при нарастании дефекта, можно объяснить следующим образом: алкоголизм сочетается преимущественно с наиболее благоприятно протекающей шизофренией. Исключение составляет лишь периодическая шизофрения, при которой алкоголизм или не формируется или формируется весьма редко и не оказывает влияния на структуру психотических состояний.
При сочетании алкоголизма с шизофренией чаще наблюдаются разводы, что в значительной мере связано не только с пьянством, но и с неадекватным поведением в состоянии опьянения.
Алкоголизм затрудняет получение хорошего образования. В группе больных с сочетанием двух заболеваний высшее образование имеют 6,8% больных, при изолированной шизофрении – 26,2%. При шизофрении 65% больных имеют высшее или среднее образование, при сочетании двух заболеваний – только 38,8%.
Сочетание алкоголизма с шизофренией приводит к учащению инвалидизации, увеличивается число инвалидов II группы. Двадцать лет назад, когда действовали более жесткие правила оформления инвалидности, разница была еще более заметной: при изолированной шизофрении инвалидов было в 2 раза меньшим, чем при сочетании двух заболеваний.
О социальной декомпенсации больных с сочетанной патологией свидетельствует частота совершения больными с сочетанной патологией общественно опасных поступков. При изолированной шизофрении это наблюдается в 8,5% случаев, при сочетании двух заболеваний – в 38,8%. При этом 30% больных до официальной диагностики шизофрении находились в местах лишения свободы. Скорее всего массивная алкоголизация мешала своевременно диагностировать эндогенное заболевание.
Если разделить шизофрению на текущую непрерывно и приступообразно (с эпизодическим течением), то различия в частоте основных синдромов, встречающихся при изолированном течении заболевания и при его сочетании с алкоголизмом, оказываются весьма существенными. При шизофрении с непрерывным течением, сочетающейся с алкоголизмом, неврозоподобный, паранойяльный, параноидный синдромы встречаются реже, а нерезко выраженные аффективные расстройства, психопатоподобный синдром, нерезко выраженные изменения личности чаще, чем при изолированном течении эндогенного заболевания.
При шизофрении с эпизодическим течением, сочетающейся с алкоголизмом, нерезко выраженные изменения личности, субдепрессивные расстройства, острые бредовые состояния встречаются чаще, а депрессивный синдром реже, чем при изолированном течении эндогенного заболевания. Большая частота возникновения острых бредовых состояний при сочетанном течении двух заболеваний скорее всего свидетельствует о провоцирующем характере хронической алкогольной интоксикации (в состоянии похмелья отмечается появление или усиление бредовой симптоматики).
Частота встречаемости разных синдромов у больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом, следующая: аффективные синдромы – 28%, психопатоподобные – 26%, абстинентный синдром – 10%, снижение энергетического потенциала – 8%, галлюцинаторно-параноидный – 4%, бред ревности – 4%, паранойяльный – 3%, острый параноид – 3%, обсессивно-фобический – 3%, ипохондрический – 3%.
Существуют особенности сочетанного течения двух заболеваний в зависимости от формы шизофрении.
При малопрогредиентной шизофрении (вялотекущей, шизотипическом расстройстве) преобладает истинный алкоголизм, а не симптоматический, в 50% случаев эндогенные расстройства возникают до формирования алкоголизма. На этапе развернутой симптоматики у больных с аффективными нарушениями увеличивается психопатизация, возникают отрывочные идеи равности, отношения, актуализирующиеся в состоянии похмелья. У больных с психопатоподобными расстройствами формируются субдепрессивные фазы. Злоупотребление алкоголем отличается тяжестью (длительные запои, высокая толерантность к алкоголю), обострения шизофрении провоцируются пьянством. При истинном алкоголизме характерен отказ от посещения диспансера и приема любых препаратов. При симптоматическом алкоголизме преобладают субдепрессивные расстройства. Больные нередко рано попадают в поле зрения психиатров, получают психотропные препараты и достаточно часто прекращают злоупотреблять алкоголем. Это особенно заметно в тех случаях, когда с помощью антидепрессантов удается нормализовать настроение.
При непрерывнотекущей шизофрении (параноидная шизофрения и шубообразная, сменившаяся непрерывным течением) преобладает истинный алкоголизм, формирование которого предшествует первым проявлениям эндогенного заболевания, алкоголизм формируется по своим обычным закономерностям. На инициальном этапе шизофрении отмечаются психопатоподобные расстройства, субдепрессии, нерезко выраженная дефицитарная симптоматика. В состоянии опьянения и похмелья может обнаружиться рудиментарная галлюцинаторная и бредовая симптоматика. Психозы на фоне длительной алкоголизации вначале имеют вид экзогенных (острый галлюциноз, галлюциноз с делириозными включениями), затем присоединяется эндоформная симптоматика. На этапе развернутой картины шизофрении доминируют бред, псевдогаллюциноз, сочетающиеся с аффективными нарушениями и психопатоподобной симптоматикой. Больные злоупотребляют алкоголем, чтобы избавиться от тревоги, страха, психического дискомфорта. Пьянство часто приводит к обострению психотической симптоматики. Через 5–10 лет после манифестации шизофрении отмечается регредиентность алкоголизма (вплоть до полного отказа от спиртного). Это объясняется нарастанием дефицитарной симптоматики, частыми и длительными госпитализациями в связи с обострением психотической симптоматики.
При симптоматическом алкоголизме пьянство начинается на фоне инициальных проявлений шизофрении, при ремиссии наблюдаются аффективные расстройства (преимущественно депрессивные). При улучшении состояния потребление алкоголя может прекратиться.
При шизофрении с эпизодическим течением (шубообразная шизофрения) в 50% случаев наблюдается истинный алкоголизм, в остальных 50% – симптоматический; у 25% больных периоды пьянства возникают на фоне субдепрессивных циклотимоподобных расстройств. Адекватная терапия приводит к прекращению злоупотребления алкоголем. Иногда пьянство в инициальном периоде провоцирует возникновение депрессивно-параноидных приступов, атипичных депрессий и маний. С увеличением частоты психозов и нарастанием дефицитарной симптоматики пьянство может прекратиться. Истинный алкоголизм обычно формируется до появления шизофренической симптоматики. Первым психотическим приступам предшествует массивное пьянство. Приступы преимущественно галлюцинаторно-параноидные, на начальных этапах наблюдается клиническая картина вербального галлюциноза. Течение шизофрении умеренно прогредиентное, чаще возникают параноидные ремиссии. За счет нарастания дефицитарной симптоматики, учащения и удлинения психотических приступов начинается регредиентное течение алкоголизма. Постепенно в структуре психозов увеличивается удельный вес депрессивных, ипохондрических расстройств. Если истинный алкоголизм сформирован после дебюта шизофрении, течение эндогенного заболевания малопрогредиентное. Медленно развиваются изменения личности, отсутствуют выраженные дефектные состояния. На инициальном этапе становлению пьянства способствуют психопатоподобные, неврозоподобные и выраженные аффективные расстройства. Для развернутого течения шизофрении характерны аффективно-бредовые приступы, в межприступные периоды наблюдаются нерезко выраженные аффективные нарушения.
Периодическая шизофрения (шизоаффективный психоз) очень редко сочетается с алкоголизмом. Обычно речь идет о симптоматическом алкоголизме, который на структуру психотических состояний не оказывает почти никакого влияния. Лишь на начальном этапе психозов могут наблюдаться зрительные галлюцинации.
Терапия больных с сочетанной патологией проводится по определенной схеме. Вначале купируются запои и устраняются последствия многодневной алкогольной интоксикации. Для этого с учетом соматического статуса используются те же препараты и методики, которые хорошо зарекомендовали себя при алкоголизме. Назначаются снотворные, седативные препараты, транквилизаторы (обычно реланиум или феназепам), внутривенно вводятся полиионные растворы, назначаются витамины (прежде всего группы В). На этом этапе, продолжающемся несколько дней, нежелательно использовать аминазин и левомепромазин из-за их адренолитических свойств. В случае недостаточно быстрого купирования тревожного возбуждения можно сочетать небольшие дозы галоперидола (10–15 мг) с реланиумом. На следующем этапе приступают к устранению аффективных и бредовых расстройств. Используются практически любые антидепрессанты, в том числе трициклические. Весьма эффективно назначать внутривенно кломипрамин, амитриптилин, мапротилин. При неглубоких депрессиях хорошо зарекомендовали себя пирлиндол (пиразидол), пипофезин (азафен), пароксетин, циталопрам. Часто для нормализации сна на ночь назначают миртазапин, миансерин, хлорпротиксен.
Галлюцинаторно-бредовую симптоматику купируют с помощью антипсихотиков. Чаще всего используют галоперидол, трифлуоперазин, зуклопентиксол, в последнее время – амисульприд, кветиапин, клозапин, оланзапин, рисперидон. Можно использовать и пролонгированные формы антипсихотиков.
Собственно противоалкогольное лечение проводится только в тех случаях, когда имеется достаточная личностная сохранность больных. С учетом соматического состояния больных могут осуществляться все виды антиалкогольной терапии. Очень большое значение имеет психотерапия (индивидуальная, групповая, семейная, аффективно-стрессовая, рациональная, когнитивно-поведенческая). Одновременно с психотерапией проводится и медикаментозное лечение. Могут использоваться тетурам в небольших дозировках (до 0,3 мг/сут), цианамид (колме), налтрексон (50 мг/сут). Очень важно при проведении поддерживающей терапии во внебольничных условиях использовать тимостатики в тех случаях, когда отмечается циклотимоподобное течение шизофрении. Если не устранены депрессивные проявления, вероятность возобновления алкоголизации весьма велика.
Терапия больных демонстрирует взаимовлияние двух заболеваний: при воздержании от потребления алкоголя реже возникают обострения шизофрении, а при устранении шизофренической симптоматики (особенно депрессивных проявлений) злоупотребление алкоголем становится менее интенсивным, а иногда прекращается.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1923
Предыдущая статьяПредикторы нонкомплаенса и дифференцированный подход к оптимизации терапевтического сотрудничества больных шизофренией
Следующая статьяУлучшение комплаентности больных шизофренией к терапии антипсихотиками

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир