Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2014

Феномены «флэшбэк» и «флэшфорвард»: психопатологические особенности и диагностическое значение №03 2014

Номера страниц в выпуске:14-16
Непроизвольные сенсориализированные представления «флэшбэк» и «флэшфорвард» наблюдаются при разных клинических вариантах обсессивно-фобических и депрессивных расстройств. Содержание представлений основывается на воспоминаниях о реальных событиях прошлого с направленностью вектора переживаний из прошлого в настоящее («флэшбэк») либо отражает возможное нежелательное для больного развитие событий с направленностью вектора переживаний из настоящего в будущее («флэшфорвард»).
Резюме. Непроизвольные сенсориализированные представления «флэшбэк» и «флэшфорвард» наблюдаются при разных клинических вариантах обсессивно-фобических и депрессивных расстройств. Содержание представлений основывается на воспоминаниях о реальных событиях прошлого с направленностью вектора переживаний из прошлого в настоящее («флэшбэк») либо отражает возможное нежелательное для больного развитие событий с направленностью вектора переживаний из настоящего в будущее («флэшфорвард»).
Ключевые слова: флэшбэк, флэшфорвард, констатирующие воспоминания, предвосхищающие представления.

Flashback and flashforward phenomena (psychopathological features and diagnostic value)

V.I.Krylov
First I.P.Pavlov State Medical University, St.-Petersburg


Summary. Involuntary sensorilean view «flashback» and «flashforward» observed in different clinical variants of obsessive-phobic and depressive disorders. The content view is based on the memories of the real events of the past with the thrust vector experiences from past in the present (flashback), or reflects the possible undesirable for the patient the development in the direction of the vector of experiences from the present to the future (flashforward).
Key words: flashback, flashforward, constituting memories, anticipating view.

Под представлением в психологии понимают образ предмета или явления, возникающий в сознании при отсутствии в момент возникновения образа реального объекта. С одной стороны, к представлениям относят образы предметов и явлений, возникающие на основе прошлых перцептивных образов ощущений и восприятий, с другой стороны, особыми вариантами представлений являются образы памяти (воспоминания) и образы воображения (фантазии). Таким образом, общим термином «представление» принято обозначать продукты наглядно-образного мышления, образной памяти и воображения.
Представления могут возникать как произвольно, так и непроизвольно, насильственно. Образы представления всегда проецируются в субъективное пространство. В отличие от образов восприятия образ представления имеет меньшую чувственную яркость, может быть изменен волевым усилием. Представления неотчуждаемы от субъекта, принадлежат психическому «я».
В психологической литературе образные представления обозначаются термином «ментальные, или мысленные образы» и противопоставляются вербальным мыслям, или вербальным когнициям [1]. Возникновение представлений связано с воображением, образной памятью и мышлением, в основе вербальных мыслей лежит абстрактно-логическое мышление.
Установлено, что в определенных ситуациях ментальные образы могут оказывать значительно большее регулирующее влияние на поведение человека в сравнении с вербальными мыслями – рациональными, рассудочными суждениями и умозаключениями [2].
В современной англоязычной литературе для обозначения непроизвольно возникающих ментальных образов используются термины «флэшбэк» (ФБ) и «флэшфорвард» (ФФ).
При переводе на русский язык термина ФБ авторами делается акцент на разных характеристиках данного психопатологического феномена – отражении в переживаниях событий прошлого («кадр из прошлого», «вспышка пережитого», «возврат в прошлое», «взгляд в прошлое»), повторяемости переживаний («эхо-эффект», «чувство повторного переживания»), отсроченном характере переживаний («отсроченное воспроизведение», «отсроченное воссоздание»).
При переводе термина ФФ акцент делается на отражении в содержании понятия ожидаемых, предстоящих событий: «кадр будущего», «взгляд в будущее», «взгляд вперед», «представление будущего».
В основе феноменов ФБ и ФФ лежат непроизвольно возникающие аффективно насыщенные представления, отражающие актуальную для больного ситуацию.
Психопатологическая структура, клинические варианты феномена ФБ при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) подробно описаны нами в одной из предыдущих публикаций [3]. Феномен ФБ, не являясь патогномоничным симптомом, в то же время представляет собой наиболее специфичное клиническое проявление ПТСР. Эпизоды повторного репереживания психотравмирующей ситуации рассматриваются в качестве одного из основных проявлений ПТСР. Наряду с этим репереживание реальных психотравмирующих обстоятельств прошлого наблюдается при разных психогенных расстройствах, относимых в современных классификациях к невротическим и связанным со стрессом расстройствам.
Понятие ФФ является относительно новым для отечественных психиатров и практически не используется в русскоязычной психиатрической литературе. В связи с этим несомненный интерес представляет рассмотрение в сравнительном аспекте психопатологических особенностей с выделением общих и частных, облигатных и факультативных признаков феноменов ФБ и ФФ.
Общими облигатными признаками феноменов ФБ и ФФ являются непроизвольность возникновения, аффективная насыщенность и сенсориализованность болезненных переживаний (табл. 1).
2-t1.jpg
Непроизвольность возникновения. Непроизвольность, насильственность возникновения образов представлений – общий диагностический признак феноменов ФБ и ФФ. Образы представлений всегда возникают вопреки воле и желанию больного.
Непроизвольность возникновения зрительных образов не исключает возможности их появления под действием дополнительных провоцирующих факторов. Достаточно часто отправной точкой развития представлений является произвольное фантазирование. Постепенно фантазии утрачивают произвольный характер, возможность видоизменения содержания образов волевым усилием утрачивается.
Сенсориализация переживаний. Переживание той или иной степени реалистичности, достоверности представлений достигается за счет высокой степени «чувственной живости», детальной проработки деталей образов. Образы представлений сюжетно и тематически связаны между собой, могут иметь сценоподобный характер. В то же время ментальные образы не отождествляются с реальными объектами вследствие отсутствия «законченного ощущения предметности» [4].
Аффективная насыщенность переживаний. Появление мысленных образов всегда сопровождается изменением эмоционального состояния. Возникновение сенсориализированных представлений, отражающих содержание актуальных переживаний, свидетельствует об усилении эмоциональной насыщенности болезненных переживаний.
Частные дискриминирующие признаки психопатологических феноменов ФБ и ФФ представлены в табл. 2.
2-t2.jpg
В основе феномена ФБ лежат непроизвольно возникающие констатирующие представления, основанные на воспоминаниях о реально имевших место событиях. Направленность вектора переживаний всегда из прошлого в настоящее.
Феномен ФФ представляет собой непроизвольно возникающие предвосхищающие представления, имеющие в своей основе опасения и страхи, связанные с возможностью нежелательного для больного развития событий. При этом возникающие в сознании образы могут быть настолько реалистичны, что для характеристики данной особенности предвосхищающих представлений в англоязычной литературе используется специальный термин «newness», обозначающий в дословном переводе «событие, происходящее в данный момент» [2]. Направленность вектора переживаний при ФФ – из настоящего в будущее.
Непроизвольно возникающие воспоминания при ФБ достаточно часто имеют полимодальный сенсориализированный характер. Образы воспоминаний включают в себя помимо зрительного акустический и даже тактильный и обонятельный компоненты. Предвосхищающие представления при ФФ, как правило, имеют мономодальный визуализированный характер, лишены акустического и тактильного компонентов.
В отличие от однозначно негативной эмоциональной окраски воспоминаний в случае ФБ предвосхищающие представления при ФФ могут иметь как негативную, так и позитивную эмоциональную окраску. В первом случае больные говорят о «терзающих», «мучительных» образах, вызывающих углубление депрессивного сдвига настроения, нарастание тревоги. Во втором случае больные отмечают «утешительный», «успокаивающий» характер образов, отмечая временное уменьшение тревоги, улучшение настроения. Эмоциональная реакция на появление образных представлений определяется соответствием их содержания осознаваемым и неосознаваемым потребностям больных.
Аффективные расстройства. Пессимистически окрашенные переживания больных с депрессиями могут иметь разную форму и содержание. Депрессивные переживания принимают форму вербальных когниций, или мысленных ментальных образов [1].
При традиционной психопатологической квалификации вербальные мысли, или вербальные когниции могут быть отнесены к доминирующим, сверхценным либо бредовым идеям депрессивного ряда – малоценности, бесперспективности, самообвинения, самоуничижения.
Мысленные образы, имеющие разную степень сенсориализации, при депрессиях отражают общее снижение фона настроения и в первую очередь доминирующий гипотимный аффект. Возникновение образов депрессивного содержания отмечается на «пике отчаяния», по мере углубления депрессивного сдвига настроения. В свою очередь появление визуализированных представлений способствует сохранению и углублению гипотимии.
При депрессиях ментальные образы могут оказывать значительно большее влияние на поступки человека, чем их вербальные аналоги – рациональные, рассудочные суждения и умозаключения [1]. При депрессивных состояниях образные представления, связанные с доминирующим гипотимным аффектом, в большей степени определяют отношение к болезни и проводимому лечению в сравнении с логическими вербальными мыслями.
Появление чувственно окрашенных визуализированных представлений при депрессиях имеет несомненное прогностическое значение, позволяющее оценить степень суицидального риска. Больные с депрессиями не просто размышляют о возможных способах ухода из жизни, но и моделируют, проигрывают в своих представлениях планируемые суицидальные действия.
В одних случаях мысленные образы снимают запретное табу, облегчая реализацию суицидальных намерений, в других, напротив, выполняют защитную, протективную функцию. Вероятность реализации суицидальных замыслов во многом зависит от эмоциональной окраски визуализированных представлений. Появление мысленных образов может приводить к углублению гипотимии, нарастанию тревоги, возникновению и фиксации суицидальных замыслов либо способствовать уменьшению эмоционального напряжения и дезактуализации суицидальных мыслей.
Достаточно часто сами больные говорят об их двойственном отношении к появлению визуализированных представлений. Однако квалификация эмоционального отношения больных как амбивалентного является, безусловно, неправомерной. Двойственность эмоциональной оценки больных в отличие от истинной болезненно немотивированной амбивалентности четко логически обоснована.
Защитное протективное воздействие оказывают образы с определенным индивидуально значимым содержанием.
В частности, защитное воздействие часто оказывают сюжеты, отражающие страдания наиболее близких и значимых лиц после реализации планируемого суицида. Возникновение образов с протективным содержанием способствует включению разных форм защитного поведения – избеганию ситуаций и объектов, облегчающих реализацию суицидных планов, когнитивного и поведенческого переключения.
Характер визуализированных представлений имеет определенные особенности в зависимости от общей тяжести, психопатологической структуры и нозологической принадлежности депрессивных состояний. При тоскливых депрессиях в содержании мысленных образов находят отражение ситуации, выявляющие «никчемность», «ненужность», «беспомощность» больных. С увеличением удельного веса тревожного аффекта меняются содержание и направленность переживаний. Мысленные образы калейдоскопически сменяют друг друга, в их содержании отражается переживание неопределенности, смутной внешней угрозы. В сознании возникают сцены «осуждения», «обвинения», «неприязни» со стороны окружающих. Для депрессивных состояний с доминированием апатического аффекта визуализированные представления и воспоминания не характерны.
При психогенных депрессиях в содержании интрузивных зрительных образов может находить отражение реальная психотравмирующая ситуация. Мысленные образы, как правило, выражают эгоцентрическую позицию больных с доминированием чувства обиды.
Для тяжелых меланхолических депрессий психотического уровня в рамках рекуррентной депрессии (РД) и биполярного аффективного расстройства (БАР) ментальные образы не характерны. Параллельно с углублением депрессивного сдвига настроения и нарастанием идеаторного торможения выпадает образный компонент мышления и памяти. Утрата образной составляющей основных когнитивных процессов делает невозможным возникновение визуализированных представлений и воспоминаний.
В сравнительном исследовании с использованием качественных и количественных методов оценки психического состояния изучались клинико-психопатологические особенности визуализированных представлений у больных с РД и БАР [5]. Частота встречаемости феномена визуализации у больных с РД и БАР значимо не различалась. Однако у больных с БАР зрительные образы отличались большей «реалистичностью», «достоверностью» и «правдоподобностью». Кроме того, для больных с биполярной депрессией характерной являлась более высокая степень «поглощенности» интрузивными образами. Это означает, что зрительные образы возникали чаще и сохранялись в течение более длительного периода времени, а также имели более высокую степень субъективной тягостности. Наконец, мысленные образы имели непреодолимый, неотвязный характер и обладали большей побудительной силой, подталкивая больных к реализации суицидных замыслов.
Возникающее побуждение действовать в соответствии с содержанием повторно возникающих мысленных образов значительно повышало суицидальный риск. Большая склонность к реализации суицидных намерений связана с личностными особенностями больных. Установлено, что больные с БАР обнаруживали преморбидную склонность к визуализации, а не вербализации переживаний [5]. Кроме того, более высокий риск реализации суицидных намерений определяется присущей значительной части больных с БАР импульсивности – склонности к немедленной реализации возникшего побуждения без учета возможных последствий.
Обсессивно-фобические расстройства. Содержание визуализированных представлений при навязчивых расстройствах всегда в той или иной степени связано в фобическими стимулами [6]. Ментальные образы при навязчивых расстройствах в отличие от депрессивных состояний, как правило, имеют стабильный монотематический характер. Актуализация навязчивых страхов, опасений и сомнений сопровождается проигрыванием в сознании возможных последствий столкновения с фобическими стимулами.
Нарастание реалистичности и чувственной насыщенности мысленных образов происходит параллельно с утяжелением навязчивых переживаний. По мере усиления эмоциональной насыщенности навязчивостей визуализированные образы становятся более реалистичными, контрастными, меняется цветовая гамма образов от «тусклых», «теневых» к «ярким», «цветным», «контрастным».
При агорафобии содержание визуализированных представлений отражает реальные или возможные последствия попадания больного в ситуацию затрудненного оказания помощи. В воображении проигрываются сцены попадания в «ситуации-ловушки» (нахождение в толпе, поездка в вагоне метро в час пик). Призывы, просьбы о помощи оставляют окружающих равнодушными. Актуализация страха с визуализацией болезненных переживаний сопровождается вегетативными нарушениями. В свою очередь появление вегетативных нарушений ведет к усилению страха. Воображение рисует сцены безуспешных попыток оказания помощи, бессилия медицинских работников.
При социальных фобиях актуализация страхов и опасений связана с ситуациями возможной негативной оценки больного окружающими. В воображении прокручиваются сцены «осмеяния», «отвержения», «позора» – отказа при попытке заговорить и познакомиться с лицом противоположного пола, неприятия в микрогруппе, провала публичного выступления. Сюжеты представлений могут основываться на реальных или вымышленных событиях. Воображаемые образы «обидчиков» имеют персонифицированный либо абстрактный характер.
При нозофобиях содержанием образных представлений являются картины агонии, угасания жизненных функций организма, тяжелых осложнений болезни, требующих проведения реанимационных мероприятий.
В содержании образов при специфических изолированных фобиях находят отражение строго определенные внешние объекты и ситуации, обычно избегаемые больными. Наиболее часто визуализированные представления встречаются у больных с навязчивыми страхами воздушных полетов. Содержанием зрительных образов являются сцены состояний, связанных с возможным нарушением герметичности, потерей управляемости, крушением самолета.
Клинико-психопатологический анализ непроизвольных сенсориализированных представлений имеет не только диагностическое и прогностическое значение, но и необходим для проведения психокоррекционной и психотерапевтической работы с больными с депрессивными и навязчивыми расстройствами.

Сведения об авторе
В.И.Крылов – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Минздрава России. E-mail: krylov2056@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Beck AT. Сognitive therapy and emotional disorders. New York, 1976.
2. Holmes EA, Crace C, Fennel JV, Williams MG. Imagery about suicide in depression – «Flashforward». J Behav Ther Exper Psychiatry 2007; 38 (4): 423–34.
3. Крылов В.И. Психопатология репереживаний (феномен «флэшбэк»). Журн. психиатрии и психофармакотерапии. 2010; 1: 7–12.
4. Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. Баку,1983.
5. Hales SA, Deeprose C, Goodwin GM, Holmes EA. Cognition in bipolar affective disorder and unipolar depression: imagining suicide. Bipol Disord 2011; 13 (7–8): 651–61.
6. Day S, Holmes EA, Hackman A. Occurrence of imagery and its link with early memories in agoraphobia. Memory 2004; 12 (4): 416–27.
Количество просмотров: 3366
Предыдущая статьяРемиссии при рекуррентном депрессивном расстройстве: эпидемиология, типологическая дифференциация, терапия1
Следующая статьяПрофилактика суицидального поведения среди студентов

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир