Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2013

Резюме. Обследовано в динамике две группы больных рекуррентным депрессивным расстройством в различных моделях терапии: модель VALD (антидепрессивная терапия вальдоксаном и групповая когнитивно-поведенческая психотерапия) и модель VELA (преимущественно фармакотерапия венлафаксином). Установлено, что комплексная терапия, включающая антидепрессивную терапию вальдоксаном и когнитивную терапию (модель VALD) способствует не только улучшению психического состояния больных эндогенной депрессией, но и оказывает модулирующее позитивное влияние на ряд нарушенных нейрокогнитивных процессов, а также повышает адаптивные ресурсы личности в отличии от модели VELA, способствующей только улучшению депрессивного статуса.
Ключевые слова: антидепрессанты, когнитивная психотерапия.

Time course of changes in clinical manifestations, pathopsychological processes, and personality traits in patients with endogenous depression in different models of its therapy

E.Yu.Antokhin1, T.V.Marchenko2
1Orenburg State Medical Academy, Ministry of Health of the Russian Federation
2Orenburg Regional Clinical Mental Hospital One

Summary. Two groups of patients with recurrent depressive disorder were examined over time, by applying different therapy models: VALD (antidepressant therapy with valdoxan and group cognitive-behavioral psychotherapy) and VELA (predominantly pharmacotherapy with venlafaxine) ones. The combination therapy involving antidepressant therapy with valdoxan and cognitive therapy (the VALD model) promotes not only the improved mental status of patients with endogenous depression, but also exerts a modulating positive effect on a number of impaired neurocognitive processes and enhances the adaptive resources of patients, unlike the VELA model that contributes to their better depressive status.
Key words: antidepressants, cognitive psychotherapy.

Актуальность темы исследования обусловлена недостаточной изученностью патопсихологических процессов и свойств личности при эндогенной депрессии, а также их динамики при различных моделях терапии. Патопсихологические процессы при депрессии характеризуются трудностью сосредоточения и концентрации внимания, нарушением запоминания, преобладанием мрачных, негативных мыслей о себе, о своей жизни, о мире в целом, пессимистическим видением будущего с отсутствием перспективы, потерей смысла жизни [8]. Психические свойства личности – это базовые качества и характеристики личности, определяющие диспозицию ее черт [4]. При депрессивном расстройстве они также изменяются, что проявляется в жизненной позиции личности (системе потребностей, интересов, убеждений, идеалов), способностях (системе интеллектуальных и волевых свойств личности) и характере (системе отношений и способов поведения) [2, 8, 14].
В настоящее время сформировался комплексный подход к оказанию помощи больным, включающий наряду с фармакотерапией применение методов психотерапии, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации с бригадным ведением пациента. Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии депрессий, доказано, что это расстройство эффективно лечится и психотерапевтическими методами, поскольку психотерапевтический опыт имеет обучающее значение для пациента [3, 13, 15]. Психотерапия как способ лечения депрессии является важным дополнением к медикаментозной терапии депрессий. В отличие от медикаментозного лечения психотерапия предполагает более активную роль пациента в процессе терапии, помогает больным развить навыки эмоциональной саморегуляции и в дальнейшем более эффективно справляться с кризисными ситуациями, не погружаясь в депрессию. Одним из наиболее эффективных и научно обоснованных методов психотерапии является метод когнитивной терапии, который позволяет выявить и проверить ошибочные представления и дезадаптивные умозаключения, учит пациента отслеживать свои негативные автоматические мысли, распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением, анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления [3, 14, 15, 25].
В настоящее время недостаточно работ, показывающих взаимовлияние применяемой фармакотерапии, в частности антидепрессантов, и различных методов психотерапии. В ряде работ отмечается, что классические антидепрессанты в силу прежде всего их побочных эффектов снижают активность участия пациентов в психотерапии [1, 13]. И с этих позиций несомненным является изучение эффектов различных моделей комплексной терапии, сочетающей психофармакотерапию, психотерапию и социотерапию, особенно в условиях реальной клинической практики.
С нашей точки зрения, современные антидепрессанты, нередко лишенные множества побочных эффектов, присущих трициклическим антидепрессантам (ТЦА), при сопоставимости с антидепрессивной активностью способствуют наиболее раннему включению пациентов в психосоциотерапию, в том числе формируя качественный комплаенс к лечению как в остром состоянии, так и на этапе поддерживающего приема препаратов [1].
Одним из таких антидепрессантов является Вальдоксан. Вальдоксан (агомелатин) – агонист рецепторов мелатонина MT1- и МТ2- и антагонист серотониновых рецепторов 5НТ2С. В механизме действия он объединяет нейроэндокринные и моноаминергические механизмы. За счет антагонизма к 5НТ2С-рецепторам он повышает уровень в префронтальной коре норадреналина и дофамина (лечение депрессии с синдромом дефицита норадреналина и дофамина), а стимуляция мелатонинергической передачи способствует усилению антидепрессивного эффекта, анксиолитическому действию, а также восстанавливает координированную работу нарушенных циркадных ритмов и сон. Вальдоксан не повышает внеклеточные уровни серотонина, в связи с чем не вызывает побочных эффектов, свойственных селективным ингибиторам обратного захвата серотонина – СИОЗС (тошнота, диарея, половые дисфункции, диссомния).
Кроме того, Вальдоксан не обладает аффинитетом к гистаминергическим Н1-, a1-адренергическим и мускариновым рецепторам, поэтому не вызывает побочных эффектов, характерных для ТЦА [6, 7, 11, 13, 16, 17, 22].
В плацебо-контролируемых исследованиях с подбором терапевтических дозировок было показано, что рекомендуемая дозировка Вальдоксана при терапии депрессии составляет 25 мг/сут, с повышением при необходимости до 50 мг/сут [11, 19, 21, 24]. Несмотря на сравнительно недавнее появление, Вальдоксан уже подвергся довольно активному клиническому исследованию. Так, его эффективность показана при лечении большого депрессивного расстройства [11, 13, 16, 19, 20–22, 24] и предотвращении рецидивов при нем [18, 23], в том числе в сравнительных исследованиях c венлафаксином [20] и пароксетином [21], умеренных и тяжелых непсихотических депрессий в амбулаторной и стационарной практике [1, 6, 7, 10, 17], при биполярном аффективном расстройстве [9–12, 21], а также проведен фармакоэкономический анализ в сравнении с препаратами СИОЗС, ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), НаССа [5].
Цель исследования – изучение клинической динамики, динамики патопсихологических процессов и свойств личности больных эндогенной депрессией (в рамках рекуррентного депрессивного расстройства – РДР) при различных моделях терапии.

Материалы и методы
В исследование включены 50 пациентов с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство в рамках маниакально-депрессивного заболевания (эндогенные депрессии)». В зависимости от получаемой терапии пациенты разделены на 2 группы-модели – VALD и VELA.
В группу-модель VALD вошли 25 пациентов (20 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 23 до 45 лет (средний возраст 32,05±9,33 года) с антидепрессивной терапией Вальдоксаном и прошедшие групповую когнитивно-поведенческую терапию. Продолжительность заболевания в данной группе составила 4,6±2,1 года. В группу-модель VELA включены 25 пациентов (20 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 22 до 48 лет (средний возраст 33,05±10,33 года) с антидепрессивной терапией венлафаксином в сочетании с индивидуальной поддерживающей психотерапией. Продолжительность заболевания в данной группе составила 3,9±1,5 года.
Из исследования исключены больные с сопутствующей соматической патологией, сопровождающейся выраженным нарушением функции пораженной системы, с состояниями зависимости от психоактивных веществ, с депрессиями, имеющими четкую временную связь с психогенией (психогенные депрессии).
Методы исследования: клинико-психопатологический с применением симптоматического опросника SCL-90-R, экспериментально-психологический – заучивание 10 слов по А.Р.Лурия, таблицы Шульте, опросник перфекционизма Гаранян–Холмогоровой, методика E.Heim, опросник SVF, выявление ошибок мышления по А.Беку; статистический – методы описательной статистики (расчет среднего значения и стандартного отклонения с количественным анализом данных), параметрический метод (статистический t-критерий Стьюдента, предназначенный для оценки достоверности различий в уровне исследуемого признака в 2 независимых выборках), непараметрический метод (U-критерий Манна–Уитни, предназначенный для оценки достоверности различий в уровне исследуемого признака в двух независимых выборках; Т-критерий Вилкоксона, предназначенный для оценки достоверности различий в уровне исследуемого признака в двух зависимых выборках).
Обработка данных перечисленными статистическими методами производилась с помощью стандартного пакета программ для статистического математического вычисления Statistica 6.1 for Windows. По результатам обработки статистически значимыми принимались значения при уровне p<0,05. Оценка динамики исследуемых показателей проводилась в первый день госпитализации и повторно на 9-й неделе (63 дня) терапии.
Социально-демографические характеристики исследуемых больных представлены в табл. 1. Две выборки сопоставимы между собой по социально-демографическим параметрам (в том числе по возрастным диапазонам – статистически значимых различий не обнаружено: U-критерий p=0,22).
Результаты исследования групп до терапии
В 2 группах в клинической картине ведущими являются проявления тревожной эндогенной депрессии (табл. 2).

Клиническая картина проявлялась жалобами на чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства с ощущениями нервозности, нетерпеливости и внутреннего напряжения в сочетании с соматическими, моторными и диссоциативными явлениями дереализационного (депрессивного) характера. Больные отмечали четкую суточную динамику состояния с его ухудшением в ранние утренние часы, с нередко умеренной ажитацией и снижением тревоги и улучшением настроения к вечеру. Присутствовали нарушения витальных функций, особенно сна, с трудностями засыпания, поверхностным сном и ранними утренними пробуждениями. Сниженный аппетит сопровождался потерей массы тела до 10–12 кг в течение месяца до госпитализации. Больные отмечали нарушения запоминания ряда текущих событий, трудности осмысления новой информации и воспроизведения прошлой, ощущения измененности восприятия окружающего, прежде всего его красочности, насыщенности позитивными эмоциями. Наряду с преобладающим пессимизмом обращалось внимание на постоянные мысли, нередко навязчивого характера (симптомокомплекс O-C, по данным опросника SCL-90, один из ведущих – см. табл. 2), о либо соматической катастрофе, либо надвигающихся проблемах с близкими, что приведет (по мнению пациента) к социальным трудностям (потере работы, разрушению семьи и т.п.). У ряда обследуемых пациентов возникающее ощущение безысходности состояния сопровождалось мыслями о бесполезности дальнейшей жизни, нередко с нестойкими идеями самообвинения.
Для изучения отдельных свойств личности, к которым когнитивная психология относит копинг-механизмы и перфекционизм [3, 14], у больных РДР использована методика SVF, определяющая 19 модальностей копинг-стратегий с разной степенью адаптивности, а также методика E.Heim, которая позволяет определить структуру и особенности копинг-поведения, направленного на устранение или нейтрализацию ситуации психологической угрозы и ведущего к успешной или неуспешной адаптации. Особенности копинг-механизмов позволяют выявить характерные способы адаптации/псевдоадаптации, которые проявляются в реальном поведении и находят отражение в симптоматике.
Показатели неадаптивных копингов в поведенческой, эмоциональной и когнитивной сферах в изучаемых группах больных преобладают над показателями адаптивных, что свидетельствует о дезадаптивности копинг-поведения у больных РДР (табл. 3).


Обращает на себя внимание, что ведущими копинг-стратегиями у больных РДР являются «тенденция избегания» и «обращение к лекарствам» (табл. 4), которые более выражены в группе VELA (61,5±7,7 и 63,2±7,9 балла соответственно), но не достигают статистических различий с группой VALD (57,6±15,8 и 57,2±16,99 балла соответственно; p>0,05). Копинг-стратегия «тенденция избегания» свидетельствует об уходе пациентов в ситуациях, требующих принятия решений в свои переживания, что указывает на использование неадаптивных форм поведения. Обращение к лекарствам, с одной стороны, может привести к формированию зависимости (особенно бензодиазепиновой), а с другой, являясь выражением биологизированного представления о болезни, свидетельствует о пассивной форме преодоления стресса при отсутствии поведенческих и когнитивных навыков, усиливая дезадаптивный ответ (относительно адаптивный копинг-механизм).

В результате статистического анализа достоверных различий по уровню копинга у больных РДР в исследуемых группах до терапии не выявлено, что свидетельствует о сопоставимости выборок по копинг-механизмам.
Выявление уровня требований к себе, стандартов качества, особенностей переработки социально значимой информации осуществлялось с помощью опросника перфекционизма Гаранян–Холмогоровой. Перфекционизм был представлен в 2 группах разным уровнем выраженности (табл. 5).
Изучение структуры перфекционизма у больных РДР подтверждает исследование Гаранян–Холмогоровой [14], которое указывает на превышение показателей перфекционизма при депрессии в сопоставлении с нормативной выборкой. Больные РДР в большей мере воспринимают других людей как делегирующих им высокие ожидания, испытывают страх не соответствовать этим ожиданиям, гораздо чаще сравнивают себя с окружающими (1-й фактор), ставят перед собой более трудные цели и задачи (2-й фактор). Они отличаются более высокими стандартами деятельности, в частности ориентируются на достижения самых успешных людей, игнорируя при этом людей со средними возможностями (3-й фактор). Больные депрессивным расстройством существенно отличаются по показателям негативных паттернов мышления, что проявляется в склонности к селектированию информации о собственных неудачах и ошибках (4-й фактор) и поляризованным суждениям о результатах своей деятельности, о поведении других людей (5-й фактор).

Несмотря на то что по 4-му фактору (селектирование информации о неудачах и ошибках – переоценка наличествующих и предстоящих трудностей, испуг, ощущение краха и бесперспективности) различие между выборками статистически достоверно, по общему показателю перфекционизма достоверных различий не выявлено. Исследования памяти проведено методикой заучивания 10 слов по Лурия (табл. 6).
При анализе средних значений по методике «Заучивание 10 слов по Лурия» установлено, что в 2 группах на момент поступления показатели мнестической деятельности ниже среднестатистических норм. Так, к третьему предъявлению в 2 группах воспроизводится в среднем 7 слов (норма 10). В ретенции воспроизводится 8 слов, что является нижней границей нормы, это указывает на тенденцию снижения памяти у больных РДР.
Для исследования внимания была использована методика «Таблицы Шульте». Анализ средних значений по методике таблиц Шульте (табл. 7) показывает колебания объема произвольного внимания, снижение концентрации внимания, его неустойчивость в 2 группах. Время, затрачиваемое на поиск цифр, превышает среднестатистическую норму (норма 30–42 с).
Эти данные указывают на то, что патопсихологические процессы при депрессии характеризуются трудностью сосредоточения и концентрации внимания, пациентам сложно сконцентрироваться на выполнении заданий, снижен темп когнитивных процессов. Для выявления ошибок мышления был использован анализ ошибок мышления по А.Беку (табл. 8) [3].

Статистический анализ данных показывает, что в исследуемых группах достоверные различия выявлены только по одному параметру «Все или ничего» (см. табл. 8). Данная ошибка мышления более выражена в группе VALD (2,3±1,4 балла), что указывает на наличие черно-белого видения стрессовых ситуаций только в двух категориях вместо множества других вариантов.
Один из высоких показателей ошибок мышления получен по «Катастрофизации» в 2 группах (см. табл. 8). Пациенты с РДР видят события своей жизни исключительно в негативном свете, жизненные ситуации кажутся им непреодолимыми, воспринимают все происходящее как непосильное. Нередко именно катастрофизация характерна для больных с тревожной депрессией [3]. В 2 группах одной из ведущих является ошибка мышления «Персонализация» (2,5±0,86 балла; 2,6±1,02 балла; р>0,05). Данным ошибочным суждением пациенты приписывают себе ответственность за поведение других или за определенные события и явления без учета более вероятных объяснений, переоценивают степень, в которой события связаны с ними, берут на себя излишнюю ответственность. Преобладает также ошибка мышления «Недооценка положительных аспектов», что указывает на принижение своих успехов, недооценку положительного опыта. Высокие показатели имеет ошибка мышления «Произвольное умозаключение». Пользуясь данной ошибкой мышления, пациенты делают выводы, даже если у них нет достоверных данных о какой-либо ситуации или они (выводы) явно противоречат этим ситуациям.
Таким образом, в 2 группах до начала терапии статистических различий не выявлено по показателям клинических проявлений, копинг-механизмов. В структуре перфекционизма статистические различия установлены по одному фактору «Селектирование информации о неудачах и ошибках (негативное селектирование)», который более выражен в группе VELA. Тем не менее по общему показателю перфекционизма группы сопоставимы (отсутствие статистических различий). При анализе средних значений по методике «Заучивание 10 слов по Лурия» установлено, что в 2 группах на момент поступления показатели кратковременной памяти ниже среднестатистических норм. Показатели долговременной памяти находятся на нижней границе нормы. Средние значения по методике «Таблицы Шульте» находятся в зоне колебания объема произвольного внимания, снижения концентрации внимания, с его неустойчивостью в 2 группах. Время, затрачиваемое на поиск цифр, превышает среднестатистическую норму. Эти данные указывают на то, что патопсихологические процессы при депрессии характеризуются трудностью сосредоточения и концентрации внимания, пациентам сложно сконцентрироваться на выполнении заданий, снижен темп когнитивной деятельности. Мышление пациентов с РДР носит преимущественно дезадаптивный характер, причем мышление у больных группы VALD более смещено к полюсу дезадаптивности в сравнении с больными группы VELA.

Результаты исследования после терапии
Пациентам группы VALD проводились терапия Вальдоксаном в дозе 25–50 мг/сут и групповой тренинг анализа ситуации (ТАС) в рамках метода когнитивно-поведенческой психотерапии. В качестве антидепрессивной терапии пациентов группы VELA были выбраны антидепрессант венлафаксин в дозе 75–375 мг/сут, а также ежедневные психотерапевтические индивидуальные беседы с лечащим врачом, не имеющие четкой последовательной структуры сеансов («поддерживающая» психотерапия).
В табл. 9 отражены средние показатели, полученные опросником SCL-90-R у больных РДР после терапии.
Терапия Вальдоксаном в сочетании с групповым когнитивно-поведенческим тренингом больных РДР привела к статистически достоверному (p<0,05) снижению соматизации (с 1,73 до 0,88 балла), межличностной сенситивности (с 1,7 до 1,04 балла), депрессивности (с 1,89 до 0,99 балла), тревожности (с 1,85 до 0,01 балла), враждебности
(с 1,11 до 0,5 балла), паранойяльности (с 1,19 до 0,6 балла), психотизма (с 0,99 до 0,4 балла), индекса выраженности симптомов (с 1,61 до 0,66 балла). Клинически это выражалось в улучшении аффективного статуса больных, снижении интенсивности тревожности с большей возможностью самоконтроля, повышении активности, прежде всего в стремлении к социальным контактам. Одним из важных эффектов модели, включающей прием Вальдоксана, больные считали нормализацию сна при отсутствии седации, что также давало возможность более активного участия в лечебных процессах отделения, использования лечебных отпусков и режима дневного стационара. Отсутствие повышения аппетита и увеличение массы тела при приеме Вальдоксана также было отмечено, особенно теми пациентами, которые имели опыт приема амитриптилина, на котором часто отмечался значительный набор массы тела. Эффект от приема Вальдоксана с первых дней терапии явился предиктором формирования комплаенса на дальнейшую долгосрочную поддерживающую терапию. Из нежелательных явлений (НЯ) 2 (8%) пациента отметили специфическую головную боль в области лба, и 5 (25%) пациентов – активацию в первые 3 дня красочных сновидений. Тем не менее указанные НЯ не сопровождались отказом от приема препарата.
В группе больных РДР, получающих фармакотерапию венлафаксином (модель VELA) и индивидуальную поддерживающую психотерапию, статистически достоверному (р<0,05) снижению подверглись показатели «соматизации» (с 1,8 до 1,23 балла), «депрессии» (с 1,88 до 1,16 балла) и индекса выраженности симптомов (с 1,57 до 1,34 балла). Отмечена позитивная динамика аффективного статуса. Особенность терапии данным препаратом – большая затрата усилий со стороны лечащего врача на комплаенс в связи с побочными эффектами (прежде всего тошнота) венлафаксина, большего в сравнении с Вальдоксаном времени начала действия препарата, что потребовало у
8 (32%) пациентов назначения бензодиазепинов. Это создавало определенные трудности в проведении, в частности, психотерапевтических бесед. Тем не менее у ряда пациентов, особенно женщин, наличие тошноты было воспринято (при соответствующей психотерапевтической поддержке) как позитивный момент, который удерживал/снижал массу тела. Еще одним из НЯ венлафаксина, отмеченных 7 (28%) пациентами в модели VELA, стала активация ко времени ночного сна, особенно на дозах выше 150 мг/сут. Это было преодолено врачом сдвигом назначения вечерней дозы препарата (принимается 2 раза в сутки) к 18:00 либо дополнительным назначением седативной терапии (бензодиазепины/малые нейролептики).
Структура копинг-поведения, согласно данным опросника Хейма, претерпела положительную динамику в группе больных РДР, проходивших разные формы лечения с укреплением роли конструктивных модальностей и снижением роли неконструктивных способов преодоления стресса, особенно выраженное в группе, получающей Вальдоксан (табл. 10).

В 2 группах, вне зависимости от типа лечения, выявлен рост показателей таких адаптивных копинг-стратегий, как «проблемный анализ», «установка собственной ценности», «сохранение самообладания». В группе, которая получала терапию Вальдоксаном в сочетании с ТАС, наблюдалось снижение показателей неадаптивных копингов в когнитивной сфере «смирение», «растерянность», «диссимуляция», «игнорирование». Следует отметить, что одной из задач ТАС является проблемный анализ жизненных ситуаций, приводящих к дезадаптации, и изменения именно в когнитивной сфере мы можем наблюдать в процессе психотерапии в группе VALD.
В группе VALD наблюдается статистически значимое снижение интенсивности неконструктивных копингов «активное избегание», «отчаяние», «самообвинение» и «отступление» в поведенческой сфере (с 2,24 до 1,67 балла; p<0,05), что позволяет осознать собственную роль в происходящих событиях и, следовательно, предпринять действия по изменению ситуации. В группе VELA, получающих преимущественно антидепрессивную терапию венлафаксином, наблюдается снижение «самообвинения»
(с 52,80 до 50,26 балла; p<0,05), а также повышение показателей относительно адаптивного копинга «заместительное удовольствие» (с 49,60 до 50,86 балла; p=0,059). Адаптивные копинг-стратегии в данной группе остаются относительно постоянными, увеличивается применение дезадаптивного копинга «мыслительное застревание» (с 51,33 до 58,60 балла; р<0,05).
В результате терапии Вальдоксаном и ТАС произошло статистически достоверное снижение уровня перфекционизма (табл. 11), при преимущественном лечении венлафаксином изменение уровня перфекционизма статистически недостоверно.
Проведение группового когнитивно-поведенческого тренинга в сочетании с терапией Вальдоксаном у больных РДР позволило снизить фактор перфекционизма «восприятие других людей как делегирующих высокие требования» (с 16,4 до 14,56 балла; р<0,05), а также общий показатель перфекционизма (с 71,3 до 68,2 балла; р<0,05), что свидетельствует об эффективности указанной модели (VALD) в коррекции требований к себе, стандартов качества и особенностей переработки социально значимой информации, чем при преимущественно медикаментозном лечении венлафаксином (модель VELA).
В результате комплексной терапии по модели VALD произошло статистически достоверное улучшение запоминания слов в ретенции. В данной группе увеличилось количество воспроизводимых слов (с 8 до 10; р<0,05), к пятому предъявлению пациенты воспроизводят все 10 слов, чего не наблюдалось перед началом терапии. Модель терапии VELA не повлияла на мнестические процессы (8 слов в ретенции; р<0,05). Все 10 слов пациенты не воспроизводят даже к пятому предъявлению (табл. 12).

При анализе средних значений по методике «Таблицы Шульте» отмечается положительная динамика объема произвольного внимания, концентрации внимания, его устойчивости в 2 группах. Хотя динамика данного показателя в модели VELA слабее, что указывает на большую эффективность терапии Вальдоксаном в сочетании с ТАС при лечении РДР (табл. 13).
В результате терапии Вальдоксаном в сочетании с ТАС произошло статистически достоверное снижение показателей по следующим ошибкам мышления: «все или ничего» (с 2,3 до 0,8 балла; р<0,05), «катастрофизация» (с 3,2 до 1,1 балла; р<0,05), «недооценка положительных аспектов» (с 2,0 до 1,24 балла; р<0,05), что свидетельствует о выработке позитивной интерпретации своего настоящего опыта, отношения к себе и окружающим. Пациенты данной группы научились отслеживать свои негативные мысли и работать с ними с помощью реальной аргументации происходящих событий (табл. 14).
В модели терапии VELA статистически достоверных изменений по ошибкам мышления выявлено не было, хотя наблюдается слабая положительная динамика данного процесса, а по таким показателям, как «эмоциональное рассуждение», «преувеличение/преуменьшение» и «чтение мыслей», – отрицательная динамика, это указывает на личностно значимое толкование происходящих событий, пациенты субъективно, в зависимости от своего настроения, интерпретируют события, происходящие в их жизни, без анализа объективных факторов.


Заключение
По клиническим данным, в группах-моделях исследуемой терапии до начала исследования ведущим являлся синдром эндогенной тревожной депрессии. По показателям патопсихологических процессов и свойств личности у больных РДР, проходивших разные типы лечения, на начальном этапе исследования нами не было обнаружено статистических различий, за исключением фактора перфекционизма «негативное селектирование», который был выше в группе больных РДР, проходивших преимущественно медикаментозное лечение венлафаксином (модель VELA).
До начала терапии мышление больных, получающих терапию Вальдоксаном и ТАС (модель VALD), более смещено к полюсу дезадаптивности в сравнении с больными модели VELA (преимущественно медикаментозная терапия венлафаксином).
Нами были получены результаты, доказывающие эффективность модели терапии депрессии, включающей антидепрессант Вальдоксан в сочетании с групповой когнитивной терапией (модель VALD). Ведение больных по данной модели терапии позволило улучшить психическое состояние больных со статистически достоверным снижением большинства симптомокомплексов («соматизации», «межличностной сенситивности», «депрессии», «тревоги», «враждебности», «паранойяльности», «психотизма») при минимальном количестве НЯ, в то время как преимущественно медикаментозное лечение венлафаксином в сочетании с поддерживающей индивидуальной психотерапией (модель VELA) привело лишь к улучшению показателей «соматизации» и «депрессии». То есть основные симптоматические жалобы были устранены, но это не способствовало изменению поведения и способов реагирования в ситуациях, вызывающих явное напряжение и беспокойство. НЯ на терапии венлафаксином создавали определенные трудности ведения больных, прежде всего психотерапевтические (формирование комплаенса).
Динамика структуры копинг-стратегий особенно выражена в модели VALD. Наблюдается снижение использования неадаптивных копингов в когнитивной и поведенческой сферах «смирение», «растерянность», «диссимуляция», «игнорирование», «активное избегание», «отчаяние», «самообвинение» и «отступление», что позволяет осознать собственную роль в происходящих событиях и, следовательно, предпринять действия по изменению ситуации. Это подтверждает эффективность указанной модели с сочетанием лечения Вальдоксаном и группой когнитивной терапии и помогает реализовать психологический ресурс к адаптации у больных РДР. В группе пациентов, проходивших преимущественно медикаментозное лечение венлафаксином в сочетании с индивидуальной поддерживающей психотерапией (модель VELA), отмечено укрепление относительно-адаптивного копинга «заместительное удовольствие». Адаптивные копинг-стратегии в данной группе остаются относительно постоянными, без значимых изменений, так же как и неадаптивные стратегии поведения.
В результате комплексной терапии по модели VALD произошло статистически достоверное снижение уровня перфекционизма, при лечении по модели VELA изменение уровня перфекционизма статистически недостоверно. Проведение группового когнитивно-поведенческого тренинга при приеме Вальдоксана в группе больных РДР позволило снизить фактор перфекционизма «восприятие других людей как делегирующих высокие требования» и общий показатель перфекционизма, что свидетельствует об эффективности комплексной терапии в коррекции требований к себе, стандартов качества, особенностей переработки социально значимой информации, чем при преимущественно медикаментозном воздействии венлафаксином.
Модель VALD показала значимое позитивное влияние на ряд нейрокогнитивных процессов, нарушенных при эндогенной депрессии. При лечении Вальдоксаном в сочетании с ТАС произошло статистически достоверное улучшение запоминания слов в ретенции. Модель терапии VELA не оказала значимого влияния на мнестические процессы. Тем не менее отмечается положительная динамика изменения объема произвольного внимания, концентрации внимания, его устойчивости в 2 группах, хотя и несколько меньшая при терапии венлафаксином в сочетании с индивидуальной терапией (модель VELA).
Наиболее показательна по влиянию на когнитивные процессы динамика ошибок мышления депрессивных больных. При терапии по модели VALD произошло статистически достоверное снижение интенсивности по следующим ошибкам мышления: «все или ничего», «катастрофизация», «недооценка положительных аспектов», что свидетельствует о выработке позитивной интерпретации своего настоящего опыта, отношении к себе и окружающим. В модели терапии VELA статистически достоверных различий по ошибкам мышления выявлено не было, хотя наблюдается слабая адаптивная динамика данного процесса, но по таким показателям, как «эмоциональное рассуждение», «преувеличение/преуменьшение» и «чтение мыслей», – отрицательная динамика. Эти данные свидетельствуют о том, что комплексная терапия, включающая антидепрессивную терапию Вальдоксаном и когнитивную терапию, способствует не только улучшению психического состояния больных эндогенной депрессией, но и оказывает модулирующее позитивное влияние на ряд нарушенных нейрокогнитивных процессов, а также повышает адаптивные ресурсы личности.

Сведения об авторах
Антохин Евгений Юрьевич – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, медицинской психологии ГБОУ ВПО ОрГМА
Минздрава РФ. E-mail: antioh73@yandex.ru
Марченко Татьяна Викторовна – клинический психолог ГБУЗ Оренбургская ОКПБ №1