Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2005
Новые результаты лечения шизофрении №02 2005
Симпозиум под таким названием проходил в рамках 17-го конгресса ECNP в Стокгольме. По современным представлениям, целью долгосрочной терапии шизофрении является реинтеграция пациента в общество, что возможно только в случае поддержания пациента в состоянии ремиссии как можно дольше. С целью предотвращения обострений проводится длительная медикаментозная терапия. И хотя атипичные антипсихотики демонстрируют свои преимущества перед традиционными нейролептиками, их эффективность до настоящего времени ограничивалась несоблюдением пациентами режима терапии. Большое паневропейское исследование проблемы несоблюдения режима терапии подтвердило, что две трети психиатров расценивают своих пациентов как не соблюдающих или частично соблюдающих предписанный режим терапии. На сателлитном симпозиуме конгресса ECNP 2004 выступающие обсуждали пути упрощения терапии для пациентов. Рисперидон – первый атипичный антипсихотик, произведенный в пролонгированной форме. Эффективность, переносимость и безопасность рисполепта конста были продемонстрированы в ряде клинических исследований. Результаты исследования StoRMi, в котором стабильных на предшествующей терапии пациентов переводили на рисполепт конста, подтвердили, что перевод клинически обоснован дополнительным улучшением в состоянии пациентов. Препарат также способствует уменьшению частоты и длительности госпитализаций, связанных с обострениями психотических симптомов.
Несоблюдение пациентами режима лечения
P.Masand (Медицинский центр Университета Дьюка, Дурам, Северная Колумбия, США) открыл симпозиум с презентации, делающей акцент на важности проблемы соблюдения режима терапии при лечении психотических расстройств. Несоблюдение режима антипсихотической терапии считается наиболее важным фактором развития обострения: без терапии у не менее 70% пациентов в течение года развивается обострение [1]. Более того, каждое обострение ухудшает долгосрочный прогноз, и редкий пациент может вернуться к прежнему уровню функционирования.
Проект ADHES, многонациональный опрос психиатров, проводился с целью количественной оценки соблюдения режима терапии пациентами, получающими пероральные антипсихотические препараты. Опрос был проведен в 11 европейских странах и охватил более 4000 психиатров, которые предоставили данные о более 35 000 пациентов. Врачи заполняли анонимные опросники о 10 пациентах. Основной целью данного проекта было составить впечатление об отношении психиатров к проблеме соблюдения режима лечения. Помимо этого, результаты исследования использовались для изучения факторов, влияющих на соблюдение режима терапии пациентами.
В целом 66% психиатров считают, что их пациенты ненамеренно забывали принимать препараты хотя бы 1 день в течение последнего месяца. Приблизительно столько же врачей (64%) думают, что их пациенты намеренно прекращают прием препаратов или изменяют дозы по своему усмотрению. Эти цифры соответствуют диапазону несоблюдения режима терапии, описанному в литературе: 40–70% в зависимости от определения понятия несоблюдения режима. Факторы, влияющие на ухудшение соблюдения режима терапии, делятся на связанные с пациентом и течением заболевания, с одной стороны, и факторы окружающей среды – с другой (рис. 1). К первой категории можно отнести снижение критики и отрицание своего заболевания [2], а также когнитивные нарушения и снижение памяти [3]. Эти факторы отмечены более чем половиной участников опроса, хотя данные из разных стран существенно отличались. Около трети специалистов подозревают своих пациентов в употреблении алкоголя или наркотиков. Это подтверждает предварительные данные о том, что коморбидное злоупотребление психоактивными веществами является значимым фактором, ухудшающим соблюдение режима терапии при шизофрении [4]. К другим факторам, связанным с пациентом или заболеванием, относятся тяжесть психотических симптомов [5], непонимание последствий обострения заболевания [6], негативное отношение к медикаментам [7], недостаточное понимание роли противорецидивной терапии [8]. Проект ADHES также продемонстрировал, что факторы окружающей пациента среды значимо влияют на формирование стереотипа несоблюдения режима терапии. Одиночество и отсутствие социальной поддержки предрасполагают пациентов к отсутствию привычки принимать лекарственные средства на регулярной основе.
Результаты проекта ADHES предлагают способ решения проблемы несоблюдения режима. В первую очередь необходимо, чтобы пациент был просвещен относительно своего заболевания и результатов терапии, особенный акцент необходимо делать на последствиях прекращения лечения и последующих обострений. Также необходимо улучшать взаимоотношения между врачом и пациентом, повышать регулярность визитов в клинику. Врач должен подбирать препараты с учетом индивидуальных особенностей пациента. Годовое исследование, проведенное Mahmoud и соавт., продемонстрировало, что несоблюдение режима является основной причиной неуспеха лечения у большинства пациентов. Около 93% пациентов, получающих традиционные нейролептики (n=326), и 95% из принимающих пероральные атипичные антипсихотики (n=349) продемонстрировали дни пропусков в приеме препарата. В среднем в группе традиционных нейролептиков было пропущено 125 дней за год, а в группе атипичных антипсихотиков – 110 дней [9].
Перевод пациентов на пролонгированный рисперидон
Вопрос, какие пациенты выиграют от перевода на пролонгированный рисперидон, был поставлен проф. W.Fleischhaker (Медицинский университет Инсбрука, Австрия). Преимущества перорального рисперидона перед традиционными нейролептиками доказаны длительным исследованием предупреждения рецидивов у больных шизофренией, в котором рисперидон статистически и клинически превосходил галоперидол в редукции спектра симптомов заболевания и снижении риска развития обострения [10]. W.Fleischhaker отметил, что появление инъекционного пролонгированного рисперидона стало важной вехой в дальнейшем улучшении результатов терапии. Рисперидон заключен в крошечные микросферы из биодеградирующего полимера. Взвесь микросфер вводят внутримышечно. При попадании в кровеносное русло микросферы начинают постепенно разрушаться, создавая стабильную концентрацию рисперидона в плазме крови, при которой пики концентрации на 30% ниже, чем при приеме пероральных форм.
Рис. 1. Снижение критики/отрицание болезни*.
Рис. 2. Изменения факторов PANSS от исходного состояния.
W.Fleischhaker привел результаты годового открытого исследования пролонгированного рисперидона, целью которого была оценка эффективности и безопасности нового препарата у стабильных больных шизофренией. Пациентам постепенно снижали дозу предшествующего антипсихотика, после чего они получали 3-недельную терапию пероральным рисперидоном с одновременным назначением рисполепта консты, через 3 нед пероральный рисперидон отменяли, и пациенты продолжали монотерапию 25 или 50 мг рисполепта консты. Анализ эффективности, проведенный через 50 нед терапии, показал, что произошло достоверное уменьшение баллов по шкале позитивных и негативных симптомов по сравнению с исходным состоянием как в группе пациентов, переведенных с атипичных антипсихотиков, так и в группе пациентов, ранее получавших депо традиционных нейролептиков. W.Fleischhaker сделал вывод, что даже пациенты, в прошлом получавшие пероральный антипсихотик II поколения, продемонстрировали значимые возможности улучшения состояния.
Недавно закончилось исследование StoRMi – 6-месячное проспективное открытое исследование перевода на пролонгированный рисперидон 1909 пациентов из 22 европейских стран. Целью исследования было изучить сохранение эффективности и безопасности терапии при прямом переводе больных шизофренией и другими психотическими нарушениями с предшествовавшей терапии на рисполепт конста. Анализ применяемых доз показал, что пропорция пациентов, получавших дозы рисполепта конста свыше 25 мг/2 нед, постепенно повышалась на протяжении исследования. Нужно отметить, что эскалация дозы различалась между странами, и при корреляции дозы и клинического эффекта повышение дозы было не всегда оправданно.
Результаты эффективности в меньшей степени различались между странами. Общий балл PANSS достоверно уменьшался от исходного состояния при каждом визите (через 1, 3 и 6 мес терапии) и к концу исследования (p<0,001 по сравнению с исходным состоянием) (рис. 2). Субанализ показал, что улучшение затрагивало широкий спектр различных симптомов, укладывающихся в клиническую картину шизофрении. Наибольшие изменения были отмечены в негативных и позитивных симптомах, наименьшие – в пункте враждебности. Эффективность подтверждалась достоверным улучшением баллов по шкале общего клинического впечатления (тяжесть состояния), качества жизни (Опросник SF-36), глобальной оценке функционирования. Различие значений в конце исследования по сравнению с исходным состоянием не достигла статистической значимости, но была клинически выраженной.
Наиболее часто встречавшимися побочными явлениями были тревога (6,9%), бессонница (6,9%), обострение заболевания (6%). Почти три четверти пациентов завершили исследование. Доля пациентов, прекративших исследование из-за побочных эффектов, составила 5,7%. Высокий процент завершивших исследование коррелирует с достоверным снижением частоты госпитализаций с 35% при включении в исследование до 16% к его завершению. При сравнении с известными в литературе данными по частоте обострений (30–50% для традиционных нейролептиков и 20–30% для атипичных) результаты этого исследования говорят в пользу нового препарата.
Заключение
Даже стабильные пациенты получают дополнительное преимущество в виде уменьшения основных симптомов заболевания после перевода на рисполепт конста. Более половины пациентов, стабильных к моменту включения в исследование, продемонстрировали дальнейшее клиническое улучшение в течение годового лечения рисполептом конста. Новый препарат хорошо переносится больными, частота экстрапирамидных симптомов и побочных эффектов, повлекших отказ от терапии, была сходной с соответствующими показателями для плацебо. W.Fleischhaker сделал вывод, что рисполепт конста имеет огромный потенциал улучшения долгосрочных результатов терапии у широкого круга больных шизофренией.
Список исп. литературыСкрыть список