Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2005

Инсульт остается крайне важной медико-социальной проблемой, поскольку является одной из наиболее частых причин инвалидизации [1]. Остаточные явления перенесенного инсульта различной степени выраженности и характера выявляются примерно у 2/3 больных. Почти 3/4 лиц с инсультом имеют возраст 65 лет и старше, при этом частота инсульта примерно на 20% выше у мужчин, чем у женщин. Когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции, являются одним из серьезных осложнений перенесенного инсульта, поскольку возникновение деменции после инсульта существенно нарушает качество жизни больных. Проблема постинсультной деменции особенно активно изучается в течение двух последних десятилетий. Было показано, что частота встречаемости постинсультной деменции существенно выше, чем это предполагалось ранее. При этом в практической деятельности данный вариант сосудистой деменции нередко не распознается.
   Не вызывает сомнений, что пациенты, перенесшие инсульт, являются группой риска по возникновению деменции. Считается, что перенесенный инсульт увеличивает в 4–12 раз риск возникновения деменции. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 мес после инсульта в 9 раз выше, чем в контрольной группе лиц без инсульта [2]. Деменция возникает у 10–30% пациентов, перенесших инсульт и до инсульта не имевших выраженных когнитивных нарушений [3–6].
   До настоящего времени нет единого мнения о факторах, увеличивающих риск развития деменции после инсульта. Лишь возраст может считаться доказанным и наиболее значимым фактором риска, другие факторы требуют изучения [7]. Весьма вероятным представляется то, что возникновение постинсультной деменции определяется, как правило, сочетанным действием нескольких факторов. К факторам риска возникновения постинсультной деменции помимо пожилого возраста относят низкий уровень образования и низкий когнитивный уровень до инсульта, наличие в анамнезе указаний на ранее перенесенный инсульт, а также фибрилляцию предсердий [4, 5, 8–11]. Кроме того, среди пациентов с постинсультной деменцией больше курящих, а также лиц, имеющих низкое артериальное давление (АД) и ортостатическую гипотензию. К потенциальным факторам риска возникновения постинсультной деменции относят наличие сопутствующих заболеваний, которые могут сопровождаться гипоксемией (эпилепсия, кардиальные аритмии, пневмония) [11].
   У пациентов, у которых возникла деменция после первого инсульта, чаще встречается сахарный диабет (СД) [9]. Кроме того, у пациентов с СД хуже протекает процесс восстановления когнитивных функций после инсульта. Причиной этого может быть характерное для СД поражение мелких церебральных сосудов, что ухудшает восстановление после инсульта, а также обусловленный гипергликемией тканевый ацидоз, усиливающий повреждение нейронов в острую фазу инсуль-та [9].
   Помимо ишемического инсульта к деменции могут приводить геморрагический инсульт и субарахноидальное кровоизлияние. Как считается, характер инсульта (ишемический или геморрагический), а также механизм ишемического инсульта существенного влияния на риск возникновения постинсультной деменции не оказывают [8]. Однако в литературе высказываются и иные суждения. В частности, отмечается несколько большая связь тромботического (при атеросклеротических поражениях магистральных артерий головы) и кардиоэмболического (особенно при фибрилляции предсердий) инсульта с последующим возникновением постинсультной деменции [4, 11]. Кроме того, определенная роль отводится поражению мелких церебральных сосудов, приводящему к лакунарному состоянию и деменции [11].
   Среди факторов, связанных с инсультом, которые влияют на возникновение постинсультной деменции, выделяют количество очагов, суммарный объем церебрального инфаркта (или инфарктов) и объем периинфарктной ткани мозга с функциональными нарушениями, а также локализацию очагов (таламус в доминантном полушарии, угловая извилина, глубинные отделы лобных долей) [4, 5, 8–11]. Следует подчеркнуть, что в настоящее время нет ясности в отношении порогового значения объема инфарктов, которое может приводить к сосудистой деменции.
   Несмотря на то что возникновение деменции после инсульта в значительной мере определяется объемом пораженной ткани, у части пациентов с деменцией объем инфарктов довольно небольшой. Помимо локализации инфарктов в стратегических зонах, это может отмечаться и при выраженном церебральном поражении (сосудистом или несосудистом по своему характеру), непосредственно не связанном с инсультом. Так, примерно у трети больных с постинсультной деменцией имеются иные, не сосудистые заболевания, при которых может поражаться головной мозг [8]. По данным, полученным T.Tatemichi и соавт. [6], имеется связь постинсультной деменции с локализацией ишемических инфарктов в затылочных, височно-затылочных и височно-теменных отделах мозга, наличием корковой атрофии и расширением желудочков головного мозга. Следует заметить, что более частое возникновение деменции после перенесенного обширного инсульта в левом полушарии головного мозга нельзя объяснить наличием у этой категории больных афазии [11].
   Так называемые тихие (клинически бессимптомные) церебральные инфаркты визуализируются у 20% клинически здоровых лиц пожилого возраста, и эта цифра возрастает до 40%, если имеются сосудистые факторы риска, однако их связь с постинсультной деменцией до настоящего времени является предметом дискуссий.
   В качестве причины постинсультной деменции упоминаются лакунарные инфаркты, связанные с липогиалинозом и сегментарной фибриноидной дегенерацией стенок глубоких перфорирующих артерий. Так, в течение 4 лет после первого перенесенного лакунарного инфаркта у 23,1% больных возникает деменция, что в 4–12 раз выше, чем в контрольной группе [2]. Основными факторами риска развития этого типа васкулопатии являются возраст и артериальная гипертензия. Повторные лакунарные инфаркты приводят к формированию лакунарного состояния, одним из проявлений которого и являются когнитивные нарушения. Следует подчеркнуть малую вероятность каузальной связи небольших инфарктов субкортикальной локализации и постинсультной деменции. Даже при лакунарном состоянии не во всех случаях имеется выраженный когнитивный дефект [11].
   Диффузные изменения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз) часто связаны с инсультом и его факторами риска – возрастом, артериальной гипертензией, кардиальной патологией и СД. У больных с лейкоареозом нередко выявляются когнитивные и поведенческие расстройства [12–14]. Этот нейровизуализационный феномен чаще выявляется у пациентов с сосудистой деменцией, чем при других типах деменции и при нормальном старении [13, 14]. Предполагается, что потенциальной первичной основой возникновения выраженного когнитивного дефекта у больных с лейкоареозом является гипоперфузия белого вещества полушарий головного мозга [11]. При этом фактором, который может иметь значение в патогенезе постинсультной деменции у пожилых пациентов с атеросклеротическим поражением перфорирующих артерий, является ятрогенная артериальная гипотензия, обусловленная либо передозировкой гипотензивных препаратов, либо использованием лекарственных средств, побочным действием которых является снижение АД [11]. У пациентов с инсультом, у которых выявляется выраженный лейкоареоз, выше риск возникновения в последующем постинсультной деменции. Таким образом, значение лейкоареоза в генезе постинсультной деменции следует принимать во внимание. При этом для возникновения постинсультной деменции более важным является не само по себе наличие лейкоареоза, а его выраженность.
   В случае возникновения деменции после одиночного инфаркта большее значение имеет не столько его объем, сколько локализация (инфаркт в стратегической зоне) [11, 14, 15]. Считается, что частота встречаемости инфарктов в стратегических зонах составляет примерно 5% от общего числа инсультов у пациентов, находящихся в сознании и не имеющих афазии. Инфаркты в стратегических зонах могут приводить к возникновению деменции у пациентов с преморбидно- до инфаркта-сохранным когнитивным статусом. В этих случаях когнитивный дефект возникает сразу, а его выраженность, как правило, в дальнейшем не нарастает. Среди подобных стратегических зон следует отметить гиппокамп, таламус, угловую извилину и хвостатое ядро. Для обозначения этого типа постинсультной деменции иногда используется термин “фокальная форма сосудистой деменции”, который акцентирует
   внимание на том, что деменция в этом случае обычно возникает вследствие окклюзии только одной из церебральных артерий [2].
   Симптоматика деменций вследствие инфарктов в стратегических зонах определяется их локализацией, с возникновением в клинической картине заболевания симптомов поражения тех или иных участков головного мозга, а также нарушением кортикально-кортикальных и кортикально-субкортикальных связей (феномен разобщения) [13–15]. J.Cummings [16] отмечает, что при двусторонних таламических очагах отмечается замедление психических процессов, апатия, нарушение внимания, агнозия, апраксия, афазия. Несоответствие между относительно небольшим объемом таламических очагов и значительной симптоматикой при таламическом подтипе деменции вследствие инфарктов в стратегических зонах может быть связано с анатомическими предпосылками – нарушением связей таламуса с лобными и теменными отделами, структурами ретикулярной формации либо с недооценкой имеющихся у данной категории больных изменений белого вещества полушарий головного мозга.
   Следует заметить, что постинсультная деменция вследствие единичного инфаркта в стратегической зоне в практике встречается редко, описания подобных случаев, приводимые в литературе, в основном основаны на случаях, наблюдаемых в крупных академических центрах, куда избирательно госпитализируются эти больные. Тот факт, что раньше, до внедрения в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, подобные случаи встречались чаще, может быть обусловлен тем, что в ранних работах для прижизненной визуализации инфарктов использовалась компьютерная томография (КТ) головного мозга, поэтому не исключено, что множественные очаги у значительной части этих больных прижизненно просто не диагностировались [11].
   Сам по себе инсульт может рассматриваться как непосредственная причина деменции лишь у 50% больных с постинсультной деменцией [2]. У остальных пациентов характер когнитивного дефекта и его последующее прогрессирующее течение заставляет предполагать первично-дегенеративную (чаще – альцгеймеровскую) природу деменции либо сочетание сосудистых и альцгеймеровских изменений [7, 11]. Такие случаи более правильно рассматривать как смешанную деменцию.
   Постинсультная деменция чаще возникает у пациентов, имеющих атрофию височных долей – один из нейровизуализационных маркеров болезни Альцгеймера. Эти случаи расцениваются как преклинически существующая болезнь Альцгеймера [11, 14]. В настоящее время не вызывает сомнений, что инсульт может играть важную роль в клинической реализации болезни Альцгеймера, приводя к более быстрому нарастанию характерного для этого заболевания дефекта. Болезнь Альцгеймера и инсульт имеют общий генетический фактор риска – наличие гена аполипопротеина Е e4 [7, 11], что, впрочем, подтверждается не всеми авторами [8].   

Диагностика постинсультной деменции
   Клинические особенности постинсультной деменции определяются локализацией очага (или очагов). В значительной мере страдают такие когнитивные сферы, как речь и ориентировка, в существенно меньшей степени – внимание и зрительно-пространственные функции [4]. Примерно у 2/3 больных имеются различной степени выраженности дисфазические расстройства, что существенно затрудняет оценку когнитивного состояния больных [9]. При этом степень когнитивного дефекта не всегда соответствует выраженности иной очаговой неврологической симптоматики.
   Помимо когнитивных нарушений для этих больных характерно наличие гемипареза (у 70% больных), нарушений ходьбы (у 80%) и недержания мочи (примерно у трети больных). Следует заметить, что при инсульте вследствие поражения крупных сосудов или кардиальной причине церебральной ишемии когнитивные нарушения нередко остаются “в тени” клинически более яркого очагового, чаще двигательного, неврологического дефекта. У пациентов с кортикальными инфарктами отмечаются афазия, апраксия, зрительно-пространственные расстройства, у пациентов с субкортикальными очагами – психомоторные нарушения, нарушения внимания, инертность. Кроме того, при субкортикальной деменции в неврологическом статусе часто имеются двигательные расстройства, замедленность и пошатывание при ходьбе, согбенная поза, гипомимия, псевдобульбарные расстройства (насильственный плач, смех). Большая часть этих нарушений при кортикальной деменции отсутствует. В практической деятельности нередко встречаются случаи комбинации кортикальных и субкортикальных расстройств. Для инфарктов в стратегических зонах характерно доминирование в неврологическом статусе когнитивных и поведенческих расстройств, двигательная симптоматика, как правило, минимальна и быстро регрессирует. При локализации инсульта в области угловой извилины симптоматика (аграфия, акалькулия, пальцевая агнозия и др.) напоминает симптоматику при болезни Альцгеймера. Следует заметить, что хотя депрессия встречается у больных с инсультом в анамнезе чаще, чем у лиц контрольной группы, она сама по себе с постинсультной деменцией не связана [4].
   При обследовании больных с постинсультной деменцией ведущая роль принадлежит КТ и особенно МРТ, с помощью которых можно оценить количество, объем и локализацию церебральных сосудистых очагов [13, 14]. С помощью ультразвуковой допплерографии и церебральной ангиографии (проведенной по соответствующим показаниям) можно выявить атеросклеротические изменения экстра- и интракраниальных сосудов. В случае подозрения на эмболический характер инсульта, помимо ЭКГ, показано проведение эхокардиографии и холтеровского мониторирования. При электроэнцефалографии у большинства пациентов отмечается усиление медленноволновой активности, нередко носящее асимметричный характер.
   В ряде случаев ценную информацию можно получить с помощью лабораторных методов исследования (уровень липидов в сыворотке крови, СОЭ, серологические тесты на сифилис и заболевания соединительной ткани, исследование свертывающей системы крови и т.д.). Исследование цереброспинальной жидкости при постинсультной деменции, как правило, большого диагностического значения не имеет, за исключением случаев, в которых требуется проведение дифференциального диагноза с интракраниальной опухолью, инфекционным процессом или васкулитом.   

Патогенетические и терапевтические аспекты сосудистых поражений головного мозга. Применение мемантина при церебральной   ишемии
   Лечение постинсультной деменции носит дифференцированный характер, что определяется гетерогенностью патологического процесса. Вследствие большого числа этиопатогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения данной категории больных. В любом случае должны учитываться причины, приведшие к возникновению постинсультной деменции. Поэтому ведение больных с эмболией кардиогенного генеза, окклюзией или стенозом магистральных артерий головы или преимущественным поражением мелких церебральных сосудов будет разниться. Деменция вследствие сосудистого поражения головного мозга рассматривается как один из вариантов обратимой деменции, однако присоединение болезни Альцгеймера к цереброваскулярной недостаточности в значительной мере снижает эффективность вторичной профилактики когнитивного дефекта.
   Оптимальным является воздействие на патогенетические механизмы, приводящие к поражению головного мозга, как в остром периоде инсульта, так и по его завершении. В настоящее время особое значение в патогенезе сосудистых (и первично-дегенеративных) поражений головного мозга придается процессам эксайтотоксичности и апоптоза. Поскольку при этих процессах имеет значение избыточная активация глутаматергической системы, активно изучаются антагонисты NMDA-системы.
   Под эксайтотоксичностью понимается избыточная активация нейрональных аминокислотных рецепторов. Глутамат, являясь аминокислотой, исполняет роль одного из нейротрансмиттеров и в головном мозге образуется из эндогенных предшественников, в основном из альфа-кетоглутарата, являющегося продуктом цикла Кребса. Глутамат, подобно другим нейросекреторным продуктам, первоначально синтезируется эндоплазматическим ретикулумом, а затем транспортируется в аппарат Гольджи. Из аппарата Гольджи глутамат в виде везикул, покрытых билипидной мембраной, транспортируется по аксонам с помощью комплексной системы микротубул. Достигая пресинаптической мембраны, он путем экзоцитоза высвобождается в синаптическую щель. Затем глутамат взаимодействует со специфическими рецепторами, расположенными на постсинаптической мембране, и открывает расположенные на этой мембране кальциевые каналы, что сопровождается поступлением ионов кальция и натрия в клетки и запускает целый каскад внутриклеточных процессов [17–19].
   Выделяют 3 основных типа ионотропных глутаматных рецепторов [a-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолепропионовая кислота (сокр. англ. AMPA), каинат и N-метил-D-аспартат, сокр. англ. NMDA] и несколько типов метаботропных рецепторов [17]. Метаботропные рецепторы участвуют в передаче возбуждения внутри клетки, активация ионотропных глутаматергических рецепторов приводит к открытию ионных каналов и, как результат, деполяризации клеточных мембран [20]. AMPA-рецепторы участвуют в осуществлении быстрой глутаматергической нейротрансмиссии, они проницаемы для ионов натрия и калия, а некоторые из них (у которых отсутствуют GluR2-субъединицы) – и для ионов кальция [17]. NMDA-чувствительные ионотропные глутаматные рецепторы прикрепляются к каналам, проницаемым для ионов натрия, калия и кальция [17]. NMDA-рецепторам в настоящее время придается особое значение. В нормальных условиях активация NMDA-рецепторов связана с пластичностью структур центральной нервной системы и играет определенную роль в таких процессах, как обучение и память [17]. Однако при патологических состояниях избыточная длительная активация этих рецепторов может приводить к гибели нейронов.
   Избыточная активация глутаматных рецепторов при различных по происхождению патологических состояниях, в том числе при церебральной ишемии, сопровождается массивным поступлением в нейроны ионов кальция и натрия, приводит к деполяризации мембраны и активации вольтажзависимых кальциевых каналов, что в свою очередь сопровождается еще большим увеличением поступления ионов кальция в клетки. Индуцированное глутаматом повышение содержания кальция в нейронах приводит к повышению активности ряда ферментов, включая протеинкиназу С, кальций/кальмодулинзависимую протеинкиназу II, фосфолипазы, протеазы, NO-синтетазу, эндонуклеазы и орнитиндекарбоксилазу. Эти и другие ферменты в данной ситуации приводят к нарушению структуры белков, образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов. При этом важную роль играет митохондриальная дисфункция, поскольку повышение уровня кальция в митохондриях коррелирует с активностью образования свободных радикалов. Головной мозг является весьма уязвимой целью для свободнорадикального поражения. Он содержит большое число липидов, являющихся субстратом свободнорадикальных реакций, а также ионов железа, являющегося катализатором подобных реакций. Следует учитывать и то, что у пациентов с деменцией сосудистого и первично-дегенеративного генеза имеется снижение ряда антиоксидантов, особенно витаминов A, C и E, в сыворотке крови [21].
   Таким образом, значительное увеличение в условиях церебральной ишемии возбуждающих аминокислот – L-глутамата и L-аспартата – может приводить к тяжелому функциональному дефекту и гибели нейронов. При этом имеется зависимость между тяжестью ишемического повреждения и степенью увеличения концентрации глутамата. Однако само по себе увеличение уровня глутамата не является единственной и обязательной причиной гибели нейронов в условиях ишемии, поскольку ряд других факторов определяет подверженность нейронов к повреждениям даже при нормальном уровне глутамата, например снижение потенциала покоя клеточных мембран или накопление ионов кальция внутри клеток [22]. Также имеют значение возникновение оксидантного стресса, воспалительные реакции и нарушение гематоэнцефалического барьера [22]. Повышение в условиях ишемии уровня внеклеточного глутамата приводит к активизации глутаматных рецепторов и избыточному поступлению ионов кальция в клетки, нарушению функционирования митохондриальных структур с формированием оксидантного стресса [19, 23]. Таким образом, целью нейропротективной терапии при инсультах на клеточном и молекулярном уровнях является уменьшение образования свободных радикалов, снижение процессов перекисного окисления липидов, эксайтотоксичности и избыточного поступления ионов кальция в клетки [23, 24].
   Экспериментальные данные свидетельствуют о нейропротективном эффекте антагониста NMDA-рецепторов мемантина при сосудистых поражениях головного мозга, поскольку его назначение препятствует последующим ишемическим/гипоксическим повреждениям нейронов как при глобальной, так и при локальной ишемии [17, 20, 25, 26]. В эксперименте было показано, что на фоне введения мемантина выраженность ишемических повреждений уменьшается в среднем на 25% [27]. Одним из механизмов действия этого препарата является нормализация энергетического баланса и стабилизация клеточных мембран [28]. Мемантин способен влиять на механизмы оксидантного стресса, уменьшая образование свободных радикалов [29].
   Введение мемантина в первые часы после окклюзии средней мозговой артерии у экспериментальных животных приводит к уменьшению церебрального отека и нарушений гематоэнцефалического барьера, что сопровождается уменьшением выраженности неврологического дефекта [30]. Помимо этого, препарат также способен уменьшать выраженность ишемических изменений и степень церебрального отека после пролонгированного периода ишемии – в условиях реперфузии [27]. Важно заметить, что повышение уровня глутамата при острой ишемии носит двухфазный характер – сразу после окклюзии сосуда и отсроченно, через 2–4 ч после реперфузии [22]. Выраженность второго пика повышения глутамата лучше коррелирует с размерами инфаркта, чем первый пик, и именно во второй период (через несколько часов или даже сутки от начала заболевания) использование антагонистов глутаматных рецепторов может быть наиболее эффективно [22].
   В настоящее время получены данные, свидетельствующие об эффективности мемантина при сосудистой деменции. J.-M. Orgogozo и соавт. [31] опубликовали результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого 28-недельного исследования, проведенного в 50 центрах Франции, Бельгии и Швейцарии. В это исследование был включен 321 пациент с сосудистой деменцией, у большинства из них (более 80%) имелись мелкие очаги в белом веществе головного мозга, а у 30% – крупные постинсультные очаги (в сочетании с мелкими очагами или изолированно). Больные получали либо 10 мг мемантина дважды в день, либо плацебо. Эффективность терапии определяли с использованием нейропсихологического тестирования, а также на основании впечатления врача и ухаживающих за пациентами лиц (шкала CIBIC-plus). Через 28 нед терапии в группе лиц, получавших мемантин, показатели шкалы ADAS-cog значительно улучшились по сравнению с группой, получавшей плацебо: среди пациентов, получавших мемантин, средний балл вырос в среднем на 0,4 пункта, в группе плацебо – снизился на 1,6 пункта, таким образом, к концу исследования разность между группами составила 2 пункта. Аналогичные по своему характеру изменения были отмечены и по другим, использованным в этом исследовании шкалам – краткой шкале оценки психического статуса (MMSE), когнитивной шкале Gottfries-Brane-Steen и шкале наблюдения среднего медперсонала за пожилыми пациентами. Эффективность мемантина была более значительной у больных с большей выраженностью когнитивных нарушений. Пациенты хорошо переносили мемантин, частота побочных эффектов в обеих группах была одинакова. Аналогичные результаты были получены в Великобритании [32].
   Рассматривая результаты этих исследований, следует подчеркнуть то, что в них были использованы шкалы, разработанные скорее для диагностики болезни Альцгеймера, а не для диагностики сосудистой (включая постинсультную) деменции. При сосудистой деменции, во всяком случае при большинстве ее вариантов, более значительно страдают исполнительные функции, которые упомянутыми шкалами детально не оцениваются. Однако даже при использовании этих “более грубых” в контексте диагностики сосудистой деменции шкал были получены весьма обнадеживающие результаты. Не менее важным представляется то, что мемантин способен замедлить прогрессирование когнитивных нарушений у больных сосудистой деменцией, либо воздействуя на патогенетические механизмы сосудистого поражения головного мозга, либо влияя на сопутствующую сосудистой деменции болезнь Альцгеймера, полностью исключить которую в практической деятельности и даже при проведении специальных научных исследований крайне сложно.
   Таким образом, существующие в настоящее время данные свидетельствуют о том, что постинсультная деменция является многофакторным состоянием. “Чистая” сосудистая деменция может возникнуть независимо от причины, приведшей к инсульту. В возникновении этого состояния помимо перенесенного инсульта могут иметь значение альцгеймеровские изменения, патология белого вещества и старение. Можно выделить три основных варианта развития деменции после инсульта: непосредственное влияние сосудистых очагов; деменция может возникнуть вследствие прогрессирования сосуществовавшей до этого и асимптомно протекавшей болезни Альцгеймера; суммарное влияние сосудистых поражений головного мозга, диффузных изменений белого вещества (лейкоареоза) и альцгеймеровских изменений, каждый из которых в отдельности не должен был привести к деменции. Гетерогенность постинсультной деменции объясняет столь значительные различия в факторах, влияющих на ее возникновение, клинических особенностях и прогнозе. При этом остается много вопросов, требующих своего разрешения, – разработка диагностических критериев, оценка влияния патологии белого вещества и сопутствующих альцгеймеровских изменений, поиск наилучшей терапевтической стратегии для предотвращения возникновения выраженных когнитивных нарушений и профилактики инсульта у больных с уже имеющейся деменцией. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о патогенетическом значении эксайтотоксичности и оксидантного стресса в патогенезе ишемических и постишемических поражений головного мозга, что открывает определенные терапевтические возможности, связанные с применением антагонистов NMDA-рецепторов.