Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2021

Emotional schemes in adolescents with suicidal attempts

R.I. Antokhinа, E.Yu. Antokhin 
Оrenburg State Medical University (OrSMU) 

Summary
Despite the many studies in the field of adolescent suicidology, there are still many open questions regarding the identification of risk factors for suicidal attempts (SP), including the emotional schemes in adolescents with suicidal attempts are poorly understood. Purpose of the research: to study emotional patterns in adolescents with SP. At the first stage, 70 patients with auto-aggressive behavior (including non-suicidal self-harm and injuries as a result of SP) were examined using the Columbian scale of the severity of suicidal intentions, who were admitted to a psychiatric hospital at the age of 14 to 17 years. At the second stage, a group of 30 people with SP and a comparison group of 30 healthy adolescents from 14 to 17 years old were formed. The groups are comparable by gender. At the second stage, the Short version of the scale of emotional schemes, the statistical method (U-Mann-Whitney test) were used. There were found significant differences in most of the emotional schemes in the studied groups of adolescents. Disability, incomprehensibility, guilt, depreciation, loss of control, insensitivity, duration, low consensus, rejection of feelings, rumination, blame are more pronounced in adolescents with SP, than in healthy adolescents. The revealed differences should be used in training work both with SP adolescents in the framework of secondary and tertiary psychoprophylaxis, and with healthy adolescents in the structure of primary psychoprophylaxis.
Key words: suicidal behavior, emotional schemes, adolescents
For citation: R.I. Antokhinа, E.Yu. Antokhin. Emotional schemes in adolescents with suicidal attempts. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2021; 1: 16–19 .

Введение

Аутоагрессивное поведение (АП) чаще всего встречается в раннем и среднем подростковом возрасте, частота его обычно снижается с наступлением ранней зрелости [1]. Опрос в школах Австралии и США показал, что начало АП было связано с пубертатной фазой, а не с хронологическим возрастом [1, 2]. Подростки с АП чаще используют стратегию избегания, уклонения от принятия ответственности вследствие отсутствия веры в собственные возможности, испытывают страх неудачи в будущем, опасаются эмоциональной вовлеченности в проблему [3, 4]. Несмотря на стабилизацию показателей суицида в России [5], среди молодых людей они достаточно высоки и в существующих реалиях пандемии вполне ожидаем рост аутоагрессии, связанный с повышением тревожности [6,7]. Исследования подтверждают, что эмоции довольно сильно влияют на процессы суждения и принятия решений [8,9]. Согласно гипотезе соматических маркеров A.R. Damasio, эмоциональные процессы могут направлять поведение и влиять на принятие решений, в том числе и касающихся АП [8]. Все чаще рассматривается идея о том, что эмоции — аффективные состояния, имеющие возбуждающие или мотивационные свойства, — могут играть роль в принятии решений [9]. Признано, что эмоции в частности влияют на рискованные решения [10] и на когнитивную «фиксацию» [11]. Эмоции, возникающие в результате выбора решения, могут привести к смещению или перераспределению рациональных действий [12]. Отражая растущее признание роли эмоций в принятии решений, D.T. Keltner и J.S. Lerner предложили модель выбора суждений и принятия решений, «наполненную эмоциями» [12]. Эта модель выражает идею о том, что улучшение/ухудшение эмоций или суждений и принятие решений зависит от взаимодействия когнитивных и мотивационных механизмов. Согласно R.L. Leahy [13], модель эмоциональных схем — это когнитивная модель оценки своих и чужих эмоций, где схемы представляют собой интерпретации, атрибуции и другие когнитивные оценки эмоций, а также стратегии эмоционального регулирования. Данная модель эмоциональной схемы отражает два стиля совладания с эмоциями: нормализующий и патологический. В нормализующем стиле преодоления негативные эмоции могут быть приняты и выражены, являются временными. С другой стороны, в патологическом стиле преодоления негативные эмоции рассматриваются как уникальные для себя, будут длиться бесконечно и их необходимо подавлять или контролировать [14]. Несмотря на множество исследований в области подростковой суицидологии, до сих пор остается много открытых вопросов относительно выявления факторов риска суицидальных попыток, в том числе мало изученными являются эмоциональные схемы у подростков с АП, особенно с суицидальными попытками.
Цель исследования — изучить эмоциональные схемы у подростков с суицидальными попытками.

Материал и методы исследования 

Исследование проведено в период с февраля по ноябрь 2020 г. на базе амбулаторного и стационарного отделения ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница №1» и МБОУ «Средняя образовательная школа №2» п. Первомайский Оренбургской области. На первом этапе с использованием клинико-психологического метода обследовано 70 пациентов, поступивших на стационарное лечение, в возрасте от 14 до 17 лет (средний возраст 16,1 года), свободно владеющих русским языком. На втором этапе из всех испытуемых с учетом клинико-анамнестических данных, а также Колумбийской шкалы серьезности суицидальных намерений (Columbia Suicide Severity Rating Scale, сокр. C-SSRS), позволяющей дополнительно дифференцировать суицидальные и несуицидальные самоповреждения [15], сформирована экспериментальная (основная) группа из 30 человек с суицидальными попытками. Критериями включения (соответствие критериям DSM-V) являлись: намерение лишить себя жизни, присутствие хронического чувства безнадежности и одиночества, тяжелые и угрожающие жизни формы саморазрушающего поведения (отравление, повешение, прыжки), высокий риск повторения СП. Из исследования исключали лиц с психической патологией, подпадающей под диагностические рубрики МКБ-10: органические, включая симптоматические, психические расстройства (F0.00-0.09), психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10-19), шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-29), умственная отсталость (F70-79), также исключались лица, принимавшие транквилизаторы, антихолинергические или снотворные препараты менее чем за 3 дня до проведения обследования, а также имеющие тяжелые соматические заболевания.
В группу сравнения вошли лица с отсутствием суицидального поведения — здоровые подростки в количестве 30 человек в возрасте от 14 до 17 лет (средний возраст 15,9 года). По полу и возрасту группы сопоставимы.
В ходе исследования использованы: клинический метод с обязательным сбором объективного анамнеза и интервью, а также оценкой тяжести суицида и суицидального риска по методике «Колумбийская шкала серьезности суицидальных намерений» [15]; психологический метод с использованием «Краткой версии шкалы эмоциональных схем»[16]; статистический метод (описательная статистика, непараметрический критерий U-Манна-Уитни, данные вычислялись с помощью пакета статистического программного обеспечения IBM SPSS Statistics Subscription для Windows). Клиническую оценку всех пациентов проводили при поступлении, психологическую — после купирования острой психопатологической симптоматики. 

Результаты

Согласно МКБ-10, в группе с СП у 11 (36,6%) пациентов диагностирован «тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов» (F32.2), у 5 (16,7%) пациентов — «тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами» (F 32.3), у 5 (16,7%) — «умеренный депрессивный эпизод» (F32.1). У 9 (30%) пациентов — «Расстройство адаптации. Смешанное расстройство эмоций и поведения» (F43.25). У 5 (16,7%) пациентов диагностирована коморбидная патология «Специфические расстройства личности» (F60), преимущественно пограничного типа (F60.31).
По данным оценки суицида и суицидального риска у всех подростков основной группы в прошлом выражено желание умереть. В то время как на момент поступления 93% подростков с суицидальным поведением указывают на желание уйти из жизни. Различные формы аутоагрессивного поведения, как несуицидального, так и с суицидальной целью, до первой госпитализации выявлены у всех пациентов основной группы. Прерванные попытки (попытки, предотвращенные самостоятельно) имели в прошлом 73% подростков основной группы. 
На очень высоком уровне статистической значимости выявлены различия исследуемых групп по большинству анализируемых эмоциональных схем (табл. 1).


Подростки с СП в большей степени, нежели здоровые, считают, что их эмоции не имеют смысла и не несут никакого значения в жизни (4,02±1,29 и 2,32±1,14; p<0,001). Здоровые подростки понимают значение своих эмоций и эмоций других людей больше, нежели подростки основной группы. Подростки с СП склонны к большему обесцениванию эмоционального опыта, имеют сложности в понимании испытываемых эмоций, что затрудняет ориентацию на свои ценности в ситуациях эмоциональной наполненности (3,63±1,35 при p<0,001). Лица группы сравнения лучше понимают собственные чувства, ценят, принимают как опыт (2,2±0,97 при p<0,001). Подростки с аутоагрессией испытывают чрезмерный страх потери контроля при переживании сильных эмоций, поскольку считают, что эмоции опасны из-за того, что могут выйти за пределы саморегуляции (3,9±1,47 при p<0,001). Как следствие, подростки с СП прибегают к избегающему поведению относительно собственного эмоционального опыта. Здоровые подростки, напротив, не имеют такой особенности, их эмоциональное реагирование более управляемое (2,3±0,99 при p<0,001). 
Лица из группы с СП больше подавляют эмоции, нежели здоровые подростки (3,65±1,03 и 1,24±0,9 соответственно при p<0,001). Подростки с СП воспринимают свой эмоциональный опыт как чрезмерно уникальный, считая, что другие не способны испытывать подобных эмоций, что приводит их к ощущению собственной дефектности и одиночеству (3,7±1,07 при p≤0,001). Здоровая группа подростков замечает и понимает, что чувства, которые они испытывают, присущи и большинству других людей (2,65±0,98 при p≤0,001). 
Подростки с СП считают, что люди не должны себе позволять выражать эмоции, что их надо избегать или устранять, поскольку эмоции являются источником бедствий и страданий (3,98±0,96 при p<0,001). Представители группы сравнения склонны к большему принятию выражения как своих, так и чужих чувств (2,33±0,93 при p<0,001). Чрезмерная фиксация на негативных переживаниях, озабоченность смыслом этих переживаний с определением их значения характерна больше для подростков с СП (4,52±0,93 при p<0,001), в отличие от здоровых подростков (1,22±1,17 при p<0,001). Для подростков основной группы характерно убеждение, что эмоциональный опыт человека обусловлен действием или бездействием окружающих людей (4,36±0,92 при p<0,001), в отличие от лиц группы сравнения (1,31±0,83 при p<0,001).
Статистические различия с высоким уровнем значимости обнаружены по шкалам: «инвалидация», «вина», «длительность» (табл. 1). Подростки с СП (3,75±1,06 при p<0,01) ожидают, что их эмоции не будут приниматься другими, будут обесценены или проигнорированы, нежели здоровые подростки (2,92±1,15 при p<0,01). Респонденты основной группы чаще стыдятся своих чувств и испытывают за них вину, собственные чувства рассматривают как недостаток или слабость (3,26±1,34 при p≤0,01). Лица группы с СП убеждены, что негативная эмоция будет длиться вечно и в итоге станет невыносимой (3,73±1,01 при p<0,01). Здоровые подростки считают, что эмоциональные переживания длятся непродолжительное время, а после имеют тенденцию к последовательному снижению (1,46±0,82 при p<0,01), то есть являются более субъективно управляемыми.

Обсуждение и выводы 

Проведенное исследование выявило высокий суицидальный риск у подавляющего большинства подростков с СП в настоящем в виде выраженного желания умереть, несуицидального самоповреждения и/или наличия хотя бы одной СП в прошлом. У здоровых подростков отсутствуют клинические признаки аутоагрессивного поведения, суицидального риска на момент исследования не выявлено. 
В исследуемых группах подростков обнаружены различия эмоциональных схем от высокого до очень высокого уровня статистической значимости. Подростки с СП убеждены в отсутствии смысловой значимости собственных эмоций как для себя, так и для других людей. Предполагая эмоциональное отвержение и обесценивание эмоций со стороны других людей, подростки с СП предпочитают умалчивать о них. В связи с этим они часто обесценивают собственный эмоциональный опыт, тревожны в отношении самоконтроля эмоций. Все это затрудняет клиническое выявление негативных эмоций подростков и своевременное оказание медико-психологической помощи. Вместе с этим собственные эмоции подростки с СП оценивают как нечто уникальное и неповторимое, что может приводить к манипулятивному аутоагрессивному поведению, с нередкой потерей «тонкой грани» между манипуляцией и реальным уходом из жизни, что отмечается во многих исследованиях подросткового суицида [2-4]. Склонность подростков c СП к избеганию, подавлению и запрету выражения эмоций ведет их к уединению, замкнутости, вследствие чего при столкновении с трудной личной ситуацией, не найдя адаптивного эмоционального выражения, они могут прибегать к аутоагрессивным действиям. Выраженное «застревание» на негативных переживаниях подростков с СП, самообвинение по поводу наличия тех или иных эмоций, стыда за их проявление, убежденность во временнόй длительности и постоянности негативных эмоций ведет к ощущению невыносимости состояния у подростка, потенцируя тяжесть и длительность депрессии и повышая суицидальный риск. 
Здоровые подростки лучше, чем подростки с СП, понимают и идентифицируют значение своих эмоций и эмоций других людей, их ценность. Это приводит к иному качеству регуляции эмоционального состояния как базовой основе стабильности психического статуса в подростковом периоде (результат гибкости и пластичности управления), что снижает их суицидальную уязвимость. Важным антисуицидальным фактором также является убежденность здоровых подростков в том, что эмоциональные переживания непостоянны, не имеют способности к экспоненциальному росту и в конечном счете интенсивность даже сильной эмоции со временем снижается.
Указанные различия эмоционального реагирования подростков имеют практическую значимость, поскольку определяют «мишени» коррекционного воздействия в разработке реабилитационных программ. Они должны быть направлены как на работу с эмоциональными схемами (в частности, подавление, избегание выражения эмоций, чувство вины и стыда, способы эмоциональной регуляции и др.) у лиц с суицидальным поведением — направления вторичной и третичной психопрофилактики, так и на укрепление адаптационных возможностей личности здоровых подростков в рамках первичной психопрофилактики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Статья издана при финансовой поддержке ФГБУ «Российский фонд фундаментальных исследований» (РФФИ) в рамках научного проекта «Разработка модели комплексной нейропсихологической и психофизиологической оценки суицидального риска и прогноза развития аффективных расстройств у подростков и учащейся молодежи» № 18-013-00015|20.

Сведения об авторах: 
Антохина Розалия Ильдаровна — старший преподаватель кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ;
Антохин Евгений Юрьевич — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, E-mail: antioh73@yandex.ru.