Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2005

   У всех обследованных нозогенная шизофреническая реакция развивалась в связи с тяжелым соматическим заболеванием (табл. 1), причем 6 пациентам была оформлена II и II–III группа инвалидности в связи с сердечно-сосудистым заболеванием.
   Социодемографические показатели для пациентов изученной выборки представлены в табл. 2, 3.
   Из представленных данных видно, что большинство больных, несмотря на пожилой возраст (1/3 больных в возрасте 63–76 лет) и наличие тяжелой соматической патологии, сохраняют достаточно высокий уровень профессиональной активности. Однако эти данные могут лишь косвенно свидетельствовать о благоприятных тенденциях развития психического заболевания.
   Общим, объединяющим всех пациентов изученной выборки конституциональным свойством является стеничность. На протяжении всей жизни их характеризует уверенность в себе, повышенная работоспособность и неутомимость, предприимчивость, настойчивость в осуществлении задуманного, оптимистическое восприятие даже неблагоприятных событий. В тесной связи с этими чертами находится и другой существенный (в аспекте изучаемой проблемы) признак. Речь идет об отношении к своему психофизическому благополучию, проявляющемся недооценкой или, напротив, переоценкой важности заботы о здоровье. Это свойство, по-видимому, и определяет тип реакции на тяжелое, инвалидизирующее соматическое заболевание. Указанная особенность при каждом из выделенных в настоящем исследовании типов нозогенных реакций реализуется неоднозначно и дополняется другими поведенческими девиациями и психопатологическими феноменами.
   Тревожно-ипохондрические реакции с выявлением коэнестезий возникают у больных на фоне сформировавшегося псевдопсихопатического состояния типа Verschrobene. Объединяющей этих пациентов чертой является присущая, как правило, с детского возраста склонность к развитию имитирующих соматические заболевания многочисленных полиморфных соматоформных расстройств, вычурных и необычных телесных ощущений, трудно диагностируемых интернистами. Признаки соматопатии (K. Schneider, 1940) проявляются в связи с воздействием объективно нейтральных факторов (слепота на один глаз при изменении освещенности, парциальная тугоухость в полнолуние, “туберкулез”, не поддающийся традиционному лечению, но “бесследно исчезающий” под влиянием гомеопатии), которым приписывается роль причины плохого самочувствия. При этом такая симптоматическая лабильность не приводит к социально-трудовой дезадаптации, не сопровождается признаками астении или ипохондрическим самоконтролем. Периодически возникающие недомогания либо игнорируются вовсе, либо устраняются путем самолечения.
   Проявления социальной и профессиональной активности этих пациентов носят отпечаток чудачеств, изобилуют странностями (занятия в студии детского изобразительного творчества в преклонном возрасте с намерением воплотить в жизнь талант художника, совмещение административного поста с неквалифицированным трудом). Неприхотливость в быту, неряшливость в сочетании с эксцентричной одеждой, определяющие чудаковатый внешний облик, сочетаются с бедностью или вычурностью влечений.
   Манифестация актуальной нозогенной реакции в ряде случаев предшествует формированию психопатологических расстройств (чаще тревожно-фобических – панические атаки), а также атипичных психогенных депрессивных реакций, развивающихся как в ответ на значимые стрессорные воздействия (утрата близких, профессиональные неудачи, семейные неурядицы), так и по условно-патогенным поводам (например, гибель любимого попугая).
   Сердечно-сосудистое заболевание развивается исподволь, в среднем к 43,3 года. Болезнь диагностируется, как правило, случайно – при плановом медосмотре или обращении к интернистам по поводу другого заболевания, нарушающего привычную активность (например, разрыв связки или язвенное кровотечение). Вне подобных ситуаций проблемы собственного здоровья не вызывают серьезной озабоченности или выраженной и длительной эмоциональной реакции (тревоги и/или подавленности).
   Этот гипонозогнозический тип внутренней картины болезни, характерный для больных на протяжении всей жизни, определяет и реакцию на кардиальную патологию. В течение длительного периода (от 2 до 28 лет, в среднем 14,6 года) больные регистрируют лишь единичные проявления симптомов болезни и приписывают их превходящим обстоятельствам (переутомление, авитаминоз и пр.).
   Реактивное (нозогенное) состояние (тревожно-ипохондрическая реакция с выявлением коэнестезий) впервые формируется, как правило, уже в период декомпенсации сердечно-сосудистого заболевания (отеки, одышка в покое, выраженный болевой синдром), теперь уже не только ограничивающего повседневную активность, но и снижающего работоспособность и даже способность к передвижению.
   В клинической картине психогении длительностью около 3 мес преобладает тревога ипохондрического содержания (угроза соматическому благополучию с опасениями за исход заболевания, страх смерти), что сближает эти состояния с нозогениями, возникающими и вне рамок процессуального процесса. В некоторых случаях персистирующие анксиозные расстройства ассимилируются проявлениями телесного страдания и на высоте панических атак приобретают остроту и пароксизмальность (приступы стенокардии, гипертонические кризы).
   Важным компонентом нозогенных реакций этого типа является депрессия (подавленность, безынициативность, чувство безысходности), протекающая на субклиническом уровне и, как правило, субъективно не осознаваемая пациентами. Соматовегетативные проявления гипотимии (бессонница, снижение массы тела) маскируются симптомами телесного страдания. Преобладают жалобы на нарастающее общее бессилие (“как будто все силы выкачали, ушла энергия”), что контрастирует с прежней активностью и вызывает наибольший дискомфорт.
   В содержательном комплексе депрессии на первый план наряду с ипохондрическими выступают идеи негативных последствий болезни (размышления о том, что в случае смерти пациент оставит сына беспризорным, непристроенными домашних животных, не дождется выхода в свет литературного труда).
   Существенной составляющей нозогенной реакции этого типа являются многообразные полиморфные телесные сенсации круга телесных фантазий и коэнестезий. Симптомы реально существующего соматического заболевания трактуются больными в соответствии с субъективными представлениями о генезе телесных недугов, и для их описания используются образные выражения и метафоры (“сердце уже 10 лет живет отдельно от тела, подвешено на ниточках к ребрам и готово выпрыгнуть из груди при малейшем волнении”). При этом такого рода необычные ощущения, определяющие квалификацию состояния в рамках коэнесто-ипохондрических расстройств, перекрываются с симптомами соматического заболевания. Так, подъемы АД сопровождаются “бурлением”, “дурнотой” в голове, головные боли – прохождением “тонких стрелочек” под костями черепа, гипертонический криз – чувством жара под кожей головы, в костях, “распирания мозга с набуханием сосудов и натяжением глазных нервов”. Грудная жаба дает о себе знать не только ощущением тяжести в груди, не позволяющей сделать вдох, но и “сворачиванием в узел” внутренних органов. Телесная проекция алгопатий расходится с локализацией болевых ощущений сердечно-сосудистого происхождения (например, гипертонический криз сопровождается жалобами на “распирающие боли в коленном суставе” или ощущением “болевой пластины” внутри желудка). Предметом ипохондрической фиксации становятся также и несущественные, объективно не имеющие отношения к актуальному заболеванию ощущения (“зуд в правой подмышке”, “глубинные болевые точки” в крестце).
   Ипохондрическое поведение также приобретает черты, характерные для пациентов этой группы, что проявляется не столько борьбой с телесным недугом, сколько попытками совладания с вновь возникшей симптоматикой и приспособления к новым условиям функционирования (“ригидная ипохондрия” (А.Б. Смулевич и соавт., 1979) с нелепыми попытками компенсировать нарушенные функции. Скрупулезно придерживаясь предписанных назначений, фиксируя малейшие изменения самочувствия при изменении доз кардиотропных препаратов, больные в то же время вырабатывают дополнительные меры для восстановления утраченной за время болезни “формы” (занятия вокалом с целью “перенаправить” энергию, полоскание рта коньяком для “профилактики” приступов стенокардии).
   Паранойяльно-ипохондрические нозогенные реакции формируются у больных с преобладанием паранойяльных черт и доминированием на протяжении всей жизни поглощающих все внимание и энергию экспансивных сверхценных идей (сутяжничества, изобретательства), распространяющихся на профессиональную сферу или на увлечения. Их служебная деятельность изобилует различными перипетиями, связанными с прямолинейностью, конфликтностью, нетерпимостью к лицам (включая руководство), препятствующим внедрению “новаторских” идей и предложений, направленных на модернизацию технических процессов, ротацию кадров и пр.
   Проблемы, связанные с другими сторонами жизни (бытовые трудности, семейные неурядицы и даже смерть близких), зачастую отступают на периферию сознания и не вызывают чувства эмоциональной сопричастности. Так, реакции утраты, как правило, непродолжительны и не приводят даже к временному нарушению рабочего графика. В то же время нередки стертые, аутохтонные аффективные (чаще депрессивные) фазы. Супружеские отношения, в которых больные ограничиваются ролью “добытчика”, изначально строятся на деловой, партнерской основе.
   Существенной для оценки уязвимости к нозогении характеристикой больных этой группы является свойственное пациентам восприятие собственного тела с признаками “устойчивости” к телесному неблагополучию (I. Pilowsky, 1969) (повышенный порог утомляемости, нечувствительность и безразличие к травмам и физическим недомоганиям). В отличие от соматопатии, характерной для нозогений первого типа, для больных рассматриваемого типа предпочтительны явления соматотонии (W. Sheldon, 1942) (“культ тела” со стремлением к занятиям спортом, физическим нагрузкам для поддержания тонуса, “бесперебойного функционирования” при равнодушном отношении к здоровью и самочувствию).
   Развитие нозогенной реакции регистрируется во всех наблюдениях в связи с ургентной (ИМ, гипертонический криз) сердечно-сосудистой патологией. У большинства пациентов обострение, повлекшее госпитализацию, развивается на фоне предшествующего “стажа” соматической болезни длительностью в среднем до 5,3 года. У больных с нозогениями этого типа не наблюдается острой эмоциональной реакции на выявление угрожающего жизни состояния. Заключение врача об ИМ воспринимается с удивлением, недоверием, поскольку противоречит представлению о самой возможности столь тяжелой болезни.
   Тем не менее такое аномальное отношение к объективно подтвержденной тяжелой соматической болезни в большинстве случаев сопровождается тревогой. По мере разъяснения сути недуга, его последствий и получения информации об осложнениях у других пациентов, исподволь формируются опасения за исход собственной болезни с идеями безвозвратной утраты занимаемой должности и места в обществе из-за ожидающей в будущем инвалидности. О наличии анксиозной симптоматики свидетельствует и развитие в структуре нозогении не свойственных больным ранее тревожно-фобических расстройств (навязчивости повторного контроля, страх вождения автомобиля из опасения сбить пешехода в случае внезапного приступа). При этом тревожные опасения отражают, с одной стороны, стремление к восстановлению прежней активности, с другой – неверие в традиционные методы терапии, заведомую недоброжелательность к врачам при наличии убежденности в собственной способности управлять ходом болезни.
   Указанная установка находит отражение в паранойяльных идеях ипохондрического содержания, определяющих клиническую картину нозогении. За время пребывания в стационаре у больных формируется сверхценное отношение к болезни, оформляется концепция ее происхождения и разрабатываются методы избавления от тягостного недуга – паранойя изобретательства.
   В одних случаях идеи приобретают характер паранойи желания, сводятся к прожектам создания приборов или синтеза веществ, способных ликвидировать последствия атеросклероза, улучшить кровоток, и отражают не столько стремление к воплощению в реальность своих замыслов, сколько надежду на скорейшее выздоровление. Важно отметить, что у “вялых фанатиков” подобные идеи реализуются в широком диапазоне, направлены на поиски “панацеи” и в отличие от паранойяльных построений вне рамок процессуального заболевания часто сменяют одна другую. Так, узнав об имеющемся у них склеротическом поражении сосудов, пациенты, еще находясь в реанимации, не только начинают выполнять физические упражнения, разработанные на основе собственных концепций, но становятся последователями различных оздоровительных теорий, почерпнутых из популярных изданий. Заимствованные идеи о влиянии электромагнитного излучения на тонус сосудов и гемодинамику, с помощью которого можно устранить последствия инфаркта, воплощаются путем испытания на себе (ношение “магнитных” пластырей). Возможное аутодеструктивное воздействие таких “оздоровительных” мер, направленных на радикальное устранение неполадок и сбоев в работе организма, при этом игнорируется. Дальнейшая разработка таких “концепций” может привести к построению более сложных, вычурных теорий, в которых устанавливается причудливая связь между влиянием биоритмов на физическую активность и оздоровительным комплексом, освобождающим организм от “зашлакованности”. Другие пациенты создают умозрительные теории борьбы с образовавшимися атеросклеротическими бляшками путем конструирования “механических червячков”, которые можно было бы с помощью магнита провести по всем сосудам, чтобы они как ершики очистили систему кровотока. Такие идеи, как правило, никогда не сопровождаются стремлением к воплощению задуманного. Характерно, что конструкция предлагаемых устройств соответствует профилю специализации пациентов и находит механистическое отражение в их понимании биологических процессов (например, для инженеров внутренние органы представляют собой сложный механический или электронный аппарат, в работе которого “нарушены контакты”, “сместился центр масс”; для слесарей “поломка” состоит в расстройстве кровообращения, где сосудистое русло представляется системой труб и сообщающихся сосудов).
   В других наблюдениях паранойяльная активность приобретает форму “паранойи борьбы”, целью которой может стать либо внедрение в медицинскую практику собственного метода “ликвидации” сердечно-сосудистой патологии, либо идея проведения (вопреки рекомендациям специалистов) оперативного вмешательства на сердце, что сопровождается сутяжным поведением. Иллюстрацией может служить наблюдение, в котором пациент (в прошлом врач, давно занимающий административный пост), одержимый идеей “развития коллатералей” в соответствии со своими представлениями о генезе гипертонии (падение общего периферического сопротивления сосудистого русла), используя служебное положение, борется за создание научной группы, призванной осуществить операцию по внедрению ему имплантата в аорту для уменьшения ее диаметра. Другой больной, еще до развития ИБС страдавший болезнью Бехтерева, самостоятельно разработал и изготовил из досок, кусков строительной арматуры и толстой проволоки аппарат для “распрямления” позвоночника и, несмотря на физические травмы и связанные с ними частые госпитализации, считая ишемию миокарда следствием поражения костно-суставной системы, продолжал испытывать “изобретение” на себе.
   Реакции по типу “антиипохондрии” (G. Jenil-Perrin, 1926) возникают у больных с нажитыми негативными изменениями (сдвиг к стеническому полюсу с усилением анестетических черт) по типу монотонной активности и ригидности аффекта (Д.Е. Мелехов, 1962). Больных характеризует формальная общительность, бесконфликтность в сочетании с однообразной активностью на фоне стойкой гипертимии. Безэмоциональность, нейтральное отношение ко всему происходящему соответствуют своеобразной жизненной установке больных, подчиняющих весь уклад своей жизни строгому распорядку, что обеспечивает, по мнению некоторых исследователей, компенсацию в социально-трудовой деятельности. Отпечаток холодной расчетливости, перфекционизма и ригидности лежит на всех сферах жизни этих пациентов. В семейной жизни приверженцы соблюдения дисциплины и порядка, в профессиональной они проявляют повышенную выносливость, берут на себя сверхурочный труд при условии строго регламентированного круга обязанностей.
   Рассмотренные особенности проявляются и эгодистонным (с четким разграничением интеллектуального и телесного) отношением к собственному организму. Известию о тяжелом соматическом заболевании (дебют сосудистой патологии приходится в среднем на возраст 46,8 года) больные, как правило, противопоставляют хладнокровные, с оттенком фатализма резонерские рассуждения, основанные на усредненных статистических данных возраста смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
   В картине нозогенной реакции на фоне относительно ровного настроения возникают вспышки дисфории (раздражительность с отказом от бесед с врачом, обсуждения медицинских проблем). Выводы о состоянии собственного здоровья строятся на основании самоощущения (характеризующегося отсутствием боли или телесного дискомфорта), а также с учетом формальных показателей, отражающих сердечную деятельность, регистрируемых при самостоятельном измерении АД, ЧСС, при игнорировании результатов объективного обследования. Характерно отсутствие сознания тяжелой болезни, определяющее стремление как можно скорее покинуть клинику для возобновления активной деятельности, попытки продолжения работы даже в стационаре (проведение совещаний в больничной палате, работа над научными трудами), сосуществующее с формальным соблюдением предписанного режима, согласием на оперативное вмешательство. У этих пациентов не наблюдается ипохондрического поведения, присущего первым двум типам шизофренических нозогений. Основную роль в реабилитации больные отводят не лечению, а организму, который “должен” восстановиться самостоятельно. Таким образом, суть антиипохондрической реакции заключается в полной эмоциональной невосприимчивости к наличию жизнеопасного соматического заболевания при формальном согласии с положением больного.
   Приведенные типы реакций представляют собой лишь некоторые из вариантов нозогений, которые могут быть выделены на основании анализа изученного материала (табл. 4). По мнению других исследователей, у шизотипических личностей возможно развитие нозогенных реакций любых известных в клинической практике типов.