Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2020

Typology of psychotic disorders, associated with modern synthetic psychoactive substances

S.A. Rakitin1, G.M.Usov2 

1 Omsk regional drug treatment center, 189 Uchebnaya str., Omsk, 644046, Russia; e-mail: sergeydoctor83@gmail.com
2 Omsk state medical University, 12 Lenin str., Omsk, 644099, Russia; e-mail: usovgm@list.ru

Abstract
Substance-induced psychotic disorders (SIPD) have a lot of clinical varieties, that matter for diagnosis and choice of treatment options. At the same time, the clinical typology of these psychoses is currently not fully described. 
Objective. To classify and describe the main types of SIPD. 
Research methods. We investigated 154 patients with substance-induced psychoses: 53 subjects used synthetic cannabinoids or «spice», 54 — synthetic stimulants (synthetic cathinones, methcathinones, «bath salts») and 47 — synthetic gamma-aminobutyric acid agonists — butyrolactone or «butyrate». 
Results and conclusions. The main types of SIPD were hallucinations, polymorphic psychotic states, psychoses with combination of delusions and hallucinations, and delirium. We found associations between clinical features of psychoses and types of drugs and stage of disease (acute intoxication or withdrawal).
Key words: substance-induced psychotic disorders (SIPD), synthetic cannabinoids, spice, synthetic psychostimulants, «butyrates», GABA agonists.
For citation: S.A. Rakitin, G.M.Usov. Typology of psychotic disorders, associated with modern synthetic psychoactive substances. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 6: 31–36.

Актуальность изучения психозов, развившихся на фоне употребления современных синтетических психоактивных веществ (ПАВ), обусловлена изменением структуры потребляемых ПАВ и расширением их спектра [3,7]. В последние годы в Российской Федерации широко распространено потребление синтетических ПАВ, также известных как «дизайнерские наркотики». К ним относятся синтетические каннабиноиды (СК), синтетические психостимуляторы (СП) и синтетические агонисты ГАМК-рецепторов (САГ): так называемые «спайсы», «соли» и «бутираты» [5]. К настоящему времени изучены проявления острой интоксикации данными веществами, основные закономерности формирования зависимости, проявления абстиненции, однако клинические особенности психозов, развившихся на фоне употребления синтетических ПАВ, исследованы недостаточно [14,17]. Имеющиеся работы носят преимущественно описательный характер, т.е. посвящены характеристике отдельных продуктивных психотических симптомов и синдромов без учета вида принимаемого ПАВ и генеза психоза (интоксикационный или абстинентный) [1,16,18,19,20]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что клинические проявления психозов, развившихся на фоне употребления различных синтетических ПАВ, имеют свои особенности [1,14,18,19], однако эта научная гипотеза требует более тщательной проверки. Многие авторы отмечают сложность дифференциальной диагностики психозов, связанных с употреблением синтетических ПАВ, с психозами другой этиологии [1,2,12], прежде всего эндогенными [2,8,9,10,11,15]. 
Цель исследования: Классифицировать и описать основные виды психозов, развившихся на фоне употребления синтетических ПАВ.

Материал и методы

Исследование выполнено на кафедре психиатрии, медицинской психологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России и проводилось на базе отделения неотложной наркологической помощи №6 БУЗ Омской области, «Областная клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова», мужского наркологического отделения №3 БУЗ Омской области «Областной наркологический диспансер», а также отделения реанимации и интенсивной терапии для лечения острых отравлений у психиатрических больных БУЗ Омской области городская клиническая «Больница скорой медицинской помощи №1» в период с 2013 по 2019 годы. 
В выборку были включены 154 пациента с психозами, развившимися на фоне употребления синтетических ПАВ. Связь психотических расстройств с употреблением синтетических психоактивных веществ устанавливалась при проведении анализа мочи на наличие ПАВ методом иммунохроматометрии (ИХА) и газовой  хромато-масс-спектрометрии (ГХ/МС). Диагноз устанавливался на основании результатов клинико-психопатологического исследования [4,13] с использованием формальных критериев МКБ-10 [6].
Обследованная группа была представлена исключительно лицами мужского пола, возраст которых составил 29 [25; 35] лет. По семейному положению большая часть включенных в исследование пациентов (45,5%; n=70) не состояла в браке и проживала с родителями. В зарегистрированном браке состояли 19,5% (n=30) обследованных, еще 14,9% (n=23) — в гражданском браке, разведены были 11,7% (n=18) больных. Лишь 8,4% (n=13) обследованных проживали в одиночестве. По уровню образования выборка разделилась следующим образом: большинство обследованных имели среднее специальное образование — 42,2% (n=65), среднее образование — 20,8% (n=32), неполное среднее 18,2% (n=28) или высшее образование — 10,4% (n=16). Остальные пациенты имели либо неоконченное высшее, либо начальное образование, или же учились во вспомогательной школе. Оценка профессионального статуса показала, что неработающие составили 67,5% (n=104) выборки, занятые неквалифицированным трудом — 14,3% (n=22), квалифицированные рабочие — 6,5% (n=10). Доля учащихся, частных предпринимателей и представителей других профессий в изучаемой группе была минимальной.
Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, лабораторный и статистический. Основным инструментом для сбора и унификации первичных данных была разработанная нами «Карта обследования пациента с психозом, развившимся на фоне употребления синтетических ПАВ», в которой отражались его персональные данные, клинические и динамические особенности текущего заболевания, эффективность проводимой терапии и показатели психометрических шкал. Статистическая обработка данных проводилась с применением стандартных статистических пакетов SPSS Statistics (V.23.0 для Windows).

Результаты и обсуждение

В исследуемую группу вошли пациенты, у которых психозы развились на фоне употребления трех видов синтетических ПАВ: синтетических каннабиноидов (СК) — «спайсов» (код F12 по МКБ-10), синтетических психостимуляторов (СП) — синтетических катинонов или «солей» (F15) и синтетических седативных и снотворных средств, являющихся агонистами ГАМК (САГ), — «бутиратов» (F13). Из 154 обследованных, потребители СК составили 34,4% (n=53); СП — 35,1% (n=54); САГ — 30,5% (n=47). По механизму развития психозы можно было разделить на интоксикационные, встречавшиеся в 45,5% (n=70) случаев, и абстинентные — 56,5% (n=84). Вероятность развития того или иного вида психоза зависела от типа употребляемого ПАВ (табл. 1).
Было установлено, что на фоне приема СК и СП с равной частотой развивались абстинентные и интоксикационные психозы, а у потребителей САГ абстинентные психозы встречались в два с лишним раза чаще, чем интоксикационные (F=6,816, p=0,033).
В соответствии с МКБ-10, пациентам с психозами, развившимися на фоне приема синтетических ПАВ, выставлялись следующие диагнозы: 
1) F1х.5 психотическое расстройство: F1х.50 — шизофреноподобное расстройство; F1х.51 — преимущественно бредовое расстройство; F1х.52 — преимущественно галлюцинаторное расстройство; F1х.53 — преимущественно полиморфное психотическое расстройство; F1х.54 — преимущественно с депрессивными психотическими симптомами;
2) F1х.0 острая интоксикация: F1х.03 с делирием; F1х.04 с расстройствами восприятия;
3) F1х.4 абстинентное состояние с делирием. 
В процессе исследования нами были выявлены несколько клинических типов психотических расстройств, данные о которых представлены в табл. 2.



На фоне приема СК мы наблюдали у 27 пациентов интоксикационные психозы, протекавшие в трех клинических формах.
Галлюцинаторно-бредовый вариант психоза (соответствует шифру F12.50 по МКБ-10 — шизофреноподобное расстройство) наблюдался у 14,9% (n=23) пациентов. Психотическое состояние в этих случаях развивалось остро, через 10–20 минут после приема ПАВ. На фоне формально ясного сознания доминировали вербальные и зрительные галлюцинации угрожающего или комментирующего характера, а также бредовое восприятие окружающей обстановки, сопровождающееся аффектом страха или тревоги. Бредовые идеи персекуторного содержания отличались малой степенью систематизации. Поведение больных было направлено на защиту себя от мнимых преследователей вплоть до агрессивных действий оборонительного характера. Продолжительность такого состояния составляла от 12 часов до 5–7 суток. 
Делириозный вариант психоза (F12.03 — интоксикация с делирием) был описан у 1,3% (n=2) больных. Через 5–10 минут после употребления ПАВ развивалось помрачение сознания по делириозному типу с обильными галлюцинаторными переживаниями и психомоторным возбуждением. Поведение пациентов носило выраженный агрессивный и аутоагрессивный характер: больные пытались скрыться от преследователей, баррикадировали двери. Продолжительность данного состояния варьировала от 1–2 часов до 3–5 суток. По выходу из психоза, который происходил критически, наблюдалась амнезия. 
Онейроидный вариант психоза (F12.50 — шизофреноподобное расстройство) был установлен у 1,3% (n=2) больных. Данное состояние возникало на пике опьянения, через 5–10 минут после употребления ПАВ. На фоне помрачения сознания развивалась резкая мышечная слабость с полной утратой возможности самостоятельно передвигаться. Ориентировка во времени и месте пребывания была грубо нарушена, но частично сохранялась в собственной личности. Мышление становилось непродуктивным, восприятие обращенной речи было крайне затруднено, хотя ориентировочные реакции сохранялись. Внимание больных было приковано к обильным зрительным галлюцинациям фантастического характера. Продолжалось такое состояние от 30 минут до 1–2 часов, после чего развивался глубокий сон с восстановлением ясности сознания через 6–12 часов и полным выходом из психоза на 2–3 сутки. После перенесенного психоза наблюдалась амнезия реально происходивших событий при сохранении эмоционально окрашенных воспоминаний о пережитых галлюцинаторных образах как чрезвычайно красочных панорамных картинах. 

Абстинентные психозы на фоне приема СК наблюдались у 26 пациентов. Они также протекали в трех основных формах. 
Галлюцинаторный вариант (F12.52 — преимущественно галлюцинаторное психотическое расстройство) наблюдался у 9,2% (n=14) обследованных. Психоз начинался в среднем через 12–24 часа после последнего приема ПАВ, с появления отрывочных обманов восприятия в виде слуховых и зрительных галлюцинаций, чаще нейтрального содержания. В дальнейшем в клинической картине доминировали зрительные галлюцинации: больные видели домашних животных, мифических существ, которые «жили своей жизнью» и «своим присутствием никак не мешали». На протяжении всего периода психоза к болезненным переживаниям сохранялась критика. Продолжительность этого состояния на фоне лечения составляла до 2–3 суток, выход из психоза происходил критически, через продолжительный сон. 
Полиморфный вариант психоза (F12.53 по МКБ-10 — преимущественно полиморфное психотическое расстройство) был диагностирован у 7,1% (n=11) больных данной группы. В дебюте он был неотличим от описанного выше галлюциноза, однако по мере его развития в клинической картине появлялись малосистематизированные бредовые идеи персекуторного содержания, которые отличались аффективной заряженностью, выраженным моторным и речевым возбуждением. Данным психотическим переживаниям во всех случаях сопутствовала эмоциональная лабильность. Продуктивная симптоматика отличалась нестойкостью и полиморфностью: галлюцинаторные и бредовые переживания дополнялись аффективными нарушениями и симптомами деперсонализации-дереализации. Нередко возникали идеи самоуничижения с суицидальными тенденциями. Поведение больных определялось содержанием галлюцинаций и бредовой трактовкой ситуации, что определяло их опасность для окружающих. Продолжительность психотического состояния составляла в среднем 4–8 суток. На выходе из психоза отмечалась полная амнезия.
Делириозный вариант (F12.4 — абстинентное состояние с делирием) наблюдался у 0,6% (n=1) пациентов. На фоне абстинентного синдрома и мучительной бессонницы развивалась картина классического делирия, интенсивность которого, в отличие от алкогольного, не зависела от времени суток. Пик тяжести психотического состояния приходился на период от 36 до 48 часов после отмены ПАВ, продолжительность психотического состояния составляла около 7 суток. На выходе из психоза отмечалась тотальная конградная амнезия: пациент не мог вспомнить время начала психотического состояния и его клинические проявления, сохранялись лишь воспоминания о чувстве надвигающейся беды и бессоннице.

Интоксикационные психозы на фоне приема СП наблюдались у 29 обследованных. Анализ их клинической картины позволил выделить три варианта психозов.
Галлюцинаторный вариант (F15.04 — острая интоксикация с расстройствами восприятия, F15.52 — психотическое расстройство, преимущественно галлюцинаторное) был выявлен у 9,7% (n=15). Психоз манифестировал через 1–2 минуты после внутривенного и через 5–10 минут после ингаляционного употребления СП. На фоне классических проявлений опьянения в виде симпатикотонии (мидриаз, сухость во рту, повышение температуры тела, учащение пульса и подъем артериального давления) отмечался интенсивный наплыв зрительных и слуховых галлюцинаций на фоне ясного сознания. Состояние пациента отличалось психомоторной расторможенностью, ускорением речи с хаотично возникающими ассоциациями и малопродуктивным мышлением. Пациенты что-то рассматривали, ловили, пытались поднять с пола или вытащить из кармана. Максимальная выраженность психоза наступала через 20–60 минут после употребления ПАВ, а в целом состояние отличалось краткосрочностью и благоприятной динамикой (длительность не более 24–36 часов), поэтому лечебные вмешательства обычно исчерпывались контролируемым наблюдением.
Бредовый вариант интоксикационного психоза (F15.51 — психотическое расстройство, преимущественно бредовое) развился у 7,8% (n=12) пациентов. Первые психотические проявления наступали в течение 1–2 часов после употребления ПАВ. При опьянении типичный психостимулирующий эффект был менее выражен, а развивалось состояние неусидчивости и тревожности, которое сами пациенты описывали как «заморочки по поводу всего». При употреблении ПАВ в компании возникало стойкое убеждение, что друзья переговаривались, перемигивались между собой, планировали заговор, обсуждали больного. У пациента возникали идеи, что его убьют, ограбят или отравят. При нахождении в момент интоксикации в одиночестве больные были убеждены, что за ними организована слежка или охота «спецслужбами или бандитами», а «по всей квартире есть следящие устройства». На фоне лечения продолжительность такого состояния варьировала от 2 до 5 суток. В резидуальном периоде длительное время сохранялись настороженность и подозрительность с неполной критикой к перенесенному психозу.
Делириозный вариант (F15.03 — острая интоксикация с делирием) наблюдался у 1,3% (n=2) пациентов и дебютировал аналогично галлюцинаторному. В течение первых минут после введения ПАВ больные ощущали прилив сил, приятное эмоциональное состояние с ощущением блаженства, ускорением течения ассоциаций и выраженной моторной расторможенностью. Далее на фоне гиперсимпатикотонии начинал доминировать тревожный аффект, который через 20–30 минут перерастал в неконтролируемый страх, сопровождающийся соматическими жалобами (стеснение в груди, затруднение дыхания, труднообъяснимые неприятные ощущения в животе), после чего происходило помрачение сознания по делириозному типу с яркими зрительными устрашающими галлюцинациями и вторичными бредовыми идеями преследования. Поведение больных определялось содержанием галлюцинаторно-бредовых переживаний и отражало остроту состояния: они нецеленаправленно метались, пытались скрыться бегством, прятались, закрывали и баррикадировали двери и окна, оказывали активное сопротивление. Не осознавая текущей ситуации, пациенты в попытках скрыться выпрыгивали из окон, наносили себе множественные самоповреждения. Средняя продолжительность психоза составляла от 2 до 5 суток. 

Абстинентные психозы на фоне приема СП, выявленные у 25 пациентов, протекали в двух основных клинических формах. 
Полиморфный вариант психотического состояния (F15.53 — психотическое состояние, преимущественно полиморфное) развился у 15,6% (n=24) пациентов на фоне абстинентного синдрома, спустя 2–3 суток и более после отмены ПАВ. При нарастающей тревоге на фоне бессонницы, субъективно тягостного и труднообъяснимого чувства дискомфорта во всем теле, приливов жара, сменяющегося ознобом, возникало психотическое состояние с агрессией, отрывочными нестойкими бредовыми идеями, быстро меняющимися по содержанию, со зрительными и слуховыми обманами восприятия комментирующего и угрожающего характера. Больные не держались места, постоянно вели разговор в виде монолога, в мышлении отмечалась разноплановость с элементами разорванности, продуктивный контакт был крайне затруднен. Продолжительность психотического состояния достигала 7–8 суток. Начиная с момента развития психоза, состояние полностью амнезировалось.
Депрессивно-ипохондрический вариант психоза (F15.54 — психотическое расстройство преимущественно с депрессивными психотическими симптомами) наблюдался у 0,7% (n=1) больных. Через 12–24 часа от начала абстиненции возникала и быстро прогрессировала психомоторная заторможенность, сочетавшаяся со снижением настроения и тугоподвижностью мышления. Внимание пациентов было фиксировано на неприятных соматических ощущениях, актуализировалось влечение к психоактивному веществу, возникали отрывочные идеи ипохондрического характера и суицидальные мысли. Несколько позже к описанным симптомам присоединялись отрывочные нестойкие идеи самоуничижения, отношения. Больной отмечал неприятные, труднообъяснимые ощущения в теле, по типу сенестопатий: «внутри все сжато, непонятное ощущение». Настроение носило выраженный тоскливый характер, а единственным способом улучшения общего состояния и настроения пациент называл возврат к приему наркотика. Обращение за помощью было добровольным. Продолжительность такого состояния составляла около 10 дней.

Интоксикационные психозы на фоне приема САГ, выявленные у 14 пациентов, на основании анализа клинических проявлений были разделены нами на два основных варианта.
Делириозный вариант (F13.03 — острая интоксикация с делирием) был выявлен у 7,5% (n=7) больных и возникал на фоне острой интоксикации через 15–30 минут после приема ПАВ. На фоне остро развившегося помрачения сознания по делириозному типу возникали обманы восприятия (зрительные и слуховые), интенсивность которых быстро нарастала. Отличительной чертой психотического состояния были нарушения координации с хаотичными некоординированными и нецеленаправленными движениями конечностей (возбуждение на месте). Продолжительность такого состояния составляла в среднем от 1–2 до 36 часов. Выход из психоза чаще всего был критический через длительный сон, с последующей конградной амнезией. У 3 пациентов с данным видом психоза на первый план выходило не психомоторное возбуждение, а мышечная слабость и обездвиженность. По степени угнетения сознания и клиническим проявлениям состояние напоминало мусситирующий делирий. У больных отмечалась дезориентировка во всех сферах, психомоторное возбуждение отсутствовало или ограничивалось пределами постели, мышление было непродуктивным, обращенная речь не воспринималась. Продолжительность данного состояния составляла от 10–15 минут до 2–3 часов, после чего развивался глубокий сон с полным выходом из психоза через 24–36 часов. Период интоксикации с психозом в большинстве случаев амнезировался полностью, хотя иногда сохранялись отрывочные воспоминания галлюцинаторных образов. 
Галлюцинаторный вариант психоза (F13.04 — острая интоксикация с расстройствами восприятия, F13.52 — психотическое расстройство, преимущественно галлюцинаторное) был выявлен у 7,5% (n=7) пациентов. Он развивался на пике интоксикации — через 10–20 минут после приема ПАВ внутрь. Психотическое состояние дебютировало наплывом зрительных и слуховых галлюцинаций. Сознание при этом оставалось формально ясным, осознание текущей обстановки сохранялось, но внимание пациента было приковано к болезненным переживаниям. Характерным признаком психоза были психомоторные проявления в виде свойственных интоксикации САГ хаотичных, раскоординированных движений конечностями (пациенты стереотипно касались своего лица, многократно смотрели на экран телефона и т.п.) без признаков агрессии. Осознание обращенной речи не нарушалось, поэтому пациенты могли выполнять простые указания, но надолго привлечь их внимание не удавалось, так как оно быстро переключалось на галлюцинаторные переживания. Психотическое состояние имело максимальную выраженность через 20–60 минут после употребления, отличалось краткосрочностью (не более 48 часов) и благоприятным исходом. 
Абстинентные психозы на фоне приема САГ, наблюдавшиеся у 33 пациентов, были представлены в трех вариантах.
Галлюцинаторный психоз (F13.52 — психотическое расстройство, преимущественно галлюцинаторное), диагностированный у 11,0% (n=17) пациентов, развивался через 12–24 часа от последнего приема ПАВ на фоне бессонницы. Обманы восприятия возникали чаще в утренние часы в виде истинных слуховых и зрительных галлюцинаций нейтрального характера, к которым сохранялось критическое отношение. Дальнейшего развития продуктивная психотическая симптоматика не получала. Такое состояние могло продолжаться до 2–3 суток и быстро купировалось на фоне лечения.
Галлюцинаторно-бредовый вариант психоза (F13.50 — шизофреноподобное расстройство) был установлен у 7,8% (n=12) пациентов. Через 24–48 часов после отмены ПАВ остро появлялась галлюцинаторная симптоматика в виде зрительных и слуховых обманов восприятия с присоединением отрывочных бредовых идей персекуторного и, реже, ипохондрического характера. У некоторых пациентов наблюдались отдельные кататонические симптомы, преимущественно в виде субступора. Выход из психоза чаще был литический, а продолжалось такое состояние до 5–6 суток.
При развитии психоза по типу делирия (F13.4 — абстинентное состояние с делирием), выявленного у 2,7% (n=4) пациентов, на фоне синдрома отмены с бессонницей через 12–24 часа возникало и быстро нарастало тревожное состояние с опасением за свою жизнь и здоровье. По мере ухудшения состояния развивалась картина классического делирия с истинными галлюцинациями и психомоторным возбуждением. Делирий по своим клиническим проявлениям был схож с алкогольным, но не имел жесткой привязки ко времени суток, продолжался в среднем 7–8 дней и на выходе сопровождался частичной амнезией, захватывающей не только период психоза, но и начало абстинентного состояния. 

Заключение

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что на фоне употребления всех групп синтетических ПАВ самыми частыми психотическими состояниями были галлюцинозы, выявленные у 53 больных. Полиморфные психотические расстройства, установленные у 35 больных, наблюдались только на фоне приема синтетических каннабиноидов и психостимуляторов и были тесно связаны с абстинентными состояниями. Галлюцинаторно-бредовые психозы развивались на фоне интоксикации у потребителей синтетических каннабиноидов и на фоне абстиненции у потребителей синтетических агонистов ГАМК. Психотические расстройства в виде делирия наблюдались на фоне употребления всех групп ПАВ и имели различный генез (интоксикационный и абстинентный) у потребителей СК и САГ, но были связаны исключительно с абстиненций у потребителей СП. Психоз по типу онейроида наблюдался всего у 2 больных на фоне приема синтетических каннабиноидов и имел интоксикационную природу. Психотическое расстройство в виде депрессии наблюдалось лишь у одного пациента из группы потребителей синтетических психостимуляторов в период абстиненции. Полученные данные о вариантах психозов, развившихся на фоне употребления современных синтетических ПАВ, могут быть использованы врачами-психиатрами и психиатрами-наркологами для повышения качества диагностики данных состояний, а также оптимизации терапевтической тактики.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией этой статьи.
ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
СООТВЕТСТВИЯ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ. Работа соответствует нормам современных этических стандартов, разработанных в соответствии с Хельсинской декларацией ВМА, и получила одобрение в локальном этическом комитете ФГБОУ ВО ОмГМУ.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Ракитин Сергей Андреевич — врач — психиатр-нарколог, заведующий наркологическим отделением БУЗ Омской области «Наркологический диспансер».
E-mail: sergeydoctor83@gmail.com
Усов Григорий Михайлович — д-р мед. наук, проф. кафедры психиатрии, медицинской психологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: usovgm@list.ru