Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2005

Невротические расстройства (неврозы) позднего возраста являются одними из распространенных и сложных в дифференциально-диагностическом плане видов психической патологии. Это обусловлено как нарастающей демографической тенденцией к увеличению поздневозрастных групп населения, так и преобладанием среди этого контингента пограничных психических нарушений, что исследователи связывают, в частности, и с макросоциальными изменениями, произошедшими за последнее десятилетие в нашей стране [1, 2]. Отмечается, что в позднем возрасте клиническая картина неврозов претерпевает определенные изменения в результате влияния соматической, сосудистой патологии и собственно возрастных факторов [3–5]. Эти обстоятельства определяют актуальность изучения данного вида возрастной патологии с необходимостью поиска новых психодиагностических методов.
   Целью исследования явилось изучение возможности использования опросника SCL–90–R в психодиагностике неврозов позднего возраста. Клиническая шкала самоотчета (SCL–90–R), разработанная L.Derogatis и соавт. [6, 7], широко используется для изучения психического состояния и терапевтической динамики больных как в амбулаторной, так и в стационарной практике [8, 9]. Как отмечают авторы опросника [7], шкала самооценки SCL–90–R пригодна для обследования больных с невротическим уровнем расстройств, в то время как при психозах находит ограниченное применение. Данная методика – весьма экономичный психодиагностический метод, позволяющий определять большое количество показателей как в статике, так и в динамике. Шкала включает 90 пунктов, ранжированных по 5-балльной шкале (от 0 до 4), где 0 соответствует позиция “отсутствует”, а 4 – “максимальная выраженность симптомов”. Ответы на 90 пунктов подсчитываются и интерпретируются по 9 основным шкалам: соматизации – Somatization (SOM), обсессивности-компульсивности – Obsessive-Compulsive (О-С), интерперсональной сенситивности – Interpersonal Sensitivity (INT), депрессии – Depression (DEP), тревоги – Anxiety (ANX), враждебности – Anger-Hostility (HOS), фобической тревоги – Phobic Anxiety (PHOB), паранойяльных тенденций – Paranoid Ideation (PAR), психотизма – Psychoticism (PSY) и по 3 обобщенным подшкалам второго порядка: общий индекс тяжести симптомов (GSI), индекс наличия признаков дистресса (PTSD), общее число утвердительных ответов (PST). Кроме того, в опроснике имеется 7 вопросов, которые не входят ни в одну из указанных шкал. Они участвуют в общей обработке теста: 1 – “плохой аппетит”; 2 – “переедание”; 3 – “трудности засыпания”; 4 – “мысли о смерти”; 5 – “бессонница по утрам”; 6 – “беспокойный и тревожный сон”; 7 – “чувство вины”.
   В последние годы SCL–90–R широко применяется в России. Большая работа по адаптации, валидизации и созданию нормативного ряда проведена в Институте психологии РАН в лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии [10].Тем не менее результаты исследования данной методикой, с нашей точки зрения, не в полной мере отражают ее возможности.
   В исследование включены пациенты с различными невротическими расстройствами. Квалификацию психических расстройств осуществляли по состоянию на момент обследования с помощью клинических критериев: существование связи между проявлениями невроза и патогенной конфликтной ситуацией, доминирование эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств при отсутствии психотических симптомов [11]. При этом учитывали признаки невротического расстройства по МКБ-10. Применяли клинико-психопатологическое обследование, клиническую шкалу самоотчета SCL–90–R. Также проведено тщательное соматоневрологическое и инструментальное обследование (ЭЭГ, РЭГ, ЭКГ). Результаты подвергнуты статистическому анализу в системе STATISTICA: использовали t-критерий Стьюдента, проводили дисперсионный и корреляционный анализы. Статистически значимыми принимали результаты на уровне p<0,05.
   На базе отделения неврозов и психотерапии Областной клинической психиатрической больницы №1 Оренбурга за период с 1998 по 2003 г. обследован 201 пациент с различными невротическими расстройствами. Основную группу составил 121 пациент позднего возраста (средний возраст 51,7 года), в их числе 45 (37,19%) мужчин и 76 (62,81%) женщин. Контрольная группа включала 80 пациентов в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 34,7 года), из них 33 (41,25%) мужчины и 47(58,75%) женщин. По половому составу группы сопоставимы. Распределение пациентов по формам неврозов с учетом пола и группы представлено в табл. 1, по рубрикам МКБ-10 – в табл. 2.
   Формы неврозов представлены тремя классическими типами: неврастения (по МКБ-10 – F48.0), обсессивно-фобический невроз (по МКБ-10 включала пациентов с тревожно-фобическими расстройствами – F40, обсессивно-компульсивными расстройствами – F42), истерический невроз (по МКБ-10 – пациенты с реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации – F43, конверсионными расстройствами – F44, соматоформными расстройствами – F45).
   В контрольной группе более чем в половине случаев ведущим является истерический невроз (58,7%) с практически равной частотой как у мужчин (57,5%), так и у женщин (59,6%). Далее следует неврастения – 23,8% (27,3% мужчин и 21,3% женщин) и обсессивно-фобический невроз – 17,5%, из них 15,2% мужчин и 19,1% женщин. В основной группе эти типы неврозов распределялись в аналогичной последовательности. Тем не менее здесь имеются статистически значимые различия – возрастание случаев неврастении и снижение частоты истерического и в особенности обсессивно-фобического неврозов. Так, истерический невроз встречался у 51,3% пациентов (51,1% мужчин и 51,3% женщин), неврастения – у 38,8% (p=0,034), в их числе 42,2% мужчин и 36,9% женщин, обсессивно-фобический невроз – у 9,9% (6,7% мужчин и 11,8% женщин).
   Согласно МКБ-10 в контрольной группе ведущими являлись расстройства адаптации (F43) – 26,2%, из них 27,7% женщин и 24,3 % мужчин. Далее следуют: неврастения (F8.0) – 23,8%, из них 21,3% женщин и 27,3% мужчин; соматоформные расстройства (F45) – 18,7%, из них 17,0% женщин и 21,2% мужчин; тревожно-фобические расстройства – агорафобия (F40) – 15,0%, из них 17,0% женщин и 12,1% мужчин; другие тревожно-фобические расстройства (F41) – 7,5%, из них 6,4% женщин и 9,1% мужчин; диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) – 6,3%, из них 8,5 % женщин и 3,0% мужчин; менее всего пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством (F42) – 2,5%, из них 2,1% женщин и 3,0% мужчин.
   В основной группе ведущим невротическим расстройством в оценке по МКБ-10 являлась неврастения (F48.0) – 38,8%, причем в отношении к соответствующему показателю в контрольной группе выявлялась статистическая достоверность различий (p=0,026), неврастения в основной группе диагностирована у 36,9% женщин и у 42,2% мужчин. Следующими (в равной степени) диагностированы расстройства адаптации (F43) – 21,5% (среди расстройств адаптации преобладала пролонгированная депрессивная реакция) и соматоформные расстройства (F45) – 21,5% (с преобладанием ипохондрических состояний). Статистически достоверные различия по полу выявлены в случаях соматоформных расстройств с большей частотой диагностики их у мужчин – 33,3%, чем у женщин – 14,5% (p=0,01); расстройства адаптации оказались ведущими у женщин по сравнению с мужчинами (27,6 и 11,1% соответственно, p=0,03).
   Результаты обследования с помощью клинической шкалы самоотчета SCL–90–R в основной и контрольной группах с учетом пола представлены в табл. 3.
   Как видно из приведенных данных, наибольшая разница по показателям наблюдается среди мужчин. Отмечается рост по всем шкалам опросника. Значимыми являются различия по шкалам депрессии (до 45 лет – 1,33; после 45 лет – 2,00; p=0,000), тревоги (до 45 лет – 1,49; после 45 лет – 2,04; p=0,005), обсессивности-компульсивности (до 45 лет – 1,38; после 45 лет – 1,92; p=0,001), соматизации (до 45 лет – 1,09; после 45 лет – 1,52; p=0,01), фобической тревожности (до 45 лет – 1,01; после 45 лет – 1,41; p=0,05), а также по дополнительным вопросам “мысли о смерти” (до 45 лет – 0,79; после 45 лет – 2,00; p=0,000), “бессонница по утрам” (до 45 лет – 1,55; после 45 лет – 2,29; p=0,02), “беспокойный и тревожный сон” (до 45 лет – 0,91; после 45 лет – 1,44; p=0,05). Результаты корреляционного анализа с установлением зависимости показателей шкал и развитием и проявлениями невротической симптоматики именно в поздневозрастной группе мужчин позволили выявить два варианта развития расстройства.

Таблица 1. Распределение больных по формам неврозов с учетом пола и группы

Таблица 2. Распределение больных по диагностическим рубрикам МКБ-10 с учетом пола и группы

Таблица 3. Показатели клинической шкалы самоотчета SCL–90–R в основной и контрольной группах с учетом пола

Шкала	Группы обследуемых
	мужчины				T-критерий	женщины				Т-критерий
	контрольная (n=33)		основная (n=45)			контрольная (n=47)		основная (n=76)
	M	SD	M	SD		M	SD	M	SD
SOM	1,09	0,72	1,52	0,67	0,01*	1,65	0,79	2,03	0,84	0,01*
О-С	1,38	0,68	1,92	0,66	0,001*	1,51	0,66	1,77	0,78	0,07
INT	1,12	0,69	1,42	0,66	0,06	1,49	0,81	1,49	0,81	1,00
DEP	1,33	0,78	2,00	0,73	0,000*	1,89	0,87	2,00	0,77	0,46
ANX	1,49	0,75	2,04	0,88	0,005*	1,89	0,94	2,06	0,82	0,29
HOS	1,26	0,84	1,62	0,83	0,06	1,23	0,87	1,31	0,83	0,60
PHOB	1,01	0,79	1,41	0,94	0,05*	1,44	1,07	1,30	0,43	0,90
PAR	1,02	0,68	1,13	0,61	0,42	1,15	0,80	1,38	0,81	0,14
PSY	0,60	0,48	0,99	0,58	0,001*	0,83	0,58	0,87	0,62	0,88
GSI	1,16	0,54	1,61	0,57	0,001*	1,50	0,61	1,65	0,62	0,18
PSDI	1,85	0,43	2,17	0,41	0,001*	2,15	0,54	2,31	0,51	0,10
PST	55,06	17,74	63,89	16,99	0,03*	62,34	15,17	62,87	14,75	0,85
Доп 3	1,85	1,28	2,11	1,34	0,38	1,62	1,29	2,61	1,41	0,000*
Доп 4	0,79	1,17	2,00	1,13	0,000*	1,00	1,29	1,71	1,53	0,01*
Доп 5	1,55	1,46	2,29	1,27	0,02*	1,94	1,33	2,55	1,35	0,01*
Доп 6	0,91	1,01	1,44	1,23	0,05*	1,45	1,69	1,33	1,33	0,66
Примечание. М – средние, SD – стандартное отклонение, * – вероятность ошибки p<0,05. Названия шкал полностью приведены в тексте.

   Первый вариант с выраженным тревожным компонентом (положительная корреляция шкал “депрессия – тревога – фобическая тревога”), претерпевая определенную динамику (от времени возникновения расстройства до обращения к врачу), приводит к быстрому формированию дезадаптирующей агорафобической симптоматики с развитием избегающего поведения. Невротическое расстройство формировалось при воздействии семейно-бытовых факторов (смерть супруга, развод). Немаловажную роль в генезе расстройства играли и выраженные симбиотически-зависимые черты пациентов-мужчин. Разрушение симбиотической связи вначале запускало психологическую защиту по механизму отрицания (“Это случилось не со мной”) с формированием истерического внутриличностного психологического конфликта. Затем, после определенного осознания произошедшего, на первый план выступали тревожные расстройства, которые по механизмам регрессии приводили к формированию избегающего поведения и приобретали свойства агорафобии с тенденцией привлечь к себе внимание друзей и родственников, позволяющее преодолеть страх одиночества.
   Второй вариант развивался при преимущественном воздействии производственных факторов, сопряженных с изменением социального статуса, снижением материального достатка (положительная корреляция шкал тревоги – обсессивности-компульсивности – соматизации). В данной группе мужчин–пациентов позднего возраста превалировали личностные особенности с повышенным чувством ответственности, педантичности, а также тревожной мнительности. Повышенное чувство ответственности, в частности перед близкими за обеспеченность семьи, после изменения социального статуса приводило к актуализации тревоги, сопровождавшейся навязчивыми представлениями и мыслями, касающимися дальнейшего существования. Постоянные неотвязные пессимистические мысли о будущем с представлениями финансового краха, картинами “бедной старости” приводили и к формированию выраженных диссомнических расстройств (что подтверждается достоверно значимым ростом показателей дополнительных шкал, касающихся нарушений сна). Попытки поиска и устройства на новое место работы с целью получения дополнительного заработка только усиливали проявления невроза, увеличивая как физическую, так и психическую нагрузку в результате несоответствия представлений пациента о работе, которая отвечала бы квалификации и опыту (формирование “многомерного” неврастено-истерического конфликта). В конечном итоге конфликт приводил к “нервному срыву” с включением механизма регрессии-соматизации и клиническими проявлениями в виде неврастении либо соматоформных вегетативных дисфункций и/или ипохондрического расстройства.
   У женщин позднего возраста значимые различия установлены по шкале соматизация (до 45 лет – 1,65; после 45 лет – 2,03; p=0,01) и по дополнительным шкалам, отражающим нарушения сна и актуальность экзистенциальной составляющей переживаний в позднем возрасте – “мысли о смерти” (до 45 лет – 1,29; после 45 лет – 1,53; p=0,01). Обращает на себя внимание тот факт, что показатели шкал депрессии (до 45 лет – 1,89; после 45 лет – 2,00), тревоги (до 45 лет – 1,89; после 45 лет – 2,06) в отличие от мужчин позднего возраста не имеют особых различий, отмечается лишь их незначительный рост, а шкала фобической тревоги (до 45 лет – 1,44; после 45 лет – 1,30) даже имеет тенденции к регрессу. Данный факт нашел отражение и в клинических проявлениях. Тревожно-депрессивные невротические расстройства в этой части наблюдений квалифицированы в рамках расстройств адаптации и по большей части сочетались с соматоформными и конверсионными расстройствами, а также с неврастеническими симптомами.
   Значимые различия показателей шкал опросника с их ростом в сочетании с более тяжелым и дезадаптирующим течением невротического расстройства в позднем возрасте именно у мужчин нашли отражение и в увеличении индекса тяжести симптомов – GSI (до 45 лет – 1,16; после 45 лет – 1,61; p=0,001), индекса дистресса – PTSD (до 45 лет – 1,85; после 45 лет – 2,17; p=0,001), общего числа утвердительных ответов – PST (до 45 лет – 55,06; после 45 лет – 63,89; p=0,03).
   Проведенное исследование подтверждает информационную ценность опросника SCL–90–R при диагностике неврозов позднего возраста. Эта психометрическая методика позволяет определить степень тяжести невротических симптомов, более четко и точно прогнозировать течение невроза. Тем не менее данный метод обследования ни в коей мере не должен вытеснять основной метод – клинико-психопатологическое обследование. Использование SCL–90–R в сочетании с клинической квалификацией позволяет не только ориентировать врача в направлении определения симптоматологического профиля пациента, но и расширяет возможности анализа патогенетических механизмов невротического расстройства. Полученные данные отражают более тяжелое клиническое течение и проявления невротических расстройств в позднем возрасте у мужчин.