Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2005

Антипсихотики (нейролептические средства) составляют одну из главных групп психотропных препаратов и занимают центральное место в клинической психофармакологии. К антипсихотикам относятся препараты различных химических групп, обладающих рядом общих психофармакологических свойств, главным из которых является способность оказывать своеобразное успокаивающее действие (без снотворного эффекта) с купированием психомоторного возбуждения и приводить к редукции продуктивной психопатологической симптоматики (бреда, галлюцинаций, психических автоматизмов, кататонических расстройств).
   Традиционные нейролептики в настоящее время являются основным методом фармакотерапии шизофрении и используются как для купирования острой симптоматики, так и для проведения длительной поддерживающей и противорецидивной терапии.
   Вместе с тем лечение традиционными нейролептиками больных шизофренией выявило ряд недостатков. Так, по данным различных авторов, до 30% больных остаются резистентными к лечению. К другим недостаткам традиционной нейролептической терапии относятся отсутствие влияния на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, высокая частота депрессивных расстройств (до 20%), а также развитие экстрапирамидных побочных эффектов, включая такие тяжелые осложнения, как поздние дискинезии и злокачественный нейролептический синдром. Экстрапирамидные побочные эффекты требуют дополнительного назначения антипаркинсонических корректоров, они утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают выраженность когнитивных нарушений и аффективных расстройств.
   В последнее время на фармацевтическом рынке были предложены препараты нового поколения нейролептиков, так называемые атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд и зипразидон), которые во многом лишены недостатков классических нейролептиков.
   Под атипичными нейролептиками понимают препараты, которые не вызывают или практически не вызывают экстрапирамидных нарушений и воздействуют как на позитивную, так и на негативную психопатологическую симптоматику.
   Клинический опыт последних лет показал, что атипичные нейролептики представляют собой неоднородную группу, так как различные препараты отличаются между собой как по спектру клинической активности, так и по характеру вызываемых ими побочных эффектов (табл. 1, 2).
   Как следует из данных табл. 1 и 2, все атипичные нейролептики при адекватном дозировании обладают сопоставимой клинической эффективностью (антипсихотическим действием), но различаются по выраженности седативного эффекта и спектру побочного действия. Наилучшим спектром побочных эффектов обладает кветиапин (сероквель). Препарат не вызывает развитие экстрапирамидных расстройств, обладает крайне слабым адрено- и холинолитическим действием, не приводит к увеличению массы тела и редко вызывает повышение активности трансаминаз в плазме крови.
   Согласно американской концепции “хлорпромазиновых или аминазиновых эквивалентов” эффективность всех нейролептиков практически одинакова при применении адекватных доз, уровень которых определяется индивидуальной мощностью антипсихотического действия препарата. В связи с этим все нейролептики могут считаться взаимозаменяемыми. Из табл. 1 следует, что сила антипсихотического действия атипичных нейролептиков, выраженная в “аминазиновом эквиваленте”, существенно различается. В связи с этим при подборе адекватной дозы препарата или при переходе с одного нейролептика на другой следует учитывать силу его антипсихотического действия, выраженную в условных единицах “аминазинового эквивалента”. С практической точки зрения при подборе адекватной дозы атипичных нейролептиков удобнее ориентироваться на эквивалентность галоперидола (табл. 3), так как этот нейролептик является препаратом первого выбора в лечении острых психозов, диапазон терапевтических дозировок которого хорошо известен практическим врачам.

Рис. 1. Сероквель: эффективность зависит от дозы.

 

Таблица 1. Психотропная активность атипичных нейролептиков в сравнении с галоперидолом при применении препаратов в среднетерапевтических дозах*

Таблица 2. Побочные эффекты атипичных нейролептиков в сравнении с галоперидолом при применении препаратов в среднетерапевтических дозах

Рис. 2. Сероквель в дозе 600 мг/сут сопоставим по эффективности с галоперидолом в дозе 12 мг/сут.

 

Рис. 3. Доза сероквеля 500–800 мг/сут требуется почти половине больных при длительном лечении.

Рис. 4. Сероквель: эффективность при лечении шизофрении сравнима с оланзапином и рисперидоном.

Таблица 3. Эквивалентность (в мг) атипичных нейролептиков галоперидолу (расчет произведен в соответствии с “аминазиновыми эквивалентами” препаратов)

   В любом случае идеальная доза нейролептика для каждого больного зависит не только от силы антипсихотического действия препарата, условно выражаемой “аминазиновым эквивалентом”, но и от многих других факторов, включая возраст, соматическое состояние, церебральную органическую недостаточность, индивидуальную чувствительность, особенности метаболизма, прием других лекарственных средств и пр. Кроме того, подобранная ранее эффективная доза со временем может стать неэффективной и должна быть увеличена из-за развития адаптации к препарату (Д.И. Малин, 1999). Известно, что характер клинического действия психотропных средств зависит от дозы. Психотропные средства в разных дозах могут оказывать разное клиническое действие. Так, ряд нейролептиков в малых дозах обладает растормаживающим и стимулирующим эффектом, а в больших – затормаживающим и седативным действием. Действие нейролептиков во многом зависит от остроты симптоматики. Больные шизофренией с острыми психотическими состояниями, как правило, хорошо переносят высокие и сверхвысокие дозы нейролептиков, в то время как в ремиссии эти же дозы препаратов приводят к развитию побочных эффектов. При этом следует учитывать следующее правило: чем неблагоприятнее процесс и длительнее течение эндогенного заболевания, тем выше необходимая доза препарата и продолжительнее терапия (Г.Я. Авруцкий, А.А. Недува, 1988).
   В последнее время были предприняты исследования, рассматривающие эффективность и безопасность существенного повышения и быстрого наращивания доз кветиапина при купировании острых состояний в рамках шизофрении, шизоаффективного и биполярного расстройств. Установлено, что эффективность препарата существенно зависит от применяемых доз (рис. 1) и что доза кветиапина 600 мг/сут сопоставима по эффективности с дозой галоперидола 12 мг/сут при лечении острых психозов (рис. 2). В ряде случаев она может быть повышена до 800 мг/сут и более. Показано, что доза сероквеля в 500–800 мг/сут необходима для достижения клинического эффекта более чем у 50% больных (рис. 3). При подборе соответствующей дозы эффективность кветиапина сопоставима с эффективностью других атипичных нейролептиков – оланзапина и рисперидона (рис. 4), а по профилю побочных эффектов существенно их превосходит. По данным С.Н. Мосолова и соавт. (2002), при равной эффективности с другими атипичными нейролептиками при назначении кветиапина ни у одного больного не наблюдалось развития экстрапирамидной симптоматики и увеличения массы тела.
   Известно, что лечение острых психотических состояний у больных с эндогенными психозами требует проведения интенсивной терапии с быстрым наращиванием доз нейролептиков до максимально переносимых (С.Н. Мосолов, 1996). Высокие дозы препаратов, назначаемые в первые дни лечения, позволяют создать высокую концентрацию лекарственного вещества в организме больного и добиться купирования острой симптоматики в кратчайшее время без развития феномена адаптации. В проведенном R. Smith и соавт. (2003 г.) мультидисциплинарном двойном слепом исследовании, включавшем 69 больных с обострением шизофрении (48 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 18 до 64 лет, была показана эффективность и безопасность быстрого наращивания дозы кветиапина до 400 мг/сут уже ко 2-му дню лечения. При этом отмечались сходная частота побочных эффектов (ортостатическая гипотония менее 20% и сонливость менее 15%) и сходные изменения лабораторных показателей в сравнении с наблюдениями, в которых доза препарата наращивалась постепенно к 5-му дню терапии. В другом исследовании, проведенном J. Nagy (2003 г.), включавшем 35 больных с острыми психозами (24 мужчины и 11 женщин) в возрасте от 25 до 64 лет, показана эффективность и безопасность применения высоких доз кветиапина (от 1000 до 1600 мг/сут) в случаях резистентности к терапии среднетерапевтическими дозами препарата. Оказалось, что доза препарата от 1000 мг/сут и выше была необходима для достижения терапевтического эффекта у 10 (28,6%) из 35 больных, при этом каких-либо серьезных побочных эффектов не наблюдалось.   
   Таким образом, основываясь на результатах собственного исследования и анализа имеющихся публикаций, можно сделать следующие выводы:

1.    кветиапин является эффективным и безопасным атипичным антипсихотиком с минимально выраженным спектром побочных эффектов, не уступающим по эффективности лечения психозов оланзапину и рисперидону;
2.    подбор дозы кветиапина при купировании острых психозов должен осуществляться в соответствии с силой его антипсихотического действия, выраженной в условных единицах “аминазинового эквивалента”;
3.    для достижения терапевтического эффекта при купировании острых психозов более 50% больных требуется доза сероквеля в диапазоне от 500 до 800 мг/сут;
4.    при купировании острых психозов доза сероквеля 400 мг/сут может быть назначена уже ко 2-му дню начала терапии без угрозы развития серьезных побочных эффектов.