Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2012
О проекте национальной классификации психических болезней Б.Д.Цыганкова – С.А.Овсянникова №02 2012
Номера страниц в выпуске:61-66
Проект национальной классификации психических заболеваний Цыганкова–Овсянникова опубликован в журнале им. П.Б.Ганнушкина для дискуссии. Предлагается критический вариант рецензии с опорой на положительные стороны проекта.
Резюме. Проект национальной классификации психических заболеваний Цыганкова–Овсянникова опубликован в журнале им. П.Б.Ганнушкина для дискуссии. Предлагается критический вариант рецензии с опорой на положительные стороны проекта.
Ключевые слова: Национальная классификация психических заболеваний, ICD-10, ICD-11, Глоссарий психопатологических синдромов и состояний.
About the project of russian mental illnesses systematization by B.D.Tsygankov – S.A.Ovsyannikov
V.G.Ostroglazov
Mediсal service of the Holy St-Trinity Sergius Lavra of the Moscow Orthodox Theological Academy and Seminary
Summary. The draft of russian mental illnesses systematization by Tsygankov BD – Ovsyannikov SA was published for discussion in Gannushkins journal. The critical review based on the positive aspects of the project.
Key words: Russian classification of mental diseases, ICD-10, ICD-11, classification of mental disorders, Glossary of psychopathological syndromes.
Любая классификация, которая помогает группировать заболевания, имеющие значительное сходство или поддающиеся сравнению, вероятно, способствует выявлению общих закономерностей.
Уильям Фарр, 1856
Мир явлений, т.е. симптомов, феноменов, «картин болезни» выглядит очень богатым. Но он же и беден, если за эмпирически добытыми фактами не открывается закон, т.е. самая сущность явлений.
И.В.Давыдовский, 1963
Наверное, стоит приветствовать проект Национальной классификации психических болезней (НКПБ) Б.Д.Цыганкова – С.А.Овсянникова, которые первыми от затянувшихся разговоров перешли к делу [1]. Проект был доложен авторами на Российской научно-практической конференции 15–17 июня 2011 г. в Ростове-на-Дону и опубликован вместе с предисловием [2] и вводной статьей главного редактора журнала им. П.Б.Ганнушкина [3] как приглашение к дискуссии. Однако, несмотря на масштабность проблемы для российской психиатрии и широкую распространенность журнала, в его последующих выпусках (№3–6) откликов не последовало.
Содержание проекта предполагает серьезность замысла и соответствующее отношение рецензентов. Поэтому я предпочел сосредоточиться не на положительных сторонах (которые можно было бы взять за основу), а на спорных моментах и недочетах – для исправления и улучшения проекта.
Правильно, что отправной точкой авторы [1–3] избрали критическую историю создания Международной классификации болезней (МКБ) и ее последнего по времени
10-го пересмотра Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Более подробно ее изложил П.В.Морозов на основе обстоятельного исторического обзора, изложенного в его докторской диссертации.
Федерации с 1994 г. МКБ-10. Но, к сожалению, предисловие авторов, написанное в слишком сжатом, почти тезисном стиле, освещает преимущественно одну, конфронтационную сторону: противопоставление отечественной психиатрии – западной, а НКПБ – западным классификациям, главным образом МКБ-10. Именно в этом однобоком ключе, «опираясь на богатейший опыт национальной психиатрии, а также принципы дифференциальной диагностики, авторы предлагают восстановление принципов построения национальной систематики психозов… Ознакомление студентов и врачей с этими принципами диагностики заболеваний (а не расстройств), изучение давно известных видов патологии (нозологических форм психических заболеваний) дает возможность их точного определения, использования уже отработанных в процессе эволюции национальной психиатрии принципов дифференциальной диагностики…» и т.п. [1].
Это напоминает историю построения социализма в одной отдельно взятой стране. Но в науке это невозможно, и здесь проявились шаткие положения концептуального порядка. Совсем не надо стремиться к национально-психиатрической автаркии и заявлять, будто принципы диагностики и дифференциальной диагностики «отработаны в процессе эволюции национальной психиатрии». Нет, конечно, ибо в мировой психиатрии отработаны эти принципы и нозологические понятия, оттуда они были взяты, усвоены и развивались отечественной психиатрией. Поэтому не стоит восстанавливать Берлинскую стену между «восточной» и «западной» психиатриями и возвращаться в состояние холодной войны. Напротив, если мы хотим построить научную НКПБ, то должны разрабатывать ее на основе достижений мировой психиатрии, в которую входит и отечественная психиатрия, ибо наука с ее объективными закономерностями – по определению не национальный, а глобальный процесс высшего познания действительности.
Вместе с тем при ссылках на превосходство отечественных клинических принципов дифференциальной диагностики и классификаций в статье недостает хотя бы краткой истории их развития с ее достижениями и недостатками, например по аналогии с той, которая очерчена П.В.Морозовым в «истории развития МКБ» [3].
В концептуальном плане также важно подчеркнуть, что русская психиатрия развивалась в теснейшей связи с западно-европейскими психиатрическими школами, особенно немецкой и французской. Стоило бы напомнить, что Э.Крепелин 5 лет трудился в нашем отечестве – в психиатрической клинике Дерптского (Тартуского) университета. А Карл Ясперс ввел в свою «Общую психопатологию» достижения нашего В.Х.Кандинского, которые он считал фундаментальными. В дореволюционный период Н.Н.Баженов, А.Н.Бернштейн, П.Б.Ганнушкин и многие другие проходили стажировку в ведущих клиниках Европы, в том числе у Крепелина. А язвительно-остроумный Павел Якобий считался равно русским и французским психиатром. Стоило также напомнить имена иммигрантов-психиатров, внесших замечательный вклад в советскую психиатрию, но особенно Артура Кронфельда (талант которого мы не уберегли 16.10.1941).
Все это важно с методологической точки зрения, ведь составлению проекта НКПБ необходимо должна предшествовать разработка ее концепции. Поэтому анализ и обсуждение проекта одновременно будет касаться системной разработки принципов, структуры и содержания концепции будущей НКПБ.
Тем не менее опубликованный материал имеет уже немалое значение, в частности педагогическое, ибо возвращает юное поколение психиатров к основам клинической психопатологии как фундаменту психиатрии. И это очень важно в практическом отношении. Ведь вопреки заклинаниям зарубежных и российских ученых в якобы узко инструментальном, «статистическом» назначении МКБ-10 стала инструкцией в диагностике. Ее аргументами оперируют психиатры в дифференциальной диагностике на кафедральных клинических разборах, в клинической и экспертной судебно-психиатрической практиках, на ее основе заполняются «статкарты выбывшего из стационара» и разрабатываются стандарты лечения как оказания «психиатрических услуг» в нашу рыночную эпоху.
DSM фактически стала диагностическим руководством в клинике и в научных исследованиях, препятствуя клиническому изучению пациента и предоставляя врачам и научным исследователям «неверную, необоснованную, не пригодную для науки стандартную номенклатуру диагнозов» не то заболеваний, не то просто «расстройств». Это положение загубило разлагающуюся американскую психиатрию, которую автор предлагает лечить «обратным планом Маршалла», чтобы европейцы смогли спасти американскую науку с помощью сохранившихся клинических и феноменологических традиций. Поэтому необходима неотложная клиническая подготовка специалистов, иначе «через 10 лет американская психиатрия будет представлять унылую, серую и бесплодную пустыню» [2].
Из российских исследователей отмечена [3] взвешенная критическая позиция Ю.С.Савенко, хотя у нас наблюдаются более разрушительные процессы. Ведь отечественной психиатрии в отличие от американской есть, что терять. И совсем не оправдались упования профессора С.Ю.Циркина в предисловии к русскому изданию МКБ-10 (1994 г.), будто она «предназначена прежде всего для статистических целей и не должна подменять собой концептуальных (т.е. клинико-нозологических. – Прим. В.О.) классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрической науки и практики» [6]. Ведь ее подзаголовок недвусмысленно говорит, что это «клинические описания и указания по диагностике» (курсив мой. – Прим. В.О.). Правда, и сам С.Ю.Циркин, противореча и поправляя себя, в руководстве по психиатрии в 2 томах под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова подчеркивает: «значение психиатрических
систематик, особенно воспроизводимых (МКБ-10,
DSM-IV), определяется, прежде всего, их важностью в диагностическом процессе» [4].
При всех этих противоречивых воззрениях на диагностическое значение и предназначение МКБ-10 мне не встретились элементарные суждения, которые упраздняют эти споры. Речь идет о подчеркнутых различиях в смыслах заглавий МКБ-9 и МКБ-10. Если первая называется «Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти» [7], то в последней исчезло определение «статистическая», а вместо него возникли императивные «указания по диагностике»: «Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике» [6].
Так или иначе, но и на практике эти «диагностические указания», якобы основанные на «клинических описаниях», исполняются в российской психиатрии до такой степени, что наши «национальные руководства» по психиатрии и наркологии напоминают порой скучные, на десятки страниц развернутые комментарии к МКБ-10, ее рубрикам и подрубрикам.
Конечно, как справедливо призывает N.Andreasen, необходимо незамедлительно воспитывать настоящих клиницистов, чтобы спасти психиатрию. Но все дело в том, что психиатрическая наука постигается за годы и десятилетия обучения, и только в научной школе, с помощью учителей, да и то далеко не всеми психиатрами (К.Ясперс). Неслучайно академик А.В.Снежневский, счастливо сочетавший таланты ученого и руководителя психиатрической науки, с пристальным вниманием отбирал научные кадры. Его кадровая формулировка: «не видит больных» – была окончательным диагнозом и прогнозом, который неизбежно сбывался независимо от защиты диссертаций и высоты карьеры.
Между тем при формулировках «недостатков или негативных черт МКБ-10» недостаточно четко понимается и указывается главное, хотя это «главное» при внимательном рассмотрении очевидно с самого начала – до внедрения МКБ-10 в российскую психиатрию. Достаточно было посмотреть на эту классификацию с историко-психиатрической перспективы и задаться вопросом: в какую эпоху отброшена психиатрия в концепции МКБ-10?
Поэтому, обобщая критические положения упомянутых авторов о МКБ-10, необходимо привести несколько принципиальных замечаний.
1) Выполняя поручение ВОЗ, бывший австрийский психиатр Erwin Stengel предложил убрать этиологический принцип [3] и употреблять диагностические термины лишь в качестве функциональных наименований, характеризующих отклонения от нормы1. Однако в клинической психопатологии как части общей патологии человека нет понятий «нормы и отклонений от нормы», а есть здоровье и болезнь (патология). Поэтому отказ от этиологического принципа и отмена фундаментальных понятий «болезни» и «здоровья» были фактически отказом от основополагающих понятий медицины, в том числе и от понятия патогенеза. А последнее является определяющим в понятии психопатологического синдрома как комплекса взаимосвязанных симптомов, детерминированного патогенезом болезни.
Поэтому очевидно, что так называемые «синдромы» в Глоссарии МКБ-10 по определению синдромами не является, а представляют собой стандартные наборы даже не симптомов, а условных функциональных признаков, не детерминированных патогенезом и, следовательно, лишенных какого бы то ни было медицинского, патологического значения. В результате 5-я глава вышла за рамки МКБ-10 как классификации болезней, т.е. вышла за пределы клинической психопатологии и превратилась в договорный набор комплексов признаков – «классификацию психических и поведенческих расстройств». Научные понятия болезни (nosos), патологического процесса и патологического состояния (pathos) легко подменили обиходным неопределенным словом «расстройство». Неудивительно, что с позиций МКБ-10 невозможно защитить психиатрию от нападок легиона антипсихиатров (например, саентологов), ибо они точно так же игнорируют объективную реальность психических заболеваний.
Чтобы избежать разногласий в подходах к проблемам этиологии в национальных психиатрических школах, E.Stengel «выплеснул» вместе с разногласиями сам этиологический принцип – причинность и детерминизм как фундаментальные категории науки, хотя против этих принципов в науке вряд ли кто рискнул выступить. В результате 5-я глава МКБ-10 вышла за пределы патологии человека и наук о природе вообще. Вот корень и суть создавшейся проблемы, которые нужно ясно осознавать независимо от формально «объективных» подходов – «инвентаризации», взвешивания, сопоставления «позитивных» и «негативных» сторон МКБ и т.п.
2) Действительно, ближе всего к пониманию этой сути стоят австрийские психиатры P.Berner и Kufferle [3], указывая, что атеоретическая DSM игнорирует фундаментальные основы психопатологии, что приводит к растворению классических феноменологических понятий и синдромов. Правда, стоит подчеркнуть, что понятие синдрома как клинико-патогенетической категории там не рассматривается изначально, а что касается употребляемого в DSM термина «синдром», то это просто слово, за которым нет научного понятия. Следовательно, DSM и МКБ-10, с одной стороны, и научный Глоссарий клинических синдромов – с другой, не совместимы, поскольку не имеют общего языка понятий.
4) Подобные ожидания приводили и к другому заблуждению, что «дальнейший прогресс преодолеет эти трудности» или будто «антинозологический подход при всех благих намерениях авторов унифицировать оценку психических заболеваний все дальше возвращает психиатров на уровень синдромологических подходов» [3]. К сожалению, и здесь все обстоит не совсем так. Как раз в клинических классификациях психических болезней опора на клинико-синдромальный уровень как клинико-диагностической единицы первого порядка (А.В.Снежневский) отвечает современным научным подходам [5]. Можно дискутировать классификацию форм шизофрений или психогений, но в отношении психопатологических синдромов, например синдрома Кандинского–Клерамбо2, кататонического, делириозного, онейроидного, корсаковского синдрома и т.д., спорить не приходится и, следовательно, можно прийти к национальному или международному консенсусу.
Но, как показано, все дело в том, что так называемые «синдромы» в Глоссарии МКБ-10 таковыми не являются, ибо синдром – это клинико-патогенетическая категория общей патологии и общей психопатологии как клиническая диагностическая единица первого порядка (А.В.Снежневский). Тогда как в МКБ-10 Глоссарий так называемых «синдромов» превратился в стандартные наборы комплексов даже не симптомов, а условных признаков «психических или поведенческих расстройств или отклонений в развитии», не детерминированных патогенезом и, следовательно, лишенных какого бы то ни было медицинского патологического значения или, другими словами, «не пригодных для науки в связи с отсутствием обоснованности», как говорит N.Andreasen.
Очевидно, ту же неприемлемую ошибку еще раньше допустил принимавший участие в МКБ-10 С.Ю.Циркин, утверждая, будто «основная часть функциональной и органически обусловленной психической патологии в
МКБ-10 с точки зрения традиционной психиатрии представлена в виде синдромальных рубрик» [6].
5) По-видимому, не имеет достаточных оснований ссылка П.В.Морозова на то, что «безусловно, наши недостаточные знания о природе психических заболеваний не позволяют исследователям избавиться от сложной, порой чересчур громоздкой терминологии, от многоступенчатой классификации психических заболеваний…» и надежда на то, что «дальнейший прогресс… преодолеет эти трудности» [3]. Да, существующие в психопатологии знания (как и в любой научной дисциплине) недостаточны, но это не должно позволять выбрасывать (по вненаучным соображениям) за борт МКБ ВОЗ фундаментальные категории как высшие достижения научной эпохи психиатрии: понятия болезни как психопатологического процесса – nosos и патологического состояния – pathos, клинико-патогенетическое понятие психопатологического синдрома, – и растворять их в обиходном представлении «психических или поведенческих расстройств, или отклонений в развитии». Интересно, но сам автор, подчеркивая «бесперспективность провозглашенного методологического подхода» [3] в МКБ-10, одновременно допускает «возможность ее усовершенствования» (там же), но тут же исключает эту возможность: «Признаю, что эти надежды не оправдались. На подходе МКБ-11 с еще более радикальными решениями» [2]. Действительно, пора признать, что «дальнейший прогресс» периодических пересмотров психиатрической классификации МКБ ВОЗ неслучайно оборачивается «дальнейшим регрессом».
1) МКБ-10 обеспечивает интеграцию на неприемлемо регрессивных клиническом и научном уровнях, а с историко-психиатрической точки зрения предстает в донаучном обличии рубежа XVIII–XIX вв.
2) Так называемый Глоссарий психопатологических синдромов МКБ-10 таковым не является. Термин «синдром» в этом Глоссарии представляет собой только слово, обозначающее статистический условный стандартный набор признаков, и не соответствует научному клинико-патогенетическому понятию этого термина. Именно понятие синдрома как общепсихопатологической клинико-диагностической единицы первого порядка (А.В.Снежневский) должно быть положено в основу клинической разработки концепции НКПБ на ее первом этапе [5].
3) Задуманная как прикладной инструмент глобальной статистики психической патологии, МКБ начиная с
10-го пересмотра превратилась фактически в инструкцию по клинической диагностике.
4) В связи с пп. 1 и 2 и на основании практического 20-летнего опыта использования МКБ-10 в качестве государственной классификации психических заболеваний установлено ее негативное влияние, приводящее к регрессии клинического и научного уровня национальной психиатрии.
5) Принятые в МКБ ВОЗ идеология, методология и перспективы развития МКБ-11 исключают возможности ее адаптации в качестве НКПБ ввиду неприемлемого ущерба для отечественной психиатрической школы.
Разбор проекта
НКПБ Цыганкова–Овсянникова включает 9 рубрик. Первые 6 ориентированы на этиологический принцип. Остальные построены по разнородным критериям: 7-я – по принципу расстройства психологической сферы (влечений), 8-я – по критерию нарушения функции (развития), 9-я сформирована по остаточному принципу собирания всего, что не поместилось в другие рубрики.
На некоторых из них остановимся подробнее. Начнем с этиологических рубрик. Например, рубрика «психогенные заболевания» (6-я по порядку) разделена на 3 части: неврозы, реактивные состояния и психосоматические расстройства. И поскольку «реактивные состояния» трактуются (в скобках) узко как «аффективно-шоковые реакции психотического уровня», то в ней (и в проекте в целом) не нашлось места патологическим психогенным реакциям и развитиям непсихотического уровня (курсив мой. – Прим. В.О.), аффективным, психопатическим или невротическим. А в «реакции на стресс», помимо реактивной депрессии, включена и «реактивная психогенная мания», которой не существует.
И наконец, просто «психосоматические расстройства» (без дальнейших указаний) в соответствии с определениями ВОЗ и более основательными руководствами и учебниками по психосоматической медицине (например, М.Бройтигам, П.Кристиан, М.Рад. Психосоматическая медицина. М., 1999) включают почти всю медицину, т.е. все болезни человека, в том числе и психические (курсив мой. – Прим. В.О.). Подобные накладки противоречат принципам систематики. С другой стороны, надо ли, к примеру, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническую болезнь или хронический неспецифический язвенный колит и тому подобные классические психосоматические заболевания человека включать в классификацию его психических болезней?
Кроме того, в эту рубрику включены «неврозы», которых нет. И здесь нет предмета для научной дискуссии. И не потому только, что МКБ-10 ВОЗ отказалась от ненаучного понятия дихотомии «психоз–невроз» (это надо было сделать давно), но прежде всего потому, что понятию «невроза» как чисто психогенного функционального расстройства в клинической реальности ничто не соответствует. Осуществилось прозрение О.Бумке: «психоневрозов нет уже давно».
«посттравматическое стрессовое расстройство», проблематичное понятие которого было навязано вместе с так называемыми «вьетнамским», «афганским», «чеченским», «чернобыльским» и т.п. «синдромами» политической публицистики. Вместе с тем полагаю, что вопрос о нем на настоящем этапе лучше отложить (пока надо избежать раскола и постараться сначала пережить утрату «неврозов» и похоронить их вместе с «патогенетической психотерапией» В.Н.Мясищева – Б.Д.Карвасарского), поскольку в будущем он потребует отдельного обсуждения.
В рубрику «Эндогенные психические заболевания» включены шизофрения, шизоаффективный психоз, маниакально-депрессивный психоз (МДП), циклотимия, функциональные психозы позднего возраста, а также паранойя. В «шизофрении» выделено 9 форм по разнородным – статическим, динамическим, симптоматическим – признакам: клинико-синдромальным, формам течения, темпу прогредиентности, наличию или отсутствию лихорадки. Такое смешение признаков без выделения ведущего из них привело к противоречиям в классификации форм шизофрении. К примеру, первые 5 из них выделены по ведущему синдрому, что без указания формы течения лишено клинико-нозологического смысла и представляет архаический возврат к аналогичной классификации «раннего слабоумия» Э.Крепелина.
Примерно то же относится к классификации «аффективного рекуррентного психоза (МДП)», которая в действительности значительно богаче приведенного ограничения всего двумя формами (монополярное течение и биполярное течение). Для доработки этой подрубрики можно рекомендовать основательные данные комплексных клинико-эпидемиологических исследований циклотимных психозов ВНЦПЗ АМН СССР (НЦПЗ РАМН), начиная с диссертации Е.В.Паничевой «О некоторых результатах клинико-эпидемиологического исследования маниакально-депрессивного психоза», выполненной еще в Институте психиатрии АМН СССР (1970 г.).
Вряд ли в XXI в. могут быть оправданны реабилитация и возведение в ранг самостоятельных нозологических единиц «циклотимии» и «паранойи». Дополнительная научная проблематичность авторского понимания «паранойи» как нозологической единицы заключается в том, что она трактуется как эндогенный психоз и, таким образом, выходит даже за рамки исторической «проблемы паранойи» (А.Б.Смулевич, М.Г.Щирина) как то ли «развития», то ли «процесса»? Ведь именно изначально ошибочное представление Крепелина о «развитии» (А.К.Ануфриев) легло в основу его учения о паранойе. Пожалуй, стоило бы задуматься и над таким неразрешимым вопросом: как разграничить шизофренические бредовые психозы и авторскую «паранойю» проекта, которая также представляет собой эндогенный бредовой психоз как процесс?
Резонный вопрос: что делать в такой ситуации с рубрикой «Эндогенные психические заболевания»? Подводя итоги указанным недочетам, полагаю целесообразным решение взять за основу давно и четко отработанную в НЦПЗ РАМН (ВНЦПЗ АМН СССР) соответствующую рубрику из «отечественной классификации психических болезней» [4].
Последние 3 рубрики не касаются этиологии и сформированы преимущественно по функциональному и симптоматическому принципам.
Так, рубрика «патология влечения» (7-я по порядку) перечисляет конкретные расстройства или извращения, но при этом подразумевает патологическое влечение как симптом психического недуга. В действительности половые извращения, перечисленные в названной рубрике по ведущему моносимптоматическому расстройству, входят в структуру разных психопатологических состояний и заболеваний. Однако в связи с «сексуальной революцией», накрывшей психиатрию, именно эта реальность отвергается как неотъемлемое право так называемых «сексуальных меньшинств в странах развитой демократии», что послужило причиной реабилитации и изъятия части этих извращений из МКБ-10. Поэтому в проекте НКПБ целесообразно вернуться к взвешенной рекомендации МКБ-9 в отношении некоторых из этих извращений: «следует кодировать гомосексуализм (включая лесбианизм) в данной рубрике независимо от того, считается ли он психическим расстройством или нет» [7].
Подрубрика «патология пищевого влечения» представлена только в виде полярных симптомов расстройства аппетита – «булимии» и «анорексии» – т.е. на симптоматологическом уровне, что для НКПБ, конечно, недостаточно. Ведь кроме симптоматического указания на «анорексию» и «булимию» в классификации больше ничего нет, а между тем эти симптомы весьма широко наблюдаются и за пределами психиатрической патологии. Конечно же, авторы держали в уме общеизвестный и самостоятельный симптомокомплекс психической (нервной) анорексии; но об этом приходится только догадываться. Поэтому, пожалуй, лучше вернуться к синдромам психической (нервной) анорексии (при которых чаще всего наблюдаются указанные авторами полярные расстройства аппетита), разделив их на психотические и непсихотические (пограничные) формы. Попутно следует решить вопрос о сомнительности первичного расстройства влечений, ибо для психической анорексии характерно наличие преднамеренного, сознательного отказа от приема достаточного количества пищи.
Было бы еще лучше, если бы удалось достичь консенсуса в отношении принадлежности этих подчеркнуто психосоматических форм психической патологии к группе шизофрений или хотя бы к эндогенным синдромам, развивающимся в бредовом спектре.
В эту же рубрику включены еще две подрубрики – «гэмблинг» и «другие виды нехимической зависимости» – из чего следует, будто в данной рубрике речь идет вообще о систематике «нехимических зависимостей». Однако это не соответствует реальности, ибо большое число старых и новых «нехимических зависимостей», например половой, личностной, компьютерной, игровой и других, не включены в данную рубрику.
В предпоследнюю рубрику «Патология психического развития» включены две подрубрики: «Психопатии» и «Задержка умственного развития (олигофрении)». Но психопатии в сложившейся советской традиции Ганнушкина– Кербикова – ядерные, конституциональные психопатии – представляют собой не патологию развития, но так называемую эволютивную динамику, т.е. проявляющиеся и меняющиеся в процессе онтогенеза клинические и социальные патохарактерологические проявления врожденного и неизменного патологического состояния – pathos – по И.В.Давыдовскому и А.В.Снежневскому. К патологическому развитию личности могут быть отнесены лишь так называемые нажитые, или краевые психопатии, но в проекте о них не сказано. Очевидно, за основу взята классификация типов психопатий из одноименной монографии (1933 г.) Ганнушкина. И число их – 8 почти совпадает с таковым у Ганнушкина – 9. Только вместо «антисоциальных» и «конституционально глупых» психопатов включена «мозаичная психопатия». Однако за восемь десятилетий катамнеза канонизированной монографии Ганнушкина научные представления о «клинике и динамике психопатий» и вообще идеи о так называемой «малой психиатрии» профессора Ганнушкина проделали в мировой психиатрии существенную динамику, которую нельзя не учитывать. Поэтому не стоит вписывать в «регрессивные» черты МКБ-10 отказ от веры в дихотомию «невроз–психоз» и, как следствие этого, исключение из классификации «неврозов» и «психопатий», с заменой последних рубрикой «личностных расстройств». Скорее надлежит гордиться, что отечественному клиницизму не было нужды дожидаться 10-го пересмотра МКБ, чтобы осознать противоречивость и ненаучность понятия «неврозов» (А.К.Ануфриев). Все большее признание находило принципиальное положение о так называемых «неврозах» как неправомерном возведении синдромологических картин в ранг нозологической единицы. И дело тут не столько в отказе от ненаучной дихотомии «невроз–психоз» (ВОЗ, Женева, 1989), сколько в том, что понятию неврозов как чисто функционального психогенного заболевания, приводящего к патологическому состоянию – pathos, в клинической реальности ничто не соответствует. А на краеугольном камне понятия «неврозов» и психопатий в значительной мере обосновывалось
обособление от психиатрии отдельно стоящего здания «малой психиатрии» Ганнушкина.
Во-вторых, потому, что сюда входит весьма обширная группа недостаточно изученных и различных по этиологии и патогенезу стойких состояний задержки умственного развития, в которых выделяют недифференцированные олигофрении с невыясненной этиологией и дифференцированные, среди которых различают олигофрении при хромосомных болезнях, при мутациях генов, наследственные олигофрении, ферментопатии, экзогенные олигофрении вследствие поражения плода инфекцией, гемолитической болезнью новорожденных или асфиксии плода и новорожденного, инфекционного или травматического поражения головного мозга в период новорожденности
и т.д. Именно в связи со сложностью и неопределенностью этой значительной группы психической патологии, адекватная статистическая классификация которой пока невозможна, ей обычно отводится отдельная рубрика. Поэтому авторы 5-й главы МКБ (9 и 10-го пересмотров) пришли к решению изложить соответствующий раздел как можно короче, без учета природы или этиологии УО, используя подразделения по степеням тяжести умственной отсталости как имеющие наибольшее практическое значение и основанные на определении степени социальной дезадаптации с учетом коэффициента интеллектуальности.
И наконец, эта позиция проекта НКПБ почти в точности повторяет негативные тенденции в проекте МКБ-11. Если в МКБ 9 и 10-й ревизий ВОЗ УО отведена собственная рубрика «Умственная отсталость», не трактуемая как результат расстройства развития, то в проекте МКБ-11 для УО самостоятельной рубрики не предусматривается. Рабочая группа подготовки классификации интеллектуальных недостаточностей предлагает заместить УО «расстройствами интеллектуального развития», определяемыми как «группа состояний развития, характеризуемых значительной недостаточностью когнитивных функций, которые ассоциированы с ограничениями в обучаемости, адаптивном поведении и овладении умениями (skills), и рекомендует включить их в более широкую рубрику расстройств нервного развития – нейроэволюционных расстройств (neurodevelopmental disorders) [8]. Ясно, что здесь явление («расстройство интеллектуального развития») заступает место сущности (pathos).
Очевидно, отмеченные особенности проблемы клинико-нозологической классификации УО должны быть учтены при разработке концепции НКПБ, а сходные негативные тенденции в классификации УО, проявившиеся в процессе подготовки рабочей группой МКБ 11-го пересмотра и в проекте НКПБ, должны быть преодолены в российской НКПБ. При этом должен быть использован положительный опыт предшествующих пересмотров МКБ ВОЗ, адаптированных для применения в СССР.
К примеру, если в оригинальной МКБ-9 ВОЗ для идентификации любого связанного с УО патологического соматического или психического состояния рекомендовано использовать добавочный код или коды, то в адаптированной для психиатрии в СССР МКБ-9 ВОЗ в каждой из 4 степеней УО для этих случаев указаны конкретные коды, например легкая УО, обусловленная предшествующей инфекцией или интоксикацией (317.01), травмой или физическим агентом (317.02), связанная с хромосомными нарушениями (например, болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера) (317.03), с недоношенностью (317.04) и т.д. Пожалуй, этот образец может быть взят за основу в проекте НКПБ, но при условии внесения новых научных клинико-генетических данных, полученных в исследовании проблемы УО (олигофрений) за истекшие (после принятия МКБ-9) 37 лет.
Кажется, она напрасно заимствована, тем более что в нее включены отдельные расстройства по симптоматическому признаку, например заикание, энурез, психалгии. Это отнюдь не синдромологический уровень как диагностической категории первого порядка (А.В.Снежневский), а симптоматологический как обиходный, доврачебный взгляд на наблюдаемый симптом расстройства.
Наконец, НКПБ должна быть актуальной, современной, и поэтому в нее следует обязательно включить все чаще наблюдающиеся новые, как бы ранее невиданные формы психической патологии, например синдром так называемой биографической амнезии (З.И.Кекелидзе и др.), для которого мной введен более адекватный термин «аутоперсонамнезия», ибо речь при этом расстройстве идет о деперсонализации как забвении собственной личности при сохранности сознания «я», по Ясперсу. В этом отношении НКПБ не должна отставать от DSM-IV и МКБ-10, включившей в рубрику диссоциативных расстройств (F44) так называемое «расстройство множественной личности» (F44.81).
Заключение
Концепция НКПБ должна исходить из достижений мировой психиатрии, в том числе и отечественной. В ее основу должно быть положено гибкое сочетание этиологического, нозологического и клинико-синдромального принципов. На 1-м этапе разработки НКПБ приоритет предоставляется клинико-синдромальному уровню как диагностической единице первого порядка (по А.В.Снежневскому). На 2-м этапе гибко, т.е. там, где это возможно на основе современных достижений психиатрии, осуществляется переход на более высокий клинико-нозологический уровень. Такая последовательная тактика обеспечивает возможность достаточного международного консенсуса в диагностике и классификации психических болезней без резкого снижения достигнутого психиатрией научного уровня.
В качестве стандартизованного методического инструмента на 1-м этапе НКПБ может быть применен разработанный на основе комплексных клинико-эпидемиологических и мультидисциплинарных исследований ВНЦПЗ АМН СССР (НЦПЗ РАМН) и дополненный Глоссарий психопатологических синдромов и состояний [5]. В истории развития научной психиатрии концепции нозологических единиц и их классификации проблематичны, изменчивы и сменяют друг друга, тогда как психопатологический синдром неизменно остается фундаментальной «диагностической единицей первого порядка» (А.В.Снежневский). Концепции и классификации психических заболеваний приходят и уходят, а клиника остается как постамент психиатрии (H.Ey).
Сведения об авторе
Остроглазов Виктор Гаврилович – д-р мед. наук, врач-психиатр Медицинской службы Свято-Троицкой Сергиевой Лавры Московской Православной Духовной академии и семинарии
Ключевые слова: Национальная классификация психических заболеваний, ICD-10, ICD-11, Глоссарий психопатологических синдромов и состояний.
About the project of russian mental illnesses systematization by B.D.Tsygankov – S.A.Ovsyannikov
V.G.Ostroglazov
Mediсal service of the Holy St-Trinity Sergius Lavra of the Moscow Orthodox Theological Academy and Seminary
Summary. The draft of russian mental illnesses systematization by Tsygankov BD – Ovsyannikov SA was published for discussion in Gannushkins journal. The critical review based on the positive aspects of the project.
Key words: Russian classification of mental diseases, ICD-10, ICD-11, classification of mental disorders, Glossary of psychopathological syndromes.
Любая классификация, которая помогает группировать заболевания, имеющие значительное сходство или поддающиеся сравнению, вероятно, способствует выявлению общих закономерностей.
Уильям Фарр, 1856
Мир явлений, т.е. симптомов, феноменов, «картин болезни» выглядит очень богатым. Но он же и беден, если за эмпирически добытыми фактами не открывается закон, т.е. самая сущность явлений.
И.В.Давыдовский, 1963
Наверное, стоит приветствовать проект Национальной классификации психических болезней (НКПБ) Б.Д.Цыганкова – С.А.Овсянникова, которые первыми от затянувшихся разговоров перешли к делу [1]. Проект был доложен авторами на Российской научно-практической конференции 15–17 июня 2011 г. в Ростове-на-Дону и опубликован вместе с предисловием [2] и вводной статьей главного редактора журнала им. П.Б.Ганнушкина [3] как приглашение к дискуссии. Однако, несмотря на масштабность проблемы для российской психиатрии и широкую распространенность журнала, в его последующих выпусках (№3–6) откликов не последовало.
Содержание проекта предполагает серьезность замысла и соответствующее отношение рецензентов. Поэтому я предпочел сосредоточиться не на положительных сторонах (которые можно было бы взять за основу), а на спорных моментах и недочетах – для исправления и улучшения проекта.
Правильно, что отправной точкой авторы [1–3] избрали критическую историю создания Международной классификации болезней (МКБ) и ее последнего по времени
10-го пересмотра Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Более подробно ее изложил П.В.Морозов на основе обстоятельного исторического обзора, изложенного в его докторской диссертации.
Федерации с 1994 г. МКБ-10. Но, к сожалению, предисловие авторов, написанное в слишком сжатом, почти тезисном стиле, освещает преимущественно одну, конфронтационную сторону: противопоставление отечественной психиатрии – западной, а НКПБ – западным классификациям, главным образом МКБ-10. Именно в этом однобоком ключе, «опираясь на богатейший опыт национальной психиатрии, а также принципы дифференциальной диагностики, авторы предлагают восстановление принципов построения национальной систематики психозов… Ознакомление студентов и врачей с этими принципами диагностики заболеваний (а не расстройств), изучение давно известных видов патологии (нозологических форм психических заболеваний) дает возможность их точного определения, использования уже отработанных в процессе эволюции национальной психиатрии принципов дифференциальной диагностики…» и т.п. [1].
Это напоминает историю построения социализма в одной отдельно взятой стране. Но в науке это невозможно, и здесь проявились шаткие положения концептуального порядка. Совсем не надо стремиться к национально-психиатрической автаркии и заявлять, будто принципы диагностики и дифференциальной диагностики «отработаны в процессе эволюции национальной психиатрии». Нет, конечно, ибо в мировой психиатрии отработаны эти принципы и нозологические понятия, оттуда они были взяты, усвоены и развивались отечественной психиатрией. Поэтому не стоит восстанавливать Берлинскую стену между «восточной» и «западной» психиатриями и возвращаться в состояние холодной войны. Напротив, если мы хотим построить научную НКПБ, то должны разрабатывать ее на основе достижений мировой психиатрии, в которую входит и отечественная психиатрия, ибо наука с ее объективными закономерностями – по определению не национальный, а глобальный процесс высшего познания действительности.
Вместе с тем при ссылках на превосходство отечественных клинических принципов дифференциальной диагностики и классификаций в статье недостает хотя бы краткой истории их развития с ее достижениями и недостатками, например по аналогии с той, которая очерчена П.В.Морозовым в «истории развития МКБ» [3].
В концептуальном плане также важно подчеркнуть, что русская психиатрия развивалась в теснейшей связи с западно-европейскими психиатрическими школами, особенно немецкой и французской. Стоило бы напомнить, что Э.Крепелин 5 лет трудился в нашем отечестве – в психиатрической клинике Дерптского (Тартуского) университета. А Карл Ясперс ввел в свою «Общую психопатологию» достижения нашего В.Х.Кандинского, которые он считал фундаментальными. В дореволюционный период Н.Н.Баженов, А.Н.Бернштейн, П.Б.Ганнушкин и многие другие проходили стажировку в ведущих клиниках Европы, в том числе у Крепелина. А язвительно-остроумный Павел Якобий считался равно русским и французским психиатром. Стоило также напомнить имена иммигрантов-психиатров, внесших замечательный вклад в советскую психиатрию, но особенно Артура Кронфельда (талант которого мы не уберегли 16.10.1941).
Все это важно с методологической точки зрения, ведь составлению проекта НКПБ необходимо должна предшествовать разработка ее концепции. Поэтому анализ и обсуждение проекта одновременно будет касаться системной разработки принципов, структуры и содержания концепции будущей НКПБ.
Тем не менее опубликованный материал имеет уже немалое значение, в частности педагогическое, ибо возвращает юное поколение психиатров к основам клинической психопатологии как фундаменту психиатрии. И это очень важно в практическом отношении. Ведь вопреки заклинаниям зарубежных и российских ученых в якобы узко инструментальном, «статистическом» назначении МКБ-10 стала инструкцией в диагностике. Ее аргументами оперируют психиатры в дифференциальной диагностике на кафедральных клинических разборах, в клинической и экспертной судебно-психиатрической практиках, на ее основе заполняются «статкарты выбывшего из стационара» и разрабатываются стандарты лечения как оказания «психиатрических услуг» в нашу рыночную эпоху.
DSM фактически стала диагностическим руководством в клинике и в научных исследованиях, препятствуя клиническому изучению пациента и предоставляя врачам и научным исследователям «неверную, необоснованную, не пригодную для науки стандартную номенклатуру диагнозов» не то заболеваний, не то просто «расстройств». Это положение загубило разлагающуюся американскую психиатрию, которую автор предлагает лечить «обратным планом Маршалла», чтобы европейцы смогли спасти американскую науку с помощью сохранившихся клинических и феноменологических традиций. Поэтому необходима неотложная клиническая подготовка специалистов, иначе «через 10 лет американская психиатрия будет представлять унылую, серую и бесплодную пустыню» [2].
Из российских исследователей отмечена [3] взвешенная критическая позиция Ю.С.Савенко, хотя у нас наблюдаются более разрушительные процессы. Ведь отечественной психиатрии в отличие от американской есть, что терять. И совсем не оправдались упования профессора С.Ю.Циркина в предисловии к русскому изданию МКБ-10 (1994 г.), будто она «предназначена прежде всего для статистических целей и не должна подменять собой концептуальных (т.е. клинико-нозологических. – Прим. В.О.) классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрической науки и практики» [6]. Ведь ее подзаголовок недвусмысленно говорит, что это «клинические описания и указания по диагностике» (курсив мой. – Прим. В.О.). Правда, и сам С.Ю.Циркин, противореча и поправляя себя, в руководстве по психиатрии в 2 томах под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова подчеркивает: «значение психиатрических
систематик, особенно воспроизводимых (МКБ-10,
DSM-IV), определяется, прежде всего, их важностью в диагностическом процессе» [4].
При всех этих противоречивых воззрениях на диагностическое значение и предназначение МКБ-10 мне не встретились элементарные суждения, которые упраздняют эти споры. Речь идет о подчеркнутых различиях в смыслах заглавий МКБ-9 и МКБ-10. Если первая называется «Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти» [7], то в последней исчезло определение «статистическая», а вместо него возникли императивные «указания по диагностике»: «Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике» [6].
Так или иначе, но и на практике эти «диагностические указания», якобы основанные на «клинических описаниях», исполняются в российской психиатрии до такой степени, что наши «национальные руководства» по психиатрии и наркологии напоминают порой скучные, на десятки страниц развернутые комментарии к МКБ-10, ее рубрикам и подрубрикам.
Конечно, как справедливо призывает N.Andreasen, необходимо незамедлительно воспитывать настоящих клиницистов, чтобы спасти психиатрию. Но все дело в том, что психиатрическая наука постигается за годы и десятилетия обучения, и только в научной школе, с помощью учителей, да и то далеко не всеми психиатрами (К.Ясперс). Неслучайно академик А.В.Снежневский, счастливо сочетавший таланты ученого и руководителя психиатрической науки, с пристальным вниманием отбирал научные кадры. Его кадровая формулировка: «не видит больных» – была окончательным диагнозом и прогнозом, который неизбежно сбывался независимо от защиты диссертаций и высоты карьеры.
Между тем при формулировках «недостатков или негативных черт МКБ-10» недостаточно четко понимается и указывается главное, хотя это «главное» при внимательном рассмотрении очевидно с самого начала – до внедрения МКБ-10 в российскую психиатрию. Достаточно было посмотреть на эту классификацию с историко-психиатрической перспективы и задаться вопросом: в какую эпоху отброшена психиатрия в концепции МКБ-10?
Поэтому, обобщая критические положения упомянутых авторов о МКБ-10, необходимо привести несколько принципиальных замечаний.
1) Выполняя поручение ВОЗ, бывший австрийский психиатр Erwin Stengel предложил убрать этиологический принцип [3] и употреблять диагностические термины лишь в качестве функциональных наименований, характеризующих отклонения от нормы1. Однако в клинической психопатологии как части общей патологии человека нет понятий «нормы и отклонений от нормы», а есть здоровье и болезнь (патология). Поэтому отказ от этиологического принципа и отмена фундаментальных понятий «болезни» и «здоровья» были фактически отказом от основополагающих понятий медицины, в том числе и от понятия патогенеза. А последнее является определяющим в понятии психопатологического синдрома как комплекса взаимосвязанных симптомов, детерминированного патогенезом болезни.
Поэтому очевидно, что так называемые «синдромы» в Глоссарии МКБ-10 по определению синдромами не является, а представляют собой стандартные наборы даже не симптомов, а условных функциональных признаков, не детерминированных патогенезом и, следовательно, лишенных какого бы то ни было медицинского, патологического значения. В результате 5-я глава вышла за рамки МКБ-10 как классификации болезней, т.е. вышла за пределы клинической психопатологии и превратилась в договорный набор комплексов признаков – «классификацию психических и поведенческих расстройств». Научные понятия болезни (nosos), патологического процесса и патологического состояния (pathos) легко подменили обиходным неопределенным словом «расстройство». Неудивительно, что с позиций МКБ-10 невозможно защитить психиатрию от нападок легиона антипсихиатров (например, саентологов), ибо они точно так же игнорируют объективную реальность психических заболеваний.
Чтобы избежать разногласий в подходах к проблемам этиологии в национальных психиатрических школах, E.Stengel «выплеснул» вместе с разногласиями сам этиологический принцип – причинность и детерминизм как фундаментальные категории науки, хотя против этих принципов в науке вряд ли кто рискнул выступить. В результате 5-я глава МКБ-10 вышла за пределы патологии человека и наук о природе вообще. Вот корень и суть создавшейся проблемы, которые нужно ясно осознавать независимо от формально «объективных» подходов – «инвентаризации», взвешивания, сопоставления «позитивных» и «негативных» сторон МКБ и т.п.
2) Действительно, ближе всего к пониманию этой сути стоят австрийские психиатры P.Berner и Kufferle [3], указывая, что атеоретическая DSM игнорирует фундаментальные основы психопатологии, что приводит к растворению классических феноменологических понятий и синдромов. Правда, стоит подчеркнуть, что понятие синдрома как клинико-патогенетической категории там не рассматривается изначально, а что касается употребляемого в DSM термина «синдром», то это просто слово, за которым нет научного понятия. Следовательно, DSM и МКБ-10, с одной стороны, и научный Глоссарий клинических синдромов – с другой, не совместимы, поскольку не имеют общего языка понятий.
4) Подобные ожидания приводили и к другому заблуждению, что «дальнейший прогресс преодолеет эти трудности» или будто «антинозологический подход при всех благих намерениях авторов унифицировать оценку психических заболеваний все дальше возвращает психиатров на уровень синдромологических подходов» [3]. К сожалению, и здесь все обстоит не совсем так. Как раз в клинических классификациях психических болезней опора на клинико-синдромальный уровень как клинико-диагностической единицы первого порядка (А.В.Снежневский) отвечает современным научным подходам [5]. Можно дискутировать классификацию форм шизофрений или психогений, но в отношении психопатологических синдромов, например синдрома Кандинского–Клерамбо2, кататонического, делириозного, онейроидного, корсаковского синдрома и т.д., спорить не приходится и, следовательно, можно прийти к национальному или международному консенсусу.
Но, как показано, все дело в том, что так называемые «синдромы» в Глоссарии МКБ-10 таковыми не являются, ибо синдром – это клинико-патогенетическая категория общей патологии и общей психопатологии как клиническая диагностическая единица первого порядка (А.В.Снежневский). Тогда как в МКБ-10 Глоссарий так называемых «синдромов» превратился в стандартные наборы комплексов даже не симптомов, а условных признаков «психических или поведенческих расстройств или отклонений в развитии», не детерминированных патогенезом и, следовательно, лишенных какого бы то ни было медицинского патологического значения или, другими словами, «не пригодных для науки в связи с отсутствием обоснованности», как говорит N.Andreasen.
Очевидно, ту же неприемлемую ошибку еще раньше допустил принимавший участие в МКБ-10 С.Ю.Циркин, утверждая, будто «основная часть функциональной и органически обусловленной психической патологии в
МКБ-10 с точки зрения традиционной психиатрии представлена в виде синдромальных рубрик» [6].
5) По-видимому, не имеет достаточных оснований ссылка П.В.Морозова на то, что «безусловно, наши недостаточные знания о природе психических заболеваний не позволяют исследователям избавиться от сложной, порой чересчур громоздкой терминологии, от многоступенчатой классификации психических заболеваний…» и надежда на то, что «дальнейший прогресс… преодолеет эти трудности» [3]. Да, существующие в психопатологии знания (как и в любой научной дисциплине) недостаточны, но это не должно позволять выбрасывать (по вненаучным соображениям) за борт МКБ ВОЗ фундаментальные категории как высшие достижения научной эпохи психиатрии: понятия болезни как психопатологического процесса – nosos и патологического состояния – pathos, клинико-патогенетическое понятие психопатологического синдрома, – и растворять их в обиходном представлении «психических или поведенческих расстройств, или отклонений в развитии». Интересно, но сам автор, подчеркивая «бесперспективность провозглашенного методологического подхода» [3] в МКБ-10, одновременно допускает «возможность ее усовершенствования» (там же), но тут же исключает эту возможность: «Признаю, что эти надежды не оправдались. На подходе МКБ-11 с еще более радикальными решениями» [2]. Действительно, пора признать, что «дальнейший прогресс» периодических пересмотров психиатрической классификации МКБ ВОЗ неслучайно оборачивается «дальнейшим регрессом».
1) МКБ-10 обеспечивает интеграцию на неприемлемо регрессивных клиническом и научном уровнях, а с историко-психиатрической точки зрения предстает в донаучном обличии рубежа XVIII–XIX вв.
2) Так называемый Глоссарий психопатологических синдромов МКБ-10 таковым не является. Термин «синдром» в этом Глоссарии представляет собой только слово, обозначающее статистический условный стандартный набор признаков, и не соответствует научному клинико-патогенетическому понятию этого термина. Именно понятие синдрома как общепсихопатологической клинико-диагностической единицы первого порядка (А.В.Снежневский) должно быть положено в основу клинической разработки концепции НКПБ на ее первом этапе [5].
3) Задуманная как прикладной инструмент глобальной статистики психической патологии, МКБ начиная с
10-го пересмотра превратилась фактически в инструкцию по клинической диагностике.
4) В связи с пп. 1 и 2 и на основании практического 20-летнего опыта использования МКБ-10 в качестве государственной классификации психических заболеваний установлено ее негативное влияние, приводящее к регрессии клинического и научного уровня национальной психиатрии.
5) Принятые в МКБ ВОЗ идеология, методология и перспективы развития МКБ-11 исключают возможности ее адаптации в качестве НКПБ ввиду неприемлемого ущерба для отечественной психиатрической школы.
Разбор проекта
НКПБ Цыганкова–Овсянникова включает 9 рубрик. Первые 6 ориентированы на этиологический принцип. Остальные построены по разнородным критериям: 7-я – по принципу расстройства психологической сферы (влечений), 8-я – по критерию нарушения функции (развития), 9-я сформирована по остаточному принципу собирания всего, что не поместилось в другие рубрики.
На некоторых из них остановимся подробнее. Начнем с этиологических рубрик. Например, рубрика «психогенные заболевания» (6-я по порядку) разделена на 3 части: неврозы, реактивные состояния и психосоматические расстройства. И поскольку «реактивные состояния» трактуются (в скобках) узко как «аффективно-шоковые реакции психотического уровня», то в ней (и в проекте в целом) не нашлось места патологическим психогенным реакциям и развитиям непсихотического уровня (курсив мой. – Прим. В.О.), аффективным, психопатическим или невротическим. А в «реакции на стресс», помимо реактивной депрессии, включена и «реактивная психогенная мания», которой не существует.
И наконец, просто «психосоматические расстройства» (без дальнейших указаний) в соответствии с определениями ВОЗ и более основательными руководствами и учебниками по психосоматической медицине (например, М.Бройтигам, П.Кристиан, М.Рад. Психосоматическая медицина. М., 1999) включают почти всю медицину, т.е. все болезни человека, в том числе и психические (курсив мой. – Прим. В.О.). Подобные накладки противоречат принципам систематики. С другой стороны, надо ли, к примеру, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническую болезнь или хронический неспецифический язвенный колит и тому подобные классические психосоматические заболевания человека включать в классификацию его психических болезней?
Кроме того, в эту рубрику включены «неврозы», которых нет. И здесь нет предмета для научной дискуссии. И не потому только, что МКБ-10 ВОЗ отказалась от ненаучного понятия дихотомии «психоз–невроз» (это надо было сделать давно), но прежде всего потому, что понятию «невроза» как чисто психогенного функционального расстройства в клинической реальности ничто не соответствует. Осуществилось прозрение О.Бумке: «психоневрозов нет уже давно».
«посттравматическое стрессовое расстройство», проблематичное понятие которого было навязано вместе с так называемыми «вьетнамским», «афганским», «чеченским», «чернобыльским» и т.п. «синдромами» политической публицистики. Вместе с тем полагаю, что вопрос о нем на настоящем этапе лучше отложить (пока надо избежать раскола и постараться сначала пережить утрату «неврозов» и похоронить их вместе с «патогенетической психотерапией» В.Н.Мясищева – Б.Д.Карвасарского), поскольку в будущем он потребует отдельного обсуждения.
В рубрику «Эндогенные психические заболевания» включены шизофрения, шизоаффективный психоз, маниакально-депрессивный психоз (МДП), циклотимия, функциональные психозы позднего возраста, а также паранойя. В «шизофрении» выделено 9 форм по разнородным – статическим, динамическим, симптоматическим – признакам: клинико-синдромальным, формам течения, темпу прогредиентности, наличию или отсутствию лихорадки. Такое смешение признаков без выделения ведущего из них привело к противоречиям в классификации форм шизофрении. К примеру, первые 5 из них выделены по ведущему синдрому, что без указания формы течения лишено клинико-нозологического смысла и представляет архаический возврат к аналогичной классификации «раннего слабоумия» Э.Крепелина.
Примерно то же относится к классификации «аффективного рекуррентного психоза (МДП)», которая в действительности значительно богаче приведенного ограничения всего двумя формами (монополярное течение и биполярное течение). Для доработки этой подрубрики можно рекомендовать основательные данные комплексных клинико-эпидемиологических исследований циклотимных психозов ВНЦПЗ АМН СССР (НЦПЗ РАМН), начиная с диссертации Е.В.Паничевой «О некоторых результатах клинико-эпидемиологического исследования маниакально-депрессивного психоза», выполненной еще в Институте психиатрии АМН СССР (1970 г.).
Вряд ли в XXI в. могут быть оправданны реабилитация и возведение в ранг самостоятельных нозологических единиц «циклотимии» и «паранойи». Дополнительная научная проблематичность авторского понимания «паранойи» как нозологической единицы заключается в том, что она трактуется как эндогенный психоз и, таким образом, выходит даже за рамки исторической «проблемы паранойи» (А.Б.Смулевич, М.Г.Щирина) как то ли «развития», то ли «процесса»? Ведь именно изначально ошибочное представление Крепелина о «развитии» (А.К.Ануфриев) легло в основу его учения о паранойе. Пожалуй, стоило бы задуматься и над таким неразрешимым вопросом: как разграничить шизофренические бредовые психозы и авторскую «паранойю» проекта, которая также представляет собой эндогенный бредовой психоз как процесс?
Резонный вопрос: что делать в такой ситуации с рубрикой «Эндогенные психические заболевания»? Подводя итоги указанным недочетам, полагаю целесообразным решение взять за основу давно и четко отработанную в НЦПЗ РАМН (ВНЦПЗ АМН СССР) соответствующую рубрику из «отечественной классификации психических болезней» [4].
Последние 3 рубрики не касаются этиологии и сформированы преимущественно по функциональному и симптоматическому принципам.
Так, рубрика «патология влечения» (7-я по порядку) перечисляет конкретные расстройства или извращения, но при этом подразумевает патологическое влечение как симптом психического недуга. В действительности половые извращения, перечисленные в названной рубрике по ведущему моносимптоматическому расстройству, входят в структуру разных психопатологических состояний и заболеваний. Однако в связи с «сексуальной революцией», накрывшей психиатрию, именно эта реальность отвергается как неотъемлемое право так называемых «сексуальных меньшинств в странах развитой демократии», что послужило причиной реабилитации и изъятия части этих извращений из МКБ-10. Поэтому в проекте НКПБ целесообразно вернуться к взвешенной рекомендации МКБ-9 в отношении некоторых из этих извращений: «следует кодировать гомосексуализм (включая лесбианизм) в данной рубрике независимо от того, считается ли он психическим расстройством или нет» [7].
Подрубрика «патология пищевого влечения» представлена только в виде полярных симптомов расстройства аппетита – «булимии» и «анорексии» – т.е. на симптоматологическом уровне, что для НКПБ, конечно, недостаточно. Ведь кроме симптоматического указания на «анорексию» и «булимию» в классификации больше ничего нет, а между тем эти симптомы весьма широко наблюдаются и за пределами психиатрической патологии. Конечно же, авторы держали в уме общеизвестный и самостоятельный симптомокомплекс психической (нервной) анорексии; но об этом приходится только догадываться. Поэтому, пожалуй, лучше вернуться к синдромам психической (нервной) анорексии (при которых чаще всего наблюдаются указанные авторами полярные расстройства аппетита), разделив их на психотические и непсихотические (пограничные) формы. Попутно следует решить вопрос о сомнительности первичного расстройства влечений, ибо для психической анорексии характерно наличие преднамеренного, сознательного отказа от приема достаточного количества пищи.
Было бы еще лучше, если бы удалось достичь консенсуса в отношении принадлежности этих подчеркнуто психосоматических форм психической патологии к группе шизофрений или хотя бы к эндогенным синдромам, развивающимся в бредовом спектре.
В эту же рубрику включены еще две подрубрики – «гэмблинг» и «другие виды нехимической зависимости» – из чего следует, будто в данной рубрике речь идет вообще о систематике «нехимических зависимостей». Однако это не соответствует реальности, ибо большое число старых и новых «нехимических зависимостей», например половой, личностной, компьютерной, игровой и других, не включены в данную рубрику.
В предпоследнюю рубрику «Патология психического развития» включены две подрубрики: «Психопатии» и «Задержка умственного развития (олигофрении)». Но психопатии в сложившейся советской традиции Ганнушкина– Кербикова – ядерные, конституциональные психопатии – представляют собой не патологию развития, но так называемую эволютивную динамику, т.е. проявляющиеся и меняющиеся в процессе онтогенеза клинические и социальные патохарактерологические проявления врожденного и неизменного патологического состояния – pathos – по И.В.Давыдовскому и А.В.Снежневскому. К патологическому развитию личности могут быть отнесены лишь так называемые нажитые, или краевые психопатии, но в проекте о них не сказано. Очевидно, за основу взята классификация типов психопатий из одноименной монографии (1933 г.) Ганнушкина. И число их – 8 почти совпадает с таковым у Ганнушкина – 9. Только вместо «антисоциальных» и «конституционально глупых» психопатов включена «мозаичная психопатия». Однако за восемь десятилетий катамнеза канонизированной монографии Ганнушкина научные представления о «клинике и динамике психопатий» и вообще идеи о так называемой «малой психиатрии» профессора Ганнушкина проделали в мировой психиатрии существенную динамику, которую нельзя не учитывать. Поэтому не стоит вписывать в «регрессивные» черты МКБ-10 отказ от веры в дихотомию «невроз–психоз» и, как следствие этого, исключение из классификации «неврозов» и «психопатий», с заменой последних рубрикой «личностных расстройств». Скорее надлежит гордиться, что отечественному клиницизму не было нужды дожидаться 10-го пересмотра МКБ, чтобы осознать противоречивость и ненаучность понятия «неврозов» (А.К.Ануфриев). Все большее признание находило принципиальное положение о так называемых «неврозах» как неправомерном возведении синдромологических картин в ранг нозологической единицы. И дело тут не столько в отказе от ненаучной дихотомии «невроз–психоз» (ВОЗ, Женева, 1989), сколько в том, что понятию неврозов как чисто функционального психогенного заболевания, приводящего к патологическому состоянию – pathos, в клинической реальности ничто не соответствует. А на краеугольном камне понятия «неврозов» и психопатий в значительной мере обосновывалось
обособление от психиатрии отдельно стоящего здания «малой психиатрии» Ганнушкина.
Во-вторых, потому, что сюда входит весьма обширная группа недостаточно изученных и различных по этиологии и патогенезу стойких состояний задержки умственного развития, в которых выделяют недифференцированные олигофрении с невыясненной этиологией и дифференцированные, среди которых различают олигофрении при хромосомных болезнях, при мутациях генов, наследственные олигофрении, ферментопатии, экзогенные олигофрении вследствие поражения плода инфекцией, гемолитической болезнью новорожденных или асфиксии плода и новорожденного, инфекционного или травматического поражения головного мозга в период новорожденности
и т.д. Именно в связи со сложностью и неопределенностью этой значительной группы психической патологии, адекватная статистическая классификация которой пока невозможна, ей обычно отводится отдельная рубрика. Поэтому авторы 5-й главы МКБ (9 и 10-го пересмотров) пришли к решению изложить соответствующий раздел как можно короче, без учета природы или этиологии УО, используя подразделения по степеням тяжести умственной отсталости как имеющие наибольшее практическое значение и основанные на определении степени социальной дезадаптации с учетом коэффициента интеллектуальности.
И наконец, эта позиция проекта НКПБ почти в точности повторяет негативные тенденции в проекте МКБ-11. Если в МКБ 9 и 10-й ревизий ВОЗ УО отведена собственная рубрика «Умственная отсталость», не трактуемая как результат расстройства развития, то в проекте МКБ-11 для УО самостоятельной рубрики не предусматривается. Рабочая группа подготовки классификации интеллектуальных недостаточностей предлагает заместить УО «расстройствами интеллектуального развития», определяемыми как «группа состояний развития, характеризуемых значительной недостаточностью когнитивных функций, которые ассоциированы с ограничениями в обучаемости, адаптивном поведении и овладении умениями (skills), и рекомендует включить их в более широкую рубрику расстройств нервного развития – нейроэволюционных расстройств (neurodevelopmental disorders) [8]. Ясно, что здесь явление («расстройство интеллектуального развития») заступает место сущности (pathos).
Очевидно, отмеченные особенности проблемы клинико-нозологической классификации УО должны быть учтены при разработке концепции НКПБ, а сходные негативные тенденции в классификации УО, проявившиеся в процессе подготовки рабочей группой МКБ 11-го пересмотра и в проекте НКПБ, должны быть преодолены в российской НКПБ. При этом должен быть использован положительный опыт предшествующих пересмотров МКБ ВОЗ, адаптированных для применения в СССР.
К примеру, если в оригинальной МКБ-9 ВОЗ для идентификации любого связанного с УО патологического соматического или психического состояния рекомендовано использовать добавочный код или коды, то в адаптированной для психиатрии в СССР МКБ-9 ВОЗ в каждой из 4 степеней УО для этих случаев указаны конкретные коды, например легкая УО, обусловленная предшествующей инфекцией или интоксикацией (317.01), травмой или физическим агентом (317.02), связанная с хромосомными нарушениями (например, болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера) (317.03), с недоношенностью (317.04) и т.д. Пожалуй, этот образец может быть взят за основу в проекте НКПБ, но при условии внесения новых научных клинико-генетических данных, полученных в исследовании проблемы УО (олигофрений) за истекшие (после принятия МКБ-9) 37 лет.
Кажется, она напрасно заимствована, тем более что в нее включены отдельные расстройства по симптоматическому признаку, например заикание, энурез, психалгии. Это отнюдь не синдромологический уровень как диагностической категории первого порядка (А.В.Снежневский), а симптоматологический как обиходный, доврачебный взгляд на наблюдаемый симптом расстройства.
Наконец, НКПБ должна быть актуальной, современной, и поэтому в нее следует обязательно включить все чаще наблюдающиеся новые, как бы ранее невиданные формы психической патологии, например синдром так называемой биографической амнезии (З.И.Кекелидзе и др.), для которого мной введен более адекватный термин «аутоперсонамнезия», ибо речь при этом расстройстве идет о деперсонализации как забвении собственной личности при сохранности сознания «я», по Ясперсу. В этом отношении НКПБ не должна отставать от DSM-IV и МКБ-10, включившей в рубрику диссоциативных расстройств (F44) так называемое «расстройство множественной личности» (F44.81).
Заключение
Концепция НКПБ должна исходить из достижений мировой психиатрии, в том числе и отечественной. В ее основу должно быть положено гибкое сочетание этиологического, нозологического и клинико-синдромального принципов. На 1-м этапе разработки НКПБ приоритет предоставляется клинико-синдромальному уровню как диагностической единице первого порядка (по А.В.Снежневскому). На 2-м этапе гибко, т.е. там, где это возможно на основе современных достижений психиатрии, осуществляется переход на более высокий клинико-нозологический уровень. Такая последовательная тактика обеспечивает возможность достаточного международного консенсуса в диагностике и классификации психических болезней без резкого снижения достигнутого психиатрией научного уровня.
В качестве стандартизованного методического инструмента на 1-м этапе НКПБ может быть применен разработанный на основе комплексных клинико-эпидемиологических и мультидисциплинарных исследований ВНЦПЗ АМН СССР (НЦПЗ РАМН) и дополненный Глоссарий психопатологических синдромов и состояний [5]. В истории развития научной психиатрии концепции нозологических единиц и их классификации проблематичны, изменчивы и сменяют друг друга, тогда как психопатологический синдром неизменно остается фундаментальной «диагностической единицей первого порядка» (А.В.Снежневский). Концепции и классификации психических заболеваний приходят и уходят, а клиника остается как постамент психиатрии (H.Ey).
Сведения об авторе
Остроглазов Виктор Гаврилович – д-р мед. наук, врач-психиатр Медицинской службы Свято-Троицкой Сергиевой Лавры Московской Православной Духовной академии и семинарии
Список исп. литературыСкрыть список1. Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. О целесообразности перехода к национальной классификации психических заболеваний для использования в педагогической работе и при проведении научных исследований (проект). Психиатр. и психофармакотер. 2011; 2: 8–9.
2. Морозов П.В. Предисловие к статье – приглашение к дискуссии. Психиатр. и психофармакотер. 2011; 13 (2): 4.
3. Морозов П.В. К истории создания МКБ. Психиатр. и психофармакотер. 2011; 13 (2): 5.
4. Руководство по психиатрии. В 2 т. Т. 1. Под ред. акад. РАМН А.С.Тиганова. М.: Медицина, 1999.
5. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний (методическое пособие для унифицированной клинической оценки психопатологических состояний). Под ред.: д-р мед. наук, проф. А.К.Ануфриев, д-р мед. наук Ю.И.Либерман, д-р мед. наук В.Г.Остроглазов. М.: ВНЦПЗ АМН СССР, 1990.
6. Международная классификация болезней; 10-й пересмотр. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Под ред. Ю.Л.Нуллера и С.Ю.Циркина. ВОЗ. СПб.: Оверлайд, 1994; с. 6.
7. Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. Классификация основана на рекомендациях Конференции по 9-му пересмотру (1975 г.) и принята 29-й Всемирной ассамблеей здравоохранения. Т. 1. ВОЗ. Женева, 1980; с. 189.
8. Salvador-Carulla L, Reed GM, Leila M, Vaez-Azizi at al. Intellectual development disorders: towards a new name, definition and framework for «mental retardation/intellectual disability» in ICD-11. World Psychiat 2011; 10: 175–80.