Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2021

Evolution of approaches to diagnostics of schizophrenia: from e. krepelin to icd-11

A.B. Schmukler 
Summary: 
Antipsychotics – drugs that suppress the symptoms of psychosis (delusions, hallucinations, disorganized thinking / behavior, psychomotor agitation). Psychotic conditions in endogenous mental disorders are associated with excessive activity of dopaminergic neurons in the mesolimbic pathway – one of the 4 large dopaminergic pathways of the brain. All registered antipsychotics block dopamine type 2 receptors (D2 receptors) and decrease activity in the mesolimbic system.
Key words: antipsychotics, psychotic conditions, mechanisms of action, classification, side effects.
For citation: A.B. Schmukler. evolution of approaches to diagnostics of schizophrenia: from e. krepelin to icd-11. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2021; 4: 4–8.

История выделения шизофрении как самостоятельной нозологической единицы восходит к концепции Э. Крепелина (E.Kraepelin) о раннем слабоумии (dementia praecox) [1, 2]. Однако сам этот термин принадлежит не Э. Крепелину, а Б. Морелю (B.Morel), который ввел его (demence precoce) для обозначения первичного слабоумия [3]. До Б. Мореля в психиатрии господствовала точка зрения, восходящая к учению о везаниях английского врача W.Cullen, согласно которой слабоумие развивается как вторичное явление – следствие деструктивного процесса, манифестирующего с другой симптоматики, в частности аффективных расстройств; затем присоединяется возбуждение (альтернирующее помешательство по терминологии французских психиатров) и лишь на завершающем этапе развивается деменция [4]. Б. Морель же говорил о первичном слабоумии, к тому же раннем, связывая его с дегенерацией, вырождением. Именно последний тезис, имеющий значительную идеологическую подоплеку, вызвал неприятие современников и забвение концепции раннего слабоумия. 
Э. Крепелин заимствовал термин у Б. Мореля, однако, как отмечали некоторые психиатры той эпохи, практически уничтожил содержание, которое вкладывал в него автор. Объединив 3 формы психоза – «хронический бред с систематической эволюцией» (V.Magnan, 1893) [5], кататонию (K.Kahlbaum, 1874) [6, 7] и гебефрению (E.Hecker, 1871) [8] и добавив в дальнейшем в четвертую форму – простую (O.Diem, 1903) [9], Э. Крепелин выделил новую нозологическую единицу – раннее слабоумие. В основе этого выделения лежало несколько принципиальных положений: эндогенный характер возникновения расстройств, то есть развитие заболевания в связи с внутренними факторами, этиологически способствующими его возникновению (в противоположность экзогениям, связанным с внешними «вредностями»), и неуклонно прогредиентный характер течения, проводящий к развитию слабоумия [1, 2]. Таким образом, выделение предложенной нозологической формы основывалось на единстве этиологии, течения и исхода заболевания. 
Несмотря на то, что научные взгляды Э. Крепелина с течением времени по мере накопления новых данных претерпевали определенные изменения, неизменным оставался клинический подход, подразумевающий определение закономерностей взаимоотношений психопатологической симптоматики, ее динамики и течения заболевания в целом с закономерным исходом болезни в виде «далеко идущего распада личности с преобладающими расстройствами чувства и воли, слабостью суждений, умственным оскудением» [1]. Основные признаки заболевания в концепции Э. Крепелина состояли в «нарушении связи душевных процессов», разорванности мышления, эмоциональном оскудении, автоматической подчиняемости, негативизме, стереотипиях, манерности, импульсивности. Таким образом, обосновывалась дихотомия психической патологии с противопоставлением dementia praecox и другого эндогенного заболевания – маниакально-депрессивного психоза, характеризующегося преобладанием в клинической картине аффективных расстройств, циркулярным течением и благоприятным прогнозом [1, 2].
Одно из принципиальных положений Э. Крепелина касалось необходимости динамического рассмотрения структуры заболевания в противоположность поиску устойчивых патогномоничных симптомов: «только вся картина в ее совокупности, на протяжении всего ее развития, от начала до конца, может дать нам право на объединение данного наблюдения с другими однородными случаями… течение и исход болезни строго соответствуют ее биологической сущности» [1]. В противоположность данному подходу большое количество известных психиатров, критикуя позицию Э. Крепелина, не прекращали попыток поиска «психологически невыводимых», первичных расстройств, отражающих сущность данного заболевания. Такие основные расстройства описывались как «интрапсихическая атаксия» (Stransky E.) [10, 11], «обеднение психических импульсов» (Mayer-Gross W.) [12], «гипотония сознания» (Berze J.) [13, 14]. Е. Блейлер [15] к базисным расстройствам относил расщепление ассоциативного процесса (схизис ассоциаций), аффективное отупение, аутизм, амбивалентность (четыре «а»), а также нарушение волевой сферы (абулию) и когнитивных процессов (произвольного внимания, памяти, непродуктивности интеллектуальной деятельности). Данная симптоматика рассматривалась в статике, без оценки динамики «первичного расстройства» и исхода заболевания. Более того, отрицалось нозологическое единство «группы шизофрений». Однако, как и при dementia praecox, в основе диагностики лежала опора на негативную симптоматику.
Впервые ввел понятие позитивных и негативных симптомов английский невролог и психиатр Джон Рассел Рейнольдс (John Russell Reynolds) [16], который рассматривал эти нарушения как проявления одной и той же патологии при эпилепсии. Под негативными симптомами он понимал недостаток функциональных проявлений, например, в виде потери чувствительности, паралича, комы. Позитивные симптомы, с его точки зрения, связаны с избыточными функциональными проявлениями: клонические судороги, патологические движения, галлюцинации и бред. 
Дальнейшее развитие концепции позитивной и негативной симптоматики связано с именем Джона Хьюлингса Джексона (John Hughlings Jackson) [17], который рассматривал позитивную и негативную симптоматику не только как различные проявления заболевания, но и подчеркивал их связь друг с другом. Собственно проявлениями болезни он считал негативную симптоматику – симптомы выпадения как следствие поражения тех или иных областей головного мозга, лежащих в эволюционном отношении выше других зон, ответственных за появление позитивной симптоматики, развивающейся вследствие их избыточной активности из-за недостатка тормозящего влияния областей, пораженных патологическим процессом. Таким образом, позитивная симптоматика, по мнению Д.Х. Джексона, является вторичным феноменом, реакцией головного мозга, на нарушение функционирования отделов, затронутых патологическим процессом.
Данная точка зрения являлась доминирующей при диагностике шизофрении с самого начала ее выделения как самостоятельной нозологической единицы, сохраняясь на протяжении многих последующих десятилетий. Действительно, и Э. Крепелин, и Е. Блейлер, и другие крупнейшие психиатры ХХ века в качестве основных проявлений шизофрении выделяли именно негативную симптоматику. 
В этом отношении нельзя обойти вниманием концепцию шизофрении московской психиатрической школы 
А.В. Снежневского [18, 19]. В ее рамках идеи об «основном» при шизофрении психическом расстройстве в понимании Е. Блейлера были рассмотрены с точки зрения динамического подхода Э. Крепелина, учитывающего взаимосвязанные закономерности развития клинических проявлений, течения и исхода заболевания. При этом позитивные и негативные симптомы описывались во взаимосвязи друг с другом и с динамикой заболевания. Концепция послойного строения головного мозга (в эволюционном аспекте) Д.Х. Джексона была использована для возможности «послойного», уровневого рассмотрения психопатологической симптоматики (как для негативных, так и для позитивных расстройств), причем проявления более «высоких» уровней включали нижележащие (например, располагающаяся на более «низком» уровне, аффективная симптоматика могла включаться как элемент галлюцинаторно-бредовых расстройств).
В рамках данного подхода диагностика осуществляется не путем выявления отдельных признаков заболевания, объединенных из-за их «специфичности» и высокой вероятности совместной встречаемости, а с учетом иерархических отношений клинических проявлений болезни, на основе выделения качественно нового целостного образования – сложного симптомокомплекса, отражающего неразрывное единство его компонентов и являющегося несомненно большим, чем сумма составляющих его частей (симптомов и более «простых» синдромов). При этом элементы сложного синдрома отражают этап его развития, обнаруживая закономерную динамику и позволяя предвидеть дальнейшее течение болезни, что является существенным для диагностики состояния и выбора терапевтической тактики.
Однако в настоящее время данный подход становится все менее распространенным даже в Российской Федерации, сохраняясь как дополнительный лишь в отдельных психиатрических учреждениях. В последние десятилетия доминируют диагностические концепции Американской психиатрической ассоциации (АПА) [20] и корреспондирующие с ними критерии диагностики психических расстройств и расстройств поведения в рамках Международной классификации болезней (МКБ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [21].

Диагностика шизофрении в официальных классификациях
Следует отметить, что первоначально диагностические подходы АПА в значительной степени соответствовали классическим представлениям «старой» психиатрической школы об «основном» расстройстве при шизофрении. Действительно, в DSM-I (1952) и DSM-II (1968) существенное внимание уделялось негативной симптоматике и нарушениям межличностных отношений [22]. Однако уже в DSM-III [23, 24] и DSM-III-R [25] были введены операциональные критерии, позволившие сузить диагностические требования до наличия хронического течения и неблагоприятного исхода заболевания при придании особого статуса симптомам первого ранга K. Schneider [26], к которым он относил звучание, открытость, трансляцию мыслей; вербальные псевдогаллюцинации в виде комментирующих голосов и/или их «диалога»; ощущение постороннего воздействия и бредовое восприятие. При этом следует отметить, что изначально данная симптоматика была предложена автором для разграничения шизофрении и маниакально-депрессивного психоза и не рассматривались им в качестве специфичной для шизофрении. 
Тем не менее в DSM-IV и DSM-IV-TR произошло увеличение значимости для диагностики шизофрении симптомов первого ранга и исключение признаков течения заболевания [27, 28]. В DSM-5 [20] отмечается дальнейшая редукция диагностических подходов: игнорируются психопатологические тонкости, а ключевое значение придается трем симптомам без их клинической дифференциации: бред, галлюцинации, дезорганизованная речь; кататония вынесена в отдельную рубрику (при наличии кататонической симптоматики она кодируется как коморбидная). Негативная симптоматика присутствует среди диагностических критериев, но она не является обязательной для постановки диагноза, и ее наличие без упомянутых выше «ключевых» симптомов не позволяет установить диагноз шизофрении. Не выделяются формы заболевания и варианты течения. 
Раздел психических расстройств и расстройств поведения в МКБ-11 [21] в значительной степени гармонизирован с DSM-5, что, безусловно, является не случайным, а отражает сознательную установку разработчиков. Отмечается, что данные нейронаук и генетические исследования не внесли существенных изменений в квалификацию отдельных состояний и структуру классификации в целом. Акцент был сделан на проведении полевых исследований, направленных на установление единообразия понимания клиницистами проявлений болезни и согласованность диагностики. Значительные усилия, прилагаемые разработчиками, позволили добиться желаемого результата: согласованность диагностики по сравнению с МКБ-10 заметно улучшилась. Однако нельзя не отметить атеоретичность данной классификации и ее консенсусный характер (является плодом консенсуса специалистов). Варианты шизофрении в МКБ-11 основываются лишь на факте повторности приступов: первый эпизод, множественные эпизоды и непрерывное течение; выделяются случаи с текущей симптоматикой, с частичной или полной ремиссией. При этом не учитывается возможность выздоровления, хотя долгосрочные исследования указывают на достаточную распространенность подобного исхода заболевания – не менее чем в 16% случаев [29]. Несмотря на то, что кроме позитивной и негативной симптоматики допускается наличие аффективных (маниакальных и депрессивных) расстройств, психомоторных и когнитивных нарушений, для установления диагноза шизофрении наличие галлюцинаторно-бредовой симптоматики и/или проявлений дезорганизации мышления является обязательным; негативная симптоматика относится к диагностическим признакам, однако только ее наличие, как и в DSM-5, не позволяет установить диагноз шизофрении.

Альтернативные подходы к диагностике шизофрении
В последней четверти ХХ века английский психиатр T. Crow [30, 31] предложил выделение двух субтипов шизофрении: с преобладанием позитивных или негативных симптомов. Разделение основывалось не только на различиях в клинической картине выделенных вариантов заболевания, но и на патогенетических различиях: в первом случае отмечались нарушения в активности дофаминергической системы, во втором – в патогенезе болезни ведущую роль играли механизмы торможения вследствие нейрональных потерь. 
В последние годы возродившийся интерес к негативной симптоматике (что, однако, никак не отразилось на современных классификациях) привел к выделению дефицитарной и недефицитарной шизофрении, различающейся по преморбидному функционированию пациентов, клинической картине заболевания, в том числе интенсивности когнитивных нарушений, и функциональным исходам [32]. Кроме того, при дефицитарной шизофрении по сравнению с недефицитарной более выражены мягкие неврологические знаки, а также более отчетливо выявляются отклонения при нейровизуализацинных исследованиях. 
Была выделена двухфакторная модель негативных симптомов при шизофрении [33]. В первую группу отнесены уплощенный аффект и обеднение речи, во вторую – ангедония, замкнутость, абулия. Отмечается, что уменьшение эмоциональной выразительности и апато-абулическая симптоматика фактически представляют собой две различные дименсии, хотя и высоко коррелирующие друг с другом, но имеющие «дифференцируемую предиктивность» в отношении клинической картины заболевания, его функциональных исходов, когнитивного и эмоционального дефицита, а также нейробиологических нарушений. Кроме того, постулируется, что первичная и персистирующая негативная симптоматика включает различные психопатологические конструкты, отражающие дисфункцию различных нейробиологических субстратов. Указывается, что для понимания нейробиологических механизмов необходима дальнейшая деконструкция негативной симптоматики на более «элементарные» компоненты. 
Идеи о необходимости «деконструкции» шизофрении все чаще можно встретить в научных публикациях [34]. 
J. Van Os [35] предложил переименовать данное заболевание в синдром нарушения приоритезации стимулов (salience dysregulation syndrome) с выделением трех вариантов: c преобладанием 1) аффективных расстройств, 
2) признаков нарушения развития – негативной симптоматикой и когнитивными расстройствами или 3) галлюцинаторно-бредовой симптоматики и симптомов дезорганизации. В качестве «основного расстройства» предлагается рассматривать нарушение восприятия значимых признаков, а именно способности иерархизировать воспринимаемые стимулы с инвертированием их значимости (придание неадекватно завышенного значения обстоятельствам, таковыми не являющимся). Патогенетической основой подобных нарушений, как предполагается, лежит дофаминовая дизрегуляция [36].
Другой подход, кардинально противоположный используемому в современных классификациях, предлагается в проекте по изучению доменных критериев психозов (the Research Domain Criteria Project – RDoC) Национального института психического здоровья США (National Institute of Mental Health – NIMH) [37]. В рамках этого проекта было выделено 5 основных доменов: 
1) система негативной валентности (система, ответственная за реакцию на негативные ситуации – страх, тревога, утрата); 
2) система позитивной валентности (система, ответственная за реакцию на положительно окрашенные ситуации – вознаграждаемый поиск, завершающее поведение, вознаграждаемое обучение); 
3) когнитивная система (внимание, перцепция, память, язык, когнитивный контроль); 
4) система социальных процессов (социальная когниция: вовлеченность; социальные коммуникации, в том числе восприятие эмоционального выражения лиц, лицевая экспрессия, невербальные коммуникации; восприятие и понимание себя; восприятие и понимание других); 
5) система активности/регуляторная система (система чувствительности организма к внутренним и внешним стимулам, поддержание соответствующей гомеостатической регуляции, циркадные ритмы, сон/пробуждение).
Эти домены предлагается изучать в рамках 7 основных направлений: гены, молекулы, клетки, нейросети, физиология, поведение, самоотчеты [37]. 
Еще одной особенностью данного проекта является то, что если при традиционных научных исследованиях в психиатрии, посвященных патофизиологии психических заболеваний, изучаются нейробиологические показатели, характерные для того или иного из них, то в рамках RDoC делается попытка понять, каким образом нарушение регуляции различных систем приводит к клинико-психопатологическим проявлениям заболевания. Вопросы, которые ставятся перед исследователем, состоят в следующем: «каково нормальное распределение тех или иных характеристик», «какая система ЦНС отвечает за эти функции» и, наконец, «можем ли мы понять на уровне механизмов, какое «количество» дисфункции и дисрегуляции способствует сдвигу от нормы к патологии». В рамках данного проекта фактически происходит отказ от изучения шизофрении как отдельной нозологической единицы в пользу рассмотрения группы психозов в целом, при попытке выделить различные их варианты на основе исследования патофизиологических механизмов развития психопатологических расстройств. 

Заключение
В настоящее время следует констатировать, что, несмотря на огромное количество работ, посвященных изучению нейробиологических аспектов шизофрении и расстройств шизофренического спектра, основой диагностики остается психопатологическая оценка состояния пациентов. При этом используемые критерии, обнаруживая достаточную валидность и надежность [38] и являясь полезными для целей статистического учета и анализа (и, таким образом, поддерживаемые организаторами здравоохранения), оказываются недостаточно приемлемыми для научных исследований и даже использования в повседневной клинической практике. В значительной степени это связано с отказом от дифференциации заболевания, от выделения форм и вариантов течения болезни: случаи различной тяжести, активности процесса, а зачастую и клинических проявлений, анализируясь «в одной корзине», дают усредненный результат, не позволяющий выделять субгруппы пациентов и проводить более тонкую диагностику выявляемых у них расстройств. 
Очевидно, что дальнейшее направление развития исследований шизофрении должно строиться на более дифференцированных подходах с выделением групп пациентов с различными вариантами клинической картины и связанных с ней биологических маркеров болезни. Предполагается, что наиболее информативным в диагностическом отношении может оказаться исследования не отдельных нейробиологических показателей, а их групп, дающих возможность с большей чувствительностью и специфичностью диагностировать заболевание. Одним из таких подходов является сетевой анализ, позволяющий осуществлять многомерную оценку имеющихся расстройств с определением взаимосвязей между отдельными признаками и их изменением в динамике. Первые результаты подобных исследований являются обнадеживающими [39], и требуется дальнейшее развитие данного направления с анализом большого количества наблюдений и расширением числа оцениваемых показателей.


информация об авторе
Шмуклер Александр Борисович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Московского НИИ психиатрии – филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 
e-mail: shmukler.a@serbsky.ru