Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2013

Резюме. Статья посвящена эволюции психометрического метода и перспективам его развития. Она отсылает к книге Пера Бека «Клиническая психометрия» и его новому клиническому интервью для оценки депрессии и смежных синдромов (CIDRS). Обсуждаются этапы развития психометрии и основы применения современных шкал. Также описывается собственный опыт применения автором данной статьи шкалы CIDRS в оценке депрессивных состояний у пациентов первичной медицинской сети.
Ключевые слова: психометрия, шкала CIDRS, Per Bech.

On the evolution and prospects of development of psychometric methods:
clinical interview experience to assess depression and related syndromes

A.A.Kursakov
Moscow Research Institute of Psychiatry, Ministry of Health of the Russian Federation

Summary. Current article is related to evolution and perspectives of the psychometric method. It refers to Per Bech’s new book
«Clinical psychometrics» and his new Clinical Interview for Depression and Related Syndromes (CIDRS). Periods of psychometrics development and basic principles of contemporary scale use are discussed. The article also describes author’s own experience of using CIDRS in assessment of depressive states in primary care patients.
Key words: psychometrics, CIDRS, P. Bech.


Подход, связанный с использованием в клинической и исследовательской практике формализованных методов оценки, нередко подвергается критике. Однако ни одно исследование, претендующее на научную значимость, в настоящее время не обходится без применения шкал, опросников или анкет. Во многом именно благодаря возможности количественного измерения явлений психической жизни психология и психиатрия стали научными дисциплинами. Современную психиатрию невозможно представить без психометрии – науки о способах измерения феноменов человеческой психики.
Данная статья посвящена эволюции клинической психометрии. Поводом для ее написания послужил выход в свет очередного издания книги «Клиническая психометрия», а также наличие собственного опыта применения нового клинического интервью для оценки депрессии и смежных синдромов (Clinical Interview for Depression and Related Syndromes, CIDRS). Автором как книги, так и интервью является известный ученый, профессор Пер Бек (Per Bech).
Уже более 30 лет Пер Бек работает в должности главного психиатра Центра психического здоровья в Дании, где также возглавляет отдел психиатрических исследований. Мировое признание он получил благодаря своим трудам в области психопатологии депрессивных расстройств, психофармакотерапии и многим другим заслугам, среди которых особенное место занимают многочисленные разработки в области психометрии. В книге «Клиническая психометрия» обобщается этот материал, а также дается представление о развитии и сущности основных методов этой науки. Адресована книга в первую очередь именно психиатрам-клиницистам. Ее отличает весьма компактное изложение непростой и чрезвычайно важной информации; вместе с тем понятный язык повествования и явное неравнодушие автора к предмету своей работы делает ее чтение интересным и легким.
Книга состоит из 10 глав, глоссария и обширных приложений. В первой части, посвященной классической психометрии (период с 1879 по 1945 г.), читателю предоставляется возможность проследить историю становления этой науки в ее взаимоотношениях с философией, психологией, психоанализом и математикой. Вместе с тем это не столько исторический экскурс, сколько взгляд на психометрию с исторического ракурса. В этом разделе звучат имена И.Канта, создавшего философскую базу для развития феноменологического метода, В.Вундта, основавшего первую в Европе кафедру психологии, а также его учеников – Э.Крепелина и Ч.Спирмена, начинавших работу в его лаборатории. Так, Крепелин выступил в качестве первопроходца в области клинической психометрии, применив в своей описательной работе номинативную шкалу для регистрации симптомов. Это помогло ему подойти к выделению раннего слабоумия (будущей шизофрении) и маниакально-депрессивного психоза на основе феноменологических различий между этими заболеваниями. Спирмен, озадачившись исследованием интеллекта, позаимствовал из математики метод факторного анализа, ставший в дальнейшем центральным элементом классического периода психометрии.
Прослеживая дальнейший путь развития психометрии, автор подробно описывает заслуги М.Гамильтона, П.Пишо, Дж.Оверола и других психиатров и психологов, которые разработали основополагающие («архетипические», по выражению автора) для современной психометрии методики. Рассматриваются принципы создания и свойства шкал тревоги и депрессии Гамильтона, короткой психиатрической оценочной шкалы (BPRS), шкалы Спилбергера для оценки ситуационной и личностной тревоги. Упоминается опросник Г.Айзенка, разработанный под влиянием психоаналитических концепций З.Фрейда, и вклад его автора в обогащение теории личности в психиатрии.
Основные задачи клинической психометрии – измерение относительно стабильных личностных параметров и измерение тяжести симптомов при тех или иных болезненных состояниях. Однако эти задачи не выполнимы без изучения свойств самих шкал. В книге подробно изложено, каким образом исследуется их клиническая валидность (clinical validity), воспроизводимость получаемых с их помощью результатов (reliability), способность одинаково оценивать один и тот же феномен при повторном измерении или в разных группах пациентов (transferability), способность оценивать общую тяжесть состояния по общему баллу, независимость пунктов шкалы друг от друга.
На заре современного этапа развития психометрии, в работах Айзенка и Гамильтона, с целью проверки валидности инструментов использовался факторный анализ. Однако этот математический метод позволяет выявить взаимоотношения между симптомами и таким образом решать задачи типологии внутри синдрома. Как выяснилось позднее, при помощи факторного анализа невозможно установить способность шкалы измерять общую тяжесть синдрома или ее применимость к разным группам больных.
Изучение этих свойств стало возможным вслед за становлением методологии нового периода психометрии, начавшегося после 1945 г. благодаря разработкам математиков и статистиков Р.Фишера, Дж.Раша, С.Сигела, Дж.Коэна и др. Их работы привели к внедрению в практику психометрии новых математических процедур (IRT-анализ, непараметрические методы), что в конечном итоге позволило определить, какие из симптомов шкалы несут наиболее значимую информацию об исследуемом синдроме. Сумма баллов по этим симптомам является достаточным статистическим выражением (sufficient statistics) общей тяжести синдрома. Использование этих знаний при исследовании препаратов позволило более точно определять величину их эффекта (effect size) и оценивать динамику обратного развития синдрома под влиянием психофармакотерапии. Эти представления позволили профессору Беку сформулировать принцип так называемого фармакопсихометрического треугольника – центрального понятия всей книги. Этот принцип предполагает комплексную психометрическую оценку 3 основных сфер, затрагиваемых фармакотерапией: (А) собственно желаемый эффект препарата, (B) – его побочные эффекты и (C) – самоотчет пациента о его качестве жизни. Автор приводит примеры использования этого ABC-подхода в исследованиях эффектов разных классов психотропных препаратов. Преимуществом такого подхода является наглядность взаимосвязи между разными компонентами действия препарата в различных его дозировках. Например, показано, что величина антипсихотического эффекта (A) галоперидола по шкале PANSS в среднем выше, чем у сертиндола, однако при его применении в дозе 4 мг он имеет значительно более выраженные экстрапирамидные побочные эффекты по шкале Симпсона–Ангуса (SAS) (B), делающие его применение затруднительным. Применение галоперидола в дозе 16 мг/сут не способствует снижению баллов по подшкале депрессивных симптомов PANSS (C) и не приводит к субъективному улучшению качества жизни пациента (С). Сертиндол же, согласно этому исследованию, имеет более благоприятный профиль побочных эффектов и в средней дозе
20 мг/сут демонстрирует способность к существенному улучшению качества жизни.
Обсуждение фармакопсихометрического треугольника сопровождается описанием инструментов для оценки побочных эффектов препаратов и опросников качества жизни. Шкалы, описанные в первой части книги, предназначены в основном для измерения клинического эффекта. Почти все эти инструменты представлены в приложениях к книге, которые занимают около 1/3 ее объема и заслуживают отдельного внимания. Среди них – шкалы тревоги и депрессии Гамильтона в различных вариациях, шкалы Бека–Рафаэльсона для оценки тяжести мании и меланхолии, а также фрагмент шкалы CIDRS, о которой будет сказано далее. Кроме того, в раздел приложений включена основополагающая лекция Макса Гамильтона и примеры использования методов статистического анализа, описанных в основной части книги.
Таким образом, эволюция психометрии в последние десятилетия заключалась не столько в создании новых шкал, сколько в совершенствовании подходов к использованию старых, хорошо зарекомендовавших себя инструментов. Шкалу CIDRS можно считать очередным этапом в этом эволюционном процессе, поскольку в ней реализована попытка интеграции нескольких известных шкал. В ее основу положены шкалы депрессии и тревоги Гамильтона, поскольку предназначена она в первую очередь для оценки симптоматики депрессивных расстройств. Однако, принимая во внимание то, что в клинической практике депрессивные расстройства часто сочетаются с тревожными, а также могут иметь в своей структуре психотические и маниакальные симптомы, автор внедрил в нее шкалу мании Янга и краткую психиатрическую оценочную шкалу (Brief Psychiatric Rating Scale). Кроме того, ввиду нозологической гетерогенности депрессии, определяющей выбор терапевтической тактики, в CIDRS есть модуль, состоящий из симптомов и характеристик, позволяющих провести дифференциацию между различными формами депрессивных расстройств. Последние заимствованы из шкалы биполярной депрессии (Bipolar Depression Scale) и Ньюкаслской шкалы депрессии (Newcastle Depression Scale).
Шкала CIDRS представляет собой полуструктурированное интервью, где все симптомы оцениваются по шкале тяжести от 0 (отсутствие симптома) до 6 (крайне тяжелая степень). К тексту шкалы приложены сводные таблицы для выделения из нее всех указанных выше инструментов и сравнения результатов оценки по CIDRS и этим шкалам.
В ходе проведенной автором данной статьи работы шкала была переведена на русский язык и апробирована на материале пациентов первичного звена здравоохранения – поликлиники и центра здоровья. Она использовалась для регистрации и оценки выраженности симптомов депрессивных и тревожно-депрессивных состояний. Были обследованы 80 пациентов, состояние которых удовлетворяло критериям депрессивного эпизода по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Помимо CIDRS, их состояние оценивалось посредством других психометрических инструментов – шкалы депрессии Бека (BDI), госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и методики многостороннего исследования личности (ММИЛ).
Суммарный балл по модулю депрессии имел высокие значения коэффициента корреляции с суммарным баллом шкалы депрессии Бека и с ее подшкалой когнитивно-аффективной симптоматики, а также со второй шкалой ММИЛ (тревога, депрессия, неудовлетворенность) и подшкалой депрессии HADS. Суммарный балл по модулю тревоги коррелировал с суммой баллов по подшкале тревоги HADS и со второй шкалой ММИЛ. Таким образом, результаты предварительного анализа психометрических свойств русскоязычной версии CIDRS показали ее конвергентную валидность с указанными выше шкалами. Разумеется, необходимо дальнейшее изучение свойств этой шкалы на более разнородной выборке пациентов и с использованием более строгой методологии.
Возвращаясь к книге Бека, в заключительной ее части автор призывает к более широкому применению психометрических методов не только в научной работе, но и в повседневной клинической практике. В частности, это позволяет объективно отслеживать динамику состояния пациента в процессе психофармакотерапии. Появление новых психометрических инструментов, заключающих в себе возможности для оценки сразу нескольких психопатологических сфер (тревога, депрессия, шизофрения), делает этот процесс возможным и удобным даже в условиях коморбидности расстройств и полиморфности их психопатологческой структуры.
В заключение хочется отметить, что использование клинических шкал в комплексе с современными методами статистической обработки обогатили многие аспекты клинического знания, позволив уточнить типологические отношения внутри нозологических категорий и взаимоотношения симптомов в пределах наиболее типичных синдромов. Вместе с тем пробелы в знаниях этого неотъемлемого аспекта современной психиатрии есть у многих. Книга «Клиническая психометрия» заполняет эти пробелы, сопровождая читателя на пути от математических методов к клинической практике (и обратно), примиряя эти сферы и приводя их к концептуальному соответствию между собой. Она будет полезна как начинающим исследователям и клиницистам, так и опытным специалистам, желающим приблизиться к более глубокому пониманию и грамотному применению психометрических методов в своей работе. Именно поэтому книга уже стала настольной для многих опытных психиатров.

Сведения об авторе
Курсаков Александр Артурович – аспирант отд. психотерапии и консультативной психиатрии ФГБУ Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ