Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2013
Расстройства аффективного спектра: актуальные вопросы психопатологии и терапии (по материалам XXI Конгресса ЕПА, 6–9 апреля 2013 г., Ницца, Франция) №02 2013
Номера страниц в выпуске:68-70
В рамках симпозиума, посвященного новому эмпирическому взгляду на пациентов с депрессией и шизофренией, особый интерес вызывали два сообщения об атипичной депрессии (F.Seemüller, Германия; V.Henkel, Германия, Швейцария). В диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 4-й редакции (DSM-IV), как известно, этот тип депрессии характеризуется специфической симптоматикой, включающей лабильный аффект и ряд вегетативных проявлений. Авторы постулируют идею о том, что атипичная депрессия заслуживает большего внимания и должна стоять не только наравне с другими типами, но и занимать отдельное место в диагностических классификациях.
Affective spectrum disorders: issues of psychopathology and therapy
(based on the 21th EPA Congress, April, 2013, Nice, France)
V.V.Chitlova1, M.A.Bobrova2
1Mental Health Research Center of RAMS, Department of «borderline» mental pathology and psychosomatic
disorders; 2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Department of Psychiatry and Narcology
Депрессия: психопатология и коморбидность
В рамках симпозиума, посвященного новому эмпирическому взгляду на пациентов с депрессией и шизофренией, особый интерес вызывали два сообщения об атипичной депрессии (F.Seemüller, Германия; V.Henkel, Германия, Швейцария). В диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 4-й редакции (DSM-IV), как известно, этот тип депрессии характеризуется специфической симптоматикой, включающей лабильный аффект и ряд вегетативных проявлений. Авторы постулируют идею о том, что атипичная депрессия заслуживает большего внимания и должна стоять не только наравне с другими типами, но и занимать отдельное место в диагностических классификациях (А.Niernberg и соавт., 1998).
В 2 независимых исследованиях изучено 1073 и 829 случаев депрессии на предмет наличия атипичных черт (по критериям DSM-IV), при этом оценивались отдельные психопатологические симптомы на основе критерия «реактивная лабильность». Обнаружено, что большинство фаз соответствовало картине атипичной депрессии. По результатам двух работ была обозначена строгая корреляция атипичной депрессии с женским полом, соматической симптоматикой, соматизированной тревогой, чувством вины, дереализацией/деперсонализацией и параноидными проявлениями (по шкале Гамильтона для оценки депрессии – HAMD-21). Не обнаружено различий в возрасте, выраженности депрессивного аффекта и количестве биполярных фаз. Интересно, что в обеих работах ученые не зарегистрировали отчетливой связи реактивной лабильности с атипичной симптоматикой. Были сделаны выводы о том, что при депрессиях с чертами, отличающимися от привычной меланхолии, особое место занимает анксиозная симптоматика, сочетанная со склонностью к соматизации; реактивная лабильность является далеко не ведущим симптомом; распространенность атипичных депрессий недооценивается, а сама проблема диктует необходимость проведения дальнейших исследований.
Свою лекцию «Раннее распознавание и терапия депрессии» G.Fava (Италия) посвятил вопросам нюансировки преморбидных состояний, что имеет немаловажное значение для диагностики и прогнозирования аффективных заболеваний и в общем для дальнейшего развития клинической психиатрии.
На практике продром может быть определен по ранним признакам, отличным от проявлений развернутого расстройства. Все большее значение в современной клинической медицине получает адекватная оценка продромальных симптомов прогрессирующих тяжелых заболеваний. Инициальные этапы депрессии представлены широким разнообразием внутри индивидуальных проявлений и лишены диагностической специфичности. Даже если в продроме ряда эпизодов у одного и того же пациента можно проследить сходные признаки, это не значит, что они всегда будут одинаковыми. Таким образом, для подобных состояний требуется адекватная клиническая оценка. Для этого специалисту не всегда сподручны принципы доказательной медицины – здесь от него требуется тонкое и всестороннее клиническое изучение, при котором необходимы частые повторные исследования, базирующиеся на операциональном, но не категориальном подходе и, конечно, собственный опыт.
В свете идей G.Fava был проведен анализ научных работ, представленных на конгрессе в рамках докладов и постерных сессий. Прослеживается достаточно высокий интерес к преморбидным состояниям при депрессиях, в частности личностным девиациям. В нескольких исследованиях, выполненных с использованием разных подходов к классификации личностных девиаций, выявляются общие тенденции.
Так, по данным специалистов из Ирландии (A.Doherty), расстройства личности чаще ассоциированы с депрессией, чем с расстройством адаптации. Как утверждают представители Республики Корея (W.Park, S.Jeong,), тип личности D
(в клинической психологии определяется признаками негативной аффективности – беспокойством, раздражительностью, угрюмостью) предрасполагает к соматизации при депрессии. В ремиссиях среди пациентов с аффективным темпераментом, по H.Akiskal (2005 г.), часто наблюдаются признаки соматизации (A.Gentile и соавт., Италия), а сам аффективный темперамент является фенотипическим признаком развития биполярного расстройства I типа (A.Mechri и соавт., Тунис). По результатам иранского исследования (K.Pirkalani, Z.Talaee), пациенты с расстройством личности раньше заболевают аффективным расстройством, вдвое чаще имеют в анамнезе эпизоды большой депрессии, имеют фазы с большей выраженностью депрессивной симптоматики и резистентностью к терапии. Та же мысль отражена в работе Z.Sedlackova и соавт. (Чехия).
Таким образом, особенности преморбидной личности следует учитывать при терапии депрессии и определении прогноза аффективного заболевания.
Дефект при биполярном расстройстве
Все большую актуальность в клинических исследованиях во всем мире приобретает вопрос стабильных изменений, развивающихся при биполярном аффективном расстройстве. По данным современной литературы, ведущее место при диагностике отводится отчетливым признакам когнитивной недостаточности.
В докладе «Проблемы когнитивного и социального функционирования среди пациентов с биполярным расстройством» A.Sobieraj (Польша) подчеркиваются четкие корреляции когнитивных нарушений с уровнем качества жизни и признаками социальной дезадаптации.
Любопытным представляется следующий факт, указанный в работе норвежских ученых (U.Kessler и соавт.). При лечении больных резистентной формой биполярного расстройства при помощи электросудорожной терапии (ЭСТ) когнитивное снижение оставалось эквивалентным тому уровню, который авторы наблюдали у пациентов, продолжавших прием психофармакотерапии.
Помимо когнитивного снижения в клинической картине ремиссий также могут прослеживаться признаки эмоциональных изменений. Для больных характерны проблемы с регуляцией эмоций, при этом, если в преморбиде личности была свойственна тревожность, после ряда биполярных фаз, по данным L.-P.Celestin (Бельгия), наблюдается уплощение этого радикала. Пациенты становятся более ригидными в плане восприятия стрессовых ситуаций, гораздо реже регистрируются реакции на жизненные события. Другими авторами (N.Ioannidi и соавт., Греция) отмечено также снижение уровня эмпатии при межличностных контактах у таких пациентов.
Сателлитный симпозиум «Возвращение к нормальному функционированию у депрессивных пациентов, принимающих агомелатин»
Профессор S.Kennedy (Канада) обратил внимание аудитории на то, что депрессия ассоциирована со значительным нарушением ежедневной активности пациентов (их так называемых нормальных функций), что сохраняется несмотря на редукцию симптомов депрессии и завершение становления ремиссии. Полное восстановление нормальных функций включает улучшение самочувствия и социального функционирования пациента (например, деятельности в профессиональной и семейной сферах). Оно затрагивает ряд параметров, таких как настроение, когнитивные, физические и нейровегетативные функции, которые в свою очередь зависят от мозговых структур и нервных процессов. Данные функциональных исследований магнитно-резонансной томографии свидетельствуют о воздействии нарушений эмоциональной переработки информации на функционирование пациентов при депрессии.
Изучение социоэмоциональных связей в нейробиологическом аспекте представляется перспективным в плане выявления новых психопатологических механизмов и разработки принципов лечения при большом депрессивном расстройстве.
Профессор F.Fossati (Франция) представил данные о том, как «эмоциональный» и «социальный» мозг взаимодействуют между собой. Так, кора головного мозга и подкорковые структуры связаны с лимбическими структурами, играющими важную роль в формировании эмоций. Миндалевидное тело реципрокно связано с медиальной префронтальной корой головного мозга. Было показано, что наряду со своей основной функцией в процессе развития чувства страха оно также выявляет высокоамплитудные и/или персонально значимые стимулы из потока информации реципиента. Это осуществляется при взаимодействии с вентральной и дорсальной медиальной префронтальной корой больших полушарий. Кортикальные срединные структуры головного мозга, включающие медиальную префронтальную кору, играют ключевую роль в самоидентификации у здоровых людей. Данная область изменяется при большом депрессивном эпизоде при сравнении со здоровыми исследуемыми. Тоническая вентральная активация медиальной префронтальной коры может быть связана с автоматическими мыслями депрессивных больных, негативной аффективностью. Повышенная фазовая дорсальная активация данной области может быть связана с когнитивно-поведенческими аспектами депрессии (например, сравнение себя с внутренними «стандартами»). Кроме этого, при депрессии может изменяться активность передней поясной извилины и более латеральных областей префронтальной коры. Были представлены предварительные данные собственного исследования о том, что раннее применение агомелатина оказывает воздействие на мозговые структуры, которые влияют на указанные процессы и изменяются у депрессивных больных.
Профессор K.Demyttenaere (Дания) начал презентацию с вопросов нормы и патологии в медицине и психиатрии, раскрыл разницу в подходах к оценке результатов лечения с точки зрения врача и пациента, подчеркнул значение полного «функционального» восстановления в самоотчете пациента. Автор обратил внимание на то, что, согласно J.Vittengl и соавт. (2009 г.), именно степень нарушения ежедневного функционирования, а не выраженность депрессии, коррелирует с повторным возникновением депрессивного эпизода. В конце выступления он представил ряд оценочных методик для определения функционального восстановления пациента. Кроме этого, была продемонстрирована важность восстановления эмоциональной сферы при возобновлении функций пациентов с депрессией.
Профессор G.Hajak (Германия) представил данные об эффективности агомелатина с точки зрения врача и пациента. По результатам клинических и описательных исследований, агомелатин влияет не только на депрессивное настроение и ангедонию (ее редукция на фоне приема Вальдоксана наблюдается уже на 1-й неделе), но также улучшает ежедневное и социальное функционирование. Это достигается прежде всего нормализацией циркадных ритмов. Профессор также рассказал о безопасности Вальдоксана. В сравнении с венлафаксином он обладал лучшей переносимостью, в частности, у пациентов реже наблюдалась тошнота.
Таким образом, на очередном ежегодном Международном конгрессе ЕПА в Ницце (Франция) обсуждалось множество вопросов диагностики, психопатологии, профилактики и адекватной терапии расстройств аффективного спектра. Темы, поднимавшиеся на симпозиумах, вызывали оживленную дискуссию. Безусловно, упомянутые проблемы актуальны и перспективны в плане дальнейших исследований.
Сведения об авторах
Читлова Виктория Валентиновна – аспирант отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН
Боброва Мария Алексеевна – каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ
(based on the 21th EPA Congress, April, 2013, Nice, France)
V.V.Chitlova1, M.A.Bobrova2
1Mental Health Research Center of RAMS, Department of «borderline» mental pathology and psychosomatic
disorders; 2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Department of Psychiatry and Narcology
Депрессия: психопатология и коморбидность
В рамках симпозиума, посвященного новому эмпирическому взгляду на пациентов с депрессией и шизофренией, особый интерес вызывали два сообщения об атипичной депрессии (F.Seemüller, Германия; V.Henkel, Германия, Швейцария). В диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 4-й редакции (DSM-IV), как известно, этот тип депрессии характеризуется специфической симптоматикой, включающей лабильный аффект и ряд вегетативных проявлений. Авторы постулируют идею о том, что атипичная депрессия заслуживает большего внимания и должна стоять не только наравне с другими типами, но и занимать отдельное место в диагностических классификациях (А.Niernberg и соавт., 1998).
В 2 независимых исследованиях изучено 1073 и 829 случаев депрессии на предмет наличия атипичных черт (по критериям DSM-IV), при этом оценивались отдельные психопатологические симптомы на основе критерия «реактивная лабильность». Обнаружено, что большинство фаз соответствовало картине атипичной депрессии. По результатам двух работ была обозначена строгая корреляция атипичной депрессии с женским полом, соматической симптоматикой, соматизированной тревогой, чувством вины, дереализацией/деперсонализацией и параноидными проявлениями (по шкале Гамильтона для оценки депрессии – HAMD-21). Не обнаружено различий в возрасте, выраженности депрессивного аффекта и количестве биполярных фаз. Интересно, что в обеих работах ученые не зарегистрировали отчетливой связи реактивной лабильности с атипичной симптоматикой. Были сделаны выводы о том, что при депрессиях с чертами, отличающимися от привычной меланхолии, особое место занимает анксиозная симптоматика, сочетанная со склонностью к соматизации; реактивная лабильность является далеко не ведущим симптомом; распространенность атипичных депрессий недооценивается, а сама проблема диктует необходимость проведения дальнейших исследований.
Свою лекцию «Раннее распознавание и терапия депрессии» G.Fava (Италия) посвятил вопросам нюансировки преморбидных состояний, что имеет немаловажное значение для диагностики и прогнозирования аффективных заболеваний и в общем для дальнейшего развития клинической психиатрии.
На практике продром может быть определен по ранним признакам, отличным от проявлений развернутого расстройства. Все большее значение в современной клинической медицине получает адекватная оценка продромальных симптомов прогрессирующих тяжелых заболеваний. Инициальные этапы депрессии представлены широким разнообразием внутри индивидуальных проявлений и лишены диагностической специфичности. Даже если в продроме ряда эпизодов у одного и того же пациента можно проследить сходные признаки, это не значит, что они всегда будут одинаковыми. Таким образом, для подобных состояний требуется адекватная клиническая оценка. Для этого специалисту не всегда сподручны принципы доказательной медицины – здесь от него требуется тонкое и всестороннее клиническое изучение, при котором необходимы частые повторные исследования, базирующиеся на операциональном, но не категориальном подходе и, конечно, собственный опыт.
В свете идей G.Fava был проведен анализ научных работ, представленных на конгрессе в рамках докладов и постерных сессий. Прослеживается достаточно высокий интерес к преморбидным состояниям при депрессиях, в частности личностным девиациям. В нескольких исследованиях, выполненных с использованием разных подходов к классификации личностных девиаций, выявляются общие тенденции.
Так, по данным специалистов из Ирландии (A.Doherty), расстройства личности чаще ассоциированы с депрессией, чем с расстройством адаптации. Как утверждают представители Республики Корея (W.Park, S.Jeong,), тип личности D
(в клинической психологии определяется признаками негативной аффективности – беспокойством, раздражительностью, угрюмостью) предрасполагает к соматизации при депрессии. В ремиссиях среди пациентов с аффективным темпераментом, по H.Akiskal (2005 г.), часто наблюдаются признаки соматизации (A.Gentile и соавт., Италия), а сам аффективный темперамент является фенотипическим признаком развития биполярного расстройства I типа (A.Mechri и соавт., Тунис). По результатам иранского исследования (K.Pirkalani, Z.Talaee), пациенты с расстройством личности раньше заболевают аффективным расстройством, вдвое чаще имеют в анамнезе эпизоды большой депрессии, имеют фазы с большей выраженностью депрессивной симптоматики и резистентностью к терапии. Та же мысль отражена в работе Z.Sedlackova и соавт. (Чехия).
Таким образом, особенности преморбидной личности следует учитывать при терапии депрессии и определении прогноза аффективного заболевания.
Дефект при биполярном расстройстве
Все большую актуальность в клинических исследованиях во всем мире приобретает вопрос стабильных изменений, развивающихся при биполярном аффективном расстройстве. По данным современной литературы, ведущее место при диагностике отводится отчетливым признакам когнитивной недостаточности.
В докладе «Проблемы когнитивного и социального функционирования среди пациентов с биполярным расстройством» A.Sobieraj (Польша) подчеркиваются четкие корреляции когнитивных нарушений с уровнем качества жизни и признаками социальной дезадаптации.
Любопытным представляется следующий факт, указанный в работе норвежских ученых (U.Kessler и соавт.). При лечении больных резистентной формой биполярного расстройства при помощи электросудорожной терапии (ЭСТ) когнитивное снижение оставалось эквивалентным тому уровню, который авторы наблюдали у пациентов, продолжавших прием психофармакотерапии.
Помимо когнитивного снижения в клинической картине ремиссий также могут прослеживаться признаки эмоциональных изменений. Для больных характерны проблемы с регуляцией эмоций, при этом, если в преморбиде личности была свойственна тревожность, после ряда биполярных фаз, по данным L.-P.Celestin (Бельгия), наблюдается уплощение этого радикала. Пациенты становятся более ригидными в плане восприятия стрессовых ситуаций, гораздо реже регистрируются реакции на жизненные события. Другими авторами (N.Ioannidi и соавт., Греция) отмечено также снижение уровня эмпатии при межличностных контактах у таких пациентов.
Сателлитный симпозиум «Возвращение к нормальному функционированию у депрессивных пациентов, принимающих агомелатин»
Профессор S.Kennedy (Канада) обратил внимание аудитории на то, что депрессия ассоциирована со значительным нарушением ежедневной активности пациентов (их так называемых нормальных функций), что сохраняется несмотря на редукцию симптомов депрессии и завершение становления ремиссии. Полное восстановление нормальных функций включает улучшение самочувствия и социального функционирования пациента (например, деятельности в профессиональной и семейной сферах). Оно затрагивает ряд параметров, таких как настроение, когнитивные, физические и нейровегетативные функции, которые в свою очередь зависят от мозговых структур и нервных процессов. Данные функциональных исследований магнитно-резонансной томографии свидетельствуют о воздействии нарушений эмоциональной переработки информации на функционирование пациентов при депрессии.
Изучение социоэмоциональных связей в нейробиологическом аспекте представляется перспективным в плане выявления новых психопатологических механизмов и разработки принципов лечения при большом депрессивном расстройстве.
Профессор F.Fossati (Франция) представил данные о том, как «эмоциональный» и «социальный» мозг взаимодействуют между собой. Так, кора головного мозга и подкорковые структуры связаны с лимбическими структурами, играющими важную роль в формировании эмоций. Миндалевидное тело реципрокно связано с медиальной префронтальной корой головного мозга. Было показано, что наряду со своей основной функцией в процессе развития чувства страха оно также выявляет высокоамплитудные и/или персонально значимые стимулы из потока информации реципиента. Это осуществляется при взаимодействии с вентральной и дорсальной медиальной префронтальной корой больших полушарий. Кортикальные срединные структуры головного мозга, включающие медиальную префронтальную кору, играют ключевую роль в самоидентификации у здоровых людей. Данная область изменяется при большом депрессивном эпизоде при сравнении со здоровыми исследуемыми. Тоническая вентральная активация медиальной префронтальной коры может быть связана с автоматическими мыслями депрессивных больных, негативной аффективностью. Повышенная фазовая дорсальная активация данной области может быть связана с когнитивно-поведенческими аспектами депрессии (например, сравнение себя с внутренними «стандартами»). Кроме этого, при депрессии может изменяться активность передней поясной извилины и более латеральных областей префронтальной коры. Были представлены предварительные данные собственного исследования о том, что раннее применение агомелатина оказывает воздействие на мозговые структуры, которые влияют на указанные процессы и изменяются у депрессивных больных.
Профессор K.Demyttenaere (Дания) начал презентацию с вопросов нормы и патологии в медицине и психиатрии, раскрыл разницу в подходах к оценке результатов лечения с точки зрения врача и пациента, подчеркнул значение полного «функционального» восстановления в самоотчете пациента. Автор обратил внимание на то, что, согласно J.Vittengl и соавт. (2009 г.), именно степень нарушения ежедневного функционирования, а не выраженность депрессии, коррелирует с повторным возникновением депрессивного эпизода. В конце выступления он представил ряд оценочных методик для определения функционального восстановления пациента. Кроме этого, была продемонстрирована важность восстановления эмоциональной сферы при возобновлении функций пациентов с депрессией.
Профессор G.Hajak (Германия) представил данные об эффективности агомелатина с точки зрения врача и пациента. По результатам клинических и описательных исследований, агомелатин влияет не только на депрессивное настроение и ангедонию (ее редукция на фоне приема Вальдоксана наблюдается уже на 1-й неделе), но также улучшает ежедневное и социальное функционирование. Это достигается прежде всего нормализацией циркадных ритмов. Профессор также рассказал о безопасности Вальдоксана. В сравнении с венлафаксином он обладал лучшей переносимостью, в частности, у пациентов реже наблюдалась тошнота.
Таким образом, на очередном ежегодном Международном конгрессе ЕПА в Ницце (Франция) обсуждалось множество вопросов диагностики, психопатологии, профилактики и адекватной терапии расстройств аффективного спектра. Темы, поднимавшиеся на симпозиумах, вызывали оживленную дискуссию. Безусловно, упомянутые проблемы актуальны и перспективны в плане дальнейших исследований.
Сведения об авторах
Читлова Виктория Валентиновна – аспирант отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН
Боброва Мария Алексеевна – каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ
Список исп. литературыСкрыть список1. Akiskal HS, Akiskal KK, Radwan F et al. TEMPS-A: progress towards validation of a self-rated clinical version of the Temperament Evaluation of the Memphis, Pisa, Paris, and San Diego Autoquestionnaire. J Affect Dis 2005; 85 (1–2): 3–16.
2. Bryant RA, Friedman MJ, Spiegel D et al. A review of acute stress disorder in DSM-V. Depres Anxiety 2011; 28 (9): 802–17.
3. Di Giannantonio M, Martinotti G. Anhedonia and major depression: the role of agomelatine. Eur Neuropsychopharmacol 2012; 22 (Suppl. 3): 505–10.
4. Kasper S, Hajak G. Efficacy of the novel antidepressant agomelatine on the circadian rest-activity cycle and depressive and anxiety symptoms in patients with major depressive disorder: a randomized, double-blind comparison with sertraline. J Clin Psychiat 2010; 71 (2): 109–20.
5. Kasper S, Corruble E. Antidepressant efficacy of agomelatine vs SSRI/SNRI: results from a pooled analysis of head-to-head studies without a placebo control. Intern Clin Psychopharmacol 2013; 28 (1): 12–9.
6. Lam RW et al. Fatigue and occupational functioning in major depressive disorder. Austral New Zealand J Psychiat 2013.
7. McKnight et al. The importance of functional impairment to mental health outcomes: a case for reassessing our goals in depression treatment research. Clin Psychol Rev 2009; 29 (3): 243.
8. Mojtabai R. Bereavement-related depressive episodes: characteristics, 3-year course, and implications for the DSM-V. Arch Gen Psychiat 2011; 68 (9): 920–8.
9. Nierenberg AA, Alpert JE, Pava J et al. Course and treatment of atypical depression. J Clin Psychiat 1998; 59 (Suppl. 18): 5–9.
10. Norman TR. Agomelatine, melatonin and depressive disorder. Exp Opin Investig Drugs 2013; 22 (4): 407–10.
11. Pompili M, Serafini G. Agomelatine: a novel intriguing antidepressant option enhancing neuroplasticity: a critical review. World J Biol Psychiat 2013.
12. Quera-Salva MA, Hajak G. Comparison of agomelatine and escitalopram on nighttime sleep and daytime condition and efficacy in major depressive disorder patients. Intern Clin Psychopharmacol 2011; 26 (5): 252–62.
13. Stein DJ, Picarel-Blanchot F. Efficacy of the novel antidepressant agomelatine for anxiety symptoms in major depression. Human Psychopharmacol 2013; 28 (2): 151–9.
14. Vaillant GE. Positive mental health: is there a cross-cultural definition? World Psychiat 2012; 11: 93–9.
15. Wakefield JC, Schmitz MF. Normal vs disordered bereavement-related depression: are the differences real or tautological? Acta Psychiat Scand 2013; 127 (2): 159–68.
16. Demyttenaere K, Corruble E. A pooled analysis of six month comparative efficacy and tolerability in four randomized clinical trials: agomelatine vs escitalopram, fluoxetine, and sertraline. CNS Spectrum 2013; 18 (3): 163–70.