Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2022

Review of the monograph by E. Fuller Torrey «Parasites, cats and psychosis.  Unknown dangers of human toxoplasmosis»  

N.Yu. Pyatnitsky 


Abstract
The latest monograph by the famous American researcher E. Fuller Torrey on the role of infectious agents in the etiology of psychosis is a multidisciplinary study of possible links between the pathogen from the protozoan group, Toxoplasma gondii, and its vector, cats, with psychotic forms of schizophrenia and bipolar disorder. The monograph includes an analysis of information from three "layers": 1) works from the field of parasitology and epidemiology, the subject of which was the incidence of toxoplasmosis in domestic and wild animals, as well as contact with the infection in humans in the presence and absence of mental illness; 2) cultural dynamics of the relationship between humans and domestic animals, especially cats, and 3) statistical data on the changing prevalence of mental illness (especially in England over a century). 
Keywords: toxoplasma gondii, etiology of psychosis, infection, schizophrenia, bipolar disorder, epidemiology of psychosis, cats as a carrier of infection
For citation: Pyatnitsky N.Yu. Review of the monograph by E. Fuller Torrey «Parasites, cats and psycho

Американский психиатр Э. Фуллер Торри [E. Fuller Torrey] является крупнейшим исследователем роли токсоплазмы и других инфекционных агентов в происхождении психозов, в особенности шизофрении, и автором целого ряда монографий по указанной тематике. Настоящая, новейшая монография E. F. Torrey представляет собой, по сути, глубокое, тщательно структурированное мульдисциплинарное исследование проблемы связи инфекционного агента из группы простейших, токсоплазмы гондии [Toxoplasma gondii], c психотическими формами шизофрении и биполярного расстройства. Оно включает в себя, с одной стороны, анализ результатов современных работ в области микробиологии, паразитологии, эпидемиологии, с другой – культурологический анализ изменений в отношении человека к положению домашних животных, что подробно отражается в динамике образа кошки и других современных «домашних любимцев» в картинах художников эпохи Возрождения и произведениях известных английских поэтов и писателей последующих веков. Третий пласт авторского анализа составляют довольно противоречивые данные по распространенности психических заболеваний в Англии в течение векового периода, при этом автор приходит к выводу о росте заболеваемости психозами, который коррелирует с ростом численности домашних кошек, являющихся в природе переносчиками токсоплазмоза. Э. Фуллер Торри исходит из того, что, вероятно, еще миллионы лет назад предки кошек были инфицированы токсоплазмами (микроорганизмами из группы простейших), для которых кишечник их носителя оказался идеальным местом для осуществления жизненного цикла. Как выяснилось не так давно, в процессе эволюции токсоплазмы научились «перепрограммировать» мозг другого своего носителя, крысы, таким образом, чтобы та была с большей вероятностью съедена кошкой, что позволило бы микроорганизму снова вернуться в кишечник кошки. Первая глава монографии, как и многие другие монографии из области медицины последних двух лет, затрагивает проблему ковида. Отталкиваясь от модели ковида, автор предлагает рассмотреть психоз у человека в качестве «зооноза»: как результат инфекции, передавшейся человеку от животных. Э.Ф. Торри справедливо отмечает, что большинство людей и не задумываются об инфекциях, передаваемых людям от животных, как и о том, что причиной психотических форм шизофрении и биполярного расстройства (протекающих с галлюцинациями и бредом) может оказаться инфекционный агент. В сознании обычного обывателя такая связь существует только для бешенства. Напоминанием о возможности такой передачи послужила пандемия ковида (вирус, по-видимому, первоначально существовал у летучих мышей). Автор подчеркивает, что большинство инфекционных болезней человека были переданы нам от животных. В далеком прошлом приматами был приобретен вирус гепатита, а сибирская язва и бруцеллез перешли к человеку за миллионы лет охоты и свежевания животных. В революционном процессе одомашнивания животных, произошедшем примерно 10 000 лет назад, человек приобрел и другие инфекционные болезни. Так, предполагается, что бактерия Helicobacter pylori перешла к человеку от овец, туберкулезная палочка – от коз, возбудитель коклюша – от свиней, вирус кори - от крупного рогатого скота, возбудитель сапа (синегнойная палочка) – от лошадей, вирус натуральной оспы – от азиатского быка, возбудитель брюшного тифа (сальмонелла) – от кур, и вирус гриппа – от уток. Из известных на 2001 год 175 инфекционных агентов, вызывающих болезни у человека, как было установлено, 132 (75%) передаются от животных. Кошки, как подчеркивает автор, приобрели среди одомашненных животных в современное время особый статус «домашних любимцев»; в США, где существует предположительно около 90 миллионов домашних кошек, 75% из них позволено спать на кровати хозяина (в Англии и Франции подобная «интимность» выражена меньше – лишь 45% кошек допускаются до постели человека). E. Fuller Torrey приводит данные, свидетельствующие о современной популярности образа кошки в качестве домашнего питомца в комиксах, кинофильмах, музыкальных произведениях, видеороликах YouTube. С другой стороны, автор ссылается на работу британских исследователей, согласно которой из 273 инфекционных заболеваний, которыми могут страдать современные кошки, 151 болезнь является также заразной для человека (возбудителями этих болезней являются вирусы, бактерии, грибы, арахниды, червеобразные и простейшие).  Но приближенное положение кошки к человеку в качестве домашнего питомца возникло далеко не сразу, этот факт автор монографии отражает в своем скрупулезном историко-культурном анализе отношений человека и кошки. Как полагает E. Fuller Torrey, приближение дикой кошки к хозяйству человека произошло около 10 000 лет тому назад, когда в Юго-Восточной Азии люди стали накапливать зерно в хранилищах, что привлекало грызунов, и, в свою очередь, кошек. Крестьяне «проявляли толерантность» к дикой кошке, поскольку ее охота на грызунов обеспечивала большую сохранность зерна в хранилищах. При этом отношения между человеком и кошкой происходили на дистанции, с редкими непосредственными контактами. Позже земледелие распространилось на Центральную Европу и Великобританию, где также начался подобный процесс одомашнивания дикой кошки. Автор прослеживает изменения отношений к одомашненной кошке со времен Древнего Египта до наших дней. Так, например, древние египтяне обожествляли многих животных, среди которых были быки и крокодилы, в число обожествляемых животных входила и охраняющая зерно от грызунов кошка (Бастет в Древнем Египте - богиня плодородия с головой кошки). Напротив, кошки не были так популярны в Древнем Риме, поскольку римляне для охраны зернохранилищ предпочитали хорьков, хотя с завоеванием Египта элементы религиозного культа Бастет проникли и в Римскую империю; кошка символически связывалась с культом Изиды и Дианы, и порой изображалась на щитах воинов и флагах римских легионов. Среди незавоеванных римлянами германских народов был популярен религиозный культ Фрейи, богини плодородия, чью колесницу приводили в движение две кошки. С распространением христианства культы Дианы, Изиды, Фрейи стали ассоциироваться с колдовством и язычеством, а затем и с Сатаной. В XII веке в лоне католической церкви возникли первые официальные упоминания о том, что дьявол иногда появляется в образе черной кошки. Папа Григорий IX (XIII век) уже определенно связал кошек с дьяволом и призвал, по сути, к физическому уничтожению заклейменных «сатанистами» еретиков и кошек. С тех пор, включая и эпоху Возрождения, по всей Западной Европе кошек стали мучить в целях «изгнания дьявола» и убивать, во время поста их могли поджаривать на костре, а в некоторых местностях бросали с высокой башни. На картине Лоренцо Лотто 1535 года «Благовещение» убегающая от Архангела Гавриила кошка символизирует дьявола. После 1400 года распространившаяся по Западной Европе «истерия ведьм» еще более усугубила положение кошек. Но в середине Ренессанса зародилось движение «реабилитации» кошек. Одним из первых сигналов явились рисунки Леонардо да Винчи, на которых запечетлена Мадонна и младенец Иисус, держащий кошку (вторая половина XVI века). Считается, что Леонардо из животных особенно любил кошек и лошадей. Постепенно и на полотнах других художников кошка стала возникать уже без ассоциации с дьяволом, в руках высокопоставленных особ, или играющей с детьми.  В высших аристократических кругах с конца XIV века зародилась мода на домашних питомцев, которыми первоначально послужили собачки маленьких размеров, их стали заводить себе высокопоставленные дамы. С XVI века к дамам присоединились ученые и поэты, которые заводили себе уже не только собак, но и кошек. Кошек стали держать у себя и монашки, несмотря на то, что церковь еще связывала образ кошки с дьяволом. В Англии появился даже кардинал, который брал своих кошек на церковную службу. С каждым последующим веком число любителей домашних животных увеличивалось; от аристократов, ученых, писателей, духовенства мода на кошек как на домашних питомцев распространилась вначале на «средний класс», а затем и в простом народе. Другая, параллельная линия монографии автора – и, наверное, более спорная, - это анализ представлений о помешательстве и его возможной распространенности от античных времен до наших дней. Так, E. Fuller Torrey утверждает, что в античности помешательство было редким явлением. Следует отметить, что никаких статистических сведений о душевных расстройствах в древности и в периоде Средневековья не сохранилось, и нет данных, что статистика существовала. Утверждение автора, что в древности преобладали редкие, незначительные по длительности, острые психозы (включая при этом и ссылку на Цельса, которого автор с американской широтой относит к «греческим философам») трудно верифицировать, поскольку и в систематике психозов того же римского энциклопедиста Цельса, и в психиатрически наиболее утонченных трудах врачей античности Аретея Каппадокийского и Целиуса Аврелиана (последний изложил в своей работе учение другого греческого врача, Сорана Эфесского) острые психические расстройства описываются наряду с хроническими. Некоторые отечественные специалисты в области истории психиатрии античного периода (С.А. Овсянников) находят даже в текстах Гиппократа описания отдельных шизофренических симптомов.  E. Fuller Torrey также полагает, что психозы редко наблюдались и в эпоху Возрождения, подтверждая это наличием о них лишь единичных документальных сведений, и подчеркивает, что в то время психозы чаще были короткими по длительности, преходящими, и обуславливались «физическими причинами» (например, черепно-мозговой травмой). E. Fuller Torrey на основе анализа исторических и статистических сведений о случаях помешательства в Англии приходит к выводу, что случаи психозов участились и значительно возросли, в особенности, в XVIII и XIX веке. Косвенно об этом свидетельствует рост числа психиатрических больниц в Англии, где помешательство стали называть «английской болезнью», а непосредственно – корректный анализ статистических сведений (вопреки удобной для психиатрического истеблишмента того времени позиции о возрастании лишь выявляемости помешательства). Нарастание распространенности психозов происходило параллельно с распространением кошек в качестве домашних любимцев. Автор приводит многочисленные случаи развития психозов у ряда выдающихся английских поэтов, которые также были известны как обладатели и любители домашних кошек. И наконец, третья линия, разрабатываемая автором, это анализ данных современных клинико-эпидемиологических исследований о связи токсоплазмоза и развитием психотических форм шизофрении и биполярного расстройства (с бредом и галлюцинациями) у людей, контактировавших с кошками и их выделениями, последние, как оказывается, способны инфицировать человека токсоплазмами (обычно в виде ооцист) не только непосредственно контактным, но и аэрозольным путем.  Toxoplasma gondii, относящаяся к группе простейших, была впервые обнаружена в 1908 году у североафриканского грызуна. Лишь в 1938 году было установлено, что она может передаваться от беременной матери плоду и быть причиной серьезных повреждений его головного мозга, а в 60-х годах – что основным «хозяином», переносчиком токсоплазмы является кошка, обычно не проявляющая симптомов болезни. Исследование 2014 года показало, что 11% населения США (примерно 40 млн американцев) располагают антителами к этому паразиту, что свидетельствует о перенесенной инфекции. Зараженная кошка (1% среди их общего числа) выделяет с калом 50 млн ооцист, которые необыкновенно жизнеспособны и долго выживают в почве или воде; с высыханием почвы или песка ооцисты в виде аэрозоля способны попадать в организм человека при дыхании. Беременная женщина может заразиться не только при прямом контакте с наполнителем из кошачьего туалета, но и при вдыхании ооцист, оказывавшихся в воздухе в процессе высыхания кошачьего помета. Также заразиться токсоплазмозом человек может при употреблении в пищу недостаточно обработанного термически или сырого мяса (цисты содержатся в мышечной ткани), в свою очередь, коровы, овцы, свиньи и другие животные заражаются, поедая пищу, содержащую кошачьи экскременты; употребление инфицированной ооцистами воды приводит к заражению у человека; не исключается и половой путь передачи токсоплазмоза от человека к человеку, поскольку токсоплазма была обнаружена в семенной жидкости. У большей части инфицированных токсоплазмозом людей заболевание протекает бессимптомно или с очень легкими проявлениями (увеличение лимфоузлов, повышение температуры), поддающимися стандартной терапии антибиотиками. Однако существуют три исключения, когда токсоплазмоз у человека протекает тяжело: это церебральный токсоплазмоз, возникающий у людей со сниженным иммунитетом, при СПИДе, или при иммуносупрессивной терапии онкологических заболеваний; врожденный токсоплазмоз у плода, приводящий к гидроцефалии, кальцификатам в головном мозге, эпиприпадкам и умственной отсталости; и окулярный токсоплазмоз, сопровождающийся болями в глазу, ухудшением зрения, страбизмом, нистагмом. В 2000 году в Оксфордском эксперименте было обнаружено, что Toxoplasma gondii способна так изменять мозг крыс, что они теряют присущее им отвращение к моче кошек, наоборот, привлекаются ею, увеличивая степень собственного риска быть съеденными кошкой (пример подтверждения тезиса эволюционной биологии о том, что «паразит меняет поведение хозяина с целью увеличения своего распространения»). Впоследствии было установлена, что обусловленное токсоплазмой изменение поведения крысы является высокоспецифичным и касается только реакции на мочу кошек, аналогичные изменения поведения были обнаружены и у других видов животных, инфицированных токсоплазмой: так, например, шимпанзе теряли врожденное отвращение к моче леопардов, единственного хищника, который на них охотится в природе; детеныши гиен – страх по отношению ко львам. Появились работы, утверждавшие, что люди, инфицированные токсоплазмой, отличаются большей импульсивностью и агрессивностью, а в других работах у перенесших инфекцию устанавливалась легкая когнитивная недостаточность по сравнению с неифицированными токсоплазмой. В 50-х годах в Китае и Восточной Европе стали публиковаться работы, декларирующие повышенные титры антител к токсоплазме у психиатрических пациентов по сравнению с группой контроля; стали накапливаться сообщения о том, что хронический токсоплазмоз вызывает галлюцинации и бредовые расстройства. Исследования больных шизофренией продемонстрировали, что инфицированные токсоплазмой (с титрами антител, свидетельствующими о перенесенной инфекции) страдают более тяжелыми симптомами (бред, галлюцинации), получают большие дозы антипсихотических препаратов и дольше находятся в стационаре, чаще бывают резистентны к терапии (70% инфицированных среди резистентных и лишь 36% среди отвечавших на психотропную терапию). Из 100 работ, исследовавших связь между повышенными титрами антител к токсоплазме и шизофренией, 80 эту связь установили: так, например, метаанализ 38 работ, включавших 6067 больных шизофренией и 8715 человек из контрольной группы, продемонстрировал, что индивидуум, инфицированный Toxoplasma gondii, в 2,7 раза вероятнее страдает шизофренией, нежели неинфицированный (в других исследованиях вероятность болеть шизофренией у носителей повышенного титра антител к токсоплазме была несколько ниже: лишь в 1,8-1,5 раза выше, чем у неинфицированных). Менее выраженные корреляции были обнаружены и для биполярного расстройства. Со середины 90-х годов появились работы, демонстрирующие связь между наличием домашней кошки в доме в детском возрасте и последующим развитием у взрослого человека психотических симптомов (в рамках шизофрении и биполярного расстройства), при этом значимая связь была обнаружена в 6 исследованиях из 10, отрицательные результаты показали лишь 2 исследования. Интересно, что наличие не кошки, а собаки в доме продемонстрировало «защитную» связь по отношению к шизофрении. На развитие психозов могли влиять как возраст заражения человека, так и порода кошки, с которой тот контактировал (самый высокий процент инфицированных токсоплазмозом дали персидские кошки – 60%, самый низкий (19%) – бирманские), и другие факторы. В последние двадцать лет, как подчеркивает автор, стала выявляться связь паразита с другими заболеваниями человека: эпилепсией, ревматоидным артритом, раком мозга, несчастными случаями при вождении автомобиля (из-за предполагаемого замедления моторной реакции). E. Fuller Torrey не только привлекает внимание читателя к концепции инфекционного происхождения шизофрении (гораздо ранее выдвигались вирусные теории T. Crow) от простейшего – токсоплазмы, пользуясь весомыми аргументами современных эпидемиологических исследований и историко-культурным анализом данных по динамике распространения психозов в человеческой популяции и отношений «человек – кошка» (преимущественно в Англии), но и предлагает ряд конкретных мер борьбы с обсуждаемой инфекцией: во-первых, это предотвращение загрязнения экскрементами кошек, потенциально содержащих инфекционные ооцисты токсоплазм, водных ресурсов (токсоплазму обнаружили у более половины из числа обследованных различных видов морских млекопитающих: морских выдр, львов, тюленей, моржей, китов, дюгоней, дельфинов и пр., токсоплазмоз являлся в 17% случаев причиной смерти морских выдр) и почвы. Представляется целесообразной разработка вакцины против токсоплазмы. Поскольку основным распространителем токсоплазмоза являются все же бесхозные и дикие кошки, автор призывает увеличить их эвтаназию, поскольку методы их отлова и стерилизация показали свою низкую эффективность. Кроме этого, E. Fuller Torrey подчеркивает необходимость разработать новые, более эффективные и доступные методы лечения токсоплазмоза (цена на пириметамин, использующийся для терапии токсоплазмоза, возросла в несколько сотен раз; к настоящему времени выяснилось, что способностью подавлять токсоплазмоз обладают некоторые психотропные препараты – галоперидол и вальпроевая кислота). Заключительной рекомендацией автора является соблюдение целого ряда правил личной гигиены: не выпускать домашнюю кошку на улицу; не смывать кошачьи экскременты водой, а складывать их в мусор; исключить контакт беременных женщин и иммунодефицитных пациентов с выделениями кошек; употреблять хорошо проваренную и прожаренную пищу; носить перчатки при работе в саду и держать кошек на разумной дистанции, поскольку «кошка – это кошка, а не человек», не следует целовать их в мордочку. Монография E. Fuller Torrey содержит не только богатейший материал по исследованиям возможной связи токсоплазмоза и психозов, но и уникальный материал по истории психиатрии, практически неизвестный отечественному читателю: автор анализирует работы английских врачей и психиатров «допинелевского» периода, и представляет английскую «докрепелиновскую» статистику психозов. Чрезвычайно интересно описана автором историческая динамика отношений человека и домашней кошки. Монография написана ясным, четким языком и может быть рекомендована для прочтения всем врачам и психиатрам, владеющим базовыми знаниями английского языка.