Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2005

В апреле 2005 г. в рамках Конгресса “Человек и лекарство” состоялся интересный симпозиум, посвященный проблеме терапии депрессии и тревожных расстройств в современной психиатрии. Симпозиум прошел под председательством ведущих психиатров – специалистов в области клинической психофармакологии – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевича, проф. Ю.А.Александровского, проф. С.Н.Мосолова. Последний открыл заседание сообщением “Некоторые новые задачи клинического применения антидепрессантов”.
   “Депрессия является тяжелым, склонным к рецидивированию и хронизации заболеванием, приводящим к существенному снижению качества жизни и нарушению социального функционирования наиболее сохранного контингента психически больных”, – отметил докладчик. По данным различных эпидемиологических исследований, риск развития в течение жизни депрессивного эпизода, отвечающего критериям МКБ-10, составляет 15–20% у женщин и 5–12% у мужчин (j.Costa e Silva, 1993). У 70% больных наблюдаются рецидивы заболевания, причем в 10% случаев отмечаются частые рецидивы. 15% больных депрессией совершают суицид. Коморбидность депрессии и тревожных расстройств составляет от 40 до 80%.
   Антидепрессанты являются в настоящее время самым распространенным методом лечения различных расстройств депрессивного спектра, который включает в себя не только ядерные варианты эндогенной депрессии, но и ее стертые и атипичные формы, в том числе дистимическое расстройство, а также многочисленные маскированные и соматизированные депрессии.
   Схема лечения любой депрессии, по С.Н.Мосолову, должна включать в себя по крайней мере 4 основные задачи:

1.   быстрейшее купирование острой депрессивной симптоматики с целью уменьшения страданий больного и предотвращения суицида;
2.   полное устранение депрессивной симптоматики (долечивание), стабилизация состояния и достижение ремиссии;
3.   восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации (психотерапевтическая и социальная реабилитация);
4.   предотвращение или снижение риска развития обострения или нового эпизода (рис. 1).

   Главное внимание практического врача обычно сосредоточено на первом этапе терапии, т.е. купировании актуальной депрессивной симптоматики и достижении эффекта, под которым понимается редукция симптоматики по шкале Гамильтона более чем на 50% и который при адекватной терапии наблюдается у 60–70% больных. Вместе с тем полноценного эффекта терапии, т.е. достижения ремиссии, удается добиться значительно реже (у 20–40% больных). “Однако именно наступление ремиссии определяет качество жизни больных, уровень их социального функционирования и даже частоту рецидивирования”, – подчеркнул С.Н.Мосолов. Поэтому основной целью уже первого этапа лечения депрессии должно быть достижение ремиссии. Еще одной важной задачей этого этапа является одновременное воздействие на тревожный компонент депрессии и коморбидные тревожные расстройства. Некоторые новые антидепрессанты сбалансированного действия, в том числе ряд селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), во многом решают эту задачу. В заключение С.Н.Мосолов отметил, что появление нового поколения антидепрессантов с высокой переносимостью позволяет с успехом проводить длительную противорецидивную терапию с поддержанием должного уровня комплаентности больных.
   Е.Г.Костюкова (МНИИ психиатрии МЗ и СР РФ) посвятила свое выступление возможностям препарата “Паксил” при лечении депрессии и тревожных расстройств.
   Паксил (пароксетин) – антидепрессант нового поколения из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, по числу зарегистрированных показаний к медицинскому применению является лидером среди других антидепрессантов. Они охватывают не только лечение депрессий различной этиологии и профилактику рекуррентного депрессивного расстройства, но также практически весь спектр тревожных расстройств. Эффективность паксила по каждому из этих показаний и его хорошая переносимость показаны в многочисленных зарубежных и ряде российских исследований (С.Н.Мосолов и соавт., 2001, 2002; G.Dunbar и соавт., 1993; J.Zahar и соавт., 1996; A.Bakker и соавт., 1999; R.Lydiard и соавт., 2000).
   По спектру своего тимоаналептического действия паксил относится к наиболее сбалансированным антидепрессантам (Е.Г.Костюкова, 2002), что позволяет использовать его как при адинамических, так и при тревожных депрессиях без риска развития седации или стимуляции тревоги. При профилактической терапии рекуррентного депрессивного расстройства паксил сопоставим по эффективности с амитриптилином, но превосходит его по переносимости (рис. 2).
   По мнению Е.Г. Костюковой, при лечении тревожных расстройств паксил обладает гармоничным действием на все составляющие симптомокомплекса. Его высокая эффективность и хорошая переносимость при длительной поддерживающей терапии позволяют сохранить социальную адаптацию и повысить качество жизни больных с расстройствами тревожно-депрессивного спектра.

Рис. 1. Депрессия: цели терапии.

Рис. 2. Сравнительная эффективность профилактического действия пароксетина и амитриптилина при рекуррентной депрессии.

 

Рис. 3. Распространенность нежелательных явлений при терапии антидепрессантами (по шкале UKU).

Рис. 4. Эффективность терапии пароксетином у больных тревожной и адинамической депрессией.

Рис. 5. Динамика нарушений сна у больных с депрессией при лечении пароксетином (паксилом) в сравнении с плацебо.

   Докладчик подчеркнула, что поливалентность клинического действия паксила позволяет эффективно использовать его в качестве монотерапии при коморбидных депрессивных и тревожных расстройствах.
   Проф. А.С.Аведисова и В.И.Бородин (ГНЦССП им. В.П.Сербского) акцентировали внимание на сравнительной переносимости антидепрессантов при терапии непсихотических депрессий.
   Такие понятия, как “нежелательные явления”, “переносимость терапии”, стали одними из определяющих современный этап развития психофармакологии и психофармакотерапии. Докладчики отметили, что указанная тенденция особенно видна в пограничной психиатрии, где выбор того или иного препарата часто опирается не столько на величину его эффективности, сколько на количественно-качественный спектр вызываемых им побочных эффектов.
   Целью исследования А.С.Аведисовой и В.И.Бородина являлась сравнительная оценка переносимости наиболее типичных представителей основных групп антидепрессантов – амитриптилина (ТЦА), пароксетина (СИОЗС) и тианептина (ССОЗС) – при терапии депрессивных состояний непсихотического уровня, весьма часто наблюдающихся в амбулаторной психиатрической практике. В качестве методов исследования использовались: шкала депрессии Гамильтона, клиническая шкала SCL-90, СМИЛ, шкала побочной симптоматики UKU и ШОКВ (побочные эффекты). Дизайн исследования включал 4-недельный период тимоаналептической монотерапии: амитриптилин (75 мг/сут), пароксетин (20 мг/сут), тианептин (37,5 мг/сут).
   Обследовано 90 больных (по 30 в каждой терапевтической группе) с легкими и умеренно выраженными депрессивными расстройствами в рамках единичного эпизода или рекуррентного депрессивного расстройства. Среди них женщин было 85,6%, мужчин – 14,4%. Средний возраст пациентов составил 41,3±10,8 года; средний балл при оценке состояния по шкале Гамильтона – 18,2±2,54.
   Нежелательные явления выявлялись у 100% больных, принимавших амитриптилин, у 82,3% принимавших пароксетин и у 80% принимавших тианептин. Степень выраженности нежелательных явлений во всех трех группах не превышала 2 баллов по шкале UKU (рис. 3). При терапии амитриптилином сравнительно часто возникали такие нежелательные явления, как сонливость, слабость, головокружение, нарушение концентрации внимания, двигательная заторможенность, тахикардия, сухость во рту, запоры, увеличение массы тела. Пароксетин несколько чаще вызывал симптомы гиперстимуляции (легкое беспокойство, увеличение сновидений) либо диспепсические проявления (тошнота, диарея, снижение аппетита). Для тианептина более характерны головные боли и вегетативные нарушения (потливость).
   Среди субъективно наименее переносимых нежелательных явлений оказались повышенная сонливость, слабость, двигательная заторможенность, тошнота и диарея. К неблагоприятным предикторам переносимости терапии со стороны индивидуума были отнесены пожилой возраст, пониженная масса тела, первичный депрессивный эпизод, наклонность к тревоге и соматизации, истероидный и сенситивный тип личности.
   В заключение А.С.Аведисова и В.И.Бородин отметили, что комплексная (объективная и субъективная) оценка выявила общую тенденцию уменьшения числа больных с нежелательными явлениями в ряду амитриптилин > пароксетин і тианептин и соответственно увеличения в целом показателей переносимости тимоаналептической терапии.
   Член-корр. РАМН, проф. Н.Н.Иванец и М.А.Кинкулькина (ММА им. И.М.Сеченова) изучали эффективность и переносимость пароксетина (паксил) при лечении депрессий в амбулаторных условиях. В открытое несравнительное исследование было включено 34 больных депрессивным расстройством легкой или умеренной тяжести, с рекуррентным или биполярным течением (по МКБ-10 – F31, F32, F33), из них 10 (29%) мужчин и 24 (71%) женщины. Авторы использовали шкалы HDRS, CGI, самооценки Цунга, регистрировали нежелательные побочные явления. Пациенты получали пароксетин по 20–50 мг/сут, длительность наблюдения каждого больного составила 16 нед (5 визитов). Средний балл по шкале Гамильтона на момент начала лечения составил 18,7±1,6. Пароксетин оказывал отчетливое антидепрессивное и анксиолитические действие, эффект терапии наступал быстро (рис. 4). Нежелательные явления легкой (10 наблюдений) и умеренной (4 наблюдения) степени тяжести отмечены у 9 больных; они были максимально выражены в первые 2 нед лечения, носили преходящий характер и не являлись причиной выбывания из исследования. Н.Н.Иванцом и М.А.Кинкулькиной было показано, что быстрое улучшение состояния с ощущением полного выздоровления нередко приводит к несоблюдению режима приема препарата, особенно в случае единичного депрессивного эпизода или небольшого количества предшествующих фаз при рекуррентном депрессивном расстройстве. Приведенные данные, по мнению докладчиков, свидетельствуют о большей стойкости достигнутого терапевтического эффекта при более длительном приеме препарата.
   Проблеме терапии нарушений сна у больных с тревожными и депрессивными расстройствами посвятила свое выступление А.В. Андрюшенко (ГУНЦПЗ РАМН).
   Нарушения сна, как заметила докладчик, относят к распространенным проявлениям тревоги и депрессии, влияющим на течение расстройств, качество жизни и функционирование пациентов. Полиморфизм и тяжесть нарушений сна напрямую зависят от нозологии и структуры данного расстройства, в меньшей степени от индивидуальных особенностей пациента. Традиционно использовалась коррекция гипнотиками, транквилизаторами, седативными антидепрессантами, нейролептиками, которая в каждом случае осуществлялась эмпирически. Современные представления о механизмах действия психотропных средств позволили разработать патогенетические стандарты лечения, согласно которым ведущая роль отводится антидепрессантам последних поколений, что позволяет избежать нежелательных последствий комбинированной терапии, подчеркнула А.В. Андрюшенко.
   В качестве препаратов первого выбора при тревоге и депрессии часто используются СИОЗС. Терапевтическая активность в отношении нарушений сна, влияние на качество и продолжительность сна, цикл сон–бодрствование в группе СИОЗС различны и продолжают уточняться. Считается, что особенности серотонинергического эффекта и вторичных фармакологических свойств обусловливают преобладание стимулирующего, сбалансированного или седативного действия СИОЗС. В частности, с дополнительным холинолитическим действием, отмечаемым у пароксетина, связывают быструю: редукцию тревоги, бессонницы и гиперсомнии, что делает его предпочтительным при нарушениях сна в рамках тревожно-фобических расстройств и тревожных депрессий. Результаты международных и российских исследований подтверждают эффективность пароксетина для купирования расстройств сна при депрессивных эпизодах, дистимиях, генерализованном тревожном расстройстве, паническом расстройстве и посттравматическом стрессорном расстройстве. При этом нарушения сна, возникающие как побочные явления терапии пароксетином, сравнимы с таковыми при приеме плацебо (рис. 5).
   Результаты симпозиума еще раз продемонстрировали растущий интерес отечественных психиатров к терапии депрессии и тревожных расстройств препаратом “Паксил” (парокситен).