Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2005
Психопатология и терапия шизофрении на неманифестных этапах процесса №04 2005
В рамках позитивной шизофрении, как известно, рассматриваются симптомы 1-го ранга (K.Schneider) – явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации, бредовое восприятие и др., а негативная шизофрения исчерпывается первичными (E.Bleuler, 1911), базисными (G.Huber, 1977) симптомокомплексами (аспонтанность, оскудение речи, притупленность аффекта, стереотипии, социальная отгороженность, когнитивный дефицит). При этом очевидно, что хотя каждый из выделяемых типов относится к прогредиентным формам эндогенного процесса, именно степень прогредиентности не только весьма существенно сказывается на характеристике соответствующих психопатологических проявлений, но и в значительной степени определяет различия между ними. Если доминирование позитивных расстройств соотносится с реализацией острых проявлений прогредиентного процесса (манифестация, экзацербация), то преобладание негативных расстройств отражает его медленное поступательное движение (“ползучая прогредиентность”) на неманифестных стадиях.
Однако, как показывает клиническая практика, дихотомическую модель удается экстраполировать, с одной стороны, лишь на гипертипические, наименее генерализованные, грубопрогредиентные формы (они уже в дебюте поляризуются на злокачественную параноидную – простую), а с другой – на позитивный – негативный кластеры, выделяемые в современной систематике малопрогредиентной шизофренииИзвестно, что психопатологические проявления как позитивных, так и негативных расстройств в связи с отсутствием тенденции к генерализации приобретают свойства самостоятельных "осевых" синдромов, определяющих клинический профиль вариантов, объединяемых рамками каждого из указанных кластеров..
В то же время, как это схематически показано на рис. 6, в клинической практике чаще наблюдаются “смешанные” синдромы, формирующиеся в процессе прогредиентного течения болезни (непрерывного, шубообразного, рекуррентного) путем генерализации образующих их элементов. В структуре таких полиморфных синдромов в разных соотношениях представлено множество других коморбидных составляющих. Принципиально важным представляется тот факт, что пропорция позитивных и негативных расстройств характеризует и такие “неполяризованные” синдромы, но уже в виде двух противоположных тенденций.
Первая из этих тенденций реализуется при взаимодействии ассоциированных в картине смешанного синдрома предельно генерализованных позитивных и негативных расстройств. Результатом такого взаимодействия оказывается манифестация психотического эпизода, который может завершаться неблагоприятным исходом с формированием глубокого дефекта (вплоть до конечного состояния).
Наряду с такой возможностью существует и прямо противоположная (рис. 7), статистическим выражением которой является почти 15% снижение доли “позитивных” (параноидных) симптомокомплексов на отдаленных (20–25 лет от начала болезни) этапах течения шизофрении при повышении (не менее чем на 25%) удельного веса негативных расстройств.
Клинически редукция расстройств позитивного ряда означает возможность ремиттирующего течения заболевания.
Рис. 1. Неманифестные этапы шизофрении.
Рис. 2. Шизофрения:
Рис. 3. Модели шизофрении.
Рис. 4. Психофармакотерапия – инструмент тестирования дименсиональной модели.
Рис. 5. Концепция позитивной – негативной шизофрении.
Рис. 6. Соотношение поляризованных и смешанных синдромов при шизофрении.
Рис. 7. Тенденции динамики основных проявлений шизофрении.
Рис. 8. Ремиссии после первого психотического эпизода при шизофрении и шизоаффективном расстройстве.
Рис. 9. Катамнестический пересмотр диагноза шизофрении в выборке исследования M.Bleuler (1972): 208 пациентов, период наблюдения: 1942–1965 гг.
Рис. 10. Показатели отдаленных исходов шизофрении (по данным разных исследований).
Рис. 11. Стадии развития шизофрении.
Рис. 12. Длительность продромального периода шизофрении.
Рис. 13. Продромальные симптомы шизофрении. Фактор “негативные симптомы” (анализ шкалы SOPS).
Рис. 14. Типология продромов шизофрении.
Рис. 15. Три принципа типологической систематики ремиссий.
Рис. 16. Систематика ремиссий (в зависимости от соучастия негативных и позитивных расстройств).
Рис. 17. Модели терапии шизофрении.
Рис. 18. Условия формирования постпроцессуальных состояний.
Рис. 19. Постпроцессуальные (резидуальные) состояния.
Эпидемиологическое и катамнестическое изучение шизофрении, проведенное с использованием диагностических критериев DSM-IV и МКБ-10, показало (рис. 8), что даже без учета шизоаффективных психозов становление ремиссии после первого психотического эпизода происходит у 73% больных (J.Lieberman, 2002). При этом тенденция к ремиттирующему течению более чем в половине случаев сохраняется на всем протяжении заболевания, вплоть до отдаленных этапов. Об этом свидетельствуют, в частности, данные J. Modestin и соавт. (2003 г.), полученные при катамнестическом обследовании выборки (208 больных шизофренией), изучавшейся в 1942–1965 гг. M.Bleuler. В этом исследовании, проведенном через 40 лет после публикации материалов первичного обследования, установлено следующее (рис. 9). Тяжелые конечные состояния формируются лишь у 1/3 больных с подтвержденным в ходе катамнеза диагнозом. В большинстве же (65% наблюдений) зарегистрировано ремиттирующее течение, включая возможность практического выздоровления.
В то же время даже при ремиттирующем течении, по мнению большинства авторов, изучавших исходы шизофрении, показатели качества ремиссий существенно различаются: в подавляющем большинстве наблюдений регистрируются неполные ремиссии, в картине которых (это будет показано далее) доминируют негативные расстройства (рис. 10).
Переходя к аргументации утверждения о том, что за исключением острых эпизодов остальные стадии развития шизофрении характеризуются преобладанием неманифестных психопатологических расстройств негативного ряда (рис. 11), необходимо подчеркнуть следующее.
В отличие от других авторов, рассматривающих продромальные проявления процесса, ремиссии и резидуальные состояния в качестве психопатологически однородных состояний, в настоящем исследовании выдвигается альтернативная гипотеза. Суть этой гипотезы, постулирующей психопатологическую гетерогенность неманифестных состояний, наблюдающихся на различных этапах эндогенного процесса, может быть сформулирована следующим образом. Относительно подвижным клиническим структурам, подверженным риску аутохтонных сдвигов и экзацербаций (продромальные состояния, ремиссии), противостоят резидуальные состояния, видоизменение которых возможно лишь в узких рамках и, как правило, при условии неблагоприятных внешних воздействий.
В свете изложенной гипотезы характеристику продромов и ремиссий при текущей шизофрении целесообразно рассмотреть отдельно от резидуальных состояний. Последовательно представим теперь каждый из указанных неманифестных этапов эндогенного процесса.
В продромальном периоде шизофрении, длительность которого колеблется в широком диапазоне и составляет в среднем 2–5 лет (рис. 12), неманифестные психопатологические образования включают наряду с рудиментарными позитивными расстройствами (отдельные бредовые идеи, нарушения восприятия, признаки дезорганизации процесса мышления) негативную симптоматику, приобретающую доминирующее положение.
Симптоматология продромов шизофрении (на этом этапе по сравнению с преморбидом постепенно происходит отчетливое обеднение всей психической жизни) представлена главным образом феноменами, образующими при математическом моделировании фактора “негативные симптомы” (K.Howkins и соавт., 2003). Этот фактор (рис. 13) объединяет группы признаков: дефицитарные расстройства сферы эмоций и влечений, симптомы когнитивного дефицита, аутизации личности с отгороженностью и социальной изоляцией, а также черты praecox gefЯl (H.RЯmke, 1958), придающие внешнему облику и поведению больных необычность и чужеродность. Если к числу этих признаков добавить дисфорические проявления, рассматриваемые нами в пределах негативной аффективности (А.Б.Смулевич, 2003), а также снижение толерантности к обыденным стрессовым факторам, выступающее в качестве “почвы” при характерных для негативной шизофрении с вялым течением реакциях отказа (Н.А.Ильина, Д.В.Иконников, 2004), то спектр негативных расстройств окажется шире, чем при сугубо формализованной оценке.
Динамика продромальных психопатологических расстройств чаще реализуется на субклиническом уровне, хотя может включать широкий диапазон расстройств – от “неопределяемых симптомов” (B.Cornblatt и соавт., 2002) до психопатологически завершенных. При этом о доминирующем положении негативных симптомокомплексов в картине продромов шизофрении свидетельствует и последовательность их смены (рис. 14). Инициальные проявления болезни, как правило, исчерпываются субклиническими негативными расстройствами и нарушениями круга концептуальной дезорганизации мышления (нецеленаправленность процесса мышления, излишняя детализация или поверхностность, непоследовательность, паралогичность, резонерство, соскальзывания, “шперрунги”). Лишь по мере нарастания прогредиентности на стадии, предваряющей дебют, происходит усложнение клинических проявлений за счет субсиндромальных позитивных расстройств и манифестирующих в рамках нажитой реактивной лабильности шизофреноформных психозов.
Ремиссии – наиболее значимые по длительности и частоте периоды в ряду неманифестных этапов текущей шизофрении. Однако окончательная позиция, позволяющая однозначно квалифицировать расстройства, определяемые этим понятием, до настоящего времени отсутствует. Типологическая систематика ремиссий строится с учетом разнородных исходных критериев.
В соответствии с критериями, предлагаемыми экспертами рабочей группы “Ремиссии при шизофрении” (Вашингтон, апрель 2003 г.), в качестве ремиссии рассматриваются состояния, характеризующиеся легкой (Ј3 балла по шкале PANSS) Ди позитивных и негативных расстройств оценивается одновременно по 8 пунктам шкалы PANSS, предложенной в 1986 г. S.Key и соавт. Развернутое описание этой шкалы, анализ ее валидности, а также исчерпывающие комментарии приводит С.Н.Мосолов в монографии “Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств”. М., 2001.намика или минимальной (2 балла по той же шкале) выраженностью позитивных и негативных расстройств, а также относительной стабильностью и достаточной длительностью (і6 мес).
Авторы более ранних исследований, как это показано на рис. 15, придерживаются по крайней мере 3 других принципов квалификации ремиссии: исходят либо из структуры дефекта, либо из характеристики остаточных психопатологических расстройств, или же учитывают особенности целостного синдрома, включающего как негативные, так и резидуальные позитивные расстройства.
Последний принцип, с нашей точки зрения, более информативен как сравнительно с формализованными систематиками, так и с классификациями, основанными на оценке отдельно взятого признака без учета остальных составляющих клинической картины ремиссии. На этот принцип опирается приводимая далее систематика ремиссий, построенная на синдромальной основе в зависимости от соотношения негативных и позитивных расстройств. При этом учитываются материалы отечественных авторов (В.М.Морозов, Ю.К.Тарасов, 1951; Н.М.Жариков, 1961; Г.В.Зеневич, 1964; Р.А.Наджаров, 1972; А.П.Коцюбинский и соавт., 2003), а также данные исследований, выполненных в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (В.С.Ястребов, 1977; Л.Г.Измайлова, 1977; В.Г.Козюля, 1980; О.П.Нефедьев, 1980; В.Н.Новиков, 1985; В.И.Максимов, 1987; В.Ю.Воробьев, 1987; Д.В.Иконников, 2004). Показатели распределения выделенных типов ремиссий приводятся в соответствии с расчетами А.П.Коцюбинского и соавт. (2003 г.).
Можно видеть (рис. 16), что ремиссии с негативными изменениями (стенический, астенический, апатический и псевдопсихопатический типы) представлены в материале автора в большинстве и составляют 75% от числа всех ремиссий, в то время как на долю ремиссий с резидуальными позитивными расстройствами (аффективные, ипохондрические, бредовые) приходится 17,8%.
Проявления, формирующиеся на неманифестных этапах шизофрении в рамках медленного поступательного движения (продромы, ремиссии), определяют не только клиническую оценку и прогноз таких гетерогенных состояний, но и алгоритм терапии, проводимой на основе двухцелевой модели (рис. 17).
В отличие от моноцелевой модели, предусматривающей приуроченность начала терапии ко времени полного развертывания позитивных расстройств, в целях купирования приступов либо экзацербаций эндогенного процесса (купирующая терапия), двухцелевая модель предполагает иную – курсовую стратегию. Исходя из представления о продолжающемся медленном течении шизофрении на неманифестных этапах, терапия не ограничивается купированием психоза; наряду с этой важной задачей становится замедление прогредиентности на непсихотических этапах заболевания. Соответственно курсовая терапия начинается уже на ранних – продромальных этапах, клинические проявления которых ограничены стертыми негативными проявлениями, и продолжается в период ремиссии даже в ситуации полной редукции позитивных расстройств. Курсовое лечение антипсихотическими средствами, начатое в продромальном периоде и продолженное в ремиссии не только замедляет прогредиентную динамику негативных расстройств, но и способствует более успешному проведению купирующей терапии, предотвращая (или по крайней мере “отодвигая”) сроки манифестации или очередной экзацербации позитивных расстройств.
Если согласиться с предлагаемой клинической дифференциацией, то заведомо окажется, что использование дименсиональной модели шизофрении достаточно релевантно лишь для оценки стереотипа развития текущего процесса (продромы, ремиссии).
Оценка резидуальных состояний в плане соотношения с неманифестными расстройствами круга негативной шизофрении представляется особенно сложной задачей. Дело в том, что в ряде случаев ремиссии, несмотря на большую длительность, не только не переходят в rezidua, но и сопряжены с высоким риском рецидива даже спустя 10–25 лет после последнего приступа. Такую вероятность подчеркивал в свое время J.Wyrsch. И напротив, стойкое постпроцессуальное состояние может сформироваться и вне предшествующей ремиссии – непосредственно после обратного развития приступа (например, верифицированное катамнестически “практическое выздоровление” Это понятие в современной зарубежной психиатрии определяется в терминах функциональной активности и рассматривается как оптимальный социальный исход, отражающий восстановление когнитивного функционирования, возврат к прежней профессиональной деятельности и улучшение качества жизни. В то же время еще С.С.Корсаков, подчеркивая неоднозначность подобной оценки, пишет о больных, которые способны вести жизнь здоровых людей, хотя и “не обнаруживают прежней живости ума и утратили самое лучшее, что составляло их личность”. по миновании атипичного затяжного пубертатного приступа шизофрении).
О полной стабилизации процесса (резидуальное состояние) свидетельствует амальгамирование негативных расстройств с расстройствами личности, завершающееся формированием постпроцессуальных псевдопсихопатических состояний. Формирование резидуальных состояний (в отличие от других неманифестных стадий шизофрении) означает смену стереотипа развития болезни с затуханием деструктивных тенденций и переходом к эволюции, сопоставимой с динамикой расстройства личности (рис. 18). Соответственно оценка резидуальных состояний возможна лишь при условии использования модели динамики расстройства личности.
Основные формы динамики постпроцессуальных (резидуальных) псевдопсихопатических состояний (шизофренические реакции, фазы, постпроцессуальные развития) указаны на рис. 19.
Терапия резидуальных состояний, учитывая стабильность клинических проявлений и динамику, свойственную расстройствам личности (при отсутствии признаков прогредиентного течения), отличается от стратегии терапии психопатологических образований, определяющих продромы и ремиссии. В отличие от подхода, предусмотренного двухцелевой моделью, лечение преследует другие цели – коррекцию патохарактерологических расстройств (корригирующая терапия). Необходимость в перманентной курсовой терапии в этих случаях отпадает, а купирующая терапия проводится лишь в случаях остро протекающих психогенных реакций или фазовых состояний.
Список исп. литературыСкрыть список