Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2012

Резюме. Психопатология воображения – мало разработанный раздел семиотики психических расстройств. Воображение тесно связано с когнитивными процессами перцепции, мышления, памяти. Патология воображения играет решающую роль в развитии ряда психопатологических симптомов – фантастических телесных сенсаций, галлюцинаций воображения, бреда воображения, фантастических конфабуляций.
Ключевые слова: воображение, фантастические телесные сенсации, галлюцинации воображения, бред воображения, фантастические конфабуляции.
Psychology and psychopathology of imagination (cognitive function and imagination)
V.I.Krylov
I.P.Pavlov State Medical University, St.-Petersburq
Summary. Psychopathology of imagination is a not much developed section of semiotics of mental disorders. Imagination is closely related to cognitive processes of perception, thinking and memory. Pathology of imagination plays a crucial part in the development of a number of psychopathologic symptoms – fantastic physical sensations, hallucinations of imagination, delusion of imagination, fantastic confabulation.
Key words: imagination, fantastic physical sensation, hallucination of imagination, delusion of imagination, fantastic confabulations.
Психопатология воображения – один из наименее разработанных разделов семиотики психических расстройств. В большинстве руководств и учебных пособий по психиатрии не выделяется специальный раздел, посвященный патологии воображения. Отдельные разобщенные сведения о нарушениях воображения приводятся в разделах общей психопатологии, посвященных патологии перцепции, мышления, памяти.
Воображение – познавательный психический процесс преобразования существующих образов представлений и создание на этой основе новых образов. Как и другие психические процессы, воображение представляет собой одну из форм отражения действительности. Образы воображения субъективны и не отчуждаемы, т.е. принадлежат конкретному человеку и не существуют вне его сознания.
Неопределенное положение воображения в систематике психических процессов отражает условность разделения психической деятельности на отдельные компоненты.
Существуют различные взгляды в вопросе о положении воображения в общей структуре психической деятельности. Согласно одной из точек зрения воображение рассматривается как самостоятельный психический процесс [1–3], согласно другой – отождествляется с другими психическими процессами и рассматривается как особая форма образного мышления или образной памяти [4]. Наконец, по Ж.-П.Сартру, воображение является особой формой сознания – образным сознанием [5].
Адекватное отражение действительности обеспечивается взаимосвязью и взаимообусловленностью всех психических процессов. С одной стороны, процесс воображения невозможен без участия других психических процессов, с другой – воображение «вмешивается» и видоизменяет течение основных психических процессов.
Традиционно принято выделять активное и пассивное воображение. Пассивное воображение характеризуется непроизвольностью, непреднамеренностью возникновения образов. Активное воображение, напротив, определяет произвольное, преднамеренное возникновение образов. При этом переживание воображаемого объекта сопровождается «осознанием его небытия во внешнем по отношению к сознанию индивида в мире». Процесс воображения может быть продуктивным и репродуктивным. Репродуктивное воображение воспроизводит образы уже пережитых ранее процессов и явлений, создает «несуществующий образ реально существующего предмета». Продуктивное воображение формирует образы раннее не воспринимавшихся объектов и явлений.
Различие между высшими (активными) и низшими (пассивными) уровнями воображения есть «различие в степени намеренности и сознательности» [2]. При пассивной форме воображения трансформация образов представлений происходит под влиянием неосознаваемых влечений и мотивов. В этом случае образы «самопроизвольно трансформируются, а не формируются», «свободное оперирование» образами отсутствует.
Для активных форм воображения характерно «свободное оперирование образами, не связанное с установкой на воспроизведение». Образы воображения формируются в соответствии с целями и задачами осознаваемой психической деятельности. Продуктами активного воображения являются фантазии и мечты. В психологии под фантазиями и мечтами понимают образы воображения, которые не существуют и не могут быть созданы в реальности в данный момент.
Термины «мечта» и «фантазия» в психологической литературе рассматриваются в качестве синонимов либо противопоставляются и разграничиваются. Разграничение мечты и фантазии основывается на следующих критериях. Во-первых, фантазии могут иметь разную проекцию во времени, тогда как мечта всегда направлена в будущее. Во-вторых, в отличие от фантазий, имеющих различную (как положительную, так и отрицательную) эмоциональную окраску, мечта, как образ желаемого, всегда окрашена позитивно.
В фантазиях и мечтах может преобладать эмоциональный или когнитивный компонент. В первом случае образы воображения практически не подчиняются критическому контролю мышления, не учитывают реальность, заслоненную «пеленой фантастики». Мечты и фантазии становятся «дымовой завесой», скрывающей действительность. Во втором случае критический контроль мышления сохранен, мечты и фантазии «учитывают закономерности и тенденции развития объективной реальности».
Продуктом пассивного воображения являются грезы. Развитие грез всегда связано с тем или иным снижением уровня бодрствования. Грезы могут отражать как осознаваемые, так и неосознаваемые потребности личности, являясь своеобразным суррогатом, заменой реальной деятельности.
В литературе фантазирование рассматривается в качестве одного из механизмов психологической защиты. Фантазии обеспечивают ослабление эмоционального напряжения, вызванного интер- и интрапсихическими конфликтами. Основанием для отнесения фантазирования к «незрелой», «примитивной» защите является недостаточная связь продуктов воображения с «принципом реальности», «недостаточный учет отделенности и константности объектов, находящихся вне собственного "я"» [6, 7].
Патология воображения наблюдается при нарушениях психической деятельности различного уровня. Симптомы, отражающие патологию воображения, могут занимать разное положение в структуре психопатологического синдрома, являясь в одних случаях ведущим, в других – дополнительным второстепенным компонентом синдрома.
Нарушение воображения и перцепции
Образы воображения представляют собой вторичные опосредованные образы предметов и явлений, возникающих на основе сохранившихся в памяти перцептивных образов. При трансформации перцептивных образов в образы воображения их отдельные характеристики видоизменяются. Одни признаки усиливаются, другие, напротив, редуцируются и затушевываются. Образы воображения, являясь наглядными и чувственными, содержат в себе элементы абстракции и обобщения.
Между образами перцепции и воображения существуют качественные различия. Образы воображения не обладают «полноценным ощущением предметности» [2], отсутствует «чувство объективной действительности». Кроме того, образы воображения в отличие от образа перцепции имеют внутреннюю проекцию в субъективное пространство. В связи с этим «течение представлений развертывается в субъективном пространстве» [2].
Телесные сенсации фантастического содержания
Сенсопатии – группа симптомов нарушения чувственного познания, которые выражаются в тягостных телесных ощущениях при отсутствии или минимальной выраженности изменений в органах и тканях, выявляемых современными методами исследования. Особое положение среди сенсопатий занимают телесные сенсации фантастического характера – фантастические сенестопатии и телесные фантазии.
При клиническом описании жалоб больных с телесными сенсациями фантастического содержания используются такие их общие характеристики, как «необычные», «странные», «нелепые», «вычурные». Использование приведенных характеристик сенсопатий отражает отсутствие у них феноменологического сходства с ощущениями, вызванными реально существующей соматической патологией.
В основе патологических ощущений лежит искаженное отражение интероцептивных импульсов, определяющее нарушение основной качественной характеристики ощущений – модальности. Решающее значение для психопатологической квалификации эссенциальных сенестопатий имеет выделение их облигатных сущностных признаков. В число облигатных диагностических критериев сенестопатий включают сенсорную недифференцированность, субъективную новизну, крайнюю степень чувственной насыщенности.
Преобладание протопатической чувствительности определяет мало дифференцированный по параметру модальности характер ощущений. Больные подчеркивают непохожесть, качественное отличие сенестопатий от прежних ощущений и переживаний. Возникновение сенестопатий сопровождается изменением эмоционального состояния вследствие неразделенности сенсорного и эмоционального компонентов ощущения. Тягостный эмоциональный фон сенестопатий связан с «мучительной необъяснимостью испытываемых необычных ощущений».
Разные точки зрения существуют по вопросу о диагностическом значении признака, характеризующего возможности и способы вербализации переживаний, связанных с патологическими ощущениями. Одни авторы рассматривают отсутствие «субъективного вербального эквивалента» в качестве важнейшего диагностического признака сенестопатий [8], другие, отмечая возникающие трудности при вербализации переживаний, подчеркивают, что в связи с этим больные при описании своих ощущений используют необычные аналогии, сравнения, метафоры [9, 10].
Расходятся мнения и по вопросу оценки диагностического значения признака, характеризующего пространственную локализацию сенестопатий. В одних работах подчеркивается значение отсутствия четкой топографической локализации, диффузного характера сенестопатий как важного диагностического признака [8], в других отмечается, что ощущения могут иметь как диффузный, так и локализованный характер [9]. Телесные фантазии представляют собой сенсорно структурированные телесные образы определенного размера, консистенции, формы, объема. В отличие от сенестопатий телесные фантазии обладают качеством предметности и имеют четкую пространственно-топографическую организацию. Фантастические образы соотносятся с теми или иными анатомическими структурами, строго ограничены пределами одного внутреннего органа. Сенестопатии, напротив, лишены предметности, не имеют четкой формы, границ и объема. Предметность фантастических образов определяет необходимость психопатологической дифференциации телесных фантазий от висцеральных (эндоскопических и интероцептивных) галлюцинаций.
В отличие от галлюцинаций телесные фантазии лишены присущей галлюцинаторным образам «объективности» или «жизненности». У больных с телесными фантазиями отсутствует убежденность в реальности существования инородных объектов в «телесном пространстве». Вследствие этого для передачи своих переживаний больные используют сравнения «похоже на…», «так, словно…», «как будто…». Телесные фантазии, обладая отдельными свойствами предметности, в то же время лишены важнейшего признака образов восприятия. Формирование телесных фантазий происходит посредством объединения воображением отдельных качеств объектов в образ представления.
Появление фантастических образов происходит на основе нарушенной перцепции с участием воображения и мышления. Телесные фантазии представляют собой проекцию «в пространство внутренней телесности» аффективно насыщенных сенсореализованных представлений с последующей их интерпретацией. Интеллектуальная переработка ощущений благодаря включению воображения определяет необычный, странный, причудливый характер жалоб.
Интерпретация ощущений через образные сравнения определяет их фантастический характер. Аллегории и метафоры, составляющие «субъективный вербальный эквивалент» ощущений, возникают на основе сходства телесных сенсаций с определенными, индивидуальными для каждого больного образами воображения. «Субъективный вербальный эквивалент» обеспечивает опосредованное иносказательное выражение переживаний больного. В результате происходит отражение «в единичном представлении общего, в образе понятия» [2].
Необходимость разграничения телесных фантазий и фантастических сенестопатий обусловлена различным диагностическим и прогностическим значением этих симптомов. Фантастические сенестопатии являются симптомом психотического уровня, характерным для прогредиентных форм шизофрении. Эссенциальные сенестопатии приобретают нелепый, вычурный характер на манифестной стадии болезни, когда на первый план в клинической картине наряду с эмоционально-волевыми нарушениями выступают формальные нарушения мышления и бредовые расстройства.
Прослеживается тенденция к трансформации сенестопатий в висцеральные галлюцинации либо присоединение чувства сделанности, наведенности с формированием сенестопатического автоматизма. Ассоциированная симптоматика представлена идеаторными и двигательными компонентами синдрома психических автоматизмов, бредовыми идеями из персекуторной группы.
Телесные фантазии наблюдаются у больных с нарушениями невротического и субпсихотического уровня в структуре соматоформных и тревожно-фобических нарушений в рамках динамики расстройств личности и малопрогредиентных форм заболеваний шизофренического спектра. В этом случае необычность и фантастичность ощущений не является абсолютным признаком тяжести и прогредиентности болезни.
Телесные фантазии не обнаруживают тенденции к трансформации в другие психопатологические расстройства. Ассоциированная симптоматика представлена конверсионными, обсессивно-компульсивными, тревожно-фобическими, депрессивными нарушениями. Парейдолические иллюзии
Воображение играет важную роль в развитии разных вариантов мнимовосприятий – иллюзий, галлюцинаций. Особенно велика роль воображения в возникновении парейдолических иллюзий. Под парейдолическими иллюзиями понимают нарушение зрительной перцепции, при котором происходит замещение реального объекта продуктом воображения – фантастическим образом. Условием развития парейдолических иллюзий является наличие дополнительных зрительных раздражителей. Воображение порождает необычные причудливые образы в игре света и тени, очертаниях узоров, пятен, трещин. Степень различия между реальным и иллюзорным образом варьирует.
Известно, что парейдолические иллюзии могут наблюдаться как в норме, так и при патологии. Лица без психических нарушений четко осознают, что воспринимаемые образы являются следствием игры воображения. При сосредоточении внимания иллюзорные образы исчезают. При патологии парейдолические иллюзии возникают непроизвольно, критическое отношение к ним утрачивается. Активное сосредоточение внимания сопровождается усилением искажения восприятия. Появление фантастических образов сопровождается появлением аффектов страха, растерянности, недоумения.
Парейдолические иллюзии, как правило, наблюдаются в продроме состояний нарушенного сознания делириозного и онейроидного типа экзогенной и эндогенной природы. Формирование нового образа при иллюзиях происходит благодаря включению психологических механизмов акцентирования, гиперболизации, агглютинации. Включение механизма акцентирования обеспечивает заострение, подчеркивание механизма гиперболизации, изменение отдельных признаков и характеристик объекта. Благодаря механизму агглютинации происходит соединение, синтез несовместимых в реальной жизни частей и свойств объектов. Таким образом, в воображении больного «постоянно возникают и исчезают» образы «пузатых человечков», «слоников с длинными шеями» [11].
Сенсореализованные представления и галлюцинации воображения
Сенсореализованные представления – вызываемые произвольно чувственно окрашенные образы. Как правило, это мономодальные зрительные образы, лишенные акустического, осязательного и обонятельного компонентов. В связи с этим термины «сенсореализованные» и «визуализированные» представления в большинстве случаев используются как синонимы.
Обычно сенсореализованные представления имеют внутреннюю проекцию в субъективное пространство, в отдельных случаях образы представлений могут приобретать внешнюю проекцию. Однако, несмотря на изменение проекции с перемещением образов во внешнее пространство, полного отчуждения представлений и отождествления их с реальностью не происходит. Сенсореализованные представления составляют «параллельный поток переживаний» [11] вследствие отсутствия у образов «законченного чувства предметности» [12].
Сенсореализованные представления могут приобретать «кажущуюся или относительную непроизвольность» [13]. Это означает, что, во-первых, образы возникают помимо воли и желания, во-вторых, появляются затруднения при попытке видоизменения или устранения образа волевым усилием.
Сенсореализованные представления необходимо отграничивать от мнестического эйдетизма – «воспоминания чувственных образов». В отличие от сенсореализованных представлений эйдетические образы являются более или менее точной копией, отражением объектов и событий прошлого, тогда как сенсореализованные представления могут не иметь непосредственной связи с прошлым. Благодаря воображению в сенсореализованных представлениях находят отражение объекты и события, реально не существовавшие и не происходившие. Особую роль воображение играет в развитии психогенных галлюцинаций. В отличие от сенсореализованных представлений галлюцинаторные образы возникают непроизвольно, возможность видоизменения и подавления образа волевым усилием полностью утрачена.
Галлюцинации могут иметь полимодальный, а в некоторых случаях сценоподобный характер. Зрительные образы приобретают рельефность, трехмерность, полихроматичность, слуховые – акустическую дифференциацию по тембру и громкости. Высокая степень чувственной насыщенности образов создает впечатление реальности, достоверности переживаемого. Чувственная насыщенность галлюцинаторных образов затрудняет разграничение их с реальными объектами. При галлюцинациях воображения в содержании образов находит отражение не реально имеющая место психотравмирующая ситуация, а желаемое для больного развитие событий.
Облигатным диагностическим признаком галлюцинаций воображения является соответствие содержания галлюцинаторных образов фабуле доминирующих в сознании патологических идей. Галлюцинации воображения отражают содержание эмоционально насыщенных сверхценных либо бредовых идей. Тема тика галлюцинаций определяется личностной кататимной интерпретацией жизненной ситуации. Обманы восприятия имеют вторичный по отношению к кататимным идеям характер, являясь для больного дополнительным подтверждением истинности патологических идей.
Абортивные варианты галлюцинаций воображения имеют проекцию в субъективное, представляемое пространство. Галлюцинаторные образы не связаны с внешними реальными объектами, автономны по отношению к ним. Изменение проекции образа с внутренней на внешнюю происходит параллельно с сенсореализацией переживаний, сопровождается отчуждением образов от личности.
Галлюцинации воображения во многом определяют специфику клинических проявлений расстройств, «связанных с воздействием стрессовых факторов». Развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) вызвано воздействием психотравмирующих событий «исключительного», «катастрофического», «чрезвычайного» характера, представляющих непосредственную угрозу жизни.
Основным клиническим проявлением ПТСР является феномен флэшбэк – эпизоды повторного репереживания психотравмирующей ситуации «с оживлением в сознании образов, связанных с психической травмой». Психическое состояние больных с флэшбэком наряду с сенсореализованными воспоминаниями и представлениями определяется галлюцинаторными расстройствами. В содержании обманов восприятия находят отражение сцены боевых действий, физического и морального насилия, гибели людей. Галлюцинаторные образы имеют полимодальный характер, тематически и сюжетно связаны между собой, имеют законченный сценоподобный характер. Содержание сенсореализованных представлений и галлюцинаций отражает желаемое для больного развитие событий (погибшие родные, друзья спасены, остались живы).
Болезненные нарушения заслоняют реальную действительность. Окружающее воспринимается фрагментарно и искаженно. Обманы восприятия и сенсореализованные представления определяют нарушение ориентировки в месте и времени.
Галлюцинации воображения в структуре ПТСР рассматриваются как одно из проявлений диссоциативной симптоматики. К числу общих признаков диссоциативных расстройств относят «нарушение восприятия, изменение смысла или значимости актуальных ситуаций или ситуаций, имевших место в прошлом, нарушение чувства времени, чувство потери контроля над поведением» [14]. Диссоциация сознания возникает вследствие «нарушения связей между отдельными компонентами психической деятельности» и приводит к «расстройству познания (восприятия и мышления) и деятельности». В качестве особого варианта ПТСР рассматривается патологическая реакция горя или реакция тяжелой утраты. Развитие реактивного состояния определяется психотравмирующими переживаниями, связанными с утратой объекта привязанности. В этом случае потеря близкого человека приобретает характер ключевого психотравмирующего переживания. Клиническая картина патологической реакции горя имеет полиморфный характер и складывается из депрессивных, навязчивых и диссоциативных расстройств.
Диссоциативные нарушения в виде состояний альтернирующего сознания определяют клиническую картину манифестного периода болезни. Проявлением альтернирующего сознания является чередование эпизодов «радужного прошлого» и «невыносимого настоящего». В переживаниях больных происходит причудливое смешение прошлого и настоящего. Погружение в прошлое сопровождается яркими, образными сенсореализованными представлениями и воспоминаниями. Содержание репереживаний составляют сцены общения с близким человеком, ушедшим из жизни. Наряду с прошлым в содержании диссоциативных нарушений находит отражение и реальная жизненная ситуация. Содержанием сенсореализованных представлений становятся сцены похорон, прощания с любимым человеком.
На высоте диссоциативного эпизода сенсореализованные представления трансформируются в галлюцинаторные образы. Обманы восприятия имеют различную модальность. Больные не только «видят» образ ушедшего из жизни человека, но и ощущают его прикосновения, ведут с ним диалоги, вспоминая прошлое, строя планы на будущее. Появление овладевающих сенсореализованных представлений и галлюцинаций позволяет больному «сохранить видимость прежней жизни» и «реализовать надежду на встречу с прошлым».
Особый вариант галлюцинаций воображения описывается в рамках паранойяльных реакций, состояний и развитий личности [15]. В структуре паранойяльных состояний галлюцинации воображения рассматриваются в качестве вторичного психопатологического феномена по отношению к кататимным сверхценным либо бредовым идеям. Имея различную модальность, галлюцинаторные образы близки либо идентичны кататимным интерпретациям.
Содержание обманов восприятия конгруэнтно доминирующему аффекту. При доминировании гипертимного аффекта слуховые («комплименты», «похвала») и тактильные («нежные прикосновения») обманы восприятия имеют субъективно приятный характер. Напротив, при преобладании гипотимного аффекта обманы восприятия приобретают неприятный, субъективно тягостный характер («оскорбления», «шлепки»).
Галлюцинации воображения в структуре паранойяльных состояний объясняются механизмом «функционального возбуждения» [16]. Состояние функционального возбуждения может возникать под влиянием как экзогенных, так и эндогенных факторов. В первом случае имеет место непосредственное воздействие внешних раздражителей на анализатор, во втором – «фиксация обостренного воображения на актуальных переживаниях» [15]. Иначе говоря, при галлюцинациях воображения развитие функционального возбуждения определяется кататимной личностной оценкой актуальной внешней ситуации.
Нарушение воображения и мышления
Мышление – психический процесс обобщенного и опосредованного отражения наиболее существенных свойств предметов и явлений, а также наиболее существенных связей и отношений между ними. Опосредованный характер мышления означает отражение не только внешних, доступных чувственному познанию, но и внутренних свойств, связей, отношений предметов и явлений. Обобщенность отражения достигается за счет словесного выражения и знакового характера компонентов мышления. 
Наглядно-действенное и наглядно-образное мышление непосредственно опираются на информацию, которую дает чувственное познание. При этом наглядно-действенное мышление основывается на первичных перцептивных образах ощущения и восприятия, наглядно-образное мышление – на вторичных образах предметов и явлений – представлениях. Абстрактно-логическое мышление не имеет непосредственного отношения к информации, получаемой через органы чувств, опираясь на абстрактные понятия, суждения и умозаключения.
Образное и логическое мышление представляют собой две стороны одной медали, два компонента единого процесса. Представления и понятия отражают разные, но «необходимо взаимосвязанные стороны действительности».
Представление – наглядно-конкретный образ, выражающий преимущественно единичные, частные свойства, тогда как понятие отражает наиболее общие свойства предметов и явлений. Однако «общее никогда не исчерпывает значение единичного и особенного, находящее отражение в образах представлений». «Представление имеет тенденцию к понятию, к тому, чтобы в единичном представить общее, в образе понятие» [2].
В основе процесса воображения, как и процесса мышления, лежит аналитико-синтетическая деятельность. Формирование образа воображения достигается за счет анализа и синтеза существующих представлений. С некоторой долей условности в процессе формирования образа воображения могут быть выделены два этапа. На первом этапе происходит анализ существующих представлений с формированием абстрактного образа объекта, на втором – синтез на их основе нового образа воображения.
Воображение, как и мышление, может выполнять функцию опережающего отражения. Моделирование ситуации может быть достигнуто благодаря мышлению и воображению. При этом задача воображения – создание нового образа мышления, формирование на основе понятий суждений и умозаключений.
Синдром патологического фантазирования – гетерогенная в психопатологическом и нозологическом отношении группа состояний.
Определенным возрастным периодам свойственны различные по клиническим проявлениям и психопатологической структуре варианты синдрома. Патологическое фантазирование считается типичным для детского и подросткового возраста. Фантазии детей и подростков отличаются большим разнообразием и занимают заметное положение в клинической картине. Возрастная предпочтительность синдрома объясняется отсутствием в детско-юношеском возрасте четкой грани между образами фантазий и реальностью. Развернутый синдром патологического фантазирования у взрослых наблюдается реже, как правило, в условиях острой или хронической психической травматизации при наличии дополнительных предрасполагающих факторов. Для клинической практики важное значение имеет разграничение патологических и непатологических форм фантазирования. В литературе рассматриваются следующие клинико-психопатологические признаки патологического фантазирования: 1) доминирование в сознании фантазий с необычным, причудливым, оторванным от жизни содержанием; 2) стойкость, стереотипность фантазий; 3) сверхценное, с отсутствием критики, отношение к фантазиям; 4) развитие нарушений поведения и дезадаптации, связанных с фантазированием [17, 18].
Доминирование в сознании предполагает большую значимость фантазий в сравнении с реальностью, устойчивость болезненных вымыслов по отношению к конкурирующим представлениям. При патологическом фантазировании всегда имеет место игнорирование, та или иная степень ухода от реальной действительности. Погружение в фантазии приводит к ослаблению или потере контакта с окружающим.
При этом необходимо отметить, что фантазии в дебюте психического заболевания не всегда имеют нелепый и причудливый характер. На инициальном этапе болезни вымыслы пациентов с шизофренией имеют внешнее сходство с фантазиями здоровых подростков.
Стойкость и стереотипность содержания вымыслов свойственна фантазиям лиц шизоидного склада. В то же время истероидные фантазии лабильны, изменчивы, динамичны. В связи с этим стойкость и стереотипность вымыслов следует рассматривать в качестве факультативного, а не облигатного признака патологического фантазирования.
На основе психопатологического подхода наряду со сверхценным может быть выделен навязчивый вариант фантазирования. При сверхценном фантазировании содержание вымыслов соответствует личностным особенностям и интересам больного. Критическое отношение, понимание чрезмерности болезненного фантазирования отсутствует.
При навязчивом фантазировании произвольный контроль утрачен, образы воображения возникают помимо желания больного. Возникающие образы оцениваются больными как «бесполезные», «ненужные», «болезненные». При утяжелении состояния навязчивые фантазии приобретают характер овладевающих представлений.
Развитие нарушений поведения, связанных причинно-следственными отношениями с патологическими фантазиями и приводящих к дезадаптации, указывает на болезненный характер состояния. Социальная дезадаптация, вызванная подчинением поведения содержанию фантазий, – признак, свидетельствующий о наличии патологии и необходимости лечения.
Патологические фантазии больных с пограничными психическими расстройствами определяются в первую очередь преморбидными особенностями личности. Патологическое фантазирование в рамках реакций, состояний и развитий наиболее характерно для лиц истероидного и шизоидного склада (табл. 1).
Неспособность к контролю за воображением – «роковая черта лиц истероидного склада» [19]. В основе фантазирования истероидов лежит гротескное стремление к самоутверждению. Фантазирование определяется основной чертой истероидного характера – «ненасытным эгоцентризмом» [20].
Как правило, фантазирование связано с какой-либо конфликтной, психотравмирующей ситуацией. Патологическое фантазирование имеет целью желание произвести впечатление на окружающих, выделиться из общей массы, самоутвердиться, вызвать восхищение, сочувствие, сопереживание.
Вымыслы образны, конкретны, красочны. Образное фантазирование преобладает над отвлеченным, абстрактным. Содержание фантазий изменчиво, так как учитывает интересы и вкусы слушателей. Наиболее часто это рассказы о приключениях, высоких покровителях, любовных похождениях. Предъявление фантазий слушателям сопровождается нарочитостью, театральностью, яркой красочной жестикуляцией. Особое положение среди лиц истероидного склада занимают псевдологи, или патологические лгуны. Склонность к вымыслу, мистификации, обману составляет суть натуры псевдологов. Жизнь без вымысла для них скучна, сера, обыденна. В одних случаях они врут без повода и смысла, в других ложь определяется конкретными корыстными мотивами. Псевдологи до такой степени вживаются в созданные их воображением истории, что сами начинают в них верить. Слабость критического мышления помогает больным поверить в собственные вымыслы и фантазии.
Нарушение адаптации в обществе связано со склонностью псевдологов к различного рода махинациям, авантюрам. К группе псевдологов может быть отнесено большинство лиц с мифоманической конституцией, обнаруживающих склонность к продуцированию в условиях психотравмирующей ситуации бредоподобных фантазий.
Фантазии лиц шизоидного склада скрыты от окружающих, имеют интравертированный характер. Содержание фантазий мало зависит от внешней ситуации. Погружение в мир фантазий у шизоида является следствием механизма замещения серой, будничной реальности вымыслом.
Абстрактное, отвлеченное фантазирование преобладает над образным. Отвлеченные или познавательные фантазии шизоидов обычно тесно связаны со сверхценными увлечениями больных [15]. В фантазиях больных значительное место занимают схемы, алгоритмы, направленные на разрешение мировоззренческих, этических, естественно-научных проблем. В отличие от истероидов лица шизоидного склада четко отделяют собственные фантазии от реальных событий. Экспрессивность, театральность при рассказе о своих переживаниях отсутствует.
Менее подробно в литературе описаны особенности фантазирования лиц с акцентуациями характера тормозимого круга (зависимое и тревожное расстройство личности по Международной классификации болезней 10-го пересмотра). В основе фантазирования акцентуантов тормозимого круга лежат психологические механизмы компенсации и гиперкомпенсации с уходом в мир вымыслов от непереносимой, неприемлемой действительности. Содержание так называемых «фантазий неудачников» составляют сюжеты с желательным для данной личности развитием событий и изменением отношения окружающих.
В отличие от истероидов зависимые и тревожные личности всегда четко различают вымысел и реальность, не склонны раскрывать содержание фантазий окружающим. В то же время в отличие от шизоидов охотно идут на эмоциональный контакт, раскрывая содержание своих переживаний при установлении доверительных отношений.
Представляет интерес рассмотрение особенностей фантазирования при пограничном личностном расстройстве. Живость воображения наряду с аффективной лабильностью рассматриваются в качестве основных характеристик пограничной личности. Особенности сферы воображения во многом определяют клиническое своеобразие наблюдаемых при пограничном расстройстве транзиторных аффективных эпизодов. Прослеживается отчетливая зависимость содержания фантазий от доминирующего аффекта. В гипоманиакальных состояниях наблюдаются фантазии с переоценкой собственных возможностей, тогда как при субдепрессивных состояниях в содержании фантазий находит отражение снижение самооценки.
Синдром патологического фантазирования может определять клиническую картину инициального этапа болезни при дебюте шизофрении в подростковом и юношеском возрасте. В этом случае обращает на себя внимание оторванный от реальности, причудливый, однообразный характер фантазий, происходит постепенное «сужение диапазона фантазирования» [18]. Реальная жизнь отодвигается на второй план, резко суживается круг общения. Больные большую часть времени проводят в одиночестве, погружаясь в мир фантазий. Патологическое отвлеченное фантазирование, как правило, связано со сверхценными увлечениями, составляющими основу синдрома метафизической интоксикации. Больные заняты разработкой иррациональных теорий и концепций отвлеченного, абстрактного содержания [20].
Патологическое образное фантазирование обычно наблюдается на фоне гебоидных нарушений. Характерными являются фантазии агрессивно-садистического содержания, отражающие нарушения в сфере влечений [21]. Синдром игрового перевоплощения с «вживанием в вымышленные образы» рассматривается в качестве рудиментарного варианта деперсонализации, наблюдаемого в дебюте шизофрении при начале заболевания в детском или раннем подростковом возрасте [17].
На манифестном этапе болезни патологические фантазии трансформируются в нарушения галлюцинаторно-параноидного регистра. Прослеживается тенденция к сенсореализации фантазий, постепенно утрачивается произвольный контроль. Визуализированные представления трансформируются в галлюцинации и псевдогаллюцинации, сверхценные фантазии достигают уровня бредовых идей. В других случаях сверхценные фантазии замещаются интерпретативным персекуторным бредом отношения преследования, отравления [21].
Бредоподобные фантазии составляют психопатологическую основу психотического варианта синдрома патологического фантазирования. Бредоподобные фантазии представляют собой частный вариант, разновидность бредоподобных идей. Термин «бредоподобные идеи» используется для обозначения патологических идей, занимающих промежуточное положение между сверхценными и бредовыми идеями. Своеобразие феномена бредоподобных идей заключается в одновременном наличии у них признаков как сверхценных, так и бредовых идей.
Основное различие между сверхценными и бредоподобными идеями заключается в том, что бредоподобные идеи в отличие от сверхценных, возникающих на реальной основе, лишены «рационального смысла». Кроме того, сверхценные идеи не только эмоционально насыщенны и тесно спаяны с личностью, но и детально разработаны и аргументированы. Разубеждение больного со сверхценной идеей представляет собой чрезвычайно сложную, а порой и неразрешимую задачу.
В литературе в качестве признаков, позволяющих разграничить бредоподобные и бредовые идеи, рассматриваются особенности фабулы («степень правдоподобности», «изменчивость содержания»), структуры («противоречивость отдельных высказываний», «неодинаковая убежденность в собственных суждениях»), динамики («непродолжительность», «кратковременность») бредоподобных идей [13, 19, 21]. Однако приводимые характеристики не могут рассматриваться в качестве дифференцирующих признаков, так как в равной степени присущи не только бредоподобным, но и отдельным вариантам бредовых идей.
Недостаточно обоснованным представляется выделение в качестве дискриминирующего признака и критерия, характеризующего наличие или отсутствие тенденции к систематизации [13]. При острых бредовых состояниях вне зависимости от преобладающего механизма бредообразования логически завершенная система доказательств отсутствует.
Наконец, для разграничения бредовых и бредоподобных идей предлагается критерий, характеризующий степень устойчивости патологической идеи. В связи с этим важно подчеркнуть, что решающее значение для разграничения двух вариантов патологических идей имеет не возможность спонтанной или ситуационной динамики болезненных идей, а степень их устойчивости к попыткам логической коррекции, разубеждения. Действительно, бредопопобные идеи в отличие от бредовых имеют нестойкий характер, т.е. поддаются частичной логической коррекции, тогда как больные с бредовыми идеями даже не допускают мысли о том, что они могут ошибаться, быть не правы. Бредоподобные фантазии могут иметь различное содержание. Чаще всего это идеи богатства, величия, высокого происхождения, реже – преследования и воздействия. В фабуле фантазий в той или иной степени находят отражение система ценностей и интересов, преморбидные особенности личности. Содержание фантазий становится понятным «в терминах жизненного опыта, желаний, надежд, страхов и тревог больного» [11].
Степень убежденности в истинности предъявляемых историй и описываемых событий с течением времени меняется. Первоначально вымышленные события и истории приобретают для больного абсолютную достоверность, появляется твердая убежденность в истинности своих заявлений.
Несмотря на то что значительной частью больных корригирующее вмешательство на словах отвергается, внесение ими изменений в содержание фантазий под влиянием разубеждения доказывает возможность рациональной коррекции бредоподобных фантазий. Пойманные на противоречиях, несоответствии фантазий реальному положению вещей, больные, не отказываясь от болезненного вымысла полностью, вносят в содержание фантазий те или иные изменения для придания им большей достоверности.
С известной долей условности могут быть выделены реактивный и аутохтонный варианты бредоподобных фантазий.
Реактивный вариант
Патологические фантазии обнаруживают зависимость от разных внешних влияний, в первую очередь изменения жизненной ситуации. Патологические вымыслы исчезают, редуцируются при благоприятном для больного развитии ситуации. Напротив, при усложнении ситуации фантазии приобретают устойчивость и относительную стабильность.
При истерических психозах бредоподобные фантазии могут полностью определять клиническую картину болезни либо являться компонентом сложного психопатологического синдрома, сочетаясь с другими диссоциативными расстройствами – псевдодеменцией или пуэрилизмом. Достаточно часто патологическое фантазирование наблюдается на фоне истерического сужения сознания.
В связи с этим по выходе из психоза может отмечаться частичная или полная амнезия.
Развитие истерической симптоматики рассматривается как форма ухода от неприятной, неприемлемой ситуации. Решающее значение в развитии нарушений играет механизм условной выгодности и желательности болезни с неосознаваемым стремлением изменить ситуацию в желаемом направлении. «Фантазии создают другой мир, в котором иногда непосредственно осуществляется желание» [22].
В содержании фантазий находит отражение представление о желательном для больного развитии ситуации. Вначале больные «почти верят» в реальность вымышленных фактов, и только затем формируется «полная вера», убежденность в реальности вымысла.
В той или иной степени связаны с ситуационными факторами фантазии больных с олигофренией. Вымыслы с задержкой психического развития имеют отчетливо нелепый, не учитывающий реальную ситуацию характер. Как правило, это стереотипно предъявляемые идеи величия либо преследования. Содержание фантазий воспроизводит услышанные от окружающих или увиденные по телевизору истории детективного или криминального содержания. Аутохтонный вариант
Возникновение аутохтонных фантазий не связано с действием дополнительных внешних ситуационных факторов. Аутохтонные бредоподобные фантазии наблюдаются при расстройствах аффективного спектра.
При описании клинической картины циркулярных аффективных фаз Ю.В.Каннабих выделял «сверхценные образования с некоторыми признаками бредовых идей» [23]. Бредоподобные идеи, «несоотносимые с личностью больного», рассматриваются К.Леонгардом в качестве одного из характерных симптомов маниакальных и депрессивных состояний [24].
При маниакальных состояниях содержание вымыслов составляют «воспоминания о якобы имевших место в прошлом «знаковых встречах» с видными общественными и политическими деятелями, звездами эстрады, театра, кино. Больные с упоением рассказывают о своих блестящих достижениях в бизнесе, профессиональной и научной деятельности.
В качестве особого варианта бредоподобных фантазий у больных с депрессивными состояниями рассматриваются так называемые идеи нечистой совести [24]. В содержании переживаний наряду с раскаяниями в реальных прошлых или мнимых прегрешениях находят отражение не соответствующие действительности факты, имеющие целью оправдать, реабилитировать больного в глазах ближайшего окружения.
Бред воображения
В большинстве вышедших в последние годы руководств и учебных пособий выделяются три основных вида бредовых расстройств: интерпретативный бред, чувственный бред (бред восприятия) и бред воображения (образный бред). При этом положение бреда воображения в общей систематике бредовых расстройств продолжает оставаться неопределенным. Согласно преобладающей точке зрения бред воображения рассматривается в качестве одного из вариантов так называемого вторичного бреда, «понятным образом проистекающего из предшествующих аффектов <…> из обманов восприятия и ощущений, из опыта отчуждения воспринимаемого мира в состоянии измененного сознания» [25, 26]. Согласно альтернативной точке зрения бред воображения наряду с интерпретативным бредом и бредом притязания трактуется как один из трех основных вариантов так называемых первичных, или истинных бредовых идей [10].
Положение осложняется использованием разных терминов для обозначения бредовых идей, связанных с нарушением чувственно-конкретного познания: чувственный бред, чувственно-образный, чувственно-конкретный бред. Одни авторы используют термины «чувственный» и «образный» бред как синонимы [27], другие противопоставляют и разграничивают [25, 26]. Кроме того, высказывается мнение о том, что патология воображения имеет место при различных механизмах бредообразования [4].
В связи с этим несомненное практическое и теоретическое значение имеет выделение общих и частных, облигатных и факультативных признаков бреда воображения. Облигатной дискриминирующей характеристикой, позволяющей отграничить бред воображения от других разновидностей бредовых идей, является признак, характеризующий механизм бредообразования (табл. 2).
Развитие бреда воображения определяется «фантазированием внутреннего происхождения» [10]. Основой патологических идей является бредовой вымысел. Содержание бредовых идей не связано с реально существующей ситуацией. Отправная точка ошибочных, ложных умозаключений «не во внешнем окружении, а в несуществующей в действительности среде».
Возникновение бредовых идей происходит на основе «первичных бредовых переживаний» – бредовых представлений и бредовых осознаваний [11]. В основе бредовых представлений лежат вымышленные воспоминания о прошлом или воспоминания о реальных событиях с приданием им нового значения. Бредовые представления всегда связаны с реальными или мнимыми событиями прошлой жизни. Бредовое осознавание в отличие от бредового представления направлено в настоящее или будущее, не имеет связи с событиями прошлого. При бредовом осознавании имеет место внезапное интуитивное постижение нового смысла событий, происходящих в настоящее время (бред величия, реформаторства, изобретательства), и событий, которые должны произойти в будущем (бред предсказания и предвосхищения). Бредовые идеи возникают мгновенно в виде «внезапной мысли», «озарения». Происходит интуитивное «проникновение в смысл бытия», «познание смысла происходящего и происходившего».
Формирование патологических идей определяется отождествлением образов внутренней психической деятельности и реальной действительности. Таким образом, бред воображения основывается не на искаженном восприятии либо ошибочной интерпретации происходящего вокруг, а на переработке «пережитого, увиденного, услышанного». Облигатные клинико-психопатологические признаки бреда воображения сохраняют свое диагностическое значение на разных этапах развития и при различных клинических вариантах бредовых состояний.
Для бреда воображения как разновидности вторичного чувственного бреда характерны отрывочные, разрозненные бредовые идеи при отсутствии четкой системы доказательств и связи между отдельными идеями. Бред воображения представляет собой «наплыв разрозненных, отрывочных представлений, таких же нестойких и непоследовательных, как и бредовое восприятие при чувственном бреде» [25]. Частные, факультативные признаки характеризуют разные этапы и различные клинические варианты бреда воображения (табл. 3).
Традиционно считается, что грандиозный, фантастический характер переживаний – один из основных признаков бреда воображения [10, 28]. Развитие фантастического бреда наблюдается на фоне гипертимного (маниакальная парафрения) либо гипотимного (меланхолическая парафрения) аффекта. Для маниакальной парафрении характерно сочетание идей величия и преследования с тематикой антагонистического противоборства двух начал – добра и зла. При этом больному отводится роль героя, спасителя человечества. В структуре меланхолической парафрении депрессивные идеи принимают мегаломанический характер вследствие осознания больным «вселенской» вины. Больному становится понятным и очевидным, что все происходящие в мире катастрофы и катаклизмы являются следствием его ошибок и просчетов.
В то же время в ряде публикаций отмечается, что фабула бреда воображения может отличаться «близостью к возможной действительности», описываются случаи бреда с обыденной тематикой [29]. Справедливым является мнение о том, что бреду воображения свойственна различная степень фантастичности, от «земных фантазий до мистико-космических тем». Кроме того, нельзя не отметить чрезвычайную сложность клинической оценки «масштаба невероятности» – «то, что может считаться невероятным, фантастическим в одном случае (в одно время и в одной ситуации), не является таковым в другом случае (в другое время и в другой ситуации)» [30].
Тенденция к сенсореализации представлений и воспоминаний – характерный признак бреда воображения. По мере утяжеления состояния происходит трансформация образов воображения в галлюцинаторные расстройства. Возникающие образы приобретают все большую чувственную насыщенность, что делает их неотличимыми от образов реальной действительности. Утрачивается способность к произвольному контролю, происходит изменение проекции образов из внутреннего субъективного во внешнее реальное пространство. Справедливо утверждение, что при бреде воображения не образ порождает идею, а идея порождает образ. Тенденция к сенсореализации максимально выражена при наглядно-образном варианте бреда воображения. При интеллектуальном варианте бреда воображения, основанном на абстрактных, отвлеченных идеаторных представлениях, данная тенденция выражена минимально либо практически отсутствует.
Воображение вносит в переживания больных особое чувство собственной вовлеченности в формирование представлений. Больные «активно направляют течение и развертывание представлений», вызывают их по «собственному усмотрению и желанию». Обращает на себя внимание готовность больных к внесению изменений в сюжет болезненных переживаний, видоизменение по «собственному усмотрению» содержания бредовых идей [10]. При этом больные легко отказываются от прежних заявлений, изменяя не только второстепенные детали, но и основную сюжетную линию. Переживание собственной активности с осознанием способности к вызыванию и управлению образами представлений утрачивается по мере утяжеления состояния. При развитии помрачения сознания с погружением в грезоподобные образы переживание активности «я» с возможностью контроля за переживаниями исчезает.
Несоответствие между нелепым содержанием бредовых идей и относительно сохранным поведением – один из признаков бреда воображения. Больные занимаются повседневными делами и одновременно живут в воображаемом мире [10]. Сохранность контакта с реальной действительностью резко контрастирует с фантастическим содержанием бредовых идей. При хроническом бреде воображения поведение больного полностью определяется содержанием болезненных переживаний – идеями величия и преследования.
Диссонанс между нелепым, фантастическим содержанием болезненных переживаний и относительно сохранным поведением исчезает при утяжелении состояния. Развитие онейроидного помрачения сознания сопровождается объективно регистрируемой субкататонической либо кататонической симптоматикой.
Традиционным является выделение острого и хронического бреда воображения. Острый бред воображения определяет структуру аффективно-параноидных и парафренных состояний при приступообразно-прогредиентной и периодической шизофрении.
Формирование острого бреда воображения происходит на основе образно-чувственного или идеаторного компонентов воображения. Основу наглядно-образного бреда воображения составляют конкретные с высокой степенью чувственной насыщенности представления и воспоминания. Фабула бредовых идей отражает «типовые сюжеты сказок и фантастических романов», отличается изменчивостью, непостоянством. Прослеживается отчетливая тенденция к трансформации произвольно возникающих образов в галлюцинаторные расстройства. Наглядно-образный бред воображения в структуре приступа сочетается с острым чувственным бредом – бредом восприятия.
Развитие бредовых идей на основе абстрактных идеаторных представлений имеет место при интеллектуальном бреде воображения. По фабуле это обычно бред изобретательства, реформаторства, с «интуитивным проникновением» в суть проблемы научного или религиозного характера, «с осознанием своей мессианской роли». Как правило, бред приобретает проспективный характер с формированием идей предвидения, предвосхищения. Фабула бредовых идей характеризуется относительной устойчивостью и стабильностью. Тенденция к сенсореализации бредовых переживаний выражена минимально. Интеллектуальный бред воображения в структуре приступа сочетается с интерпретативным бредом.
В динамике развития болезни в течение некоторого времени элементы чувственного бреда сосуществуют с элементами бреда воображения. В дальнейшем происходит окончательное вытеснение чувственного бреда бредом воображения. Трансформация острого чувственного бреда в бред воображения свидетельствует об утяжелении состояния с развитием онейроидного помрачения сознания. При этом прослеживается определенная закономерность, заключающаяся в том, что фантастически-иллюзорному варианту онейроида с сохранением избирательного контакта с окружающим предшествует чувственный бред, тогда как более тяжелому грезоподобному варианту онейроида с полной утратой контакта с реальным миром предшествует образный бред воображения [25]. Трансформация чувственного бреда в образный бред воображения рассматривается в качестве признака утяжеления состояния, свидетельствующего о вовлечении в патогенез болезни нового уровня психической деятельности. Хронический бред воображения наблюдается при непрерывном течении шизофрении. На этапе кристаллизации бреда предположения и догадки приобретают для больного характер непреложной истины. Бред величия представлен идеями причастности к событиям исторического планетарного масштаба с переоценкой собственных возможностей и способностей. Особенностью парафренного синдрома с бредом воображения является частое отсутствие либо благожелательный оттенок персекуторных идей. Нередко наблюдается инвертированный характер психических автоматизмов. В галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройствах может присутствовать «элемент относительной произвольности» – содержание слуховых обманов восприятия соответствует содержанию фантазий, представлений, воспоминаний. Аналогичным образом некоторой «произвольностью возникновения» с «осознанием собственной активности в их появлении» (узнавание по желанию. – Прим. В.И.) характеризуются ложные узнавания.
Конфабуляторный механизм формирования патологических идей в литературе рассматривается как один из основных признаков бреда воображения [28]. Возникновение воспоминаний может иметь произвольный или насильственный характер. В одних случаях «воспоминание забытого» характеризуется относительной произвольностью с переживанием «усилия, необходимого для того, чтобы вспомнить забытое» [28]. В других случаях в основе конфабуляторного бреда лежат галлюцинации или псевдогаллюцинации памяти – непроизвольно возникающие сенсореализованные воспоминания событий, якобы имевших место в прошлом. В отличие от «воспоминания, пережитого ранее и потом забытого», субъективного переживания активного припоминания амнезированных событий при этом нет [4].
Ложные воспоминания подвергаются вторичной бредовой интерпретации. Ретроспективную бредовую оценку получают не отдельные эпизоды прошлого, а все события жизни больного от момента рождения. На этапе стереотипизации бредовые идеи утрачивают аффективную насыщенность. Дальнейшего развития бредовых переживаний не происходит, видоизменению подвергаются второстепенные детали бредовых идей.
Таким образом, воображение определяет масштабность, фантастичность, а также чувственную насыщенность и образность переживаний. Наряду с этим воображение вносит в переживания больных с бредовыми идеями особое чувство собственной вовлеченности в формирование возникающих образов. Осознание особой роли своего «я» в происходящем отличает образный бред воображения от чувственного и интерпретативного бреда.
С одной стороны, воображение сохраняет свои основные свойства – участие субъекта в акте представления образа и ощущение способности произвольно изменять параметры воображаемого объекта. С другой стороны, воображение приобретает качества, свойственные бредовым расстройствам, – непроизвольность возникновения образов и чувство их реального существования. Во-первых, происходит частичная утрата произвольного контроля при рождении образа. Произвольное вызы-вание сменяется непроизвольным возникновением образа. Во-вторых, переживание «небытия» воображаемого образа сменяется переживанием его подлинности, реальности.
Нарушение воображения и памяти
Память, обеспечивая непрерывность психической деятельности, занимает особое положение среди познавательных процессов. Если ощущение и восприятие – это отражение реальности, действующей на органы чувств в данный момент, то память – это отражение реальности, существовавшей в прошлом. Таким образом, память – сквозной психический процесс, обеспечивающий преемственность психической деятельности и объединяющий все познавательные процессы в единое целое. Воображение, как и память, опирается на прошлое. Образы воображения, так же как и образы памяти, основываются на имевшем место в прошлом восприятии. Более того, воображение и память, опираясь на прошлый опыт, видоизменяют его. Однако основной функцией памяти является воспроизведение, тогда как основной функцией воображения – видоизменение и преобразование.
Функция памяти обеспечивает сохранение в максимально «возможной неприкосновенности» опыта прошлого. Представления памяти являются более или менее точными копиями ранее воспринятых образов. Иначе говоря, образная память обеспечивает максимальную точность воспроизведения образов прошлого.
Процесс воображения представляет собой «преобразование данного и порождение на этой основе новых образов». Представление воображения формируется «безотносительно к прежде воспринятому либо с использованием прежде воспринятого в преобразованном опыте» [2].
Воображение характеризуется «известной психологической независимостью по отношению к прошлому», «сознанием известной свободы, позволяющей преобразовать образ» [2]. Образы воспринятого ранее являются лишь строительным материалом, из которого конструируются новые образы. Отбор и реконструкция образов памяти в образы воображения определяется в первую очередь доминирующей на данный момент мотивацией. Таким образом, воображение детерминирует переход образа памяти в образ воображения.
Парамнезии – качественные нарушения памяти, проявляющиеся ложными или искаженными воспоминаниями. К числу облигатных клинико-психопатологических признаков парамнезий могут быть отнесены: 1) непреднамеренный характер воспоминаний; 2) убежденность в реальности событий, составляющих содержание воспоминаний.
Непреднамеренный характер ложных воспоминаний отличает их от произвольных фантазий, имеющих явную или скрытую мотивацию, вымыслов псевдологов, всегда преследующих определенную цель. Больные «непреднамеренно выдумывают то, что им кажется подходящим для данного момента», «заполняя пробелы первым приходящим на ум» [11].
Критическое отношение к «ошибкам памяти» отсутствует. Нарушение хронологии событий игнорируется. Больные убеждены в достоверности и правдивости воспоминаний, не замечают очевидные противоречия, не соответствие сообщаемых ими сведений действительности. В одних случаях конфабуляции представляют собой кратковременные, «мгновенно исчезающие» ложные воспоминания, их содержание изменчиво, непостоянно; в других – содержание воспоминаний удерживается в памяти в течение достаточно длительного времени без каких-либо изменений.
Заместительные конфабуляции обыденного содержания представляют собой ложные воспоминания о событиях, действительно происходивших с больным, но в другое время. Всегда сочетаются с выраженными количественными нарушениями памяти, заполняя пробелы, «лакуны ослабленной памяти». Имеет место своеобразное «расстройство локализации событий во времени». События отдаленного прошлого смещаются ближе к настоящему времени, и наоборот, недавние события вспоминаются как происходившие очень давно.
Содержание ложных воспоминаний не выходит за рамки бытовой и профессиональной тематики, изменчиво, непостоянно. Выявляются воспоминания при активном целенаправленном расспросе, провоцируются вопросами о происходивших в прошлом событиях. Возможность логической коррекции воспоминаний зависит от степени выраженности интеллектуально-мнестического снижения. По мере утяжеления психоорганической симптоматики критическое отношение и возможность логической коррекции ошибочных воспоминаний постепенно утрачиваются. Развитие конфабуляций обыденного содержания в структуре Корсаковского амнестического синдрома связано с фиксационной амнезией, в структуре синдрома деменции – с прогрессирующей гипомнезией.
Заместительные конфабуляции фантастического характера в отличие от ложных воспоминаний обыденного содержания никак не связаны с реально происходившими событиями. Содержание воспоминаний носит неправдоподобный, нелепый характер. Конфабуляции чаще политематичны, в рассказах больных фигурируют 2–3 основных сюжета, которые с некоторыми дополнениями воспроизводятся.
Ложные воспоминания фантастического характера более устойчивы, чем реминисценции обыденной тематики. В одних случаях при повторении рассказа содержание воспоминаний воспроизводится без значительных изменений, в других – под влиянием ситуационных факторов меняются отдельные детали.
В структуре Корсаковского амнестического синдрома обычно сосуществуют действительность и вымысел – конфабуляции обыденного и фантастического содержания. Развитие заместительных конфабуляций фантастического содержания в структуре деменции является следствием выраженности снижения интеллекта и ослабления критических способностей – непонимания больным того, что описываемые им события не могли происходить в действительности.
Особую роль в формировании конфабуляций фантастического содержания играет воображение. В основе конфабуляций лежит «направленное в прошлое фантазирование, оцениваемое как воспоминание» [11], «патологический вымысел, принявший форму воспоминания» [10]. Относительное постоянство воспоминаний, стабильность основной сюжетной линии при синдроме Корсакова обеспечиваются сохранностью трех основных компонентов памяти (сохранение, узнавание, воспроизведение), тогда как изменчивость деталей определяется активностью репродуктивного воображения.
Бредовые конфабуляции – ложные воспоминания с ошибочной трактовкой событий прошлой жизни. Важнейшим признаком бредовых конфабуляций является отсутствие «временной и причинной связи с памятью в целом», т.е. отсутствие общего снижения памяти.
«Первичным толчком» для формирования конфабуляторного бреда являются искаженные воспоминания о якобы имевших место событиях с «переистолковыванием прошлого» [11]. Наличие ложных воспоминаний не является единственным и достаточным условием развития конфабуляторного бреда. Конфабуляции определяют в первую очередь фабулу бреда. Ложные воспоминания являются строительным материалом для формирования на их основе бредовых идей. Имеет место «бредовая интерпретация событий прошлой жизни в свете настоящих бредовых переживаний» [30]. Возникновение бредовых суждений и умозаключений происходит за счет «бредовой переработки воспоминаний» по механизмам интерпретативного и чувственного бреда.
В отличие от конфабуляций конфабуляторный бред может быть направлен не только в прошлое, но и опосредованно «через прошлое в настоящее и будущее» – ретроспективный бред предвосхищения.
Конфабуляции могут наблюдаться в структуре различных вариантов бредовых синдромов. Отдельные конфабуляции обыденного содержания отмечаются при монотематичном интерпретативном бреде в структуре пара-
нойяльного синдрома. Конфабуляции фантастического содержания являются структурным элементом политематичного образного бреда воображения в рамках острого либо хронического парафренного синдрома.
Сведения об авторе
Крылов Владимир Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии СПбГМУ им. И.П.Павлова.
Е-mаil: krylov2056@yandex.ru