Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2021

Postpartum depression: must be anticipated and not missed

Y.P. Sivolap
Abstract
Depression, along with anxiety, is one of the most common mental disorders and often develops within a year after the child birth.
Typical key psychological experiences of patients with postpartum depression depict fear for the health and life of the child and doubts about their own ability to cope with the role of mother.
The main risk factors for postpartum depression include depressive episodes in the past, depression during pregnancy, postpartum psychosis, comorbid mental disorders, poor relations with patient’s own mother, doubts about the desirability of pregnancy, lack of support or insufficient support from husband and any social disadvantage.
The drugs of choice in the treatment of postpartum depression as well as any major depressive disorder are selective serotonin reuptake inhibitors, and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors also can be used.
A difficult issue in helping patients with postpartum depression is the use of antidepressants during breastfeeding.
Keywords: major depressive disorder; postpartum depression; selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI); serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI); breastfeeding.
For citation: Sivolap Y.P. Postpartum depression: must be anticipated and not missed. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2021; 23 (6): 23–27.

Депрессия представляет наиболее распространенное психическое расстройство (если не считать тревожных расстройств, с которыми депрессия нередко образует коморбидные сочетания), и не менее одного раза в жизни выявляется у каждого седьмого человека [1].
Частота возникновения депрессии у женщин в 2 раза превышает соответствующие показатели у мужчин; это различие находит разные объяснения, наиболее убедительным из которых автору настоящей статьи представляется высокая чувствительность женского организма к колебаниям гормональных профилей.
Депрессивные состояния у женщин развиваются под влиянием многочисленных внешних и внутренних факторов, но существует три формы депрессии, отражающие связь между гормонами и настроением и специфичные для клиники акушерства и гинекологии: предменструальное дисфорическое расстройство, менопаузальная депрессия и послеродовая депрессия, составляющая предмет настоящей статьи. В соответствии с определением Национальной медицинской библиотеки США (U.S. National Library of Medicine), под послеродовой депрессией понимают депрессивное состояние средней или тяжелой степени, развивающейся у матери в течение года, но наиболее часто – в первые три месяца после рождения ребенка [2].
Послеродовая депрессия, как разновидность большого депрессивного расстройства (major depressive disorder), проявляется выраженным снижением настроения, печалью, подавленностью, затруднениями с концентрацией внимания и возможностью сосредоточиться, уменьшением работоспособности, тревогой, чувством вины, ослаблением (реже – усилением) аппетита, ухудшением сна (либо, напротив, гиперсомнией), мыслями о смерти и другими симптомами.Характерными особенностями послеродовой депрессии являются тревога за здоровье ребенка и неуверенность в собственной способности справиться с ролью матери, причем эти переживания, формирующие психологическую основу депрессивного состояния, могут возникать задолго до родов. Наиболее тяжелые формы послеродовой депрессии (как и других тяжелых депрессивных синдромов) сопровождаются высокой суицидальной опасностью. От послеродовой депрессии следует отличать относительно благоприятный и обратимый феномен baby blues, отмечаемый акушерским персоналом у 75% родильниц и проявляющийся слезливостью и эмоциональной лабильностью, связанными с уменьшением уровня эстрогена, прогестерона и пролактина в течение 72 ч после родов [1].
 Показатели распространенности послеродовой депрессии существенно варьируют в разных регионах мира; в США она находится в пределах 10–15% [3], хотя B. Hutchens и J. Kearney (2020) на основе собственного зонтичного обзора (umbrella review) нескольких систематических обзоров и метаанализов приводят более высокие показатели, а именно 13-19% [4]. 
В европейских странах распространенность послеродовой депрессии близка к 8% (возможно, эта величина также нуждается в уточнении), в то время как на Ближнем Востоке может достигать 26% [5].
В ряде случаев депрессия последнего триместра беременности может переходить в послеродовую депрессию.
В соответствии с клиническими наблюдениями некоторых врачей (автор статьи отдает себе отчет в том, что личные наблюдения не могут рассматриваться в качестве научного факта), во время пандемии COVID-19 количество послеродовых депрессий в российских родильных домах возросло, что, вероятно, следует объяснять причинно-следственной связью с коронавирусной инфекцией у беременных.  По образному выражению C. Beck (1999), частично отраженному в заголовке цитируемой здесь статьи, «послеродовая депрессия – это вор, который крадет материнство, лишая мать полноценной радости обретения ребенка» [6].
Особый драматизм послеродовой депрессии заключается не только в значительном ухудшении здоровья и снижении качества жизни матери, но и в повышении риска депрессии в последующей жизни ее ребенка. В основе риска последующего развития депрессивных состояний (а также других психических расстройств) у потомства матерей с послеродовой депрессией лежит два фактора: во-первых, возможное наследственное предрасположение к расстройствам настроения, передаваемое генетическим путем; во-вторых, так называемый младенческий стресс, почти неизбежно возникающий у ребенка вследствие недостаточного контакта с матерью, страдающей выраженной депрессией, и способный оказать необратимое влияние на психическое и даже физическое здоровье ребенка. В соответствии с данными многочисленных исследований, младенческий стресс, вызванный депривацией матери (иными словами, ее отсутствием или недостаточным присутствием рядом с ребенком) и нехваткой материнской заботы о ребенке в первые часы и дни его жизни, существенно повышает риск развития депрессии и других психических расстройств (включая шизофрению и другие психозы) не только в детстве, но и на протяжении всей жизни индивида [7, 8].
Таким образом, при послеродовой депрессии в зоне высокого риска оказывается не только мать, но и ее ребенок, что требует обязательных комплексных превентивных и терапевтических вмешательств. 

Факторы риска
S.L. Johansen и соавторы (2020) на основе наблюдения 336 522 беременных женщин, у 31 610 из которых (9,4%) была диагностирована послеродовая депрессия, утверждают, что главным фактором риска послеродовой депрессии служит ранее перенесенный депрессивный эпизод, и сообщают, что депрессия во время беременности также повышает вероятность послеродовой депрессии. Кроме того, проведенное авторами исследование показало, что увеличение риска послеродовой депрессии ассоциировано с любыми перенесенными или текущими психическими нарушениями, в том числе тревогой, паническим расстройством, биполярным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, посттравматическим стрессовым расстройством и нарушениями пищевого поведения, вне зависимости от наличия или отсутствия коморбидной депрессии [9].
B.F. Hutchens и J. Kearney (2020), основываясь на обобщенных данных многочисленных исследований, включенных в уже упомянутый зонтичный обзор, выделяют 
25 факторов риска развития послеродовой депрессии, в том числе высокий уровень стресса, недостаточный уровень социальной поддержки, насилие в прошлом или настоящем, пренатальную депрессию, неудовлетворенность брачными или партнерскими отношениями, причем максимальное патогенное влияние оказывают пренатальная депрессия и насилие в текущий период жизни [4].
D. Semple и R. Smyth (2019) в очередном переиздании Оксфордского руководства по психиатрии упоминают следующие факторы риска развития послеродовой депрессии1 [1]:
• депрессия в собственном или семейном прошлом;
• немолодой возраст; 
• отсутствие мужа; 
• плохие отношения с собственной матерью; 
• сомнения в желательности беременности;
• недостаточная социальная поддержка; 
• серьезные жизненные невзгоды;
• любые проявления социального неблагополучия; 
• выраженные проявления baby blues;
• перенесенный послеродовый психоз.
Личный врачебный опыт автора данной статьи позволяет рассматривать плохие отношения с собственной матерью (чаще всего отмечаемые уже с детского возраста пациентов) в качестве типичного фактора, предрасполагающего к возникновению депрессии (в том числе послеродовой), панического расстройства и других психических нарушений невротического круга, а также злоупотребления алкоголем, нередко образующим коморбидные сочетания с различными психическими нарушениями, в первую очередь с депрессией и тревогой.
Очевидно, что отсутствие необходимой психологической поддержки и заботы со стороны ближайшего окружения (особенно со стороны мужа и родной матери), социальное и финансовое неблагополучие еще задолго до родов способствуют появлению опасений за будущего ребенка и порождают сомнения в собственной способности справиться с предстоящими трудностями материнства, что при взаимодействии с биологическими факторами – например, генетически обусловленным нарушением нейротрансмиссии серотонина и других моноаминов – запускает психогенные механизмы депрессии.

1 В соответствии с британской терминологией авторы вместо термина «послеродовая депрессия» используют понятие «постнатальная депрессия».
2 Эффективность когнитивно-поведенческой терапии доказана рядом рандомизированных контролируемых испытаний, и поэтому данный вид психотерапии рассматривается в качестве метода первой линии в лечении многих пограничных психических расстройств, в первую очередь депрессии и тревоги. 
3 Считается также, что усиление когнитивных функций и возможное улучшение работы сердца (в частности, снижение давления преднагрузки) под влиянием флувоксамина объясняется максимальным в сравнении с другими антидепрессантами сродством препарата к s1-рецепторам центральной нервной системы и миокарда.
4 В России группа ИОЗCН представлена тремя препаратами: венлафаксином, дулоксетином и милнаципраном. В США и некоторых других странах к клиническому применению также одобрены дезвенлафаксин (активный метаболит венлафаксина) и левомилнаципран.
5 В связи с высоким риском побочных эффектов ТЦА не включаются в большинство современных национальных и международных клинических рекомендаций (clinical guidelines) по лечению депрессии любого происхождения, а также расстройств, связанных с тревогой.
6 Отмеченный разрыв характерен для всех форм депрессии, а также для других психических расстройств.
7 Косвенным указанием на хорошую переносимость флувоксамина в педиатрической практике служит официальное показание к применению препарата в терапии обсессивно-компульсивного расстройства у детей. В России препарат разрешен к применению в возрасте с восьми лет.
8 К числу безусловных достоинств флуоксетина, выходящих за пределы обсуждаемого предмета, относится выраженная эффективность в лечении нервной булимии (bulimia nervosa) и других форм переедания.

Диагностика
Распознавание послеродовой депрессии не предполагает специфических подходов и основывается на выявлении симптомов большого депрессивного расстройства на основе формализованных критериев МКБ-10 и DSM-5.
С целью скрининга и диагностической оценки во многих странах используется Эдинбургская шкала послеродовой (постнатальной) депрессии (Edinburgh Postnatal Depression Scale). 

Подходы к лечению
В связи с нежелательностью фармакологической терапии во время беременности и в период кормления грудью предпочтительным средством лечения депрессии служит психотерапия: когнитивно-поведенческая терапия2, интерперсональная терапия и другие психотерапевтические пособия.
При отсутствии эффекта психотерапии или ее недостаточной эффективности назначаются антидепрессанты.
Лекарственными средствами первой линии в терапии послеродовой депрессии (как и любой другой монополярной депрессии, за единичными исключениями) являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), включающие шесть препаратов: флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам и эсциталопрам.
Особое место среди СИОЗС занимает флувоксамин, который наряду с оригинальным препаратом представлен на российском рынке лекарственных средств качественным дженериком под названием «Рокона». В соответствии с историей появления, флувоксамин является вторым (после флуоксетина) антидепрессантом из группы СИОЗС и обладает характерным для всей группы оптимальным соотношением эффективности и переносимости, что позволяет относить его к препаратам первой линии в лечении депрессии и тревоги. В практике акушерства и гинекологии флувоксамин находит применение в терапии не только послеродовой депрессии, но также предменструального дисфорического расстройства и менопаузальной депрессии. Весьма неожиданными и интригующими являются обнаруженные в период пандемии COVID-19 особые «антиковидные» свойства флувоксамина, выделяющие его из перечня всех остальных антидепрессантов и позволяющие, в частности, рассматривать данный препарат в качестве потенциального антидепрессанта выбора для пациенток с депрессией последнего триместра беременности или послеродовой депрессией в сочетании с коронавирусной инфекцией.
Проведенное в Сент-Луисе (США) рандомизированное контролируемое исследование с участием 52 пациентов продемонстрировало значимое превосходство флувоксамина над плацебо в предотвращении осложненного течения и неблагоприятного исхода коронавирусной инфекции в течение 15 дней.
Авторы статьи, опубликованной на основе полученных данных в JAMA (2020), указывают на небольшой объем произведенной ими выборки, недостаточную продолжительность наблюдений и предварительный характер собственных результатов и подчеркивают, что правомерность сформулированных ими выводов нуждается в подтверждении другими данными, что требует проведения дополнительных исследований [10].
G.M. Anderson (2021) в комментариях к только что упомянутому исследованию ссылается на мнение его авторов, объясняющих полученные результаты особым тропизмом флувоксамина к s1-рецепторам3, и высказывает собственную гипотезу, что улучшение состояния пациентов с COVID-19, принимающих флувоксамин, может также объясняться двух-трехкратным повышением плазменной концентрации мелатонина, поскольку флувоксамин подавляет активность печеночных ферментов CYP1A2 и CYP2C19, метаболизирующих мелатонин.  В свою очередь, мелатонин способен играть ключевую роль в улучшении прогноза коронавирусной инфекции благодаря нормализации хронобиологических процессов, и в первую очередь цикла сон-бодрствование, а также свойственным данному нейрогормону антиоксидантным и противовоспалительным эффектам. 
Автор подчеркивает, что отмеченные эффекты флувоксамина, выделяющие его из общего массива антидепрессантов, могут быть особенно важны для пожилых людей, учитывая их ослабленный иммунный ответ, снижение выработки мелатонина и характерную для них неоптимальную циркадианную ритмичность, лежащую в основе нарушений сна [11].
В лечении послеродовой депрессии также могут применяться два антидепрессанта из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) – дулоксетин и милнаципран, тогда как венлафаксин в данной ситуации противопоказан по причинам, изложенным ниже4. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) относятся к наиболее мощным средствам лечения депрессии, но в связи с плохой переносимостью и высокими рисками осложнений как для матери, так и для ребенка эти препараты не назначаются ни при депрессии во время беременности, ни при кормлении грудью5. Если пациентка имеет опыт успешного лечения антидепрессантами в связи с прежними депрессивными эпизодами, то предпочтение отдается ранее назначавшимся препаратам [3].
Матери, успешно лечившейся от депрессии во время беременности, следует не только продолжать лечение тем же антидепрессантом; ей также может потребоваться дополнительная помощь в период лактации, поскольку женщины, принимающие антидепрессанты во время беременности, с меньшей вероятностью будут кормить ребенка грудью при выписке [12, 13].
Обсуждая отмеченную закономерность, P.O. Anderson (2021) [3] замечает, что причины ее неясны, но при этом, ссылаясь на данные отдельных исследований, высказывает предположение, что ингибиторы обратного захвата серотонина в случае их приема в последний триместр беременности могут подавлять лактогенез [14]; кроме того, определенную роль в снижении вероятности грудного вскармливания младенца может играть само по себе психическое расстройство [15, 16].
Как это нередко бывает в клинической медицине, лечение послеродовой депрессии сопряжено с рядом трудностей.
Как и депрессия иной принадлежности, послеродовая депрессия нередко имеет стертые, субклинические симптомы и поэтому недостаточно распознается. Кроме того, даже в случае клинически очевидной депрессии (не только послеродовой, но и любой другой) стойкое снижение настроения как ее основной (хотя и необязательный) симптом не воспринимается пациентами, их окружением и даже медицинскими работниками в качестве признака болезни.
С недостаточным распознаванием депрессии (наряду с другими причинами) связано частое отсутствие ее лечения.
Успешному лечению депрессии также препятствуют стигма психического расстройства, отсутствие у медицинского персонала клиники непсихиатрического профиля навыков выявления депрессивных симптомов и оказания пациентам медицинской и психологической помощи, а также предубеждение многих работников здравоохранения в отношении людей с психическими нарушениями. В США лишь 15% женщин с послеродовой депрессией обращается за профессиональной помощью, и оставшиеся 85% пациенток не проходят необходимой терапии. Более того, только 22% женщин с выявленной послеродовой депрессией получают терапевтическую поддержку в службах психического здоровья. Таким образом, существует критический разрыв между общим количеством пациенток с послеродовой депрессией и случаями проведенного лечения6 [4].

Антидепрессанты и грудное вскармливание
Прием антидепрессантов во время беременности и в период кормления грудью вызывает особую настороженность как у пациентов, так и у врачей в связи с отсутствием окончательного консенсуса по поводу потенциального неблагоприятного влияния на развитие плода и здоровье младенца. Вместе с тем существуют основания для оценки назначения многих современных антидепрессантов беременным женщинам и кормящим матерям как относительно безопасного терапевтического вмешательства.  Для оценки экскреции лекарств с грудным молоком чаще всего используют относительную детскую дозу (related infant dose, RID), представляющую собой расчетную детскую дозу в молоке (мг/кг), разделенную на материнскую дозу (мг/кг) и умноженную на 100.  Допустимое значение с точки зрения безопасности не должно превышать 10%, хотя, как указывает P.O. Anderson (2021), данная пороговая величина определена произвольно [3]. 
Недавнее датское экспертное руководство (expert guideline), исходя из соображений безопасности ребенка, рекомендует для психотропных лекарственных средств более консервативный и вдвое меньший порог в 5% [17].
RID СИОЗС находится в пределах 1,5–4% и, таким образом, не превышает принятый в Дании пятипроцентный порог содержания психотропных средств в грудном молоке, что позволяет считать эти антидепрессанты относительно безопасными в период грудного вскармливания [3].
Существует положительный опыт безопасного для матери и ребенка применения сертралина и эсциталопрама в лечении послеродовой депрессии в период грудного вскармливания, тогда как применение пароксетина с этой же целью (как и в лечении депрессии во время беременности) считается рискованным в связи с возможным тератогенным влиянием [3].
В давней статье C.M. Piontek и соавторов (2001) приводятся два наблюдения успешного назначения флувоксамина для лечения послеродовой депрессии; RID в обоих случаях не превышал 2,5%.  Авторы указывают на хорошую переносимость флувоксамина как матерью, так и ребенком, оговаривая, впрочем, единичный характер собственных наблюдений и необходимость получения дополнительных данных по этому вопросу7 [18].
Исключение из СИОЗС представляет флуоксетин с его продолжительным периодом полужизни в плазме и образованием фармакологически активного метаболита норфлуоксетина, также характеризующегося замедленным выведением, в связи с чем доза флуоксетина у младенца может превышать 20% дозы матери, а норфлуоксетина – достигать 59%; по этой причине флуоксетин не рекомендуется к использованию в период грудного вскармливания даже в случае успешного применения данного антидепрессанта во время беременности [3], хотя и обнаруживает, по мнению автора данной статьи, определенные преимущества в сравнении со многими антидепрессантами в других клинических ситуациях8.
Также обычно не превышает безопасных значений RID двух антидепрессантов из группы ИОЗСН – дулоксетина и милнаципрана, тогда как назначение венлафаксина (первого и, возможно, наиболее эффективного из ИОЗСН) нежелательно в связи с возможным накоплением и высокой концентрацией дезвенлафаксина, как его фармакологически активного метаболита [3].
Как и лечение других расстройств, успешная терапия послеродовой депрессии определяет необходимость разработки новых лекарственных средств, некоторые из которых, возможно, будут способны превосходить антидепрессанты с точки зрения эффективности и безопасности. Определенные ожидания в терапии послеродовой депрессии связываются с нейроактивными стероидами, включая аллопрегнанолон, брексанолон (растворимый препарат синтетического аллопрегнанолона, предназначенный для внутривенного введения) и ганаксолон, продемонстрировавшие предварительные обнадеживающие данные в отдельных рандомизированных контролируемых исследованиях [19, 20].
Проблема послеродовой депрессии, ее возможных осложнений и неблагоприятных последствий требует, по нашему мнению, решения следующих основных задач:
• Заблаговременная (в начале беременности или даже до беременности) оценка факторов риска и прогнозирование вероятности возникновения послеродовой депрессии.
• Формирование благоприятной среды для предупреждения депрессии или, что служит более достижимой целью, смягчения ее симптомов.
• Своевременное выявление депрессии, в том числе в стертых и неочевидных случаях.
• Лечение депрессии средствами психотерапии, антидепрессантами первой линии либо комбинацией фармакологических и нелекарственных подходов.
• Оценка суицидального риска и предупреждение суицидального поведения.
• Тщательный контроль состояния матери и ребенка в случае применения антидепрессантов при грудном вскармливании.
• Мониторинг концентрации назначенного матери лекарственного препарата и его возможных метаболитов в биологических средах ребенка.
• Максимально возможное обеспечение постоянного и близкого контакта матери, страдающей послеродовой депрессией, с новорожденным ребенком с целью предупреждения или смягчения младенческого стресса.
Следует также упомянуть, что процитированные выше D. Semple и R. Smyth (2019) указывают на необходимость превентивной информационной психологической поддержки женщин с послеродовой депрессией и беременных женщин из группы риска и особенно подчеркивают, что пациентка клиники акушерства и гинекологии не должна чувствовать себя одинокой [1].

Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке фармацевтической компании «Сотекс».

Сведения об авторе: 
Юрий Павлович Сиволап – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; orcid: 0000 0002 4494 149X; email: yura-sivolap@yandex.ru