Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2021

Dysmorphic disorder: heterogeneous risk factors and clinical-dynamic characteristics

V.E. Medvedev 
Department of Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatic Pathology, FNMO, RUDN Medical Institute 
medvedev_ve@rudn.ru

Summary
During the examination of 309 patients (78.6% women and 21.4% men), the risk factors for the development of dysmorphia and its clinical and dynamic variants were studied in patients of a plastic surgeon and cosmetologist with unreasonable dissatisfaction with their appearance.
Described statistically significant pathocharacterological, psychopathological, chronobiological (age peaks, periods of hormonal crises and generative cycle) and psychosocial (changes in financial wealth, forced separation, loss of a loved one, work, decreased social activity, conflict, problems with the law, sexual dysfunction, diagnosis of somatic diseases) risk factors for dysmorphia in different age periods. Correlations were verified between the heterogeneous clinical picture (overvalued - 33%, affective - 24.3%, hypochondriacal - 23.3%, obsessive-compulsive - 10.7% and delusional - 8.7%) and stereotypes of dynamics (phase - 41, 7%, recurrent - 33%, chronic - 25.3%) of dysmorphic disorder.
In addition, the data obtained indicate that the development of dysmorphia is observed in any age range and is not continuously persistent in 74.7% of patients.
The data obtained make it possible to conduct targeted diagnostic searches, preventive psychotherapeutic and early psychopharmacological treatment of persons with identified clinical manifestations and risk factors for dysmorphic disorder.
Key words: dysmorphophobia, dysmorphia, risk factors, dynamics, clinical picture
For citation: V.E. Medvedev. Dysmorphic disorder: heterogeneous risk factors and clinical-dynamic characteristics.  Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2021; 2: 29–36.

Существующие данные о факторах риска и клинико-динамических характеристиках дисморфического телесного расстройства (DBD, дисморфия, ДМ, дисморфическое расстройство, дисморфофобия, дисморфомания и др.) разнообразны и зачастую противоречивы [1–5]. 
До настоящего момента в качестве факторов риска развития ДМ рассматривается наличие различной степени выраженности врожденных или приобретенных «минимальных изменений (дефектов) внешности» [6–12], а также отдельных патохарактерологических черт [13–18] и/или гетерогенных форм психической патологии (манифестные и малопрогредиентная формы (ВТШ) шизофрении [19-23], расстройства личности (РЛ) [24–28]). В то же время практически не описанными остаются иные возможные факторы риска (хронобиологические, психосоциальные) развития ДМ, в частности у пациентов, обращающихся к пластическому хирургу и косметологу с необоснованными жалобами на не объективизируемые «изъяны» внешности. 
Среди описаний клинических форм ДМ длительное время преобладают указания на непсихотическую (сверхценная, с доминированием сенситивных идей или социофобии) [29–35] и бредовую (дисморфомания) [20, 21, 23, 36–41]. При этом реальная клиническая практика и данные современной литературы [42–47] свидетельствуют о наличии большей гетерогенности как в структуре ДМ, так и в ее динамических характеристиках. 
Разнообразие и противоречия в описании ДМ свидетельствуют о недостаточной изученности клинико-динамических форм и характеристик ДМ.
Цель настоящего исследования – изучение стереотипов динамики и факторов риска развития ДМ у пациентов пластического хирурга и косметолога.

Материалы и методы

В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет, обратившиеся в клинику косметологии или пластической хирургии с жалобами на объективно не подтвержденные «дефекты» внешности и верифицированным в ходе психиатрического обследования диагнозом «дисморфофобия» (дисморфическое расстройство, ДМ, F45.2, F22.88).
В исследование не включались пациенты с объективно уродующими, инвалидизирующими, нарушающими функционирование дефектами внешности, страдающие химическими зависимостями, а также тяжелыми или декомпенсированными на момент обращения сомато-неврологическими заболеваниями, затрудняющими сбор анамнеза. 
Основным методом психиатрического обследования являлся клинико-психопатологический с привлечением данных катамнеза (1–3 года). Анализ соматического состояния проводился на основе данных медицинской документации (истории болезни, выписки из клинико-диагностических и лечебных учреждений) и результатов лабораторных и клинико-инструментальных методов всестороннего обследования.


Набор изучавшихся факторов риска развития ДМ основывался на клинико-катамнестических сведениях, дополненных социо-демографическими данными (психосоциальные факторы риска), и результатах соматического (биологические факторы риска) обследования.
Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica, версия 13.0. 
Для описания качественных показателей, представленных в виде альтернативных переменных, указывались число наблюдений и доля пациентов (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовались данные описательной статистики: оценка центральной тенденции (среднее арифметическое, мода, медиана) и разнообразия (минимальное и максимальное значения, амплитуда, стандартное отклонение, коэффициент вариации, интерквантильный интервал).
Полученные в ходе психиатрического обследования данные обрабатывались с помощью корреляционного и нелинейного регрессионного анализа методом логит-регрессии (логистической регрессии). 
При корреляционном анализе, позволяющем обнаружить зависимость между несколькими величинами (возраст пациентов, частота обострения ДМ, типы динамики и клинических проявлений, биологические и психосоциальные факторы риска), высчитывался коэффициент корреляции (в случае положительной корреляции коэффициент (r) стремится к значению +1, при отрицательной – к -1).
Использование регрессионного анализа позволяет построить статистическую модель для прогнозирования вероятности (выраженной отношением шансов – ОШ). 
Для оценки значимости межгрупповых различий применялись U-критерий Манна-Уитни (количественные переменные) и точный двусторонний критерий Фишера (качественные переменные). Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты

В ходе обследования 309 пациентов (243 (78,6%) женщины (средний возраст 35,8±4,9 года) и 66 (21,4%) мужчины (средний возраст 30,9±5,7 года)) выявлены три варианта динамики ДМ и установлены достоверные корреляции между вероятностью развития, частотой повторных экзацербаций, наличием биологических и психосоциальных факторов риска, возрастом пациентов и клиническим типом ДМ.
Типы ДМ. Клиническая дифференциация ДМ проводилась в соответствии с ранее разработанной моделью, основанной на выявлении ведущего психопатологического расстройства, в структуре которого выявлялся ДМ синдром (Табл. 1) [48-50]. В изученной выборке диагностирована сверхценная – 102 (33%) набл., депрессивная – 75 (24,3%), ипоходрическая – 72 (23,3%) набл., обсессивно-компульсивная – 33 (10,7%) набл. и психотическая (бредовая, 27 (8,7%) набл.) ДМ.
Динамика ДМ реализовалась в рамках 3 следующих типов: 
1) фазное (эпизодическое, ремиттирующее) – чаще психогенно или соматогенно провоцированное обострение ДМ с полной редукцией симптоматики в межфазные интервалы (129 (41,7%) набл.); 
2) рецидивирующее (волнообразное) с формированием неполной ремиссии ДМ симптоматики с периодическими, чаще психогенно провоцированными (64,7%), обострениями (33% набл.);
3) хроническое c динамикой ДМ без четких фаз, интервалов между ними и отсутствием ремиссий при постоянном видоизменении клинической картины ДМ (78 (25,3%) набл.) с нарастанием тяжести и присоединением психопатологической симптоматики других регистров. 
При оценке соотношения стереотипов динамики и клинической картины ДМ установлено, что эпизодическое обострение доминировало у пациентов с депрессивной (96% набл., р<0,0001) формой ДМ, реализующейся в рамках патохарактерологических или ремиттирующих аффективных расстройств. Волнообразная динамика наиболее часто отмечалась при обсессивно-компульсивной (81,8% набл., р<0,0001) и ипохондрической (79,2% набл., р=0,0017) формах ДМ у пациентов с расстройствами личности и органической патологией головного мозга. Хронический тип динамики преобладал у пациентов со сверхценной (88,2% набл., р=0,0021) и бредовой (100% набл., р<0,0001) формой ДМ в рамках прогредиентного эндогенного процесса.
Возраст манифестации или повторной экзацербации ДМ оценивался по клинико-анамнестическим данным и не всегда соответствовал возрасту обращения к услугам эстетической медицины, что большинство пациентов (228 (73,8%) набл.) связывали с отсутствием материальных возможностей.
Полученные данные свидетельствуют о наличии нескольких возрастных пиков манифестации или повторных обострений ДМ (Рисунок 1): 9–11, 13–15, 23–26, 31-33, 35–36, 39–40, 45–46, 49–50, 55–56, 63–66, 70 и старше лет.
Проведенный анализ тропности развития различных типов ДМ в возрастных пиках (Рисунок 2) позволил выявить ряд закономерностей.
Первые проявления сверхценной ДМ относились к возрастному диапазону 9–11 лет (р<0,0001), с последующими пиками в возрасте 23–26 (р<0,0001), 31–33 (р<0,0001) и 55–56 (р<0,005) лет. Наиболее специфичными для возникновения аффективной ДМ оказались возрастные диапазоны 23–26 (р<0,0001), 49-50 (р<0,005) и 39-40 (р=0,0023) лет. Ипохондрическая ДМ развивалась, начиная с 31–33 (р<0,0001) лет, с максимальной частотой обострений в 35-36 (р<0,0001), 49–50 (р<0,005) и 63–66 (р<0,005) лет. Обсессивно-компульсивная ДМ преобладала у пациентов 23–26 (р<0,0001) и 39–40 (р<0,0001) лет; бредовая – в 23–26 (р<0,0001), 63–66 (р<0,0001), 49-50 (p<0,005) и старше 70 (р=0,0017) лет. 
В то же время при анализе соотношений возраста пациентов и вариантов динамики ДМ достоверных прямых корреляций не выявлено. 
Психосоциальные и биологические факторы. Анализ анамнестических данных позволил выделить ряд биологических и психосоциальных факторов риска, имеющих место у большинства пациентов и совпадающих по времени и/или, возможно, соответственных за развитие ДМ (Таблица 2). 
Для определения взаимосвязи частоты возникновения ДМ с биологическими и психосоциальными факторами проведено построение регрессионной модели (Таблица 3). 


В ходе сопоставления длительности персистирования факторов риска и вероятности развития ДМ установлено, что риск развития ДМ значимо коррелирует (р<0001) с длительностью следующих факторов: послеродовый период (максимальный риск в течение 2,1±1,2-8,4±1,6 месяца после родов), климактерий (продолжительностью не менее 4,3±2,1 месяцев), конфликт (от 3,6±0,6 месяцев и более), угроза/утрата финансовой стабильности (1,5±0,4-12,7±6,2 месяца), вынужденная разлука (от 6,3±2,9 месяца), снижение социальной активности (от 5,7±4,2 месяца), проблемы с законом (от 1,7±1,1 до 5,6±2,4 месяца).
В результате регрессионного анализа в качестве основных из изученных факторов риска, статистически достоверно влияющих на частоту развития ДМ, выделены состояния, связанные с генеративным циклом и периодами гормональных кризов (патологический пубертат, лактационный период, климактерий), утрата работы/пенсия, близкого (развод, смерть), изменение финансового состояния (утрата или приобретение), а также наличие сексуальных проблем, конфликтной ситуации, изменение социальной активности.


При дальнейшей обработке полученных в ходе психиатрического обследования данных с помощью нелинейного регрессионного анализа методом логит-регрессии (логистической регрессии) была построена статистическая модель (окончательные потери 56,4; χ2(5)=32,244 p=0,00001) для прогнозирования вероятности (выраженной отношением шансов – ОШ) ДМ (зависимый признак) по выявленным независимым (объясняющим) биопсихосоциальным факторам в различных возрастных периодах (Рисунок 3).
Как следует из представленных данных, в качестве основного фактора риска ДМ в возрасте 9–15 лет выступал патологически протекающий пубертат (χ2=9,60, р=0,004, ОШ=2,16), в 23–36 лет – достижение финансового достатка (χ2=6,19, р=0,008, ОШ=1,82), в 31–36 лет – послеродовый период и завершение лактации (χ2=8,2, р=0,005, ОШ=2,27), в 35–36 лет – потеря работы (χ2=9,2, р=0,004, ОШ=1,19) и конфликтная ситуация (χ2=7,6, р=0,002, ОШ=1,27), в 39–40 лет – сексуальные проблемы (χ2=6,2, р=0,003, ОШ=1,72), в 39–46 лет – климактерий (χ2=7,8, р=0,004, ОШ=1,93), в 55–66 лет – выход на пенсию (χ2=8,8, р=0,005, ОШ=1,46).
Статистически достоверные корреляции между факторами риска и клиническим типом ДМ представлены в Таблице 4. 
Достоверным фактором риска развития сверхценной ДМ оказались периоды гормональных кризов (пубертат, инволюция) и выход на пенсию; обсессивно-компульсивной – беременность и послеродовый период; бредовой – патологический пубертат и ситуация межличностного конфликта, сопровождающаяся ощущением насмешек и «травли» со стороны окружающих, что, возможно, является проявлением психопатологической симптоматики.
Факторами риска тревожно-фобической (ипохондрической) ДМ являлись выявление у пациента реальных соматических заболеваний, а также смерть близкого и/или супруга.
Помимо связанных с генеративным циклом и эндокринными изменениями, большинство других факторов, достоверно коррелирующих с аффективной (депрессивной) ДМ, расценивались самими пациентами как субъективно значимые психоэмоциональные стрессы (конфликт, сексуальные проблемы, угроза/утрата финансовой стабильности, утрата работы, близкого).
Не выявлено достоверных корреляций между способствующими развитию ДМ факторами и стереотипами динамики ДМ.

Обсуждение

В ходе проведенного исследования выявлены возрастные, биологические и психосоциальные факторы риска и их длительность, достоверно коррелирующие с развитием различных клинико-динамических форм ДМ (Таблица 5).
Кроме того, получены данные, позволяющие внести коррективы в существующие представления о клинико-динамических характеристиках ДМ. В частности, в изученной выборке у 74,7% пациентов течение ДМ не является непрерывно персистирующим, на что указывали другие исследователи [27,37].
Установлено наличие нескольких возрастных пиков манифестации или повторных обострений ДМ, что также отличается от ранее приводившихся в работах наблюдений 
о тропности развития ДМ преимущественно к подростковому возрасту [20,21,23].
В ходе сопоставления длительности персистирования факторов риска и вероятности развития ДМ установлено, что риск развития ДМ коррелирует только с длительностью послеродового периода лактации, климактерия, ситуации конфликта, угрозы или утраты финансовой стабильности, вынужденной разлуки, снижения социальной активности и проблем с законом. В остальных случаях риск развития ДМ не зависит от длительности существования факторов риска.
Отсутствие достоверных корреляций между факторами риска и стереотипами динамики ДМ указывает на роль иных, по всей видимости, патохарактерологических и/или психопатологических факторов, определяющих течение ДМ, о чем, в свою очередь, свидетельствуют результаты предшествующих исследований [51–55].

Заключение

Таким образом, в ходе представленного исследования верифицированы возрастные (9–11, 13–15, 23–26, 31–33, 35–36, 39–40, 45–46, 49–50, 55–56, 63–66, 70 и старше лет), биологические (пубертат, послеродовый период, климактерий) и психосоциальные (конфликт, изменение финансового достатка, вынужденная разлука, утрата близкого, работы, снижение социальной активности, проблемы с законом, сексуальная дисфункция, обнаружение соматического заболевания) факторы риска и их длительность, статистически достоверно определяющие развитие различных клинико-динамических форм ДМ.
Полученные данные имеют важное практическое и прогностическое значение, позволяя проводить целенаправленных диагностический поиск, профилактическое психотерапевтическое и раннее психофармакологическое лечение лиц с установленными факторами риска ДМ.