Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2005

   Гипогнозия (преобладание объективных показателей шкалы над субъективными) наблюдалась в 27% случаев, преимущественно у больных со сверхценными и ананкастными чертами характера. Как правило, болевые ощущения сопровождались повышенным самонаблюдением с регистрацией малейших изменений в характере телесных сенсаций, повышенным вниманием ко всему, что хоть как-то могло влиять на их интенсивность, неотступными страхами нераспознанной врачами болезни. Заостренная склонность к когнитивной переработке симптомов страдания проявлялась убеждением в “корешковой природе” заболевания и гипертрофированной оценкой тяжести неврологической патологии. Эти больные обнаруживали признаки так называемого аномального болевого поведения, неадекватный характер которого проявлялся в односторонней активности пациентов с целью преодоления болезненных ощущений – ношение стягивающих повязок, поясов, ежедневные физические упражнения, процедуры, нанесение едких и жгучих мазей на болезненные области. Для этих больных было характерно эгодистонное отношение к проявлениям гипотимии как чуждым своей личности. Соглашаясь с врачом о наличии у себя симптомов депрессии, они были настроены на самостоятельное избавление от болезни, предпочитали “взять себя в руки”, а не надеяться на лекарственную терапию. Средняя выраженность алгий в исследуемой группе была менее интенсивной, чем у больных с гипергнозией, но также оценивалась как сильная (4,6±1,9 по ВРШ).
   Агнозия (отрицание симптомов депрессии при ее объективной оценке) отмечалась только у одного больного, что объясняется особенностями выборки пациентов с ХБС, которые согласились на консультацию психиатра.
   Частота встречаемости выделенных вариантов оценки состояния у больных с преимущественно органической (1-я группа) или функциональной (2-я группа) неврологической патологией была различной (табл. 2). У обследуемых пациентов 1-й группы адекватная оценка и гипероценка наблюдались примерно в 2 раза чаще, чем во 2-й (54,4 и 18% по сравнению с 26,2 и 10,5%). В то же время для больных 2-й группы наиболее характерной была недооценка депрессии (57,8%), а агнозия отмечалась только у больных с преобладанием функциональной патологии.
   Все больные получали иксел в таблетированной форме по 0,05 г перорально два раза в день в суточной дозе 100 мг. Продолжительность курса терапии составляла 6 нед. У части больных 1-й (34%) и 2-й (32%) группы, которым ранее были назначены анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты, терапия была комбинированной. Обследование проводили до начала лечения икселом (фон), на 7, 14, 28 и 42-й дни лечения. Общая эффективность терапии оценивалась при анализе данных шкалы HDRS в динамике. Критериями оценки эффективности являлись: ремиссия – Ј7; респондеры – редукция на і50%; парциальные респондеры – редукция на 25–49%; нонреспондеры – Ј24.
   Анализ результатов применения иксела показал, что на всем протяжении лечения эффективность терапии у больных с преимущественно органической неврологической патологией (1-я группа) значительно превосходила таковую во 2-й группе пациентов с преимущественно функциональной патологией (рис. 1).
   Так, начиная с 7-го дня приема препарата у больных 1-й группы в 9% случаев наблюдалась ремиссия, а 18,1% пациентов являлись респондерами. В этот же период 10,5% пациентов 2-й группы характеризовались как частичные респондеры. На 2-й неделе терапии наблюдалось увеличение групп респондеров и частичных респондеров: в 1-й группе – 27,2 и 54,5% соответственно; во 2-й группе – 5,2 и 26,3%. Темп прироста терапевтического эффекта значительно увеличивался (почти в 2 раза) к 28-му дню терапии, когда состояние 18,1% больных 1-й группы и 10,5% – 2-й расценивалось как ремиссия, а респондерами являлись почти половина (45,4%) пациентов 1-й группы и почти четверть (26,3%) – 2-й. К концу терапии у 27% больных 1-й группы наблюдался полный терапевтический эффект (ремиссия), а респондерами являлись 36,3% пациентов. Эффективность терапии больных 2-й группы была существенно ниже: ремиссия отмечалась в 10,5% случаев, респондерами являлись 31,5% пациентов, в остальных наблюдениях эффект был парциальным (20,9%) или не проявлялся вообще (36,8%) (табл. 3).
   В процессе терапии была выявлена характерная последовательность появления терапевтических эффектов иксела. Так, наряду с редукцией пониженного аффекта на всем протяжении терапии постепенно нарастал анксиолитический эффект препарата, не сопровождающийся выраженной седацией. У пациентов уменьшались ажитация, двигательное беспокойство, раздражительность. Одновременно с этим повышались общий тонус, активность, деятельность. Отмеченное бимодальное действие препарата, сочетающего наряду с антидепрессивным анксиолитический и психоактивирующий эффекты, позволяет относить иксел к антидепрессантам сбалансированного действия. Тимоаналептический эффект иксел анаступал на 2–3-й неделе терапии и постепенно нарастал к концу курса лечения. Клинически он выражался в улучшении настроения, уменьшении чувства тоски, подавленности, безнадежности. Во время проведения терапии больные отмечали снижение эмоционального реагирования, стабилизацию вегетативных проявлений.
   Сопоставление терапевтической динамики депрессивных расстройств с различными типами самооценки депрессии подтвердили приведенные в работе Д.Ф. Ибрагимова (2004) данные о том, что наиболее благоприятными в прогностическом отношении являются адекватная оценка и гипероценка. Так, у пациентов 1-й группы (табл. 4) с гипергнозией и адекватной оценкой отмечалась наиболее выраженная терапевтическая динамика – все они вошли в группу “ремиссия” (18,1%) и “респондеры” (27,2%). Напротив, эффективность терапии у больных с гипогнозией и агнозией, составляющих преимущественно 2-ю группу пациентов с функциональной патологией, была ниже – “парциальные респондеры” (15,7%) и “нонреспондеры” (36,8%).
   Анализ редукции боли в процессе терапии икселом проводился при достижении субъективной оценки по ВРШ “умеренная” и “слабая боль” (табл. 5, рис. 2). Снижение интенсивности алгий под воздействием иксела наступало довольно быстро уже к концу 1-й недели терапии. Пик терапевтического эффекта наступал к 28-му дню лечения (одновременно с пиком тимоаналептического эффекта) и практически не менялся при дальнейшем лечении. К концу исследования противоболевой эффект отмечался у 54,5% больных 1-й группы и у 26,3% – 2-й (р<0,005).
   Дифференцированный анализ действия иксела на различные компоненты боли проводился при помощи опросника Мак Гилла (табл. 6).
   В процессе терапии иксела наблюдалась редукция как эмоционального, так и сенсорного компонента болевого синдрома, что находило соответствующее подтверждение в снижении среднего показателя (медиана) рангового индекса боли с 27,9 (min 7, max 45) до 14,8 (min 3, max 34) в 1-й группе больных (см. табл. 6) и с 24 (min 13, max 58) до 12,3 (min 5, max 47) – во 2-й группе (различия между группами статистически недостоверны). В обеих группах больных менялся характер (“окраска”) болевых ощущений с “мучительного” на “терпимый”. Так, например, из первоначально “дергающей” боль становилась “пульсирующей”, “раздирающая” – “распирающей” и т.д.
   Применение иксела сопровождалось хорошей переносимостью в обеих группах больных (табл. 7), с редко возникающими нежелательными явлениями (р<0,005). Все эти нежелательные явления не носили дезадаптирующего характера и не приводили к отказу от терапии. Следует отметить, что нежелательные психические и вегетативные явления (сонливость, нарушения сна, головные боли и др.) чаще возникали у больных 2-й группы.
   Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что препарат “Иксел “проявил высокую эффективность при терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным ХБС. При этом редукции подвергались не только проявления пониженного аффекта, но и собственно болевые ощущения. Наилучшие результаты в отношении эффективности и переносимости препарата были получены у пациентов с преимущественно органическим болями (корешковая радикулопатия) в сравнении с преимущественно функциональной патологией (люмбоишиалгия). Выделенные варианты оценки тяжести состояния (адекватная оценка, гипергнозия, гипогнозия и агнозия) показали, что они могут являться значимыми предикторами эффективности терапии. Хорошая переносимость изучаемого препарата при сочетании его с лекарственными средствами, используемыми в неврологической практике (миорелаксанты, антиконвульсанты, НПВП и др.), позволяет рассматривать включение иксела в комплексную терапию больных с ХБС и депрессивными расстройствами как научно обоснованный терапевтический выбор.