Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2005

   К особенностям проявления ПВН можно отнести и отсутствие четких временных границ при его развитии (экзацербация) и нарастании выраженности симптоматики. Как правило, на этапе становления ремиссии четко определить длительность или переход одного состояния в другое не представляется возможным. Бывает, что в течение дня наблюдается поочередная смена настроения, но бывает, что в течение нескольких дней превалирует определенная группа симптомов с их углублением и утяжелением.
   Одним из наиболее важных диагностических критериев обострения ПВН являются расстройства сна. Они являются практически облигатным признаком актуализации ПВН, но на рассматриваемом этапе ремиссии практически не поддаются твердой дифференцировке.
   Таким образом, такие характеристики, как волнообразность, лабильность, синдромологическая нечеткость аффективных расстройств, являются патогномоничными для аффективного компонента в структуре ПВН.
   На этапе становления (созревания) ремиссии ухудшения психического состояния, как правило, уже значительно короче, экзацербации патологического влечения к наркотику теряют свою остроту, симптоматика нарастает медленнее, чем в постабстинентном состоянии, не достигает глубокой степени выраженности, а ее редукция происходит значительно быстрее.
   При переходе одного этапа в другой существует определенная закономерность, которая также уже отмечалась некоторыми авторами, изучающими ремиссии при алкогольной зависимости (О.Ф.Ерышев, 1998). На 5–6-м месяце ремиссии наблюдается оживление и усиление психопатологических расстройств. Данное состояние названо “фазой беспокойства”. Длительность периода становления (созревания) ремиссии можно определить как не менее 6 мес. Клиническая картина в течение второго периода ремиссии – периода стабилизации – характеризуется полной или почти полной завершенностью ее структуры, т.е. на этом этапе состояние пациента можно рассматривать как максимально хорошее, которое можно добиться у данного больного. Даже та динамика, которая регистрируется в процессе длительного наблюдения за пациентами, имеет 6oльшую определенность и представляет собой преобразования в пределах одних и тех же типологических рамок.
   Именно это обстоятельство позволяет говорить о клинических типах ремиссии, а также о наличии или отсутствии последствий заболевания, так как на этом этапе ремиссия представляет собой довольно устойчивую структуру, способную сохранять свои основные психопатологические признаки достаточно длительное время. В целом в этом периоде у пациентов сравнительно редко наблюдаются какие-либо нервно-психические нарушения, эмоциональные реакции адекватные и находятся в рамках личностного реагирования. По результатам клинических наблюдений внешние условия (стрессовые ситуации, встречи с бывшими “друзьями”, предложение употребить наркотик, длительное напряжение, усталость и т.п.) в наименьшей степени влияют на больного, и патологическое влечение под воздействием внешних факторов не оживляется. Отсутствие проявлений ПВН в ремиссии является хорошим прогностическим критерием оценки ее длительности. Длительность этапа стабилизированной ремиссии определяется в основном биологическими факторами.
   Прочность ремиссии является важнейшим показателем оценки достигаемых результатов лечения и наиболее уязвимым местом современной терапии.
   Лечение больных с героиновой зависимостью на современном этапе сталкивается с большими трудностями. В отечественной наркологии традиционно приоритетным является психофармакологический подход. Построение терапевтических программ основано на знании клинических особенностей заболевания, его динамических характеристик, а также индивидуальных различий. Терапевтический процесс должен быть дифференцированным и индивидуальным. В контексте рассматриваемой проблемы следует уточнить, что существует необходимость проведения, во-первых, длительного, а, во-вторых, поэтапного лечения с учетом дифференциации подходов на каждом из этапов. Главными же задачами в период формирования ремиссии являются стойкое купирование ПВН, коррекция поведенческих и аффективных нарушений и повышение защитных сил организма, его сопротивляемости, восстановление физического состояния пациента (ликвидация различных соматических, неврологических последствий). Успешное проведение лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на формирование ремиссии, является одновременно и профилактикой рецидивов, поскольку последние могут возникнуть на любом этапе формирования и течения ремиссии (О.Ф.Ерышев, 1998).
   С учетом выделенных этапов формирования ремиссии были разработаны общие подходы к проведению лечебного (психофармакологического) воздействия. Основные направления при разработке тактики лечения на этапе становления ремиссии включают следующее.
   1. Дальнейшее подавление остаточной психопатологической симптоматики. В большинстве случаев получаемая больным психофармакотерапия на этапе постабстинентных нарушений оказывается достаточно эффективной и действенной и на этапе становления ремиссии, а окончательная редукция психопатологических нарушений (связанных с ПВН) является лишь вопросом времени. Как уже было показано, ПВН имеет свои закономерности течения и клинических проявлений, базисными расстройствами являются тревога, аффективная напряженность, зачастую “психотическая заряженность”. Учитывая эти данные, оправданной и адекватной является дифференцированная терапия с использованием комбинации психотропных препаратов – нейролептиков (неулептил), антидепрессантов (рексетин). Терапевтические схемы могут дополняться ноотропными препаратами (пикамилон, фенибут), нормотимиками.
   Теоретической базой для использования психотропных средств в комплексных терапевтических программах являются современные данные о существовании общих (как для депрессивного симптомообразования, так и для структурирования феномена патологического влечения к наркотикам) нейрохимических механизмов (И.П.Анохина, 1995). Речь идет о заинтересованности адренергических, серотонинергических, дофаминергических, ГАМКергических систем в происхождении упомянутых расстройств. Способность психотропных препаратов различных групп воздействовать на эти системы обусловливает необходимость их использования.
   Вместе с тем не следует забывать и об общепсихиатрическом подходе к подбору психофармакотерапии: при затяжном существовании психопатологических расстройств, длительном отсутствии положительной динамики, “застывании” процесса редукции или, наоборот, ухудшении состояния может быть осуществлен осторожный и постепенный перевод пациента на прием (частичный или полный) эквивалентных доз другого психотропного вещества. Назначение препарата происходит в рамках одной фармакологической группы или другой группы – в зависимости от выраженности, частоты экзацербаций, длительности и клинических проявлений ПВН.
   2. Постепенное ослабление седативных влияний и увеличение стимулирующих воздействий. Этот аспект лечебной тактики очень важен для пациентов, так как на данном этапе они возвращаются к активной жизни, приступают к работе или иному виду деятельности. Общим состоянием бодрости, активности, трудоспособности определяется и уровень адаптации пациента в социуме в новом для себя качестве. Явления же седации заметно противоборствуют усилиям, связанным с психосоциальными воздействиями в реабилитационном процессе. Следует учитывать, что при этом нужно стремиться менять только соотношение компонентов психотропного действия, сохраняя интенсивность антипсихотического влияния. Таким образом, уменьшение дозировок седативных препаратов и их возможную дальнейшую отмену следует производить с параллельным назначением (или увеличением) эквивалентных доз антидепрессантов (рексетин). В противном случае риск актуализации ПВН увеличивается.
   3. Создание, по возможности, непрерывности лечебного воздействия. В данном случае существенную роль играет существование пролонгированных форм препаратов. Однако возможность создания непрерывности лечения определяется в большей степени социально-психологическими факторами. Существенную роль в этом процессе играет не только стойкая мотивация больного на получение лечения и поддержание трезвого образа жизни, но и возможность существования тесного позитивного контакта врача и пациента, кроме того, незавуалированная заинтересованность семьи в выздоровлении больного.
   Кроме основной задачи – подавления ПВН, на данном этапе ремиссии приобретают важность ноотропные и гепатотропные (гептрал) воздействия, в связи с чем формулируется следующее положение.
   4. Коррекция интеллектуально-мнестической дисфункции и астенической симптоматики. Психофармакотерапия всех этих проявлений требует, естественно, и разнообразного спектра воздействий. Разумеется, что динамика обратного развития психопатологических нарушений обеспечивается базисными средствами – как правило, антидепрессантами, нередко дополняемыми, как уже указывалось, нейролептиками, ноотропными препаратами.
   Этап стабилизированной ремиссии включает все рассмотренные аспекты по разработке терапевтической тактики, поскольку, во-первых, строгого “водораздела” между этими периодами не существует, а, во-вторых, динамика ремиссии не всегда представляет собой гармоническое движение затухающего и стабилизирующегося процесса. Вследствие этого клинические картины, отвечающие основным признакам стабилизации, могут сохранять в себе ряд компонентов, характерных и для периода становления (созревания) ремиссии. Несомненно, что они будут требовать продолжения соответствующего психофармакологического воздействия. Основными направлениями терапевтической тактики на этапе стабильной ремиссии являются следующие.
   1. Контроль за состоянием пациента, направленный на диагностику предрецидивных состояний и их купирование. Наиболее результативным предотвращение рецидивов могло бы быть при условии существования конкретных прогностических критериев их развития, своеобразных клинических маркеров рецидивов. Такие предрецидивные нарушения существуют более чем у половины пациентов, однако в каждом случае они индивидуальны.
   2. Осуществление “прерывистой” терапии. В данном случае речь идет о применении психотропных препаратов в строгом соответствии с выбранной мишенью терапии короткими или даже единичными назначениями. Поддерживающее лечение в течение длительного времени благоприятно сказывается на результатах, а также в определенной степени может влиять на динамику болезни, трансформируя и изменяя характер течения заболевания. Конечным вариантом такого фармакологического подхода является перевод пациента на прием психофармакологических средств профилактическими циклами. Продолжительность и частота профилактических приемов целиком и полностью индивидуальны, и их формирование происходит в процессе длительного клинического наблюдения и лечения.   

Материалы и методы
   Исследование выполнено с участием 34 больных героиновой наркоманией через 1, 6 и 12 мес после прохождения курса лечения в наркологическом стационаре. У всех больных, включенных в исследование, были диагностированы: синдром ангедонии по шкале оценки выраженности синдрома ангедонии (Крупицкий и соавт., 2000; Krupitsky и соавт., 1998), тревога по шкале тревоги Спилбергера (Spielberger и соавт., 1970), депрессия по шкале депрессии Зунга (Zung, 1992), а также выраженное влечение к героину по визуальной аналоговой шкале оценки влечения. Всех больных включали в исследование после того, как героиновый абстинентный синдром был купирован, т.е. выявленная у больных симптоматика не являлась проявлением абстинентного синдрома. Все 34 больных были методом случайной выборки разделены на 3 группы. Больные 1-й группы (12 человек) в течение 1 мес (30 дней) получали тианептин (коаксил 37,5 мг/сут), 2-й (10 человек) – амитриптилин (75 мг/сут) и 3-й (12 человек) – пароксетин (рексетин 20 мг/сут). Характеристика групп больных представлена в табл. 1.
   На протяжении исследования в течение 1-го месяца больным назначали иные психотропные препараты, представленные в табл. 2.
   Больные всех трех групп были включены в программу психотерапии. Достоверных различий между тремя группами больных по возрасту, стажу наркотизации, а также по длительности воздержания от употребления героина (абстиненции) зарегистрировано не было (см. табл. 1). Обследование всех больных с помощью перечисленных психометрических шкал проводили после лечения в стационаре, через 30 дней, 6 мес, а также по окончании исследования  (1 год).   

Результаты
   Результаты исследования свидетельствуют, что на момент включения в исследование у больных всех трех групп регистрировались высокие показатели реактивной тревоги и личностной тревожности по тесту Спилбергера, умеренная депрессия по тесту Зунга, высокие показатели выраженности всех трех компонентов синдрома ангедонии, а также интенсивное влечение к героину. Достоверных различий между тремя группами больных по всем исследуемым показателям не зарегистрировано. Динамика отдельных симптомов постабстинентного состояния представлена в табл. 3 и описана далее.
   Динамика депрессии. Достоверное снижение выраженности депрессии по тесту Зунга в группах больных, получавших пароксетин (рексетин), тианептин (коаксил) и амитриптилин, произошло с положительной динамикой через
   1 мес после начала лечения. Кроме того, в группе, в которой лечение проводилось рексетином, показатель выраженности депрессии на 30-й день был достоверно ниже, по сравнению с другими группами, чем таковой на 1-й день (см. абл. 3).
   Динамика тревоги. Реактивная тревога через 30 дней лечения достоверно снижалась как в группе рексетина, так и в группе коаксила. В группе амитриптилина снижение незначительное. Достоверное снижение личностной тревожности на 30-й день происходило во всех группах больных с наибольшей положительной динамикой в группе рексетина (табл. 4). Оба показателя теста Спилбергера отличались от исходных в обеих группах больных, получавших препараты рексетин и коаксил. В группе амитриптилина – незначительно.
   Динамика синдрома ангедонии. В группах больных, получавших психотропные препараты, выраженность аффективного компонента синдрома ангедонии достоверно снижалась во всех группах (см. табл. 4). Через 30 дней выраженность всех трех компонентов синдрома ангедонии была значимо ниже исходной в группе лечения как рексетином, так и коаксилом.
   Динамика влечения к героину. Следует отметить, что показатели интенсивности влечения к героину, оцениваемого с помощью визуальной аналоговой шкалы, отличались значительной межиндивидуальной вариабельностью. Тем не менее после терапии рексетином интенсивность влечения к героину достоверно уменьшалась (более чем в 3 раза). При лечении амитриптилином статистически значимое снижение интенсивности влечения к героину происходило с меньшей динамикой.
   Несмотря на то что исследование проводили в условиях поликлиники, никто не отказался от дальнейшего лечения.
   Исследование наличия побочных эффектов у больных по группам лечения показало, что среднее число побочных эффектов на 1 больного в группе пациентов, получавших амитриптилин, было достоверно больше, чем аналогичный показатель в двух других группах. Наиболее частыми побочными эффектами лечения амитриптилином являлись слабость, сонливость и сухость во рту.
   Через 1 мес во всех группах были отменены все препараты, кроме антидепрессантов. Группа “амитриптилина” из-за побочных эффектов была расформирована: 3 человека – в группу “рексетина”, 3 человека – в группу “коаксила”; 4 человека получали ноотропные препараты и в дальнейшем исследовании не участвовали. Коаксил и рексетин еще назначались в течение 4 мес в прежних дозировках, т.е. за месяц до очередного исследования. Результаты представлены в   табл. 5.
   В обеих группах имеет место положительная динамика по всем показателям с некоторым преимуществом в группе “рексетина”. Несколько худший результат в группе “коаксила” возможно может быть объяснен и тем, что больные не всегда помнят о 3-кратном его приеме в день. Последнее исследование через 6 мес принципиально не изменило ситуацию. Надо отметить, что на протяжении формирования этапа стабильной ремиссии профилактически в обеих группах назначали антидепрессанты короткими курсами по 2–3 мес.   

Выводы

1.    В процессе формирования терапевтической ремиссии у наркологических больных необходимо обязательно назначать антидепрессанты с учетом стадии ремиссии.
2.    Назначение антидепрессантов должно быть длительным – не менее 5 мес в фазе становления и 2–3 мантидепрессантов должно быть длительным – не менее 5 мес в фазе становления и 2–3 мес – в фазе стабилизации.
3.    Антидепрессанты сочетать с другими психотропными препаратами (нейролептиками, ноотропами, антиконвульсантами), особенно вначале стадии становления и на стадии стабилизации (ноотропы).
4.    Важно правильно выбрать и назначить антидепрессант из всего того многообразия, которое предлагает фармацевтическая промышленность.
5.    Преимущества выбора рексетина:

   • высокая антидепрессивная эффективность;
   • противотревожный эффект, не сопровождается сонливостью, вялостью, миорелаксацией;
   • улучшение памяти и внимания, повышение устойчивости к стрессу;
   • отличная переносимость, высокая безопасность;
   • совместимость со многими соматотропными препаратами;
   • стандартная дозировка: 1 таблетка в день с первого дня терапии.