Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2013

Резюме. Во второй части статьи рассматриваются подходы, которые могли бы способствовать интеграции преимуществ клинической психопатологии и доказательной медицины. Совместное использование категориальной и дименсиональной диагностики, а также построение логической онтологии психиатрических терминов выглядят в настоящее время перспективными путями решения данной задачи.
Ключевые слова: парадигмы в психиатрии, доказательная медицина, клинический подход, дименсиональный подход, DSM-V, МКБ-11, онтологии.

Clinical approach and evidence-based medicine Part 2. In search of synthesis

I.A.Martynikhin
St.-Petersburg State I.P.Pavlov Medical University

Summary. The second part of the article examines the ways to the integration of clinical approach and evidence-based medicine. Synthesizing of categorical and dimensional diagnosis and developing of the ontology of psychiatric terms currently seem the most promising solutions to the problem.
Key words: paradigms in psychiatry, clinical approach, evidence-based medicine, dimensional approach, DSM-V, ICD-11, ontology.

Развивая тему столкновения парадигм клинического подхода и доказательной медицины, начатую в первой части данной статьи, перейдем от аспектов клинической работы врача к вопросам методологии научных исследований и общим принципам диагностики психических расстройств, тем более что именно в этих направлениях сейчас появляются возможности преодоления противоречий указанных парадигм и синтеза их подходов на новом, более совершенном уровне.
Использование количественных показателей при оценке психического статуса и акцент на статистической обработке собранных данных являются одним из наиболее часто осуждаемых сторонниками клинического подхода «недостатков» исследований, построенных на принципах доказательной медицины. Принято считать, что в современных исследованиях качественные по своей сути показатели, отражающие разные аспекты психического состояния пациента, ради удобства статистической обработки переводят в числа (например, с помощью применения психометрических шкал), грубо искажая и теряя при этом информацию. Однако на чем основан тезис о том, что в психиатрии (как и в других медицинских специальностях) показатели по своей сути являются качественными, остается не совсем ясным.
Обычно качественными (категориальными) называют переменные, которые могут иметь два или более дискретных значения (группы крови), но чаще под категориальной диагностикой подразумевают лишь частный случай подобных переменных – дихотомические (бинарные) переменные, т.е. описывающие лишь наличие или отсутствие признака (есть или нет симптом, синдром и пр.), тогда как количественные переменные (имеющие числовое выражение) и ранговые (порядковые) переменные (в которых значения могут быть ранжированы по степени выраженности) в последние годы обычно относят к дименсиональной диагностике [1]. Дименсия – размерность, измерение, т.е. дименсиональный подход подразумевает, с одной стороны, как уже сказано выше, количественную или ранговую оценку, а с другой – возможность (при необходимости) подобной оценки сразу в нескольких измерениях (например, 3D – 3-dimensional, трехмерное; термин часто используется в отношении изображения).
При внимательном рассмотрении сущности изучаемых биологией, медициной и психологией явлений оказывается, что большая часть рассматриваемых переменных отражает значительную индивидуальную вариабельность признаков живых существ, и наиболее точное выражение подобные переменные будут иметь на шкале, характеризующей непрерывное изменение интенсивности выраженности признака. Следовательно, более точное и информативное описание большинства биологических показателей будет не в виде качественных (категориальных), а в виде количественных или ранговых переменных. Даже классический пример качественного признака – цвет глаз – на самом деле имеет значительную вариабельность, и трудно найти двух людей с абсолютно идентичным оттенком глаз, более того, эти оттенки для точного описания можно ранжировать или даже оценить количественно по нескольким дименсиональным шкалам [2]. То, что в своей клинической и научной работе мы вынуждены выделять на непрерывной шкале грубые дискретные категории (т.е. скорее превращая количественный признак в качественный, а не наоборот), утрачивая при этом значительную часть информации, – это лишь «дефект измерения», недостаток наших возможностей.
Если бы это было не так, то пришлось бы утверждать, что нет никакого плавного, градуального перехода между, например, психическим здоровьем и психической болезнью, шизофренией и биполярным аффективным расстройством, разными типами личности, различными состояниями у одного и того же человека в разное время и пр. «Классики» психиатрии, на которых сторонники клинического подхода обычно ссылаются как на непререкаемый авторитет, как раз свидетельствовали (хотя и не всегда в явной форме) о том, что четких границ у большинства категорий в нашей специальности нет.
Например, П.Б.Ганнушкин писал: «…между здоровьем и болезнью нельзя провести никакой определенной грани, между нормальными и патологическими явлениями возможны и на самом деле существуют в жизни самые разнообразные и самые многочисленные переходные ступени. “Природа не делает скачков” – эту старую избитую истину приходится повторить и здесь; природа не знает самозарождения, каждое явление оказывается тесно связанным с предыдущим, и болезнь – тесно связанной со здоровьем». И далее: «…по отношению к отдельным психопатиям нельзя применять нозологических понятий: здесь мы имеем не отдельные, строго отграниченные друг от друга болезни (нозологические единицы), а лишенные резких очертаний формы, незаметно, рядом оттенков переходящие одна в другую. Их основные черты, их характерные особенности выявляются до известной степени только путем построения идеальных типов или искусственного выделения наиболее чистых ярких случаев из множества переходных и смешанных» [3]. А.В.Снежневский, описывая закономерности синдромообразования, отмечает: «…при клиническом анализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на самом деле между ними нет непреодолимых границ» [4]. Подобные цитаты можно приводить и далее.
Подтверждение тезиса о том, что психическое состояние пациента более эффективно и точно можно описывать на основе дименсионального подхода, а не с помощью категориального (например, выраженного в виде психопатологических синдромов), можно найти в результатах современных исследований генетики, нейрофизиологии и нейроанатомии психических расстройств. Так, например, в нейровизуализационных исследованиях больных шизофренией обнаруживается значительное разнообразие в выраженности структурных изменений, которые выявляются в нескольких десятках различных регионов головного мозга [5]. Эти признаки не укладываются в четкие кластеры, а следовательно, можно предполагать, что и клинические проявления, которые могут быть следствием таких структурных изменений, также будут полиморфны, а границы между клиническими синдромами размыты. Такое же разнообразие наблюдается и при поиске генетических маркеров шизофрении [6]. Все это во многом определяет попытку отказа от классических клинических форм шизофрении в проекте DSM-V с заменой их ранговой (дименсиональной) оценкой степени выраженности сразу ряда ключевых признаков, таких как галлюцинации, бред, дезорганизация, нарушенное психомоторное поведение, уменьшение эмоциональной выразительности, безволие, когнитивные нарушения, депрессия и мания [7], что позволит формировать стандартизированные, но при этом индивидуальные профили психического состояния пациентов.
В отечественной традиции пока превалирует противоположный подход, особенно заметный на клинических разборах, во время которых участники дискуссии, оппонируя друг другу, зачастую акцентируют внимание на отдельных аспектах полиморфной клинической картины, недооценивая или игнорируя другие ее стороны, делая субъективные и нечеткие оценки, всем этим подводя свое понимание увиденного под некий категориальный синдромальный диагноз и соответствующую клиническую форму с предполагаемым типом течения шизофрении.
В подобных случаях от разных участников клинического разбора в отношении одного и того же состояния приходится слышать отличающиеся друг от друга заключения, каждое из которых справедливо лишь в своем аспекте, что ярко демонстрирует несовершенство данного подхода и его спекулятивный характер.
В научных исследованиях категориальный подход в большинстве случаев сопряжен с потерей важной клинической информации и является упрощением реальной биологической действительности. Подобное упрощение зачастую обусловлено ограниченностью наших ресурсов (например, нехваткой времени и сложностью когнитивной обработки многофакторных явлений), так как категориальными данными (черное/белое, умный/дурак, здоровый/больной и пр.) гораздо легче оперировать, чем ранговыми или количественными. Однако вспомним, что излишне категориальное мышление в психопатологии обычно считают признаком не самого глубокого понимания действительности (а иногда и не самого высокого интеллекта), и трудно ожидать, что сугубо «качественный» анализ признаков может дать принципиально новую информацию в сравнении с работами, где показатели хотя бы ранжированы, например, в зависимости от выраженности нарушений по отдельным характеристикам клинической картины. Точно так же в лабораторной диагностике существуют экспресс-методы или некоторые устаревшие методики оценки показателей, которые дают лишь грубую качественную оценку признаков (например, есть или нет того или иного наркотического вещества в моче), в противоположность им более современные и технически совершенные, но ресурсоемкие методы дают точные количественные оценки (например, количественное выражение концентрации).
Нет никакой принципиальной разницы между показателями, оцениваемыми с помощью лабораторных методов, которые дают результаты в виде количественных переменных, и оценкой психического состояния пациента с помощью психометрических шкал. Так, оценка изменения общего балла по шкале PANSS, которая обычно используется в исследованиях антипсихотических средств в качестве основного критерия эффективности этих препаратов при шизофрении, является точно таким же объективным показателем, как, например, и динамика уровня сахара крови в исследованиях противодиабетических препаратов или динамика артериального давления в исследованиях антигипертензивных препаратов. Более того, например, сам по себе уровень артериального давления, как и общий балл по шкале PANSS, являясь интегративным показателем, отражающим работу множества действующих в противоположных направлениях систем организма, ничего не говорит исследователям о конкретных изменениях, которые произошли у испытуемого после приема исследуемого препарата, однако объективность и важность этого параметра для оценки эффективности антигипертензивных препаратов никто не ставит под сомнение.
То же касается и использования статистических методов. «Необходимость статистического анализа в биологии и медицине вытекает не из моды на цифровое оформление полученных данных, а из того, что каждое живое существо (а тем более каждый человек) неповторимо. Физиологические процессы у разных организмов протекают неодинаково» [8]. А статистические методы как раз и созданы для описания и сопоставления подобных вариабельных переменных. Конечно, есть ряд признаков, которые у человека не имеют значимой вариабельности, т.е. одинаковы у подавляющего большинства индивидов (например, количество ног и рук, позвонков и ребер и т.д.). Их описание не требует статистических методов, но, с одной стороны, число подобных параметров относительно невелико, с другой – они все уже хорошо известны, поэтому не представляют для современной науки существенного интереса. Кроме того, нельзя не учитывать, что с точки зрения статистической обработки «количественные данные представляют собой некий высший тип данных, с которыми возможны наиболее эффективные статистические манипуляции» [8]. Поэтому именно статистическая обработка данных, выраженных в виде количественных (и в несколько меньшей степени в виде ранговых переменных), стала в последние годы ведущим и наиболее глубоким методом научного познания природы биологических явлений, в том числе и в психиатрии.
Однако сама вариабельность и многомерность признаков в нашей специальности в сочетании с отсутствием достоверных знаний об этиопатогенезе психических нарушений делает задачу создать четкие, воспроизводимые и достоверные клинические диагностические критерии психических расстройств чрезвычайно сложной, если не невозможной задачей. Трудности, которые возникают при попытке дать однозначные формулировки в психиатрии, можно увидеть, например, когда в рамках традиционного отечественного подхода была предпринята попытка
создать перечень «стандартизированных синдромов» для «унификации клинической оценки состояния больных шизофренией» [9]. В данной работе было выделено
78 «стандартизированных» синдромов (и это лишь в рамках одной нозологии), при этом их описания были сформулированы в традиционной описательной манере, что, конечно, делает такой подход к изучаемым явлениям неприменимым на практике, а само выделение этих синдромов плохо воспроизводимым.
Таким образом, природа, «биологическая сущность» изучаемых психиатрией феноменов мешает сформулировать однозначные, эксплицитные критерии для их разграничения. Именно поэтому долгое время в психиатрии четкие перечни диагностических критериев даже не пытались формулировать, ограничиваясь достаточно туманными, не всегда однозначными, но зато вполне гибкими, субъективными описаниями. Однако формализованные перечни диагностических критериев все же были разработаны сначала Американской психиатрической ассоциацией в DSM 3-го и последующих пересмотров, а затем Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
Изначально при создании DSM-III основные усилия были направлены на улучшение согласованности оценок и воспроизводимости поставленных при помощи этих диагностических перечней диагнозов. Однако когда в отношении согласованности оценок был достигнут определенный прогресс, более острой стала задача повышения валидности (достоверности) диагностики (т.е. совпадения диагноза той или иной болезни и ее действительного наличия у пациента), ведь стало ясно, что пациенты с одним и тем же диагнозом, установленным с использованием операционального подхода, могут значительно отличаться друг от друга, что в отсутствие достоверных знаний об этиопатогенезе психических нарушений может приводить к размыванию диагностических рубрик, снижению предиктивной валидности диагнозов и затруднению поисков тех самых этиопатогенетических механизмов, которые могут быть вовлеченными в развитие данных болезней. Получается, что диагноз, основанный на выявлении определенного числа признаков из перечня критериев своей диагностической рубрики, нивелирует клинические (а возможно, и биологические: генетические, нейроморфологические, нейрофизиологические) различия между пациентами, так как в одну категорию могут попадать лица с существенно различающимися наборами признаков (например, знаменитые 256 комбинаций признаков, на основе которых можно поставить диагноз пограничного расстройства личности согласно критериям DSM-IV-TR, где требуется наличие любых 5 из 9 пунктов перечня).
В качестве средства, направленного на повышение валидности диагностики, в DSM-V появится значимое нововведение – уже упомянутая выше дименсиональная оценка, которая станет дополнением к диагностике категориальной [10]. Предполагается, что при использовании дименсиональных оценок больные будут более точно и дифференцированно оцениваться в рамках своих диагностических категорий, что будет способствовать: 1) формированию гомогенных субпопуляций больных с данным диагнозом, что точнее сфокусирует поиск биологических маркеров психических расстройств, изучение их этиологии и патогенеза и в целом будет способствовать повышению валидности диагностики; 2) разработке в научных исследованиях и применению на практике более дифференцированных терапевтических алгоритмов; 3) дальнейшему уточнению и совершенствованию клинических диагностических критериев.
По своей сути дименсиональный подход в DSM-V можно считать попыткой интегрировать клиническую и доказательную медицину, так как этот подход подразумевает возвращение к более дифференцированной, индивидуальной клинической оценке состояния пациента, но на более высоком методологическом уровне по сравнению с традиционным клиническим подходом, ведь дименсиональные оценки в DSM-V стандартизированы, имеют количественное выражение, можно ожидать их хорошую воспроизводимость, что в целом даст возможность их использования в научных исследованиях, организованных на хорошем методологическом уровне.
Непрерывность и прерывность (дискретность) объектов и явлений – фундаментальные философские категории, вокруг которых идут споры со времен античности до наших дней. Трудно представить себе однозначное разрешение споров вокруг этих понятий, хотя бы в отношении их частного случая – категориальной и дименсиональной диагностики в психиатрии. Если прежде в общетеоретических взглядах психиатров превалировал категориальный подход, то в настоящее время научный прогресс и накопление новых данных, полученных при изучении биологической природы психических расстройств, как минимум свидетельствуют о возможности и целесообразности присоединения дименсионального подхода для общего повышения качества диагностики. Дименсиональная оценка, как было подчеркнуто выше, более сложна, ресурсоемка, всего несколько десятилетий назад, до бурного расцвета информационных технологий, она была просто технически невозможна, но она более прогрессивна, она позволяет глубже проникать в природу изучаемых явлений. Причем, возможно, именно сочетание категориального и дименсионального подходов (как, например, предложено в DSM-V) выглядит особенно многообещающим, так как они будут дополнять друг друга для полного, исчерпывающего описания клинических феноменов.
Поэтому сказанное в начале данной статьи о важности количественных оценок биологических переменных, конечно, нельзя трактовать исключительно однобоко, как призыв отбросить любые качественные оценки. Ведь количественная оценка вариабельных переменных в первую очередь «требует однозначного ответа на вопрос: что мы измеряем?» [11], а ответ на данный вопрос применительно к живым существам подразумевает именно категориальную, качественную информацию. Например, для того чтобы произвести дименсиональную оценку выраженности бреда, нужно четко понимать, какое именно значение мы придаем термину «бред». Совершенствование методологических подходов к качественным (категориальным) оценкам лежит в основе второго нового направления, которое также может стать синтезом клинической и доказательной медицины. Это направление закладывается при разработке МКБ-11 [12].
МКБ-11 создается в виде логической онтологии. В информатике под онтологией (логической онтологией) понимают концептуальную схему, описывающую семантику понятий (терминов) определенной предметной области, а также отношений между ними. Для представления онтологий используются различные языки (в частности, OWL), основанные на математической логике. Основным преимуществом логических онтологий является математически строгое, формализованное описание знаний, позволяющее: а) структурировать словарь терминов предметной области; б) производить машинную (компьютеризированную) обработку знаний; в) автоматически выявлять логически вытекающие свойства терминов, которые не представлены явным образом; г) автоматически обнаруживать противоречия и несогласованности в описаниях (подробнее см. [13]). Онтологии в настоящее время активно используются для представления медицинских и биологических знаний. В Национальной медицинской библиотеке США создана и продолжает развиваться крупнейшая медицинская онтология клинических терминов – SNOMED-CT (Систематизированная медицинская номенклатура: клинические термины), которая содержит более 340 тыс. понятий, она широко используется для обработки данных в электронной медицинской документации. В виде онтологий структурируется информация, получаемая при расшифровке генома человека и животных, изучении белковых молекул и пр., что в последующем может быть использовано для поиска «таргетных» (целевых) свойств тех или иных соединений, «генов-кандидатов», которые могут быть вовлечены в формирование заболеваний с неясной, полигенной наследуемостью (например, шизофрении) и т.д.
Возможности практического использования логических онтологий заслуживают особого внимания. Подобные онтологии могут использоваться для «кодирования» и машинной обработки данных электронной медицинской документации (электронных историй болезни), для накопления и представления знаний в электронных информационно-справочных ресурсах, для анализа информации в научных исследованиях и статистических отчетах учреждений здравоохранения и пр.
Предполагается, что при использовании логической онтологии МКБ-11 в электронных историях болезни (в специально созданных «полевых исследованиях» или в ходе рутинной работы врачей) станет возможным анализ употребления каждого из пунктов диагностических перечней, что даст более глубокое представление о частотных характеристиках критериев, их прогностической ценности и пр. При обработке информации, полученной на больших популяциях больных, подобный анализ сможет в определенной степени дать новое понимание природы болезней, их клинических проявлений, послужить основанием для дальнейшего совершенствования диагностических перечней.
Важная особенность МКБ – ее многоязычность. В МКБ-11 она будет реализована опять же при помощи технических средств логической онтологии: имена терминов при создании онтологии, как и в большинстве языков программирования, даются на английском, при этом существует возможность добавления к терминам неограниченного количества «лейблов» (аннотаций) на разных языках, что делает перевод терминов автоматизированным и точным (однозначным). Кроме того, разнообразные аннотации помогают связать онтологии с другими источниками, например научными статьями, словарями, энциклопедиями и т.д.
Таким образом, казалось бы, сугубо технический аспект создания очередного пересмотра классификации должен перевести МКБ-11 на качественно более высокий научный уровень. Однако нельзя не отметить, что МКБ (в отличие от DSM) – общемедицинская классификация, и в настоящем пересмотре основной задачей его разработчиков является создание диагностических перечней для всех медицинских специальностей (психические расстройства первыми получили подобные критерии в МКБ-10, этот опыт был расценен положительно и будет перенесен в МКБ-11 на другие разделы медицины). Кроме того, онтология МКБ-11 предназначена в первую очередь для классификации болезней, ее создатели не ставят перед собой задачу структурировать психопатологическую терминологию, определить семантику отдельных понятий. Клинические термины онтологии МКБ-11 будут «привязаны» к терминам онтологии SNOMED-CT, которая, как универсальная онтология, созданная медицинскими статистиками в качестве языка-посредника между различными информационными системами, не может полностью удовлетворить специалистов-психиатров: термины в данной онтологии зачастую плохо согласуются друг с другом, изобилуют повторениями, иногда присутствуют ошибки при отнесении терминов к тем или иным классам, содержится мало семантики, т.е. связи между терминами ограничены отношениями «родительский термин – дочерние», превращая онтологию в обычный каталог.
Поэтому создание специализированной логической онтологии психиатрических терминов является актуальной задачей, которая может быть реализована в рамках международного или российского проекта. Подобная онтология может стать средством категоризации, структурирования и проверки непротиворечивости накопленных знаний. Безусловно, работа над онтологией психиатрических терминов – сложная задача. Сложность в первую очередь обусловлена необходимостью дать четкие, однозначные определения терминам, для которых существуют разные (и часто весьма противоречивые) понимания их значений. Основная причина отсутствия общепринятых критериев диагностики многих психопатологических феноменов все та же – вариабельность и многогранность изучаемых явлений, а кроме того, по меткому замечанию А.А.Портнова, авторский характер концепций общей психопатологии [14]. В то же время результатом работы над онтологией психиатрических терминов может стать некий общий для психиатров язык, применимый не только в отношении диагностики болезней (на что акцентированы МКБ и DSM), но и в отношении отдельных психопатологических терминов. Тем самым будет увеличена общая воспроизводимость и валидность оценок. К сожалению, без этого в современных условиях как традиционный клинический подход обречен на постепенное умирание, так и результаты лучших исследований в рамках подхода доказательной медицины останутся малосодержательными и невалидными.
В последние годы получило распространение понятие «краудсорсинг» (crowd – «толпа» и sourcing – «использование ресурсов»), т.е. подход, при котором для решения крупномасштабных задач привлекают множество волонтеров, а их деятельность координируют при помощи информационных технологий. Такой подход (или его аспекты) используется при работе над DSM-V и МКБ-11. Ведь только большое количество людей, имеющих разный клинический опыт, живущих в разных социальных, экономических, культуральных условиях, может сформировать всеобъемлющее представление о сложных, многогранных и многофакторных явлениях, в том числе тех, которыми проявляются расстройства психики человека. Будущее за преодолением ограниченности отдельных научных школ (в том числе национальных) с их «авторскими», плохо воспроизводимыми вне привычных условий взглядами и объединением значительного количества ученых для поиска оптимальных решений, направленных на улучшение диагностики и лечения психических расстройств. Именно такой должна стать работа над онтологией психиатрических терминов, в каких масштабах она ни была бы реализована – в России, в какой-либо другой стране или в международном проекте (например, в рамках ВОЗ или WPA).
В качестве заключения хотелось бы отметить, что знаменитая статья Нэнси Андреасон «DSM и смерть феноменологии в Америке» [15], которую после ее публикации в 2007 г.
с воодушевлением процитировали в своих статьях практически все отечественные критики доказательной медицины, имеет, вероятно, несколько более сложный посыл, чем это может показаться на первый взгляд. Н.Андреасон – одна из основателей современного психометрического подхода, последовательно использовавшая принципы доказательной медицины в своих работах. Вряд ли стоит думать, что она призывает забыть доказательную медицину и вернуться к исключительно феноменологическим описаниям. Напротив, она скорее ссылается на малую обоснованность критериев DSM именно с доказательной точки зрения, их малую валидность (достоверность): «…критерии (DSM) включают только некоторые характерные симптомы расстройств. Они никогда не были предназначены для обеспечения всестороннего описания. Они задумывались для диагностики на основе минимального количества симптомов. <…> Валидность диагностики была принесена в жертву воспроизводимости. <…> Диагнозы DSM не являются полезными для научных исследований из-за своей малой валидности» [15].
Призыв Н.Андреасон к воскрешению феноменологии в Америке, наверное, можно истолковать именно как призыв к диалектическому синтезу, т.е. объединению методологии клинической и доказательной медицины на новом, более сложном уровне. Два возможных подхода к этому описаны в данной статье. Оба эти подхода, с одной стороны, могут включать тонкие, дифференцированные оценки психического состояния пациентов, свойственные традиционной клинической медицине, а с другой – для подобных оценок используют стандартизированные, формализованные описания, которые повышают воспроизводимость и валидность диагностики, что дает возможность использовать эти подходы в методологически безупречных исследованиях и, что немаловажно, делает более «прозрачной» рутинную клиническую работу психиатра.
Возвращаясь к вопросу о роли профессиональных сообществ психиатров в преодолении противоречий между сторонниками различных парадигм, нельзя не отметить, что деятельность Американской психиатрической ассоциации заслуживает искреннего уважения. В работе над очередным пересмотром DSM ассоциация продемонстрировала чрезвычайную организованность, показала способность проводить обширные дискуссии (1500 экспертов участвовали в этой работе, 25 тыс. комментариев были рассмотрены рабочими группами [16]), а ее члены, участвовавшие в пересмотре DSM-V, – готовность выслушивать мнения оппонентов. Хотя у нас в стране по-прежнему принято считать, что американская психиатрия не внесла никакого положительного вклада в развитие научной психиатрии, видимо, подобное мнение, если и было справедливо прежде, то к настоящему времени устарело. За последние 30 лет, прошедшие с выпуска 3-й версии DSM, именно американская психиатрия стала лидирующей в мире, постоянно развиваясь, предлагая новые подходы к совершенствованию принципов диагностики и методологии научных исследований в нашей специальности. Во многом это, безусловно, заслуга Американской психиатрической ассоциации, работа которой могла бы стать поучительным примером для Российского общества психиатров.
Пока же приходится констатировать, что в отечественной психиатрии нет никакого развития, нет ставшего давно необходимым движения в направлении синтеза традиционного для нашей психиатрии клинического подхода с принципами доказательной медицины, демонстрирующими свою высокую эффективность в решении многих научных и практических задач. Можно сказать, что отечественная психиатрия топчется на одном месте, застряв на позициях примерно 50-летней давности, которые, надо признаться, не приносят практически никакого вклада в развитие психиатрии на современном этапе. Так, несмотря на большое число научных работников в России и обилие «научной продукции», выходящей из-под их пера, очевидно, что практически все достижения в нашей специальности последних десятилетий заимствованы из-за рубежа. Парадоксальное сочетание такого зависимого положения с неприязнью ко всему новому и чужому, недостаточное знакомство с последними мировыми достижениями, в том числе в смежных областях, например в клинической эпидемиологии и биомедицинской статистике (отношение к последней у нас иногда приобретает форму ярко выраженного «статистического нигилизма»), к сожалению, не дает развиваться российской психиатрии, стремительно унося ее на окраину мировой науки.

Автор выражает искреннюю благодарность за плодотворные дискуссии всем сотрудникам кафедры психиатрии и наркологии СПб ГМУ им. И.П.Павлова, и в особенности профессору В.И.Крылову, а также профессору А.Б.Шмуклеру.

Сведения об авторе
Мартынихин Иван Андреевич – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и наркологии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова.
E-mail: iam@s-psy.ru