Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2013
Стоимостный анализ шизофрении в России №01 2013
Номера страниц в выпуске:7-19
Суммарное бремя шизофрении в Российской Федерации составило 196,7 млрд руб. в 2009 г., или 0,5% валового внутреннего продукта. Затраты на лечение – 54 млрд руб. (27,5% бремени шизофрении), из них 85% пришлось на больничное лечение. Затраты на амбулаторную фармакотерапию составили лишь 7,6% медицинских затрат. Социальные издержки более чем на 90% связаны с инвалидностью лиц трудоспособного возраста.
Резюме. Суммарное бремя шизофрении в Российской Федерации составило 196,7 млрд руб. в 2009 г., или 0,5% валового внутреннего продукта. Затраты на лечение – 54 млрд руб. (27,5% бремени шизофрении), из них 85% пришлось на больничное лечение. Затраты на амбулаторную фармакотерапию составили лишь 7,6% медицинских затрат. Социальные издержки более чем на 90% связаны с инвалидностью лиц трудоспособного возраста.
Ключевые слова: шизофрения, стоимостный анализ.
The cost analysis of schizophrenia in Russia
E.B.Lyubov1, V.S.Yastrebov2, L.S.Schevchenko2, S.А.Chapurin, Y.Y.Churilin, I.А.Bilim3, А.К.Gaja4, V.V.Doronin5, А.М.Kosov, Y.L.Petuhov6, P.N.Fadeev7
1Moscow Research Institute of Psychiatry, Ministry of Health of the Russian Federation; 2Mental Health
Research Center, Russian Academy of Medical Sciences; 3Stavropol State Medical Academy; 4Tambov Clinical
Mental Hospital; 5Lipetsk Regional Psychoneurological Hospital; 6V.M.Bekhterev Kirov Regional Clinical
Mental Hospital; 7Republican Psychoneurology Dispensary
Summary. The total burden of schizophrenia in Russia amounted to 196,7 billion rubles (2009) or 0,5% of GDP. Medical (direct) costs were 54 billion rubles (27,5% of the total burden), of which 85% were in hospital care. The outpatient psychopharmacotherapy accounted for only 7,6% of medical costs. Social costs associated with more than 90% with disabilities.
Key words: schizophrenia cost of illness.
Стоимостный анализ (СА) бремени отдельных психических расстройств проведен в ряде отечественных [3, 8, 11, 12, 31, 33] и регулярно обновляемых зарубежных [8, 20, 32, 40] работ. СА шизофрении как парадигмального психического расстройства осуществлен в Российской Федерации лишь однажды, более 10 лет назад [8]. Объективизация масштаба бремени шизофрении важна как научно-доказательное обоснование реформирования региональных и государственной психиатрических служб на пути к управляемой модели благодаря рациональному использованию и распределению «всегда ограниченных» медицинских (тезис Всемирной организации здравоохранения) и общественных ресурсов. Необходимость мониторинга бремени шизофрении, возможного ресурсосбережения при внедрении в повседневную практику новых терапевтических, реабилитационных и организационных подходов на региональном и государственном уровнях очевидна в связи с укреплением позиций доказательности и стандартизации, растущим вниманием к качеству специализированной помощи и отдельных ее звеньев, возможным включением психиатрии в систему обязательного медицинского страхования.
Цель исследования – оценка суммарного бремени шизофрении в РФ с позиций психиатрических служб, пациента, его семьи и общества в целом.
Материалы и методы исследования
СА определил экономическое бремя шизофрении и расстройств шизофренического круга (далее – шизофрении, F.20 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), включая медицинские и социальные затраты в ценах 2009 г. и потери на уровнях болезненной популяции и отдельного зарегистрированного психиатрической службой больного с опорой на официальные медико-статистические данные (показатель болезненности)1, многоцентровые эпидемиологические и фармакоэпидемиологические исследования. Использована база данных «Розничный аудит ГЛС в РФ» компании IMS (RMBC) [15], целевых опросов членов ОООИ «Новые возможности» (332 больных шизофренией и их близких из Вологды, Кемерова, Москвы, Омска, Оренбурга, Первоуральска, Ставрополя). Медицинские и социальные затраты и потери подсчитаны на уровнях РФ и ее субъектов, болезненной популяции, отдельных подгрупп и пациента. Использован так называемый «сверху вниз» (top down) подход [40], когда данные о суммарном бремени расстройства делятся на всех учтенных и/или охваченных лечением пациентов.
Медицинские (прямые) издержки представляли собой затраты на оказание специализированной помощи: лечение в психиатрической больнице (ПБ) и дневном стационаре (ДС), амбулаторные посещения психиатра и амбулаторная психофармакотерапия (больничное и полустационарное лекарственное лечение включено в стоимость койко-дня). Учтены затраты в связи с вызовом дежурного психиатра (бригады неотложной психиатрической помощи – НПП).
Социальные издержки включили два компонента: 1) затраты государства в виде социальной поддержки (реальные выплаты и льготы, обеспечиваемые бюджетом) больного при его временной или длительной нетрудоспособности; 2) потери валового внутреннего продукта (ВВП) и валового регионального продукта (ВРП), а также снижение доходов и сборов консолидированного бюджета РФ
и доходов пациента (в размере средней начисленной
зарплаты) в связи с уменьшением производства товаров и услуг, доходов домохозяйств и налоговых сборов, определяющим социальное бремя шизофрении на уровнях РФ и Федеральных округов (ФО), а также больного в связи с его длительной (инвалидностью) или временной нетрудоспособностью, преждевременной смертью в трудоспособном возрасте, а также в связи с безработицей.
Оценка потерь ВВП (ВРП) при временной нетрудоспособности и безработице проведена методом «человеческого капитала» [9]. Для определения относительного бремени шизофрении на уровнях РФ и ФО подсчитаны доли (%) ВВП и ВРП соответственно. Произведенный в стране ВВП используется на накопление и потребление. Путем налоговых сборов и платежей через бюджет на конечное потребление сектора государственного управления (в том числе медицинских/психиатрических учреждений) перераспределено 34,8% ВВП, что учтено при оценке потерь консолидированного бюджета РФ. СА основан на следующих параметрах (табл. 1).
Амбулаторная психофармакотерапия
В среднем половина больных (48,2–50,2%) получила хотя бы один курс лечения за год (см. табл. 1). Данные о моделях назначения фармакотерапии (число и частота случаев назначения, средняя назначаемая доза, средняя длительность терапии, средняя доза и экспозиция курсовой дозы в расчете на пациента) получены из суммированных и усредненных данных многоцентрового2 количественного фармакоэпидемиологического анализа (табл. 2).
Треть пациентов получали мононейротерапию, 37% пациентов – не менее 2 нейролептиков, и 26% – 3 и более нейролептиков в течение года. Более 85% пациентов получали типичные нейролептики (более 70% – галоперидол или трифтазин). Половина пациентов получали антидепрессанты (до 80% – трициклического ряда), 27% – транквилизаторы/гипнотики (более 90% – бензодиазепинового ряда), 15% – нормотимики (до 90% соли лития и/или карбамазепин) и 57% – корректоры экстрапирамидных расстройств – ЭПР (более 90% – циклодол).
Цены на лекарственные препараты (ЛП) рассчитаны на основе «Розничного аудита ГЛС в РФ» [15]. По данным об объеме продаж в РФ, указана усредненная цена миллиграмма активного вещества для каждого международного непатентованного наименования (МНН). Для каждого МНН рассчитаны два значения цены: в системе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО/ОНЛС) и в розничной аптечной сети. Цена в системе ОНЛС/ДЛО использована для расчета усредненной стоимости амбулаторной терапии. Доля назначений атипичных антипсихотиков среди антипсихотиков (11,4%) соответствует усредненным данным фармакоэпидемиологического исследования. Продажи в аптеках антипсихотиков в типовых схемах составили 1349 млн руб., из них атипичных антипсихотиков – 704 млн руб. (52,2%), в сегменте ДЛО/ОНЛС – 1562 и 1316 млн руб. (84,25%) соответственно. В сегменте ДЛО/ОНЛС основные продажи пришлись на кветиапин и таблетированные и инъекционные формы рисперидона. По данным о средней суточной дозе и длительности курса терапии и объеме продаж, выраженного в миллиграммах для МНН, определено максимальное число курсов терапии антипсихотиками: в сегменте аптечных продаж – 449,8 тыс., из них 14,4 тыс. – курсы атипичных антипсихотиков, в ДЛО/ОНЛС – 239,7 тыс. и 25,8 тыс. соответственно. Отсюда из гипотетически возможных 689,5 тыс. курсов лечения 40,2 тыс. пришлось на атипичные антипсихотики.
Итак, нейролептиками могут быть обеспечены не более 62% зарегистрированных психиатрическими службами пациентов. При учете «декретированного» права больных шизофренией на бесплатное лечение (ДЛО/ОНЛС обеспечивает немногим более 1/3 (34,8%) продаж нейролептиков) лишь каждый пятый пациент мог лечиться в течение года. При этом не менее 90% амбулаторных больных шизофренией, охваченных фармакоэпидемиологическими аудитами в регионах, получали нейролептики. Однако с учетом фактического охвата фармакотерапией и проблем соблюдения лекарственного режима (косвенный и приблизительный показатель которого – частота посещений психиатра с возможностью получить лекарства лишь на месячный курс) ЛП хватает с излишком и при назначениях нейролептиков не только страдающим шизофренией. На класс атипичных антипсихотиков пришлись 2/3 объема продаж антипсихотиков [15], что достаточно лишь для 30 тыс. человеко-лет терапии. При частоте назначений антипсихотиков 1,959 в год
(см. табл. 2) аптеки и ДЛО/ОНЛС обеспечили лечением не более 352 тыс. пациентов, из них 40,2 тыс. (11,4%) – атипичными антипсихотиками, включая арипипразол и сертиндол, не применяемых в типовых схемах ПНД. Среди пероральных атипичных антипсихотиков без клозапина (азалептина) более 1/3 продаж в денежном и половина – в натуральном (человеко-лет терапии) выражении составляют препараты рисперидона. Доля оригинального рисполепта составляет менее половины продаж в денежном выражении и 40% – в натуральном. На три генерика рисперидона приходится более 20% объема продаж. Даже если атипичными антипсихотиками лечатся только учтенные психиатрическими службами больные шизофренией, в течение года атипичные антипсихотики получает каждый 15-й пациент, при реальном охвате терапией – каждый 7-й, как и 10 лет назад [8].
На региональном уровне социальная поддержка больных различна. По Федеральному Закону (ФЗ) №122 от
22 августа 2004 г. инвалид имеет право на ежемесячную денежную выплату (ЕДВ) и набор социальных услуг (НСУ), от которых можно отказаться (65–80% больных в отдельных регионах так и поступают, не теряя гарантированного законом права на медицинскую помощь), получив денежную компенсацию. В СА учтены усредненная пенсия по инвалидности во всех регионах РФ, ЕДВ и компенсация за НСУ 1544 и 641 руб. в месяц соответственно (ФЗ №72-ФЗ от 28.04.2009 г.) без учета районных коэффициентов субъектов РФ.
Результаты
Медицинские затраты
Использование ПБ и ДС (табл. 3) отражает паттерны потребления психиатрической помощи больными шизофренией.
Почти 1/5 (18%) суммарной длительности больничного лечения пришлась на больных, блокирующих дорогостоящую койку в течение всего года. Каждая третья (34,8%) госпитализация в течение года – повторная в году, что соответствует 42,4% суммарным койко-дням эпизодов госпитализации. Весьма скромная нагрузка на ДС свидетельствует не только о малой развитости (отсутствии) таких важных и апробированных десятилетиями стационар-замещающих форм помощи в ряде регионов РФ, но и, возможно, нерациональном их использовании (обычно как подобие социального клуба и бесплатной столовой для хронических больных). До 1/3 госпитализаций, однако, могут быть предотвращены благодаря ДС и оптимизированной последовательной амбулаторной фармакотерапии с привлечением психосоциальной работы [3]. Наибольшее число дней в ПБ и ДС в Центральном и Приволжском ФО объяснимо структурой и относительно лучшей развитостью больничных и внебольничных (ДС) психиатрических учреждений.
В табл. 4 указана стоимость психофармакотерапии больных шизофренией. При 11,4% доле назначений атипичных антипсихотиков стоимость года терапии пациента (фактически в течение года лечение получает лишь половина зарегистрированных в ПНД больных) составила 9,7 тыс. руб. В расчете на пациента стоимость года амбулаторной терапии – 14,8 тыс. руб., из которых 65,5% пришлось на антипсихотики, 27,9% – на антидепрессанты.
В табл. 5 указаны результаты оценки медицинских затрат.
Львиная доля медицинских затрат ожидаемо пришлась на больничное лечение. «Цена регоспитализации» равна 16,4 млрд руб. (42,8% затрат на эпизоды больничного лечения). Помощь НПП составляет не более 2% суммарных медицинских затрат. На амбулаторную фармакотерапию пришлось на уровне РФ менее 10% медицинских затрат, в отдельных ФО 4,3–12,6%. Анализ розничного аудита ГЛС в РФ [15] показал, что в 2009 г. в больничном сегменте продано антипсихотиков на 1,35 млрд руб. Так как ЛП назначены и при других психических расстройствах, а стоимость психотропных препаратов, помимо нейролептиков (см. табл. 4), превысила 1/2 затрат на антипсихотическую терапию, доля фармакотерапии будет по крайней мере сопоставимой со стоимостью амбулаторной фармакотерапии (1,5–4 млрд руб.), т.е. суммарные затраты на психофармакотерапию шизофрении составили не более 5,5–8 млрд руб.
Медицинские затраты в отдельных группах пациентов значительно (p<0,001) различаются (рис. 1), что указывает на неоднородность шизофрении и в стоимостном аспекте [8]. Наиболее «ресурсоемки» (что неудивительно) больные с длительностью госпитализации более 1 года.
Затраты на регоспитализированных больных почти вдвое выше, чем при 1-кратном лечении в ПБ. Лечение в ДС втрое дешевле, чем в ПБ. Затраты на больных в ремиссии и/или при эффективном амбулаторном купировании обострений (рецидивов) почти на порядок меньше, чем в случае больничного лечения.
Первый эпизод шизофрении
Впервые зарегистрированы как больные шизофренией в анализируемом году 12 338 человек (15,9% заболевших психическими расстройствами, или 35,3% заболевших психозами). Затраты на таких больных мало отличались от хронических больных по моделям назначения ЛП
(некоторое преобладание атипичных антипсихотиков: на 5–10%,) и соответствующим затратам, что указывает на недифференцированный подход к ведению таких пациентов в повседневной практике [1, 3]. Сверхчасто госпитализированные пациенты (более раза в год, 5% зарегистрированных больных, или 1/3 госпитализированных за год) стоили вдвое дороже госпитализированных 1-кратно за год.
Социальные издержки: затраты и потери
Выплаты пенсий по инвалидности составили 2/3 суммарных социальных выплат. Наибольшие выплаты в Центральном (почти 1/3) и Приволжском (1/5) ФО (табл. 6).
Суммарные социальные выплаты и их составные части приведены в табл. 7.
На выплаты в связи с временной нетрудоспособностью ушло менее 10% социальных выплат, что косвенно указывает на малую часть работающих больных. До 1/3 социальных выплат пришлось на Центральный и 1/5 часть – на Приволжский ФО. Размеры социальных потерь приведены в табл. 8.
Суммарное бремя шизофрении в РФ представлено сложением медицинских и социальных затрат и потерь ВВП (табл. 9, 10).
Структура суммарного бремени шизофрении в РФ представлена на рис. 2.
Соотношение между суммарными медицинскими и социальными издержками – 1:2,6. Суммарное бремя шизофрении составило 0,5% ВВП РФ: на медицинские затраты пришлось 0,14% ВВП. Наибольшее бремя шизофрении несут Центральный и Приволжский ФО.
Обсуждение
Суммарное бремя тяжелых3 психических расстройств в западноевропейских странах составляет 3–6% ВВП [32], при этом отмечен резкий рост медицинских издержек [20]. СА [33], проведенный по нормативам Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 г., показал, что суммарное бремя психических заболеваний в России за этот год составило 547 млрд руб. (1,5% ВВП), в том числе медицинские затраты – 81,3 млрд руб. (0,21% ВВП). Относительное суммарное бремя шизофрении в РФ, тем не менее, вполне соответствует таковому в экономически развитых странах: 0,6% ВВП США [37], 0,5% ВВП Канады [39], 0,5% ВВП (евро 2004 г.) 25 стран Европейского союза, а также Исландии, Норвегии и Швейцарии [34].
Доля медицинских затрат на шизофрению в последнюю декаду ХХ в. в бюджете здравоохранения экономически развитых стран соответствовала 1,5–3% [8], или 1/3 психиатрического бюджета, или 0,03% национальных ВВП. Медицинские затраты на шизофрению в РФ (0,14% ВВП) равны 66,5% суммарных медицинских расходов на всю психическую патологию. Этот показатель соответствует 3,9% расходов из государственных источников финансового обеспечения на реализацию программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи (1378 млрд руб.)4, превышая почти в 70 раз бюджет приоритетного национального проекта «Здоровье» на 2009 г. (что более указывает на скромность проекта).
Основная часть (около 80%) медицинских затрат определена больничным лечением, что объяснимо длительностью эпизода лечения, многократно превышающей таковую в развитых странах [20], высоким риском регоспитализаций и значительной частью больных, блокирующих ресурсоемкие психиатрические койки в течение года. При этом более 80% больных находятся в ПБ в связи с социальными причинами, в том числе бездомностью [24, 29], и дорогостоящая больничная койка выполняет не свойственную ей патронажно-приютную функцию, как в XVIII–XIX вв. На больных шизофренией пришлось 65% суммарных затрат на психиатрические госпитализации, при доле первых в 35,6% среди всех госпитализированных и 19,3% – среди зарегистрированных больных. Итак, страдающие шизофренией – наиболее ресурсозатратные среди учтенных психиатрическими службами больных, что отмечено и в первом отечественном СА [8].
Типовые показатели функционирования психиатрических служб РФ, в первую очередь длительность госпитализации, уровень регоспитализаций, определяющие большую часть медицинских затрат, связаны с недостатками организации и практики первых, а именно: повсеместным нарушением преемственности терапии, в том числе из-за различного финансирования разных звеньев психиатрической помощи, неразвитостью и нерациональным использованием стационарзамещающих форм помощи, неадекватностью фармакотерапии, забвением целевой психосоциальной лечебно-реабилитационной работы, малой заинтересованностью персонала психиатрических ЛПУ в эффекте своей работы, размытым представлением о качестве психиатрической помощи в отсутствие стандартов ее оказания.
С определенными оговорками и допущениями интересно сопоставление результатов двух СА шизофрении в РФ (табл. 11).
Год первого СА пришелся на очередной государственный дефолт, затрудняющий сопоставление доавгустовских цен с последующими в том же 1998 г. Перевод цен 1998 г. в цены 2009 г. также проблематичен. В первом СА тщательно высчитаны реальные затраты на типовые психиатрические услуги и лекарственное обеспечение больных ряда областей Центрального ФО, после чего они экстраполированы на психиатрические ЛПУ всей РФ. При подсчете социальных издержек не были учтены выплаты инвалидам.
Однако за истекшее десятилетие при сходных моделях потребления психиатрических услуг и фармакотерапии на фоне поступательного сокращения охвата больных амбулаторным лечением и наблюдением (с 60 до 50%) и 2–3-кратного роста затрат на типовые психиатрические услуги, в частности наиболее ресурсоемкую больничную помощь (рис. 3), произошел 50-кратный (!) рост медицинских издержек при фактически неизменных относительных затратах на лечение как доли ВВП. Данные подтверждают известный тезис экономики здравоохранения о более крутой экспоненте медицинских затрат по сравнению с общим дефлятором [8] и малой связи медицинских затрат и качеством медицинской помощи [14].
На рис. 4 представлены результаты расчетов для стоимости койко-дня ПБ в ранжире 500–1500 руб.
Так, при затратах на койко-день в 500 руб. суммарные медицинские издержки на шизофрению составили 22,2 млрд руб., при 1500 руб. – 58,4 млрд руб. При фактическом недофинансировании психиатрии на 40% [33] суммарные медицинские затраты составили не более
34 млрд руб., или 2,5% бюджета здравоохранения. Увеличение или уменьшение стоимости койко-дня на 250 руб. и пропорциональное изменение прочих тарифов на психиатрические услуги приводит к уменьшению или увеличению медицинских затрат на 9 млрд руб. соответственно. Медицинские затраты в пересчете на пациента – 95 548 руб., или с учетом средневзвешенного курса доллара США (31,7 руб.) – 3 014,13 USD.
Так как не более половины больных получают лечение и/или наблюдаются психиатром в течение года (см. табл. 11), фактические затраты вдвое выше. Различия ежегодных, весьма стабильных (1980–2002 гг., с поправкой на малую для РФ инфляцию) усредненных медицинских затрат на пациента в европейских странах отличны на порядок: от 2 тыс. евро в Испании и до 21 тыс. евро в Великобритании [20]. В международном сопоставлении медицинских затрат используют паритеты покупательной способности, рассматривая медицинские услуги в категории конечного национального потребления населения [17]. Последний уместный для данного СА раунд сравнения (2005 г.) показал соотношение ВВП России и США как 1:12,7. Отсюда медицинские издержки шизофрении в пересчете на усредненного пациента (и переводе евро в USD) сопоставимы с таковыми в зарубежных развитых странах.
Стоимостная неоднородность больных шизофренией подчеркивает необходимость дифференцированного биопсихосоциального подхода с ресурсосберегающим потенциалом при ведении отдельных «ресурсоемких» групп пациентов с сочетанными клиническими и социальными проблемами [3, 8, 13]. Так, СА указывает на экономический эффект антирецидивной (поддерживающей) терапии и косвенно – на клинико-экономическую целесообразность соблюдения режима лечения [2] в свете значительной доли фармакозависимых ремиссий среди больных шизофренией [8]. Хотя лекарственная терапия сама по себе обычно не может научить чему-либо больного, восстановить или развить его социально-трудовые навыки, именно стойкая глубокая ремиссия является необходимым условием дальнейших реабилитационных мероприятий на пути социального выздоровления пациента [3, 10].
Показательна мизерная доля психофармакотерапии в обоих СА шизофрении, особенно амбулаторной, многократно меньшая, чем в общей медицине, что косвенно свидетельствует о недостаточном охвате и архаичности паттернов применения ЛП. При этом менее 20% больных на участке ПНД госпитализируются в течение года, указывая на шизофрению как на амбулаторную болезнь [30].
Даже «сверхчасто» (повторно) госпитализированные пациенты находятся вне дома не более 1/3 времени в году. Уровень охвата амбулаторной фармакотерапией в настоящее время соответствует таковому в развитых странах [8, 20]: проблема приверженности лечению не решается сама по себе финансированием отрасли, и в частности насыщением атипичными антипсихотиками [9, 19]. Часть пациентов в связи с клиническим выздоровлением не нуждается более в психиатрическом наблюдении или на этапе регредиентности процесса требует скорее психосоциальной работы, нежели регулярной лекарственной поддержки.
Косвенным показателем приверженности фармакотерапии, прогнозирующей клиническую эффективность лечения [2, 19], служит посещение врача пациентом (до 90% визитов к психиатру связано с назначением ЛП). Выборочные опросы пациентов и их близких указывают на относительно малую долю (около 10%) обращающихся за альтернативной психиатрической помощью в институтские клиники, к частным врачам. При большей привлекательности психиатрических служб (т.е. при соответствии реальным и изменчивым потребностям пациентов и их близких) следует ожидать роста медицинских затрат с приоритетом обеспечения внебольничного звена (табл. 12). В ряде развитых стран мира больничные издержки уступают таковым во внебольничной помощи, затраты на которую в свою очередь приближаются к социальным потерям при шизофрении [8, 20].
Удельный вес атипичных антипсихотиков в терапии шизофрении (около 10%) неизменен последнее десятилетие, без учета азалептина, применяемого широко в отечественной практике в субтерапевтических дозах как снотворное. Оптимальный уровень атипичных антипсихотиков в моделях лечения шизофрении не определен, но с учетом пошагового (вполне клинически и экономически обоснованного) подхода отечественных клинических рекомендаций, справедливо оставляющих за типичными нейролептиками место препаратов терапии 1-й линии, доля атипичных антипсихотиков должна быть, по экспертной оценке, 30–40% без учета клозапина (азалептина), резервируемого сугубо для рефрактерной шизофрении.
Качественных изменений в терапии шизофрении за последнее десятилетие не произошло, но некоторое увеличение доли атипичных антипсихотиков (чаще у первичных больных: до 20–30%, обычно лишь в дебюте лечения) может быть объяснено постепенным внедрением генериков атипичных антипсихотиков. Применение генериков – апробированный путь снижения затрат на фармакотерапию [4], но лишь при доказанной клинической эквивалентности первых оригинальному препарату (необязательная процедура для лицензирования воспроизведенного ЛП в РФ). При уровне назначений атипичных антипсихотиков около 60% в западноевропейских странах на долю амбулаторной фармакотерапии приходится 2–40% медицинских затрат в связи с разной структурой и финансированием психиатрических служб, что указывает на сложность международного сопоставления и относительных показателей.
Однако в странах с низкой долей ЛП нового поколения относительные затраты на психофармакотерапию обычно выше, чем в медицинском бюджете западных стран, в связи с относительной дешевизной профессиональной помощи [8, 20]. Использование атипичных антипсихотиков в РФ ограничено высокими затратами на обеспечение терапии, не привычными лишь для отечественной психиатрии, что ее дополнительно стигматизирует. Отечественные фармакоэкономические исследования доказывают, что дорогостоящее для отрасли лекарство оказывается выгодным для общества в целом. Реструктуризация фармацевтического бюджета возможна при внедрении научно-доказательного подхода при выборе и применении ЛП [3, 8].
Настоящий СА, включивший как потери ВВП, так и бюджета РФ, подтверждает доминирование социальных издержек в бремени шизофрении при сходной доле инвалидов трудоспособного возраста последние 10 лет. В бремени большинства психических расстройств (исключая деменции) соотношение медицинских и социальных потерь составляет 1:3–4 [8, 32], но в связи с ростом медицинских затрат (без существенного уменьшения социальных потерь) разрыв между основными составляющими бремени расстройства сокращается. В контексте настоящего СА обращают на себя внимание и следующие медико-статистические данные.
В популяции инвалидов в РФ удельный вес больных шизофренией – 2,7%, тогда как страдающие психическими расстройствами в целом составляют более 1/3 (34,7%) инвалидов по болезни страны [25]. Доля лиц трудоспособного возраста среди инвалидов вследствие шизофрении – 60%, как и при иных психических расстройствах (психиатрические учреждения). Средний размер пенсий инвалидов формально близок к прожиточному минимуму пенсионеров РФ [25], но у наиболее тяжелых больных (80% больных шизофренией определены 2 и 3-я степени инвалидности) объективно может считаться бедственным в связи с неспособностью распределять (сохранять) бюджет, а также необходимостью содержать порой трудоспособных, но безработных членов семьи в рецессивных регионах РФ. Так, социально обусловленные госпитализации составляют не менее 10% эпизодов госпитализаций [8].
В 2009 г. менее 1/3 (31%) зарегистрированных психически больных трудоспособного возраста официально работали, причем за 5 лет их доля сократилась на 9% [23]. Доля занятых трудом больных шизофренией в 1,5 раза меньше, чем в психиатрическом контингенте [18, 26]. Пока менее 5% молодых инвалидов работают в обычных условиях (данные опроса ОООИ «Новые возможности»). Малая часть занятых на обычной работе (обычно неквалифицированный труд в диссонансе со среднестатистическим уровнем образования) больных шизофренией подчеркивает важность целевых реабилитационных программ, включая и поддерживаемое обучение (для большинства молодых инвалидов речь идет о первичной реабилитации). Возможность заработка при сохранении пенсии благодаря реабилитационной программе поддерживаемого трудоустройства [18] улучшает материальное положение психически больных. Возвращение на рынок труда больных шизофренией, как и других групп психически больных, способствует не только пополнению недостающих стране трудовых ресурсов [25], но и реализации гуманных целей социальной интеграции этой категории пациентов.
Согласно эпидемиологическому исследованию при подготовке СА смертность больных шизофренией трудоспособного возраста избыточна (в 1,5 выше) по сравнению с населением соответствующего возраста (0,64%) в основном за счет «естественных» причин (сердечно-сосудистые заболевания), по данным литературы [35]. В итоге жизнь больных шизофренией (в зарубежных развитых странах) на 80% короче [43], составляя после верификации диагноза (как правило, в молодом возрасте) в среднем 36 лет [36]. Пересекающиеся факторы преждевременной смертности, помимо суицидов, следующие: нездоровый образ жизни (например, курение, в том числе как средство самолечения ЭПР и/или депрессии), скудное питание или гиперфагия, часто на фоне аффективной патологии, адинамия в среде заниженных требований и/или на фоне депрессии, запоздалая диагностика соматического заболевания и недостаточное его лечение, несоблюдение лечебного режима и нежелательные действия психофармакотерапии [35].
При увеличении продолжительности жизни населения разрыв показателей смертности здоровых и больных шизофренией возрастает. Смертность от суицидов у больных шизофренией на два порядка выше, чем в населении того же возраста (0,033%). Риск суицида больного особенно высок без адекватного лекарственного лечения и психосоциальной реабилитации и поддержки [8, 19]. Иные причины смерти от внешних причин в типовых статистических отчетах из регионов не отмечены, что не исключает их вклада в бремя смертности при шизофрении. Так, больные в
14 раз вероятнее оказываются жертвами насилия, чем преступниками [8].
Сравним данные СА шизофрении с результатами СА соматических заболеваний, признанных приоритетными для финансирования лечения. Суммарный экономический ущерб сердечно-сосудистых заболеваний в РФ в 2009 г. составил 3% ВВП [22]; но лишь 20% бремени пришлось на медицинские затраты. Согласно подпрограмме «Вирусные гепатиты» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 гг.)» медицинские затраты на больных гепатитом С в 2008 г. составили 5,2–7,2 млрд руб. (0,4–0,6% бюджета программы): при этом на амбулаторную фармакотерапию (лишь 15% больных включены в подпрограмму) пришлось 4,5–5,6 млрд руб., или более 85% бюджета подпрограммы [6]. Медицинские затраты на сахарный диабет составили 10–15% бюджетов здравоохранения развитых стран, причем 80% затрат идет на лечение его осложнений. В 2010 г. в США затрачено 7,383 USD на больного [5]. Болезненность плохо и несвоевременно выявляемого сахарного диабета в РФ – 1,7% [21], или более чем в 4 раза выше по сравнению с шизофренией (0,39%), но медицинские затраты выше в 5 раз – 280 млрд руб.
Обратимся к отечественным СА в сферах наркологии и психиатрии. Суммарное бремя алкоголизма и чрезмерного употребления алкоголя в РФ [31] не менее 647,7 млрд руб. в год (т.е. в 3,3 раза больше, чем при шизофрении), что соответствовало 2% ВВП в год исследования. В 2009 г. в РФ зарегистрировано 2 658 302 больных (1873,3 на 100 тыс. населения, или в 5 раз больше, чем больных шизофренией). На лечение зарегистрированного больного пришлось 81 217,26 руб., или 1/3 суммарных затрат (243 651,77 руб.), что сходно с данными СА шизофрении, но 96% затрат пришлось на лечение осложнений алкоголизма, т.е. вне наркологической службы.
В Германии бремя алкоголизма составляет 19,8 млрд евро, или 1,1% ВВП [38]. Суммарное бремя депрессивных расстройств с позиций пациентов и их близких, психиатрических служб и общества составило 4,1 млрд руб. в 2008 г., или 0,01% ВВП РФ (на порядок меньше, чем вследствие шизофрении). Лишь самые тяжелые больные проходят «фильтр» психиатрической помощи (так, соотношение зарегистрированных больных депрессией, одного из наиболее распространенных психических расстройств, и шизофренией – 1:15). При паритете покупательной способности российского рубля к USD медицинские затраты менее 100 млн USD, или 1100 USD США в год на пациента, вдвое меньше, чем в экономически развитых странах Европы и США, в связи с низкими затратами на психиатрические услуги и широким применением антидепрессантов I поколения.
Затраты на лечение взрослых больных эпилепсией в РФ, зарегистрированных в психиатрической службе, составили 0,006% ВВП, или 0,3% бюджета здравоохранения и физической культуры РФ. Усредненные 3 тыс. руб. в год (95,7 USD) на пациента [11] указывали на устаревшие схемы фармакотерапии. Итак, медицинские затраты напрямую связаны с количеством и качеством лечения, составными частями и позицией СА. Сопоставление медицинских затрат при шизофрении с соматическими расстройствами важно в свете того, что эффективность систематического сочетанного лечения в психиатрии не ниже, чем при болезнях, традиционно полагаемых социально значимыми и приоритетными для финансирования здравоохранения [8].
Ограничения СА вытекают из его методологии и позиции. Отнесение типовых элементов СА к основным группам медицинских или социальных издержек не стандартизировано [8, 33, 40]. СА отмечает нижний полюс бремени шизофрении в РФ в указанном году. Речь идет лишь о взрослых (не моложе 18 лет) больных. Консервативная оценка опирается на официальные эпидемиологические данные. В СА включены лишь пациенты государственных психиатрических служб с верифицированным диагнозом шизофрении. Многообразные последствия шизофрении вряд ли могут быть отражены всеобъемлющим образом и детализированным СА. Ряд необходимых элементов для СА не входит в ряд типовых показателей медико-статистических данных, что требовало проведения предварительных многоцентровых исследований.
Возможно, медицинские издержки следует уменьшить, поскольку финансирование ряда территорий не превышает 60% нормативов Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью [33]. Не указаны затраты на сочетанную терапию соматотропными ЛП в психиатрических ЛПУ и лечение коморбидных шизофрении, системного расстройства, соматоневрологических болезней. СА не касался бремени неадекватного лечения, удорожающего терапию без прироста клинической эффективности. В такой стране с развитой системой контроля и стандартизации психиатрической помощи, как США, не более 40% больных получают адекватное лечение [40]. Сходные данные получены и в РФ [8, 9].
Фармакоэпидемиологические аудиты указывают на избыточность и недостаточность лечения атипичными антипсихотиками, приводящего к распылению ограниченных медицинских средств. Не отмечены затраты на лечение нежелательных действий психотропных ЛП (несвоевременная или чаще отсутствующая их коррекция – показатель низкого качества фармакотерапии), помимо назначения (обычно профилактического) корректоров ЭПР (морально устаревшего, небезопасного, но относительно дешевого циклодола). Не учтены непрямые медицинские затраты (на транспортировку и посещения больного в психиатрических учреждениях, особо актуальные для сельской местности, и трудовые потери ухаживающих за пациентом лиц, т.е. неформальных опекунов), как и субъективное бремя семьи, с трудом вмещаемое в прокрустово ложе рублевого эквивалента.
Бремя семьи будет лишь нарастать при тренде к снижению количества психиатрических коек в РФ без адекватного развития стационарзамещающих форм помощи и системы психосоциальной работы, в том числе с семьями хронически больных [3, 7]. Не отмечено полуофициальное «соучастие» в обеспечении лечения близких больного (не менее 500 руб. в месяц, по данным членов ОООИ «Новые возможности») в связи с нерегулярными поставками ЛП. Затраты на психосоциальную работу не выделены СА в массиве медицинских издержек. В повседневной практике эту помощь обычно оказывают профессионалы в рабочее время (реже как добровольцы при сотрудничестве с местными отделениями обществ самопомощи пациентов и их близких), и их труд включен в расценки типовых медицинских услуг. Пока этот перспективный сектор лечебно-реабилитационной помощи с доказанным ресурсосберегающим потенциалом мало развит.
Так, в 2010 г. менее 5% амбулаторных психически больных (взрослых) были охвачены в РФ межпрофессиональной бригадной полипрофессиональной работой (в ФО – 2–12%, в 16 территориях страны метод не применялся) [28]. В лучше финансируемых ПБ курс лечения бригадным методом, включая психосоциальную реабилитацию, получал каждый четвертый выписанный пациент. По данным ОООИ «Новые возможности», не более 10% больных шизофренией в 2009 г. участвовали в групповой (индивидуальной) психосоциальной работе, лишь каждый пятый инвалид знал о гарантированной ему индивидуальной программе реабилитации. Видимо, преемственность психосоциальной работы нарушена. Экстраполяция данных СА основана на сведениях из ряда регионов с разным уровнем финансирования и структурой психиатрических служб.
Субъекты (республики, края, области) РФ отличаются социально-экономическими характеристиками, условиями и организацией психиатрических служб. Различны не только ресурсообеспеченность местных психиатрических служб и затраты на психиатрические услуги в порой соседних однотипных психиатрических учреждениях [8]. Отличны социальные потери, связанные не только с величиной ВРП, но и, например, с насыщенностью местного рынка труда или действенностью межведомственной программы поддерживаемого трудоустройства. Не учтены непрямые затраты за период отсутствия на рабочем месте из-за прогулов или снижения трудоспособности. Выведен за рамки СА ряд нежелательных социальных последствий шизофрении [41]: насилие, суицидальные и несуицидальные самоповреждения, злоупотребление психоактивными веществами. Не включены затраты, связанные с особо опасными деяниями пациентов, а также правовым обеспечением недобровольной госпитализации.
Так, в РФ в 2009 г. 13% (региональные отличия в ранжире 0–70%!) больных госпитализированы недобровольно (психиатрические учреждения). Не менее 5% психически больных с высокой степенью социальной опасности находятся под активным диспансерным наблюдением; одна из девяти психиатрических коек занята больным на принудительном лечении [16]. Не подсчитаны в связи с позицией СА затраты на пребывание в стационарных учреждениях социального обслуживания инвалидов, как и социальные затраты на бездомных больных, большая часть которых обойдена официальной медицинской статистикой (как и бездомные в целом – переписью населения), и находящихся вне психиатрической системы.
При широком подходе СА следует учесть и финансирование научных исследований в области шизофрении (вплоть до проведения клинических исследований), обучение (переобучение) персонала и переоборудование, перестройку помещений, что важно при организации новых форм помощи за счет реструктуризации больничного фонда региона [3]. В СА не учтены пособия по безработице, получаемые отдельными пациентами, и заработок инвалидов в связи, как указано выше, с «нетипичностью» ситуации, а также доход больного в лечебно-трудовых мастерских, в связи с их символическим размером и малой долей (0,4%) занятых в них инвалидов (психиатрические учреждения).
Выводы
Данные СА на государственном и региональном уровнях способствуют осознанию общественной значимости охраны и восстановления психического здоровья. Шизофрения представляет актуальную научно-прикладную проблему не только и не столько психиатрии, но и общественного здравоохранения России с учетом многообразия ее взаимно пересекающихся и взаимосвязанных клинических, гуманитарных и социально-экономических последствий. Социально-экономическое бремя шизофрении определено относительно высоким уровнем болезненности (накоплением больных в населении), значительной долей инвалидов трудоспособного возраста на фоне хронификации и высокого риска рецидивов (обострений) болезненного процесса и недостаточной эффективности лечения и восстановления пациентов.
Рост медицинского бюджета шизофрении (общемировая тенденция) нельзя объяснить широким внедрением ЛП нового поколения, что подчеркивает высокую ресурсоемкость малоэффективных психиатрических служб с реликтовым механизмом централизованного планирования, управления и финансирования по остаточному принципу внебольничного звена вопреки декларативным утверждениям о ведущей роли последнего. Службы охраны психического здоровья с опорой на ресурсы общества и возможности самого пациента и его семьи обращены на социальное восстановление (выздоровление) и улучшение качества жизни пациента и облегчение бремени неформального ухода со стороны его близких. Поэтому они, как и медицина в целом, не могут быть самоокупаемыми, так как стратегические цели здравоохранения реализуются вне узких профессиональных рамок.
Более того, в связи с «эластичными» потребностями выздоравливающих пациентов по крайней мере затраты на все усложняющуюся психосоциальную работу будут расти. Соответствие структуры затрат поставленным целям означает преобладание внебольничных затрат над больничными. Доминирование социальных издержек в суммарном бремени шизофрении подчеркивает социальную значимость проблемы улучшения эффективности терапии и реабилитации больных. Облегчение бремени шизофрении возможно в краткосрочной перспективе при дифференцированном целевом биопсихосоциальном подходе с доказанным ресурсосберегающим потенциалом к выделенным СА ресурсоемким группам пациентов со сложными клинико-социальными проблемами (например, часто госпитализированные в связи с несоблюдением лекарственного режима).
Снижение риска и уровня инвалидности, определяющей подавляющую часть социальных и суммарных издержек при шизофрении, может быть достигнуто путем раннего подключения психосоциальной работы на фоне оптимизированной фармакотерапии. Уровень избыточной смертности больных можно снизить, улучшив качество лечения соматических заболеваний и устраняя факторы их риска, включив психически больных в группу поликлинического наблюдения, прививая им основы здорового образа жизни в рамках психосоциальных мероприятий, а также при развитии целевых антисуицидальных программ для душевнобольных. Дефицит кадровых и материальных ресурсов психиатрических служб отчасти можно восполнить общественными резервами, пока мало привлекаемыми: обученными и организованными добровольцами общественных организаций самопомощи пациентов и их близких.
Благодарность
Авторы признательны профессору И.Я.Гуровичу, заместителю директора по научной работе Московского НИИ психиатрии, за предоставление информации из готовящегося к печати очередного издания «Психиатрические учреждения России: показатели деятельности», канд. хим. наук Н.Б.Левиной, председателю ОООИ «Новые возможности».
Сведения об авторах
Любов Евгений Борисович – д-р мед. наук, проф., руководитель отд-ния суицидологии МНИИП Минздрава РФ.
E-mail: lyubov.evgeny@mail.ru
Ястребов Василий Степанович – д-р мед. наук, проф., руководитель Центра по изучению систем поддержки психического здоровья ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: vsyastrebov@gmail.com
Шевченко Любовь Сергеевна – канд. эконом. наук, доц., вед. науч. сотр. ЦИСППЗ НЦПЗ РАМН.
E-mail: Lubashe11@tochka.ru
Чапурин Сергей Анатольевич – независимый эксперт по фармакоэкономике. E-mail: sergioext@list.ru
Чурилин Юрий Юрьевич – независимый эксперт по фармакоэкономике. E-mail: borvaleks@mail.ru
Былим Игорь Анатольевич – д-р мед. наук, проф. Ставропольской ГМА. E-mail: salam.bylim@mail.ru
Гажа Андрей Константинович – глав. врач ОГБУЗ Тамбовская психиатрическая клиническая больница, глав. психиатр Тамбовской области. E-mail: gazatpb@mail.ru
Доронин Валерий Васильевич – зам. глав. врача по мед. части ОКУ Липецкая областная психоневрологическая больница. E-mail: dor_lip@mail.ru
Косов Анатолий Михайлович – глав. психиатр Челябинской области. E-mail: oblpsix1@chel.surnet.ru
Петухов Юрий Леонидович – канд. мед. наук, глав. врач КОГКУЗ КОКПБ им. В.М.Бехтерева, глав. внештатный психиатр ДЗ Кировской области. E-mail: petuhov-yuriy.doc@mail.ru
Фадеев Павел Николаевич – глав. врач ГБУ РМЭ Республиканский психоневрологический диспансер, глав. специалист-психиатр МЗ РМЭ. E-mail: rpnd@mari-el.ru
Ключевые слова: шизофрения, стоимостный анализ.
The cost analysis of schizophrenia in Russia
E.B.Lyubov1, V.S.Yastrebov2, L.S.Schevchenko2, S.А.Chapurin, Y.Y.Churilin, I.А.Bilim3, А.К.Gaja4, V.V.Doronin5, А.М.Kosov, Y.L.Petuhov6, P.N.Fadeev7
1Moscow Research Institute of Psychiatry, Ministry of Health of the Russian Federation; 2Mental Health
Research Center, Russian Academy of Medical Sciences; 3Stavropol State Medical Academy; 4Tambov Clinical
Mental Hospital; 5Lipetsk Regional Psychoneurological Hospital; 6V.M.Bekhterev Kirov Regional Clinical
Mental Hospital; 7Republican Psychoneurology Dispensary
Summary. The total burden of schizophrenia in Russia amounted to 196,7 billion rubles (2009) or 0,5% of GDP. Medical (direct) costs were 54 billion rubles (27,5% of the total burden), of which 85% were in hospital care. The outpatient psychopharmacotherapy accounted for only 7,6% of medical costs. Social costs associated with more than 90% with disabilities.
Key words: schizophrenia cost of illness.
Стоимостный анализ (СА) бремени отдельных психических расстройств проведен в ряде отечественных [3, 8, 11, 12, 31, 33] и регулярно обновляемых зарубежных [8, 20, 32, 40] работ. СА шизофрении как парадигмального психического расстройства осуществлен в Российской Федерации лишь однажды, более 10 лет назад [8]. Объективизация масштаба бремени шизофрении важна как научно-доказательное обоснование реформирования региональных и государственной психиатрических служб на пути к управляемой модели благодаря рациональному использованию и распределению «всегда ограниченных» медицинских (тезис Всемирной организации здравоохранения) и общественных ресурсов. Необходимость мониторинга бремени шизофрении, возможного ресурсосбережения при внедрении в повседневную практику новых терапевтических, реабилитационных и организационных подходов на региональном и государственном уровнях очевидна в связи с укреплением позиций доказательности и стандартизации, растущим вниманием к качеству специализированной помощи и отдельных ее звеньев, возможным включением психиатрии в систему обязательного медицинского страхования.
Цель исследования – оценка суммарного бремени шизофрении в РФ с позиций психиатрических служб, пациента, его семьи и общества в целом.
Материалы и методы исследования
СА определил экономическое бремя шизофрении и расстройств шизофренического круга (далее – шизофрении, F.20 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), включая медицинские и социальные затраты в ценах 2009 г. и потери на уровнях болезненной популяции и отдельного зарегистрированного психиатрической службой больного с опорой на официальные медико-статистические данные (показатель болезненности)1, многоцентровые эпидемиологические и фармакоэпидемиологические исследования. Использована база данных «Розничный аудит ГЛС в РФ» компании IMS (RMBC) [15], целевых опросов членов ОООИ «Новые возможности» (332 больных шизофренией и их близких из Вологды, Кемерова, Москвы, Омска, Оренбурга, Первоуральска, Ставрополя). Медицинские и социальные затраты и потери подсчитаны на уровнях РФ и ее субъектов, болезненной популяции, отдельных подгрупп и пациента. Использован так называемый «сверху вниз» (top down) подход [40], когда данные о суммарном бремени расстройства делятся на всех учтенных и/или охваченных лечением пациентов.
Медицинские (прямые) издержки представляли собой затраты на оказание специализированной помощи: лечение в психиатрической больнице (ПБ) и дневном стационаре (ДС), амбулаторные посещения психиатра и амбулаторная психофармакотерапия (больничное и полустационарное лекарственное лечение включено в стоимость койко-дня). Учтены затраты в связи с вызовом дежурного психиатра (бригады неотложной психиатрической помощи – НПП).
Социальные издержки включили два компонента: 1) затраты государства в виде социальной поддержки (реальные выплаты и льготы, обеспечиваемые бюджетом) больного при его временной или длительной нетрудоспособности; 2) потери валового внутреннего продукта (ВВП) и валового регионального продукта (ВРП), а также снижение доходов и сборов консолидированного бюджета РФ
и доходов пациента (в размере средней начисленной
зарплаты) в связи с уменьшением производства товаров и услуг, доходов домохозяйств и налоговых сборов, определяющим социальное бремя шизофрении на уровнях РФ и Федеральных округов (ФО), а также больного в связи с его длительной (инвалидностью) или временной нетрудоспособностью, преждевременной смертью в трудоспособном возрасте, а также в связи с безработицей.
Оценка потерь ВВП (ВРП) при временной нетрудоспособности и безработице проведена методом «человеческого капитала» [9]. Для определения относительного бремени шизофрении на уровнях РФ и ФО подсчитаны доли (%) ВВП и ВРП соответственно. Произведенный в стране ВВП используется на накопление и потребление. Путем налоговых сборов и платежей через бюджет на конечное потребление сектора государственного управления (в том числе медицинских/психиатрических учреждений) перераспределено 34,8% ВВП, что учтено при оценке потерь консолидированного бюджета РФ. СА основан на следующих параметрах (табл. 1).
Амбулаторная психофармакотерапия
В среднем половина больных (48,2–50,2%) получила хотя бы один курс лечения за год (см. табл. 1). Данные о моделях назначения фармакотерапии (число и частота случаев назначения, средняя назначаемая доза, средняя длительность терапии, средняя доза и экспозиция курсовой дозы в расчете на пациента) получены из суммированных и усредненных данных многоцентрового2 количественного фармакоэпидемиологического анализа (табл. 2).
Треть пациентов получали мононейротерапию, 37% пациентов – не менее 2 нейролептиков, и 26% – 3 и более нейролептиков в течение года. Более 85% пациентов получали типичные нейролептики (более 70% – галоперидол или трифтазин). Половина пациентов получали антидепрессанты (до 80% – трициклического ряда), 27% – транквилизаторы/гипнотики (более 90% – бензодиазепинового ряда), 15% – нормотимики (до 90% соли лития и/или карбамазепин) и 57% – корректоры экстрапирамидных расстройств – ЭПР (более 90% – циклодол).
Цены на лекарственные препараты (ЛП) рассчитаны на основе «Розничного аудита ГЛС в РФ» [15]. По данным об объеме продаж в РФ, указана усредненная цена миллиграмма активного вещества для каждого международного непатентованного наименования (МНН). Для каждого МНН рассчитаны два значения цены: в системе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО/ОНЛС) и в розничной аптечной сети. Цена в системе ОНЛС/ДЛО использована для расчета усредненной стоимости амбулаторной терапии. Доля назначений атипичных антипсихотиков среди антипсихотиков (11,4%) соответствует усредненным данным фармакоэпидемиологического исследования. Продажи в аптеках антипсихотиков в типовых схемах составили 1349 млн руб., из них атипичных антипсихотиков – 704 млн руб. (52,2%), в сегменте ДЛО/ОНЛС – 1562 и 1316 млн руб. (84,25%) соответственно. В сегменте ДЛО/ОНЛС основные продажи пришлись на кветиапин и таблетированные и инъекционные формы рисперидона. По данным о средней суточной дозе и длительности курса терапии и объеме продаж, выраженного в миллиграммах для МНН, определено максимальное число курсов терапии антипсихотиками: в сегменте аптечных продаж – 449,8 тыс., из них 14,4 тыс. – курсы атипичных антипсихотиков, в ДЛО/ОНЛС – 239,7 тыс. и 25,8 тыс. соответственно. Отсюда из гипотетически возможных 689,5 тыс. курсов лечения 40,2 тыс. пришлось на атипичные антипсихотики.
Итак, нейролептиками могут быть обеспечены не более 62% зарегистрированных психиатрическими службами пациентов. При учете «декретированного» права больных шизофренией на бесплатное лечение (ДЛО/ОНЛС обеспечивает немногим более 1/3 (34,8%) продаж нейролептиков) лишь каждый пятый пациент мог лечиться в течение года. При этом не менее 90% амбулаторных больных шизофренией, охваченных фармакоэпидемиологическими аудитами в регионах, получали нейролептики. Однако с учетом фактического охвата фармакотерапией и проблем соблюдения лекарственного режима (косвенный и приблизительный показатель которого – частота посещений психиатра с возможностью получить лекарства лишь на месячный курс) ЛП хватает с излишком и при назначениях нейролептиков не только страдающим шизофренией. На класс атипичных антипсихотиков пришлись 2/3 объема продаж антипсихотиков [15], что достаточно лишь для 30 тыс. человеко-лет терапии. При частоте назначений антипсихотиков 1,959 в год
(см. табл. 2) аптеки и ДЛО/ОНЛС обеспечили лечением не более 352 тыс. пациентов, из них 40,2 тыс. (11,4%) – атипичными антипсихотиками, включая арипипразол и сертиндол, не применяемых в типовых схемах ПНД. Среди пероральных атипичных антипсихотиков без клозапина (азалептина) более 1/3 продаж в денежном и половина – в натуральном (человеко-лет терапии) выражении составляют препараты рисперидона. Доля оригинального рисполепта составляет менее половины продаж в денежном выражении и 40% – в натуральном. На три генерика рисперидона приходится более 20% объема продаж. Даже если атипичными антипсихотиками лечатся только учтенные психиатрическими службами больные шизофренией, в течение года атипичные антипсихотики получает каждый 15-й пациент, при реальном охвате терапией – каждый 7-й, как и 10 лет назад [8].
На региональном уровне социальная поддержка больных различна. По Федеральному Закону (ФЗ) №122 от
22 августа 2004 г. инвалид имеет право на ежемесячную денежную выплату (ЕДВ) и набор социальных услуг (НСУ), от которых можно отказаться (65–80% больных в отдельных регионах так и поступают, не теряя гарантированного законом права на медицинскую помощь), получив денежную компенсацию. В СА учтены усредненная пенсия по инвалидности во всех регионах РФ, ЕДВ и компенсация за НСУ 1544 и 641 руб. в месяц соответственно (ФЗ №72-ФЗ от 28.04.2009 г.) без учета районных коэффициентов субъектов РФ.
Результаты
Медицинские затраты
Использование ПБ и ДС (табл. 3) отражает паттерны потребления психиатрической помощи больными шизофренией.
Почти 1/5 (18%) суммарной длительности больничного лечения пришлась на больных, блокирующих дорогостоящую койку в течение всего года. Каждая третья (34,8%) госпитализация в течение года – повторная в году, что соответствует 42,4% суммарным койко-дням эпизодов госпитализации. Весьма скромная нагрузка на ДС свидетельствует не только о малой развитости (отсутствии) таких важных и апробированных десятилетиями стационар-замещающих форм помощи в ряде регионов РФ, но и, возможно, нерациональном их использовании (обычно как подобие социального клуба и бесплатной столовой для хронических больных). До 1/3 госпитализаций, однако, могут быть предотвращены благодаря ДС и оптимизированной последовательной амбулаторной фармакотерапии с привлечением психосоциальной работы [3]. Наибольшее число дней в ПБ и ДС в Центральном и Приволжском ФО объяснимо структурой и относительно лучшей развитостью больничных и внебольничных (ДС) психиатрических учреждений.
В табл. 4 указана стоимость психофармакотерапии больных шизофренией. При 11,4% доле назначений атипичных антипсихотиков стоимость года терапии пациента (фактически в течение года лечение получает лишь половина зарегистрированных в ПНД больных) составила 9,7 тыс. руб. В расчете на пациента стоимость года амбулаторной терапии – 14,8 тыс. руб., из которых 65,5% пришлось на антипсихотики, 27,9% – на антидепрессанты.
В табл. 5 указаны результаты оценки медицинских затрат.
Львиная доля медицинских затрат ожидаемо пришлась на больничное лечение. «Цена регоспитализации» равна 16,4 млрд руб. (42,8% затрат на эпизоды больничного лечения). Помощь НПП составляет не более 2% суммарных медицинских затрат. На амбулаторную фармакотерапию пришлось на уровне РФ менее 10% медицинских затрат, в отдельных ФО 4,3–12,6%. Анализ розничного аудита ГЛС в РФ [15] показал, что в 2009 г. в больничном сегменте продано антипсихотиков на 1,35 млрд руб. Так как ЛП назначены и при других психических расстройствах, а стоимость психотропных препаратов, помимо нейролептиков (см. табл. 4), превысила 1/2 затрат на антипсихотическую терапию, доля фармакотерапии будет по крайней мере сопоставимой со стоимостью амбулаторной фармакотерапии (1,5–4 млрд руб.), т.е. суммарные затраты на психофармакотерапию шизофрении составили не более 5,5–8 млрд руб.
Медицинские затраты в отдельных группах пациентов значительно (p<0,001) различаются (рис. 1), что указывает на неоднородность шизофрении и в стоимостном аспекте [8]. Наиболее «ресурсоемки» (что неудивительно) больные с длительностью госпитализации более 1 года.
Затраты на регоспитализированных больных почти вдвое выше, чем при 1-кратном лечении в ПБ. Лечение в ДС втрое дешевле, чем в ПБ. Затраты на больных в ремиссии и/или при эффективном амбулаторном купировании обострений (рецидивов) почти на порядок меньше, чем в случае больничного лечения.
Первый эпизод шизофрении
Впервые зарегистрированы как больные шизофренией в анализируемом году 12 338 человек (15,9% заболевших психическими расстройствами, или 35,3% заболевших психозами). Затраты на таких больных мало отличались от хронических больных по моделям назначения ЛП
(некоторое преобладание атипичных антипсихотиков: на 5–10%,) и соответствующим затратам, что указывает на недифференцированный подход к ведению таких пациентов в повседневной практике [1, 3]. Сверхчасто госпитализированные пациенты (более раза в год, 5% зарегистрированных больных, или 1/3 госпитализированных за год) стоили вдвое дороже госпитализированных 1-кратно за год.
Социальные издержки: затраты и потери
Выплаты пенсий по инвалидности составили 2/3 суммарных социальных выплат. Наибольшие выплаты в Центральном (почти 1/3) и Приволжском (1/5) ФО (табл. 6).
Суммарные социальные выплаты и их составные части приведены в табл. 7.
На выплаты в связи с временной нетрудоспособностью ушло менее 10% социальных выплат, что косвенно указывает на малую часть работающих больных. До 1/3 социальных выплат пришлось на Центральный и 1/5 часть – на Приволжский ФО. Размеры социальных потерь приведены в табл. 8.
Суммарное бремя шизофрении в РФ представлено сложением медицинских и социальных затрат и потерь ВВП (табл. 9, 10).
Структура суммарного бремени шизофрении в РФ представлена на рис. 2.
Соотношение между суммарными медицинскими и социальными издержками – 1:2,6. Суммарное бремя шизофрении составило 0,5% ВВП РФ: на медицинские затраты пришлось 0,14% ВВП. Наибольшее бремя шизофрении несут Центральный и Приволжский ФО.
Обсуждение
Суммарное бремя тяжелых3 психических расстройств в западноевропейских странах составляет 3–6% ВВП [32], при этом отмечен резкий рост медицинских издержек [20]. СА [33], проведенный по нормативам Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 г., показал, что суммарное бремя психических заболеваний в России за этот год составило 547 млрд руб. (1,5% ВВП), в том числе медицинские затраты – 81,3 млрд руб. (0,21% ВВП). Относительное суммарное бремя шизофрении в РФ, тем не менее, вполне соответствует таковому в экономически развитых странах: 0,6% ВВП США [37], 0,5% ВВП Канады [39], 0,5% ВВП (евро 2004 г.) 25 стран Европейского союза, а также Исландии, Норвегии и Швейцарии [34].
Доля медицинских затрат на шизофрению в последнюю декаду ХХ в. в бюджете здравоохранения экономически развитых стран соответствовала 1,5–3% [8], или 1/3 психиатрического бюджета, или 0,03% национальных ВВП. Медицинские затраты на шизофрению в РФ (0,14% ВВП) равны 66,5% суммарных медицинских расходов на всю психическую патологию. Этот показатель соответствует 3,9% расходов из государственных источников финансового обеспечения на реализацию программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи (1378 млрд руб.)4, превышая почти в 70 раз бюджет приоритетного национального проекта «Здоровье» на 2009 г. (что более указывает на скромность проекта).
Основная часть (около 80%) медицинских затрат определена больничным лечением, что объяснимо длительностью эпизода лечения, многократно превышающей таковую в развитых странах [20], высоким риском регоспитализаций и значительной частью больных, блокирующих ресурсоемкие психиатрические койки в течение года. При этом более 80% больных находятся в ПБ в связи с социальными причинами, в том числе бездомностью [24, 29], и дорогостоящая больничная койка выполняет не свойственную ей патронажно-приютную функцию, как в XVIII–XIX вв. На больных шизофренией пришлось 65% суммарных затрат на психиатрические госпитализации, при доле первых в 35,6% среди всех госпитализированных и 19,3% – среди зарегистрированных больных. Итак, страдающие шизофренией – наиболее ресурсозатратные среди учтенных психиатрическими службами больных, что отмечено и в первом отечественном СА [8].
Типовые показатели функционирования психиатрических служб РФ, в первую очередь длительность госпитализации, уровень регоспитализаций, определяющие большую часть медицинских затрат, связаны с недостатками организации и практики первых, а именно: повсеместным нарушением преемственности терапии, в том числе из-за различного финансирования разных звеньев психиатрической помощи, неразвитостью и нерациональным использованием стационарзамещающих форм помощи, неадекватностью фармакотерапии, забвением целевой психосоциальной лечебно-реабилитационной работы, малой заинтересованностью персонала психиатрических ЛПУ в эффекте своей работы, размытым представлением о качестве психиатрической помощи в отсутствие стандартов ее оказания.
С определенными оговорками и допущениями интересно сопоставление результатов двух СА шизофрении в РФ (табл. 11).
Год первого СА пришелся на очередной государственный дефолт, затрудняющий сопоставление доавгустовских цен с последующими в том же 1998 г. Перевод цен 1998 г. в цены 2009 г. также проблематичен. В первом СА тщательно высчитаны реальные затраты на типовые психиатрические услуги и лекарственное обеспечение больных ряда областей Центрального ФО, после чего они экстраполированы на психиатрические ЛПУ всей РФ. При подсчете социальных издержек не были учтены выплаты инвалидам.
Однако за истекшее десятилетие при сходных моделях потребления психиатрических услуг и фармакотерапии на фоне поступательного сокращения охвата больных амбулаторным лечением и наблюдением (с 60 до 50%) и 2–3-кратного роста затрат на типовые психиатрические услуги, в частности наиболее ресурсоемкую больничную помощь (рис. 3), произошел 50-кратный (!) рост медицинских издержек при фактически неизменных относительных затратах на лечение как доли ВВП. Данные подтверждают известный тезис экономики здравоохранения о более крутой экспоненте медицинских затрат по сравнению с общим дефлятором [8] и малой связи медицинских затрат и качеством медицинской помощи [14].
На рис. 4 представлены результаты расчетов для стоимости койко-дня ПБ в ранжире 500–1500 руб.
Так, при затратах на койко-день в 500 руб. суммарные медицинские издержки на шизофрению составили 22,2 млрд руб., при 1500 руб. – 58,4 млрд руб. При фактическом недофинансировании психиатрии на 40% [33] суммарные медицинские затраты составили не более
34 млрд руб., или 2,5% бюджета здравоохранения. Увеличение или уменьшение стоимости койко-дня на 250 руб. и пропорциональное изменение прочих тарифов на психиатрические услуги приводит к уменьшению или увеличению медицинских затрат на 9 млрд руб. соответственно. Медицинские затраты в пересчете на пациента – 95 548 руб., или с учетом средневзвешенного курса доллара США (31,7 руб.) – 3 014,13 USD.
Так как не более половины больных получают лечение и/или наблюдаются психиатром в течение года (см. табл. 11), фактические затраты вдвое выше. Различия ежегодных, весьма стабильных (1980–2002 гг., с поправкой на малую для РФ инфляцию) усредненных медицинских затрат на пациента в европейских странах отличны на порядок: от 2 тыс. евро в Испании и до 21 тыс. евро в Великобритании [20]. В международном сопоставлении медицинских затрат используют паритеты покупательной способности, рассматривая медицинские услуги в категории конечного национального потребления населения [17]. Последний уместный для данного СА раунд сравнения (2005 г.) показал соотношение ВВП России и США как 1:12,7. Отсюда медицинские издержки шизофрении в пересчете на усредненного пациента (и переводе евро в USD) сопоставимы с таковыми в зарубежных развитых странах.
Стоимостная неоднородность больных шизофренией подчеркивает необходимость дифференцированного биопсихосоциального подхода с ресурсосберегающим потенциалом при ведении отдельных «ресурсоемких» групп пациентов с сочетанными клиническими и социальными проблемами [3, 8, 13]. Так, СА указывает на экономический эффект антирецидивной (поддерживающей) терапии и косвенно – на клинико-экономическую целесообразность соблюдения режима лечения [2] в свете значительной доли фармакозависимых ремиссий среди больных шизофренией [8]. Хотя лекарственная терапия сама по себе обычно не может научить чему-либо больного, восстановить или развить его социально-трудовые навыки, именно стойкая глубокая ремиссия является необходимым условием дальнейших реабилитационных мероприятий на пути социального выздоровления пациента [3, 10].
Показательна мизерная доля психофармакотерапии в обоих СА шизофрении, особенно амбулаторной, многократно меньшая, чем в общей медицине, что косвенно свидетельствует о недостаточном охвате и архаичности паттернов применения ЛП. При этом менее 20% больных на участке ПНД госпитализируются в течение года, указывая на шизофрению как на амбулаторную болезнь [30].
Даже «сверхчасто» (повторно) госпитализированные пациенты находятся вне дома не более 1/3 времени в году. Уровень охвата амбулаторной фармакотерапией в настоящее время соответствует таковому в развитых странах [8, 20]: проблема приверженности лечению не решается сама по себе финансированием отрасли, и в частности насыщением атипичными антипсихотиками [9, 19]. Часть пациентов в связи с клиническим выздоровлением не нуждается более в психиатрическом наблюдении или на этапе регредиентности процесса требует скорее психосоциальной работы, нежели регулярной лекарственной поддержки.
Косвенным показателем приверженности фармакотерапии, прогнозирующей клиническую эффективность лечения [2, 19], служит посещение врача пациентом (до 90% визитов к психиатру связано с назначением ЛП). Выборочные опросы пациентов и их близких указывают на относительно малую долю (около 10%) обращающихся за альтернативной психиатрической помощью в институтские клиники, к частным врачам. При большей привлекательности психиатрических служб (т.е. при соответствии реальным и изменчивым потребностям пациентов и их близких) следует ожидать роста медицинских затрат с приоритетом обеспечения внебольничного звена (табл. 12). В ряде развитых стран мира больничные издержки уступают таковым во внебольничной помощи, затраты на которую в свою очередь приближаются к социальным потерям при шизофрении [8, 20].
Удельный вес атипичных антипсихотиков в терапии шизофрении (около 10%) неизменен последнее десятилетие, без учета азалептина, применяемого широко в отечественной практике в субтерапевтических дозах как снотворное. Оптимальный уровень атипичных антипсихотиков в моделях лечения шизофрении не определен, но с учетом пошагового (вполне клинически и экономически обоснованного) подхода отечественных клинических рекомендаций, справедливо оставляющих за типичными нейролептиками место препаратов терапии 1-й линии, доля атипичных антипсихотиков должна быть, по экспертной оценке, 30–40% без учета клозапина (азалептина), резервируемого сугубо для рефрактерной шизофрении.
Качественных изменений в терапии шизофрении за последнее десятилетие не произошло, но некоторое увеличение доли атипичных антипсихотиков (чаще у первичных больных: до 20–30%, обычно лишь в дебюте лечения) может быть объяснено постепенным внедрением генериков атипичных антипсихотиков. Применение генериков – апробированный путь снижения затрат на фармакотерапию [4], но лишь при доказанной клинической эквивалентности первых оригинальному препарату (необязательная процедура для лицензирования воспроизведенного ЛП в РФ). При уровне назначений атипичных антипсихотиков около 60% в западноевропейских странах на долю амбулаторной фармакотерапии приходится 2–40% медицинских затрат в связи с разной структурой и финансированием психиатрических служб, что указывает на сложность международного сопоставления и относительных показателей.
Однако в странах с низкой долей ЛП нового поколения относительные затраты на психофармакотерапию обычно выше, чем в медицинском бюджете западных стран, в связи с относительной дешевизной профессиональной помощи [8, 20]. Использование атипичных антипсихотиков в РФ ограничено высокими затратами на обеспечение терапии, не привычными лишь для отечественной психиатрии, что ее дополнительно стигматизирует. Отечественные фармакоэкономические исследования доказывают, что дорогостоящее для отрасли лекарство оказывается выгодным для общества в целом. Реструктуризация фармацевтического бюджета возможна при внедрении научно-доказательного подхода при выборе и применении ЛП [3, 8].
Настоящий СА, включивший как потери ВВП, так и бюджета РФ, подтверждает доминирование социальных издержек в бремени шизофрении при сходной доле инвалидов трудоспособного возраста последние 10 лет. В бремени большинства психических расстройств (исключая деменции) соотношение медицинских и социальных потерь составляет 1:3–4 [8, 32], но в связи с ростом медицинских затрат (без существенного уменьшения социальных потерь) разрыв между основными составляющими бремени расстройства сокращается. В контексте настоящего СА обращают на себя внимание и следующие медико-статистические данные.
В популяции инвалидов в РФ удельный вес больных шизофренией – 2,7%, тогда как страдающие психическими расстройствами в целом составляют более 1/3 (34,7%) инвалидов по болезни страны [25]. Доля лиц трудоспособного возраста среди инвалидов вследствие шизофрении – 60%, как и при иных психических расстройствах (психиатрические учреждения). Средний размер пенсий инвалидов формально близок к прожиточному минимуму пенсионеров РФ [25], но у наиболее тяжелых больных (80% больных шизофренией определены 2 и 3-я степени инвалидности) объективно может считаться бедственным в связи с неспособностью распределять (сохранять) бюджет, а также необходимостью содержать порой трудоспособных, но безработных членов семьи в рецессивных регионах РФ. Так, социально обусловленные госпитализации составляют не менее 10% эпизодов госпитализаций [8].
В 2009 г. менее 1/3 (31%) зарегистрированных психически больных трудоспособного возраста официально работали, причем за 5 лет их доля сократилась на 9% [23]. Доля занятых трудом больных шизофренией в 1,5 раза меньше, чем в психиатрическом контингенте [18, 26]. Пока менее 5% молодых инвалидов работают в обычных условиях (данные опроса ОООИ «Новые возможности»). Малая часть занятых на обычной работе (обычно неквалифицированный труд в диссонансе со среднестатистическим уровнем образования) больных шизофренией подчеркивает важность целевых реабилитационных программ, включая и поддерживаемое обучение (для большинства молодых инвалидов речь идет о первичной реабилитации). Возможность заработка при сохранении пенсии благодаря реабилитационной программе поддерживаемого трудоустройства [18] улучшает материальное положение психически больных. Возвращение на рынок труда больных шизофренией, как и других групп психически больных, способствует не только пополнению недостающих стране трудовых ресурсов [25], но и реализации гуманных целей социальной интеграции этой категории пациентов.
Согласно эпидемиологическому исследованию при подготовке СА смертность больных шизофренией трудоспособного возраста избыточна (в 1,5 выше) по сравнению с населением соответствующего возраста (0,64%) в основном за счет «естественных» причин (сердечно-сосудистые заболевания), по данным литературы [35]. В итоге жизнь больных шизофренией (в зарубежных развитых странах) на 80% короче [43], составляя после верификации диагноза (как правило, в молодом возрасте) в среднем 36 лет [36]. Пересекающиеся факторы преждевременной смертности, помимо суицидов, следующие: нездоровый образ жизни (например, курение, в том числе как средство самолечения ЭПР и/или депрессии), скудное питание или гиперфагия, часто на фоне аффективной патологии, адинамия в среде заниженных требований и/или на фоне депрессии, запоздалая диагностика соматического заболевания и недостаточное его лечение, несоблюдение лечебного режима и нежелательные действия психофармакотерапии [35].
При увеличении продолжительности жизни населения разрыв показателей смертности здоровых и больных шизофренией возрастает. Смертность от суицидов у больных шизофренией на два порядка выше, чем в населении того же возраста (0,033%). Риск суицида больного особенно высок без адекватного лекарственного лечения и психосоциальной реабилитации и поддержки [8, 19]. Иные причины смерти от внешних причин в типовых статистических отчетах из регионов не отмечены, что не исключает их вклада в бремя смертности при шизофрении. Так, больные в
14 раз вероятнее оказываются жертвами насилия, чем преступниками [8].
Сравним данные СА шизофрении с результатами СА соматических заболеваний, признанных приоритетными для финансирования лечения. Суммарный экономический ущерб сердечно-сосудистых заболеваний в РФ в 2009 г. составил 3% ВВП [22]; но лишь 20% бремени пришлось на медицинские затраты. Согласно подпрограмме «Вирусные гепатиты» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 гг.)» медицинские затраты на больных гепатитом С в 2008 г. составили 5,2–7,2 млрд руб. (0,4–0,6% бюджета программы): при этом на амбулаторную фармакотерапию (лишь 15% больных включены в подпрограмму) пришлось 4,5–5,6 млрд руб., или более 85% бюджета подпрограммы [6]. Медицинские затраты на сахарный диабет составили 10–15% бюджетов здравоохранения развитых стран, причем 80% затрат идет на лечение его осложнений. В 2010 г. в США затрачено 7,383 USD на больного [5]. Болезненность плохо и несвоевременно выявляемого сахарного диабета в РФ – 1,7% [21], или более чем в 4 раза выше по сравнению с шизофренией (0,39%), но медицинские затраты выше в 5 раз – 280 млрд руб.
Обратимся к отечественным СА в сферах наркологии и психиатрии. Суммарное бремя алкоголизма и чрезмерного употребления алкоголя в РФ [31] не менее 647,7 млрд руб. в год (т.е. в 3,3 раза больше, чем при шизофрении), что соответствовало 2% ВВП в год исследования. В 2009 г. в РФ зарегистрировано 2 658 302 больных (1873,3 на 100 тыс. населения, или в 5 раз больше, чем больных шизофренией). На лечение зарегистрированного больного пришлось 81 217,26 руб., или 1/3 суммарных затрат (243 651,77 руб.), что сходно с данными СА шизофрении, но 96% затрат пришлось на лечение осложнений алкоголизма, т.е. вне наркологической службы.
В Германии бремя алкоголизма составляет 19,8 млрд евро, или 1,1% ВВП [38]. Суммарное бремя депрессивных расстройств с позиций пациентов и их близких, психиатрических служб и общества составило 4,1 млрд руб. в 2008 г., или 0,01% ВВП РФ (на порядок меньше, чем вследствие шизофрении). Лишь самые тяжелые больные проходят «фильтр» психиатрической помощи (так, соотношение зарегистрированных больных депрессией, одного из наиболее распространенных психических расстройств, и шизофренией – 1:15). При паритете покупательной способности российского рубля к USD медицинские затраты менее 100 млн USD, или 1100 USD США в год на пациента, вдвое меньше, чем в экономически развитых странах Европы и США, в связи с низкими затратами на психиатрические услуги и широким применением антидепрессантов I поколения.
Затраты на лечение взрослых больных эпилепсией в РФ, зарегистрированных в психиатрической службе, составили 0,006% ВВП, или 0,3% бюджета здравоохранения и физической культуры РФ. Усредненные 3 тыс. руб. в год (95,7 USD) на пациента [11] указывали на устаревшие схемы фармакотерапии. Итак, медицинские затраты напрямую связаны с количеством и качеством лечения, составными частями и позицией СА. Сопоставление медицинских затрат при шизофрении с соматическими расстройствами важно в свете того, что эффективность систематического сочетанного лечения в психиатрии не ниже, чем при болезнях, традиционно полагаемых социально значимыми и приоритетными для финансирования здравоохранения [8].
Ограничения СА вытекают из его методологии и позиции. Отнесение типовых элементов СА к основным группам медицинских или социальных издержек не стандартизировано [8, 33, 40]. СА отмечает нижний полюс бремени шизофрении в РФ в указанном году. Речь идет лишь о взрослых (не моложе 18 лет) больных. Консервативная оценка опирается на официальные эпидемиологические данные. В СА включены лишь пациенты государственных психиатрических служб с верифицированным диагнозом шизофрении. Многообразные последствия шизофрении вряд ли могут быть отражены всеобъемлющим образом и детализированным СА. Ряд необходимых элементов для СА не входит в ряд типовых показателей медико-статистических данных, что требовало проведения предварительных многоцентровых исследований.
Возможно, медицинские издержки следует уменьшить, поскольку финансирование ряда территорий не превышает 60% нормативов Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью [33]. Не указаны затраты на сочетанную терапию соматотропными ЛП в психиатрических ЛПУ и лечение коморбидных шизофрении, системного расстройства, соматоневрологических болезней. СА не касался бремени неадекватного лечения, удорожающего терапию без прироста клинической эффективности. В такой стране с развитой системой контроля и стандартизации психиатрической помощи, как США, не более 40% больных получают адекватное лечение [40]. Сходные данные получены и в РФ [8, 9].
Фармакоэпидемиологические аудиты указывают на избыточность и недостаточность лечения атипичными антипсихотиками, приводящего к распылению ограниченных медицинских средств. Не отмечены затраты на лечение нежелательных действий психотропных ЛП (несвоевременная или чаще отсутствующая их коррекция – показатель низкого качества фармакотерапии), помимо назначения (обычно профилактического) корректоров ЭПР (морально устаревшего, небезопасного, но относительно дешевого циклодола). Не учтены непрямые медицинские затраты (на транспортировку и посещения больного в психиатрических учреждениях, особо актуальные для сельской местности, и трудовые потери ухаживающих за пациентом лиц, т.е. неформальных опекунов), как и субъективное бремя семьи, с трудом вмещаемое в прокрустово ложе рублевого эквивалента.
Бремя семьи будет лишь нарастать при тренде к снижению количества психиатрических коек в РФ без адекватного развития стационарзамещающих форм помощи и системы психосоциальной работы, в том числе с семьями хронически больных [3, 7]. Не отмечено полуофициальное «соучастие» в обеспечении лечения близких больного (не менее 500 руб. в месяц, по данным членов ОООИ «Новые возможности») в связи с нерегулярными поставками ЛП. Затраты на психосоциальную работу не выделены СА в массиве медицинских издержек. В повседневной практике эту помощь обычно оказывают профессионалы в рабочее время (реже как добровольцы при сотрудничестве с местными отделениями обществ самопомощи пациентов и их близких), и их труд включен в расценки типовых медицинских услуг. Пока этот перспективный сектор лечебно-реабилитационной помощи с доказанным ресурсосберегающим потенциалом мало развит.
Так, в 2010 г. менее 5% амбулаторных психически больных (взрослых) были охвачены в РФ межпрофессиональной бригадной полипрофессиональной работой (в ФО – 2–12%, в 16 территориях страны метод не применялся) [28]. В лучше финансируемых ПБ курс лечения бригадным методом, включая психосоциальную реабилитацию, получал каждый четвертый выписанный пациент. По данным ОООИ «Новые возможности», не более 10% больных шизофренией в 2009 г. участвовали в групповой (индивидуальной) психосоциальной работе, лишь каждый пятый инвалид знал о гарантированной ему индивидуальной программе реабилитации. Видимо, преемственность психосоциальной работы нарушена. Экстраполяция данных СА основана на сведениях из ряда регионов с разным уровнем финансирования и структурой психиатрических служб.
Субъекты (республики, края, области) РФ отличаются социально-экономическими характеристиками, условиями и организацией психиатрических служб. Различны не только ресурсообеспеченность местных психиатрических служб и затраты на психиатрические услуги в порой соседних однотипных психиатрических учреждениях [8]. Отличны социальные потери, связанные не только с величиной ВРП, но и, например, с насыщенностью местного рынка труда или действенностью межведомственной программы поддерживаемого трудоустройства. Не учтены непрямые затраты за период отсутствия на рабочем месте из-за прогулов или снижения трудоспособности. Выведен за рамки СА ряд нежелательных социальных последствий шизофрении [41]: насилие, суицидальные и несуицидальные самоповреждения, злоупотребление психоактивными веществами. Не включены затраты, связанные с особо опасными деяниями пациентов, а также правовым обеспечением недобровольной госпитализации.
Так, в РФ в 2009 г. 13% (региональные отличия в ранжире 0–70%!) больных госпитализированы недобровольно (психиатрические учреждения). Не менее 5% психически больных с высокой степенью социальной опасности находятся под активным диспансерным наблюдением; одна из девяти психиатрических коек занята больным на принудительном лечении [16]. Не подсчитаны в связи с позицией СА затраты на пребывание в стационарных учреждениях социального обслуживания инвалидов, как и социальные затраты на бездомных больных, большая часть которых обойдена официальной медицинской статистикой (как и бездомные в целом – переписью населения), и находящихся вне психиатрической системы.
При широком подходе СА следует учесть и финансирование научных исследований в области шизофрении (вплоть до проведения клинических исследований), обучение (переобучение) персонала и переоборудование, перестройку помещений, что важно при организации новых форм помощи за счет реструктуризации больничного фонда региона [3]. В СА не учтены пособия по безработице, получаемые отдельными пациентами, и заработок инвалидов в связи, как указано выше, с «нетипичностью» ситуации, а также доход больного в лечебно-трудовых мастерских, в связи с их символическим размером и малой долей (0,4%) занятых в них инвалидов (психиатрические учреждения).
Выводы
Данные СА на государственном и региональном уровнях способствуют осознанию общественной значимости охраны и восстановления психического здоровья. Шизофрения представляет актуальную научно-прикладную проблему не только и не столько психиатрии, но и общественного здравоохранения России с учетом многообразия ее взаимно пересекающихся и взаимосвязанных клинических, гуманитарных и социально-экономических последствий. Социально-экономическое бремя шизофрении определено относительно высоким уровнем болезненности (накоплением больных в населении), значительной долей инвалидов трудоспособного возраста на фоне хронификации и высокого риска рецидивов (обострений) болезненного процесса и недостаточной эффективности лечения и восстановления пациентов.
Рост медицинского бюджета шизофрении (общемировая тенденция) нельзя объяснить широким внедрением ЛП нового поколения, что подчеркивает высокую ресурсоемкость малоэффективных психиатрических служб с реликтовым механизмом централизованного планирования, управления и финансирования по остаточному принципу внебольничного звена вопреки декларативным утверждениям о ведущей роли последнего. Службы охраны психического здоровья с опорой на ресурсы общества и возможности самого пациента и его семьи обращены на социальное восстановление (выздоровление) и улучшение качества жизни пациента и облегчение бремени неформального ухода со стороны его близких. Поэтому они, как и медицина в целом, не могут быть самоокупаемыми, так как стратегические цели здравоохранения реализуются вне узких профессиональных рамок.
Более того, в связи с «эластичными» потребностями выздоравливающих пациентов по крайней мере затраты на все усложняющуюся психосоциальную работу будут расти. Соответствие структуры затрат поставленным целям означает преобладание внебольничных затрат над больничными. Доминирование социальных издержек в суммарном бремени шизофрении подчеркивает социальную значимость проблемы улучшения эффективности терапии и реабилитации больных. Облегчение бремени шизофрении возможно в краткосрочной перспективе при дифференцированном целевом биопсихосоциальном подходе с доказанным ресурсосберегающим потенциалом к выделенным СА ресурсоемким группам пациентов со сложными клинико-социальными проблемами (например, часто госпитализированные в связи с несоблюдением лекарственного режима).
Снижение риска и уровня инвалидности, определяющей подавляющую часть социальных и суммарных издержек при шизофрении, может быть достигнуто путем раннего подключения психосоциальной работы на фоне оптимизированной фармакотерапии. Уровень избыточной смертности больных можно снизить, улучшив качество лечения соматических заболеваний и устраняя факторы их риска, включив психически больных в группу поликлинического наблюдения, прививая им основы здорового образа жизни в рамках психосоциальных мероприятий, а также при развитии целевых антисуицидальных программ для душевнобольных. Дефицит кадровых и материальных ресурсов психиатрических служб отчасти можно восполнить общественными резервами, пока мало привлекаемыми: обученными и организованными добровольцами общественных организаций самопомощи пациентов и их близких.
Благодарность
Авторы признательны профессору И.Я.Гуровичу, заместителю директора по научной работе Московского НИИ психиатрии, за предоставление информации из готовящегося к печати очередного издания «Психиатрические учреждения России: показатели деятельности», канд. хим. наук Н.Б.Левиной, председателю ОООИ «Новые возможности».
Сведения об авторах
Любов Евгений Борисович – д-р мед. наук, проф., руководитель отд-ния суицидологии МНИИП Минздрава РФ.
E-mail: lyubov.evgeny@mail.ru
Ястребов Василий Степанович – д-р мед. наук, проф., руководитель Центра по изучению систем поддержки психического здоровья ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: vsyastrebov@gmail.com
Шевченко Любовь Сергеевна – канд. эконом. наук, доц., вед. науч. сотр. ЦИСППЗ НЦПЗ РАМН.
E-mail: Lubashe11@tochka.ru
Чапурин Сергей Анатольевич – независимый эксперт по фармакоэкономике. E-mail: sergioext@list.ru
Чурилин Юрий Юрьевич – независимый эксперт по фармакоэкономике. E-mail: borvaleks@mail.ru
Былим Игорь Анатольевич – д-р мед. наук, проф. Ставропольской ГМА. E-mail: salam.bylim@mail.ru
Гажа Андрей Константинович – глав. врач ОГБУЗ Тамбовская психиатрическая клиническая больница, глав. психиатр Тамбовской области. E-mail: gazatpb@mail.ru
Доронин Валерий Васильевич – зам. глав. врача по мед. части ОКУ Липецкая областная психоневрологическая больница. E-mail: dor_lip@mail.ru
Косов Анатолий Михайлович – глав. психиатр Челябинской области. E-mail: oblpsix1@chel.surnet.ru
Петухов Юрий Леонидович – канд. мед. наук, глав. врач КОГКУЗ КОКПБ им. В.М.Бехтерева, глав. внештатный психиатр ДЗ Кировской области. E-mail: petuhov-yuriy.doc@mail.ru
Фадеев Павел Николаевич – глав. врач ГБУ РМЭ Республиканский психоневрологический диспансер, глав. специалист-психиатр МЗ РМЭ. E-mail: rpnd@mari-el.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Бессонова А.А. Первый эпизод шизофрении: клинико-социальный и фармакоэкономический аспекты. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008.
2. Бугрова Е.И. Несоблюдение режима внебольничной психофармакотерапии больными шизофренией: клинико-социальные и экономические аспекты. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007.
3. Былим И.А. Основные направления реформирования региональной службы психического здоровья (клинико-социальное и экономическое обоснование). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2011.
4. Всемирная организация здравоохранения: расширение доступности психотропных средств и улучшение практики их использования. Свод методических рекомендаций по вопросам политики и оказания услуг в области психического здоровья. ВОЗ: Женева, 2006.
5. Всемирная организация здравоохранения: диабет. Информационный бюлл. №312, 2011.
6. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 г.». М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии, 2009.
7. Гурович И.Я. Сберегающая (превентивная) психосоциальная реабилитация. Соц. и клин. психиатрия. 2007; 17 (1): 5–9.
8. Гурович И.Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармако-экономика в психиатрии. М.: Медпрактика-М, 2003.
9. Гурович И.Я., Любов Е.Б. Рисперидон: фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая характеристики. Соц. и клин. психиатрия. 2004; 14 (3): 44–53.
10. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Сторожакова Я.А. Выздоровление при шизофрении. Концепция «recovery». Соц. и клин. психиатрия. 2008; 18 (2): 7–14.
11. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Саркисян Г.Р. и др. Стоимость лечения эпилепсии в психиатрических службах России. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004; 11: 72.
12. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Чапурин С.А., Чурилин Ю.Ю. и др. Стоимостный анализ депрессивных расстройств в отечественных психиатрических службах. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2010; 3: 77–82.
13. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. Проблемные группы больных шизофренией. Психиатрия: национальное руководство. Под ред. Т.Б.Дмитриевой, В.Н.Краснова, Н.Г.Незнанова и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 485–90.
14. Донабедиан А. Качество медицинской помощи. Теория, практика, эволюция. 1996; 1: 32–3.
15. IMS Health (RMBC). Розничный аудит готовых лекарственных средств (ГЛС) в РФ. Анализ больничных закупок ГЛС в РФ. http://www.rmbc.ru
16. Казаковцев Б.А., Голланд В.Б. Необходимость учета оказания полипрофессиональной помощи психически больным, находящимся под активным диспансерным наблюдением (АДН) и на принудительном лечении (ПЛ). Матер. Всероссийской конференции «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным». СПб.: Айсинг, 2011; с. 24.
17. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. М.: Эпидавр, 1997.
18. Левина Н.Б., Любов Е.Б., Русакова Г.А. Труд и тяжелое психическое расстройство. Соц. и клин. психиатрия. 2010; 20 (1): 91–9.
19. Любов Е.Б. Проблема несоблюдения лекарственного режима в психиатрической практике. Соц. и клин. психиатрия. 2001; 11 (1): 89–101.
20. Любов Е.Б. Социально-экономическое бремя шизофрении. Соц. и клин. психиатрия. 2012; 12 (2): 100–8.
21. Материалы заседания Совета по делам инвалидов при Председателе Совета Федерации Федерального собрания РФ на тему «Актуальные вопросы оказания медицинской и социальной помощи больным с сахарным диабетом в РФ в целях снижения прогрессирования заболевания и предупреждения инвалидизации» от 3 декабря 2010 г. Аналитический вестн. Совета Федерации ФС РФ. 2011; 10 (422).
22. Оганов Р.Г., Калинина А.М., Концевая А.В. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 4: 4–9.
23. Положая З.Б., Хрунина Г.И., Чуркин А.А. Источники средств существования психически больных трудоспособного возраста в РФ в 2004–2009 гг. Матер. Всероссийской конференции «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным». СПб.: Айсинг, 2011; с. 37.
24. Поташева А.П. Жилье под защитой как реабилитационная форма психиатрической помощи: клинико-социальная и экономическая эффективность. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007.
25. Российский статистический ежегодник – 2010 г. Федеральная служба государственной статистики. Официальный интернет-сайт Росстата: www.gks.ru (рубрика «Публикации»)
26. Тааме М.Н., Андреев Б.В., Колосовская Е.Н. и др. Изучение особенностей распространенности шизофрении в условиях Санкт-Петербурга. Terra Medica Nova 2009; 3: 43–6.
27. Царьков А.А. Клинико-экономическая характеристика психиатрической помощи больным шизофренией в сельской местности и ресурсосберегающий эффект больничной психосоциальной терапии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008.
28. Чуркин А.А., Творогова Н.А. О применении бригадного метода обслуживания психически больных РФ в 2010 г. Матер. Всероссийской конференции «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным». СПб.: Айсинг, 2011; с. 53.
29. Шашкова Н.Г., Бабушкина Е.И. Больные шизофренией с частыми и длительными госпитализациями и перспективы для них альтернативных форм помощи. Соц. и клин. психиатрия.им. С.С.Корсакова 2003; 13 (2): 107–11.
30. Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Ротштейн В.Г. и др. Динамика эпидемиологических характеристик учтенных контингентов больных шизофренией. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1988; 88: 66–71.
31. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е., Усенко К.Ю. Фармакоэкономика алкоголизма. М.: Мед. информ. агентство, 2010.
32. Ястребов В.С., Митихина И.А., Митихин В.Г. и др. Психическое здоровье населения мира: социально-экономический аспект (по данным зарубежных исследований 2000–2010 гг.). Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2012; 2: 4–13.
33. Ястребов В.С., Солохина Т.А., Шевченко Л.С. и др. Экономическая оценка масштаба вложений и потерь вследствие психических заболеваний: методология исследования и социально-экономический прогноз последствий. Соц. и клин. психиатрия. 2009; 19 (4): 21–8.
34. Andlin-Sobocki P, Jönsson B, Wittchen HU, Olesen J. Cost of disorders of the brain in Europe. Eur J Neurol 2005; 12 (1): 1–27.
35. Brown CS, Markowitz JS, Moore TR, Parker NG. Atypical antipsychotics. Part II: Adverse effects, drug interactions, and costs. Ann Pharmacother 1999; 33: 210–7.
36. Capasso RM, Lineberty TM, Bostwick JM et al. Mortality in schizophrenia and schizoaffective disorder. An Olmsted County, Minnesota, cohort: 1950–2005. Schizophr Res 2008; 98: 287–94.
37. Eaton WW, Martins SS, Nestadt G et al. Тhе Burden of Mental Disorders. Epid Rev 2008; 30: 1–14.
38. Gastfriend DR, Garbutt JC, Pettinati HM, Forman RF. Reduction in heavy drinking as a treatment outcome in alcohol dependence. J Subst Abus Treat 2007; 33: 71–80.
39. Goeree R, Farahati F, Burke N et al. The economic burden of schizophrenia in Canada in 2004. Cur Med Res Opin 2005; 21 (12): 2017–28.
40. Gustavsson А, Svensson M, Jacobi F et al. Cost of disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21: 718–79.
41. Insel T, Schoenbaum M, Wang P. Components of the Economic Burden of Serious Mental Illness in the US. US Neurol 2009; 5 (1): 10–1.
42. Kooyman I, Dean K. Outcomes of public concern in schizophrenia. Br J Psychiat 2007; 191: s29–36.
43. Kulhara P. Outcome of schizophrenia: some transcultural observations with particular reference to developing countries. Eur Arch Psychiat Clin Neurosci 1994; 244: 227–35.