Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2005

В последние годы вырос интерес к определению распространенности тревожных и аффективных расстройств. Многие авторы связывают этот интерес с двумя одновременно происходящими и противоречащими друг другу тенденциями: с одной стороны, появляются новые антидепрессанты, расширяющие возможности терапии; с другой – растет число больных, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами, но не получающих помощи. Данные о частоте названных расстройств противоречивы, поскольку каждый исследователь опирается на собственные источники информации, которые никогда не бывают исчерпывающими. Результаты различаются даже в том случае, когда исследователи пользуются одними и теми же диагностическими критериями. Например, M.Weissman, изучавшая “большую депрессию” в соответствии с критериями DSM-III-R, определила, что в течение жизни ею страдают около 5% населения. L.Andrade и соавт., изучавшие ту же “большую депрессию” в соответствии с теми же критериями, приводят цифры 8–12%, а S.Patten определил распространенность “большой депрессии” (также в соответствии с критериями DSM-III-R) среди населения до 20%. Пестрота результатов усугубляется диагностическими трудностями: по мере создания новых организационных форм помощи формируются новые контингенты больных. Только часть из них соответствует общепринятым диагностическим критериям, другие же создают повод для дискуссий. При сравнении частоты диагностики нерезко выраженной депрессии и астении в психиатрических кабинетах двух московских поликлиник оказалось, что показатели различались в 30 раз, хотя экспертный анализ соответствующих случаев не обнаружил между ними клинических различий.
   Надежная оценка распространенности тревожных и депрессивных расстройств была бы весьма полезна как для совершенствования психиатрической помощи, так и для оценки потребности в антидепрессантах и анксиолитиках.
   В одной из наших предыдущих работ было показано, что оценка полного числа психически больных, имеющихся в населении, в том числе и больных, нуждающихся в помощи, возможна лишь теоретическим путем. Основой для такой оценки служит анализ результатов предшествующих эпидемиологических исследований. В цитированной работе именно таким методом определено число психически больных, нуждающихся в помощи психиатра в настоящее время (“актуальная численность” психически больных). Подчеркнем, что полученный результат (14% населения) совпал с показателем, который А.С.Киселев, Н.М.Жариков и соавт. считают удовлетворительным для хорошо работающей службы. Аналогичный метод может быть использован и для оценки “актуальной численности” больных депрессивными и тревожными расстройствами.
   Напомним, что при определении распространенности психических заболеваний чаще всего используются два показателя: life prevalence, т.е. число больных, перенесших данное расстройство в течение жизни, и point prevalence, т.е. число больных, у которых данное расстройство отмечено в момент обследования. Ни тот, ни другой показатель не подходят для поставленной в настоящей работе задачи, поскольку далеко не все больные, перенесшие тревожное или депрессивное расстройство когда-либо в жизни, нуждаются в помощи и в настоящее время. С другой стороны, в помощи нуждаются не только те, у кого указанное расстройство имеется в момент обследования: высокий риск рецидивов тревоги или депрессии диктует необходимость наблюдать больного, а иногда продолжать лечение и в период ремиссии. Определить необходимый срок наблюдения таких больных достаточно трудно. С учетом полученных в отделе эпидемиологии НЦПЗ РАМН данных и обычной практики психиатрических диспансеров срок такого наблюдения принят за 10 лет. Исходя из этого можно получить показатель, отражающий число больных, нуждающихся в помощи в каждый данный момент (“актуальная численность”). В табл. 1 приводится оцененная именно таким методом актуальная численность больных с диагнозами, в рамках которых могут встретиться тревожные и депрессивные расстройства.
   Проблема заключается в оценке каждой из приведенных в табл. 1 диагностических категорий числа больных с депрессивными и тревожными расстройствами. Что касается приступообразной шизофрении, то для этого могут быть использованы данные Н.М.Жарикова, который приводит подробные сведения о частоте соответствующих синдромов в невыборочной группе больных шизофренией, обследованных сотрудниками НЦПЗ РАМН.
   Как видно из табл. 2, общая частота обсуждаемых расстройств у больных шизофренией составляет около 17%. Согласно принятым в то время критериям диагностики все эти случаи относятся к приступообразным вариантам течения болезни. Таким образом, если актуальная численность больных приступообразной шизофренией в целом составляет около 568 тыс. человек (см. табл. 1), то разные клинические варианты депрессивных и тревожных расстройств могут встретиться примерно у 96 000. С известной осторожностью можно предположить, что эти расстройства встречаются с той же частотой и у больных, страдающих “другими приступообразно протекающими психозами”. Тогда число соответствующих случаев в этой диагностической рубрике составит около 33 тыс. человек.
   Частота тревожных и депрессивных расстройств в рамках вялотекущей шизофрении (шизотипического расстройства) была тщательно изучена М.Н.Богдан. Согласно ее данным такие случаи встречаются у 11,74% больных. Этот показатель можно считать надежным, поскольку автор использовала материал, полученный не в психоневрологическом диспансере (ПНД), а в городской поликлинике, где выявляемость подобных случаев оказалась значительно выше, чем в ПНД. Используя этот показатель (а также приведенную в табл. 3 “актуальную численность” больных вялотекущей шизофренией), можно полагать, что “актуальная численность” больных с тревожными и депрессивными расстройствами в этой диагностической рубрике составляет примерно 115 000 человек.
   Что касается больных, страдающих “невротическими, нерезко выраженными аффективными и соматоформными расстройствами”, то проблема возникает лишь в связи с последним диагнозом. Надежные данные о возможности и частоте возникновения депрессивных или тревожных состояний в пределах диагностической рубрики “Соматоформные расстройства” отсутствуют. Опыт работы в психиатрическом кабинете городской поликлиники [1] указывает на то, что врачи избегали диагностировать “соматоформное расстройство”, если у больного отмечались признаки депрессии или тревоги. Мы предпочли исключить из подсчетов группу больных с этим диагнозом. Соматоформные расстройства диагностированы в 54% случаев, вошедших в диагностическую рубрику “Невротические, нерезко выраженные аффективные и соматоформные расстройства”. Таким образом, из 4 800 000 больных, составляющих эту группу (см. табл. 3), остается   2 208 000 человек.
   Что касается больных посттравматическим стрессовым расстройством, то все они должны быть включены в соответствующий подсчет: согласно его клиническим описаниям, депрессия и тревога являются неотъемлемыми компонентами этого расстройства.
   В связи со сказанным появляется возможность оценить актуальную численность больных с тревожными и депрессивными расстройствами как в рамках каждой диагностической категории, так и суммарно.
   Таким образом, общее число жителей России, страдающих депрессивными и тревожными расстройствами и нуждающихся в помощи в настоящее время, составляет около 9 млн человек, т.е. 6–7% населения России. Это около половины всех больных, нуждающихся, по нашим данным, в психиатрической помощи (14% населения). Напомним, что, по данным официальной статистики, российская психиатрическая служба оказывает помощь примерно 2,5% населения, т.е. менее чем 1/5 части нуждающихся. Предшествующие эпидемиологические исследования (Ротштейн, 1977) доказали, что доля получающих помощь больных тем больше, чем тяжелее расстройство. В связи с этим понятно, что из числа лиц, страдающих депрессивными и тревожными расстройствами, доля получающих помощь еще меньше. Справедливость этого предположения можно проверить путем анализа работы врачебного участка одного из ПНД г. Москвы^{Московский ПНД №11 является клинической базой НЦПЗ РАМН. Участок на протяжении нескольких лет обслуживался сотрудниками НЦПЗ РАМН, которые провели его подробное клинико-эпидемиологическое изучение.}. Численность населения, обслуживаемого этим участком, составляет 30 тыс. человек. Число больных, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами, составляет 155 человек (5,16 на 1000 населения). Как известно, московские диспансеры наблюдают большее число больных, чем в среднем по России, но даже если предположить, что приведенный показатель характерен для России в целом, получается, что в российских диспансерах наблюдают примерно 750 тыс. больных с тревожными и депрессивными расстройствами, что составляет примерно 1/12 часть нуждающихся в помощи.
   Приведенные данные указывают на необходимость существенного улучшения организации помощи обсуждаемой категории больных. Кроме того, появляется возможность судить о потребности в лекарственных препаратах из классов антидепрессантов и транквилизаторов.
   Даже при современном состоянии помощи больным с тревожными и депрессивными расстройствами антидепрессанты и транквилизаторы входят в число пяти наиболее часто назначаемых препаратов (например, доля назначений амитриптилина составляет от 7 до 15% всех лекарственных назначений в ПНД) [2]. Очевидно, что при условии существенного улучшения помощи больным, страдающим депрессивными и тревожными расстройствами, потребность в транквилизаторах и антидепрессантах увеличивается по крайней мере в 10 раз.

Таблица 1. Актуальная численность больных с диагнозами, в рамках которых возможны тревожные и депрессивные расстройства (в населении России, абсолютные числа)

Приступообразная шизофрения	567 601
Другие приступообразно протекающие психозы	195 000
Вялотекущая шизофрения	980 000
Невротические, нерезко выраженные аффективные и соматоформные расстройства	480 0000
Посттравматическое стрессовое расстройство	6 500 000

Таблица 2. Частота тревожных и депрессивных расстройств у больных шизофренией

Расстройства	%
Субдепрессия	2,36
Адинамическая депрессия	1,54
Частые субдепрессивные состояния	2,2
Депрессия с навязчивостями	0,46
Депрессия эндогенная	3,33
Депрессия с бредом	2,85
Депрессия с тревогой	0,89
Депрессия с галлюцинациями	2,2
Другая депрессия	1,08
Всего...	16,91

Таблица 3. Актуальная численность больных среди населения России с тревожными и депрессивными расстройствами

Расстройство	Абс.
Приступообразная шизофрения	96 000
Другие приступообразно протекающие психозы	33 000
Вялотекущая шизофрения	115 000
Невротические, нерезко выраженные аффективные и соматоформные расстройства	2 208 000
Посттравматическое стрессовое расстройство	6 500 000
Всего...	8 952 000

   Отдельного обсуждения заслуживает потребность в антидепрессантах последнего поколения (СИОЗС и СИОЗН). Согласно результатам опроса пациентов в 11 европейских странах [3] в большинстве из них амитриптилин уступил свое место современным антидепрессантам. В России он по-прежнему занимает лидирующие позиции. В то же время данные, основанные на исследовании эффективности пароксетина в условиях повседневной медицинской практики [4], позволяют утверждать, что при лечении всех больных, страдающих паническим расстройством, и примерно половины больных с другими тревожными и депрессивными состояниями этот препарат оказался гораздо эффективнее традиционных транквилизаторов и антидепрессантов. Попробуем оценить число больных, нуждающихся в этом препарате. Согласно данным A.Wade паническими расстройствами страдают 1% населения [5]. Следовательно, в России число таких больных должно составлять около 1,5 млн человек. Остается около 7,5 млн человек, страдающих другими депрессивными и тревожными расстройствами, из которых около 3,25 млн также нуждаются в терапии современными антидепрессантами. Таким образом, общее число таких больных достигает примерно 5 млн.
   Обычный аргумент, объясняющий и недостатки в организации психиатрической помощи, и невозможность часто использовать антидепрессанты последнего поколения, заключается в ссылках на экономические трудности. Заметим здесь, что на рынке появился препарат “Рексетин”, который при полном клиническом соответствии оригинальному пароксетину обладает оптимальным соотношением качество/цена, что делает его доступным более широкому кругу пациентов.
   Кроме того, можно предполагать, что экономический ущерб, связанный с огромной распространенностью тревожных и депрессивных расстройств (бремя которых испытывают не только сами больные, но и их семьи), может оказаться существенно выше, чем затраты, необходимые для совершенствования помощи и полноценного лечения. Изложенное диктует необходимость интенсивных исследований в области фармакоэпидемиологии, экономики и организации здравоохранения. Подобные исследования уже ведутся [6], но число их пока недостаточно.