Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2007
Современные эпидемиологические методы мониторинга распространенности употребления наркотиков №01 2007
Мониторинг оценки наркологической ситуации включает 3 основные задачи:
- совершенствование качества, информативности и сопоставимости базы эпидемиологических данных о распространенности злоупотребления наркотиками и алкоголем на разных территориях;
- получение новой по времени информации об эпидемиологии злоупотребления ПАВ и анализ ее тенденции в регионах, городах и на местном уровне;
- создание системы мониторинга и выработку механизма интерпретации тенденций в ситуации со злоупотреблением наркотиками и другими ПАВ.
Мониторинг наркологической ситуации рекомендуется проводить в соответствии с тремя технологическими модулями.
Первый модуль включает количественные методы анализа наркологической ситуации. Это данные государственной статистики, систем ФСК и МВД, характеризующие социальные и медицинские последствия злоупотребления ПАВ. Помимо статистических показателей используют данные опроса различных групп населения методом анонимного анкетирования об особенностях употребления ПАВ.
Второй модуль – качественные методы исследования. Они дают возможность получить глубинную информацию о представлениях людей, имеющих отношение к проблеме распространенности употребления наркотиков, с целью познания качества этого явления, которое делает его социально значимым. При этом используются методы структурированного интервью и проведения фокус-групп со специалистами, имеющими отношение к проблеме злоупотребления ПАВ, а также с представителями дифференцированных групп населения, в том числе групп риска.
Третий модуль включает методы математического моделирования для определения скрытого контингента потребителей наркотиков, не обращающихся в лечебные учреждения за помощью (номинационный метод и метод повторного захвата).
Для осуществления мониторинга ситуации, связанной со злоупотреблением ПАВ, рекомендуется на каждой территории или в городе, регионе собирать данные в стандартном формате с детальным описанием ситуации, обусловленной употреблением наркотиков. Для сопоставления данных должен быть использован согласованный набор показателей вместе с контекстуальной информацией, необходимой для анализа особенностей распространенности употребления наркотиков и оценки изменения ее тенденций. Такие комплексные данные позволят вносить поправочные коэффициенты в обоснование необходимости осуществления различных профилактических действий, а также в организационные формы деятельности по оказанию наркологической помощи дифференцированным группам населения.
В настоящей работе представлены результаты исследований, целью которых являлось изучение распространенности наркоманий и злоупотребления ПАВ в России с использованием комплексных методических подходов.
Основным элементом большинства информационных систем, созданных с целью мониторинга употребления ПАВ, по-прежнему является отчетность о посещении наркологических лечебных учреждений. В Российской Федерации в течение нескольких десятилетий существует система сбора данных о больных с наркологическими расстройствами на государственном уровне. Сбор данных осуществляется в государственных специализированных учреждениях по единой унифицированной карте – “Карте обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью”, которая содержит широкий спектр сведений о больных. На основании собранных карт заполняются статистические отчетные формы №37 и №11.
Анализ данных государственной статистики о числе наркологических больных, зарегистрированных в амбулаторных (психиатрических и наркологических) учреждениях Минздравсоцразвития РФ, и о числе больных, обратившихся в эти учреждения впервые в жизни, позволяет представить картину распространенности наркологических расстройств в целом по стране и в отдельных регионах. Для проведения такого анализа рассчитывают следующие базовые показатели:
- учтенная распространенность (болезненность) – число больных, зарегистрированных психиатрами-наркологами в течение 1 года, в расчете на 100 тыс. населения;
- первичная заболеваемость – число больных, обратившихся впервые в жизни в течение 1 года в амбулаторные специализированные учреждения, в расчете на 100 тыс. населения.
Показатели рассчитывают по стране в целом, включая расчет показателей по возрастным группам (0–14, 15–17, 18–19, 20–39, 40–59, 60 лет и старше) и по основным группам заболеваний, выделяемым в государственной отчетности.
Увеличение распространенности наркомании в России наблюдалось с начала 1990-х годов, в последние годы отмечается снижение темпов ее роста. Максимальный прирост показателя был зарегистрирован в 1995–1998 гг. и составил более 30% в год. С 1999 г. отмечается снижение темпов его изменения, что связано со значительным снижением уровня первичной заболеваемости наркоманией в последние годы.
Несмотря на широкое распространение употребления наркотиков в России в 1990-е годы, в структуре наркологических расстройств в настоящее время по-прежнему преобладают алкогольные расстройства (включая употребление алкоголя с вредными последствиями): число зарегистрированных лиц с такими расстройствами составляет около 2% от общей численности населения страны. Наиболее высока распространенность злоупотребления алкоголем среди лиц 40–59 лет (3,8% населения этого возраста). В молодых возрастных группах этот показатель также высок.
Во всех возрастных группах в структуре больных наркоманией первое ранговое место занимают больные опийной наркоманией, второе – пациенты с зависимостью от каннабиса (гашишная наркомания), третье – с полинаркоманией.
Первичная заболеваемость является индикатором, наиболее чутко реагирующим на воздействие внешних причин. Для изучаемого периода в основном был характерен рост заболеваемости алкогольными расстройствами. Так, показатель заболеваемости алкогольными психозами (АП) увеличился с 1999 по 2004 г. в 1,8 раза. На 1/3 вырос показатель заболеваемости алкоголизмом (без АП). Показатель первичных обращений по поводу употребления алкоголя с вредными последствиями (ВП) также увеличился на 7,4%.
Изучаемый период характеризовался изменением тенденций в первичной заболеваемости наркоманией. Максимальный ее показатель отмечен в 2000 г. – 50,7 больных на 100 тыс. населения. С 2001 г. началось его снижение, продолжающееся по настоящее время. В 2004 г. этот показатель составил 14,7 больных на 100 тыс. населения, т.е. по сравнению с 1999 г. снизился почти в 3 раза. Анализ данных государственной статистики свидетельствует о том, что за последние 5 лет проявились следующие основные тенденции распространенности наркологических расстройств на региональном уровне.
Высокий уровень распространенности алкоголизма отмечается в большинстве субъектов РФ, причем в 24 из них (30% от общего числа) доля больных алкоголизмом и АП составляла 2% и более от общей численности населения. Рост первичной заболеваемости АП в анализируемый период наблюдался практически во всех субъектах РФ, причем в ряде регионов ее показатели увеличились многократно.
В последние годы наметилась тенденция стабилизации показателей распространенности наркомании, которая обусловлена снижением ее первичной заболеваемости (в основном за счет опийной наркомании). Снижение уровня заболеваемости наркоманией и числа случаев первичного обращения лиц, употребляющих наркотики с ВП, отмечалось в большинстве субъектов РФ.
Одной из моделей оценки наркологической ситуации является создание комплексной эпидемиологической многокомпонентной структуры для интегрирования информации по показателям в разных ведомствах. Такой подход предусматривает использование данных медицинских учреждений, правоохранительных и следственных органов и других непрямых показателей из различных органов и организаций, связанных с распространением злоупотребления наркотиками среди населения.
В статье представлены результаты исследования, которое проводилось в России по принципу мониторинга с целью оценить на протяжении длительного времени динамику основных тенденций распространенности употребления наркотических веществ в ряде крупных городов и регионов страны. За период 1994–2001 гг. в исследовании “Российская сеть городов”, осуществленном совместно с группой Помпиду Совета Европы, принимали участие 10 крупных городов: Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, Екатеринбург, Краснодар, Ярославль, Владивосток, Оренбург, Кемерово, Калининград. Исследование охватывало всю территорию России, в нем участвовали представители всех федеральных округов.
Главным показателем, характеризующим проблему распространенности употребления наркотиков (по данным медицинской статистики), стало число случаев первичного обращения за медицинской помощью по поводу наркомании, токсикомании и злоупотребления наркотическими и другими ПАВ (сводный показатель). В начале исследования этот показатель был высоким в Краснодаре и Владивостоке, относительно низким – в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Ярославле. В течение последующих 5 лет отмечался рост показателя во всех городах, но особенно высокий темп его роста был отмечен в Ярославле, Москве и Екатеринбурге. К 2001 г. ситуация в большинстве городов изменилась: началось снижение ряда показателей, характеризующих наркологическую ситуацию, что совпало с общероссийской динамикой.
Сводный показатель болезненности наркоманией, токсикоманией и лиц, злоупотребляющих наркотическими и другими ПАВ, изменялся неоднозначно: в одних городах его рост продолжался, в других наступила стабилизация, а в ряде городов было отмечено его снижение.
Анализ динамики доли первичных обращений в общем их числе показал, что наиболее активное выявление первичных больных происходило в начале исследования в Оренбурге и Екатеринбурге, где этот показатель достигал 70–80%. Однако ко времени окончания исследования доля первичных обращений в этих городах снизилась. В большинстве городов она изначально была невысокой, а в последующие годы снижалась. Исключение составлял Краснодар, где в 2000–2001 гг. отмечался рост доли первичных обращений. В ряде городов было выявлено некоторое увеличение доли женщин в общей сумме первичных обращений больных наркоманией, токсикоманией и лиц, злоупотребляющих наркотиками и другими ПАВ, что свидетельствует об их вовлечении в злоупотребление ПАВ.
Анализ числа госпитализаций больных наркоманией в стационары наркологического профиля показал, что до 1999 г. в основном существовала тенденция к росту этого показателя. В 2000–2001 гг. была выявлена тенденция к снижению числа госпитализаций. В большинстве городов эта тенденция носила неоднозначный характер. Данные о динамике заболеваемости гепатитом В и ВИЧ-инфицировании в большинстве изученных городов также обнаружили тенденцию к росту, что косвенно свидетельствовало об увеличении числа лиц, вводящих наркотики внутривенным способом. Важной тенденцией, характеризующей негативные последствия распространения злоупотребления ПАВ в российских городах в период исследования, являлся рост смертности больных наркоманией, токсикоманией и лиц, злоупотребляющих наркотиками и другими ПАВ, вплоть до 2000 г. с последующим ее снижением. Показатели криминальной статистики в изученный период демонстрировали рост числа арестов в связи с нелегальным оборотом наркотиков, одновременно наблюдалось снижение числа изъятий нелегальных наркотиков и выраженный рост числа случаев изъятия героина среди всех случаев изъятия наркотиков.
В оценку региональной или локальной наркологической ситуации целесообразно включать следующие показатели:
- болезненность и заболеваемость в дифференцированных по полу и возрасту группах населения;
- госпитализация лиц, злоупотребляющих наркотиками;
- заболеваемость вирусным гепатитом В;
- данные о неотложной помощи потребителям наркотиков (без смертельного исхода);
- число ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом;
- показатель смертности, связанной с употреблением наркотиков;
- число совершенных преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков;
- число арестов, связанных с незаконным оборотом наркотиков;
- объемы изъятия нелегальных наркотиков;
- число лиц, осужденных за преступления, связанные с наркотиками.
В целом исследование позволило во многих аспектах изучить проблему распространенности злоупотребления наркотиками и другими ПАВ в крупных российских городах в динамике. Полученные данные показали, что наряду с частными особенностями ситуации в отдельных городах выступают общие тенденции, которые требуют постоянного кропотливого исследования. Их оценка может быть положена в основу создания целевых профилактических программ на федеральном и региональном уровнях.
К числу эффективных количественных методов изучения распространенности употребления ПАВ относится анонимное анкетирование различных организованных групп населения, включая учащихся. В различных странах Европы с 1995 г. 1 раз в 4 года в соответствии с методологией Европейского проекта школьных исследований по алкоголю и наркотикам (ESPAD) проводилось исследование с использованием метода анонимного анкетирования учащихся 15–16 лет. Основная задача исследования состояла в обеспечении сопоставимости собранных данных. Исследования во всех странах осуществлялись в виде опросов учащихся школ одинакового возраста, в один и тот же промежуток времени, с использованием одинаковой методики и стандартной анкеты, идентичной для всех стран-участниц. В России исследование проводилось в Москве. Работу выполняли в 2 этапа (в 1999 и в 2003 г.) с целью изучения динамики распространенности проб ПАВ среди учащихся Москвы за 4-летний период.
При сравнении с результатами аналогичного обследования учащихся в 29 государствах Европы в 1999 г. оказалось, что среди учащихся Москвы наблюдается чрезвычайно неблагоприятная ситуация с курением сигарет – московские учащиеся были в этом отношении безусловными лидерами. В 2003 г. ситуация мало изменилась, доля курильщиков составила 39,5%.
Употребление алкогольных напитков среди учащихся Москвы на 10% превышало средний европейский уровень. Распространенность употребления пива среди московских школьников также была значительно выше, чем в среднем по Европе, и приближалась к уровню потребления его в странах, где традиционно в структуре употребляемых напитков преобладает пиво.
По употреблению наркотиков в 1999 г. москвичи практически не превышали средний европейский уровень. Существенным отличием от других стран была высокая (до 6%) распространенность проб героина. Однако в 2003 г. это отличие нивелировалось и показатель составил 0,5%.
Метод анонимного анкетирования для оценки и мониторинга распространенности употребления ПАВ среди учащихся является весьма информативным и позволяет выявить удельный вес потребителей с учетом пола и особенностей структуры потребляемых веществ, а также оценить динамику наркотической ситуации в подростковой среде. В настоящее время для оценки наркологической ситуации широко применяются качественные методы мониторинга распространенности наркомании в России. В основе методики лежит организация бесед с ключевыми информаторами и проведение фокус-групп со специалистами, имеющими отношение к проблеме, а также с представителями различных групп населения. Интервью и фокус группы проводятся в соответствии с разработанной схемой, включающей наиболее важные для данного исследования вопросы. По окончании сбора информации дается краткое ее описание в форме формализованного протокола. Аналогичная работа, которая включает тот же перечень вопросов, проводится с различными группами населения. По результатам анализа собранных материалов оценивается наркологическая ситуация.
В данном фрагменте представлены результаты исследований по анализу употребления препарата экстази и оценки эффективности действия профилактических программ среди молодежи Москвы. В 2002 г. были проведены 3 фокус-группы и опрос ключевых информаторов. Результаты исследования свидетельствовали о следующих особенностях.
- К употребляющим амфетаминоподобные стимуляторы (АПС) относится молодежь (15–25 лет), посещающая дискотеки и рейвы и принадлежащая к танцевально-клубному движению.
- Экстази в большинстве случаев употребляется в таблетках, хотя находятся желающие экспериментировать с употреблением порошка из таблеток иными путями (нюханье, возгонка, инъекции), однако массовыми эти способы употребления не являются.
- Арестов потребителей экстази фактически не бывает. В случае задержания их милицией потребителям и дилерам препарата удается, по словам опрашиваемых, “откупиться”.
- На лечение в наркологические стационары потребители экстази не поступают вообще.
- Необходимы общественные службы, которые выполняли бы образовательную функцию среди потребителей АПС и экстази, способствующую развеиванию мифа об экстази как легком и “самом безвредном” наркотике.
- Выделены 3 основных модели употребления экстази: 1 раз в месяц или реже, 2–3 раза в месяц, 1–2 раза в неделю.
- Основной мотивацией для употребления экстази является желание испытать ощущение приподнятого настроения, радости и желание получить удовольствие от танцев, музыки или помочь себе расслабиться.
В целом полученные данные свидетельствуют о необходимости длительного мониторинга ситуации с приемом “дискотечных стимуляторов” и проведения дальнейших исследований для выявления масштабов популяции потребителей экстази и ее всесторонней характеристики. Такой мониторинг поможет разработать программы профилактики вовлечения подростков и молодых людей в прием психостимуляторов “клубного типа” и специализированной помощи тем, кто уже приобщился к ним, в том числе с негативными последствиями для себя.
Изучение поведения молодежи в отношении употребления ПАВ методами структурированного интервью и фокус-групп проводилось в одном из районов Москвы (Люблино). Ведущий раздел исследования был посвящен оценке профилактической деятельности, осуществляемой в районе. Все респонденты высказались за необходимость проведения профилактических вмешательств, однако многие из них указывали на низкую эффективность формально организованных профилактических программ. Респонденты указали на необходимость развития сети спортивных клубов, клубов по интересам, досуговых молодежных центров на некоммерческой основе, где подростки и молодые люди могли бы реализовать свои возможности и потребности.
Целевые группы для вмешательств:
- благополучные дети (не употребляющие ПАВ вообще) для формирования антинаркотических установок;
- все учащиеся с 1-го по 11-й классы, а также молодежь старшего возраста (учащиеся ПТУ, колледжей, вузов);
- трудные подростки, которые представляют собой группы риска в области употребления ПАВ;
- взрослое население, в первую очередь родители и педагоги.
Факторы возможного противодействия профилактическим мероприятиям:
- традиции употребления табака и алкоголя, глубоко укоренившиеся в общественном сознании;
- отсутствие альтернативных возможностей у молодежи для проведения досуга: малое количество доступных спортивных секций, клубов по интересам и т.п.;
- коррупция во властных и правоохранительных органах;
- коммерческая выгода для государства от продажи табака и алкоголя;
- противодействие наркомафии;
- рассредоточение выделенных властями на профилактическую работу средств на другие цели;
- недостаточная доступность и распространенность структур, оказывающих психологическую помощь населению.
В настоящее время в эпидемиологии наркологических заболеваний большое внимание уделяется методам изучения скрытого контингента потребителей наркотиков. Одним из них, применение которого возможно в нашей стране, является одностадийный номинационный метод. Математическая часть этого метода позволяет отнести его к разновидностям множительных методов. Основным методом исследования был математический анализ полученных от пациентов наркологических стационаров данных об их близких знакомых, регулярно употреблявших наркотики в течение предыдущего года. В качестве признака, на основании которого была сделана оценка распространенности употребления наркотиков среди населения, был выбран факт лечения в московских наркологических больницах, так как данные о числе госпитализированных присутствуют в статистических отчетах и доступны. В основу расчета числа суммарного контингента потребителей наркотиков, включающего скрытую часть в Москве в 1998 г., были положены следующие данные: число номинантов регулярно употреблявших наркотики жителей Москвы, названных в ходе исследования опрошенными больными наркоманией, число номинантов регулярно употреблявших наркотики жителей Москвы, лечившихся в обследуемых стационарах.
Рассчитанная численность лиц, регулярно употребляющих наркотики, в Москве в 1998 г. составила 70 855 человек, или 830 на 100 тыс. населения; скрытый контингент лиц, регулярно употребляющих наркотики, в Москве в 1998 г. составил 61 980 человек, или 726 на 100 тыс. населения.
Соотношение между численностью больных, состоящих под диспансерным наблюдением с диагнозом наркомании, и численностью скрытого контингента лиц, регулярно употребляющих наркотики, составило 1:7. С учетом особенностей использованного в исследовании метода сбора данных, рассчитанные значения имеют вероятность оказаться заниженными по сравнению с реальной численностью лиц, регулярно употребляющих наркотики, но рассчитанные коэффициенты скрытого контингента могут быть использованы в качестве дополнительной характеристики распространения злоупотребления наркотиками.
Одним из применяемых в последние годы в эпидемиологии наркоманий непрямых методов исследования является метод повторного захвата, позволяющий произвести оценку распространенности употребления наркотиков с определенной степенью надежности.
Для исследования скрытого контингента потребителей наркотиков в Чапаевске Самарской области в 2000 г. были составлены 3 выборки. В первую выборку вошли лица, состоящие на диспансерном учете в Чапаевском городском наркологическом диспансере (n=878). Во вторую выборку вошли лица, доставленные в течение года в различные лечебные учреждения Чапаевска с патологическими состояниями, связанными с употреблением наркотиков. В этих случаях на консультацию приглашался врач-нарколог, который устанавливал сопутствующий диагноз “опийная наркомания”. Эти лица подлежали постановке на учет, но не входили в первую выборку. Таким образом, во вторую выборку был включен 121 человек. В третью выборку вошли лица, задержанные правоохранительными органами Чапаевска в течение года в связи с правонарушениями, связанными с незаконным оборотом наркотиков, в отношении них были возбуждены уголовные дела по статье 228 УК РФСР (n=264). При составлении указанных выборок были учтены необходимые условия, соблюдение которых для проведения исследования является обязательным.
Таким образом, материалы были собраны и приведены в строгое соответствие с необходимыми условиями проведения последующих этапов исследования. В дальнейшем была проведена идентификация и их сопоставление в трех различных выборках. Наличие в исследовании трех выборок позволило применить к полученным данным логарифмическую регрессию. Сопоставление количества состоящих на диспансерном учете потребителей наркотических веществ (выборка 1, n=878) с общим рассчитанным числом потребителей (n=2625) дает соотношение 1:3.
Использование метода “повторного захвата” для подсчета скрытого количества потребителей наркотиков имеет преимущество перед другими непрямыми методами (одностадийный номинационный метод, метод “снежного кома”), так как не требует значительных финансовых и энергетических затрат. Это позволяет надеяться, что данный метод найдет дальнейшее применение во многих регионах России.
Проблема оценки распространенности потребления наркотиков на современном этапе может решаться посредством создания системы мониторинга наркологической ситуации. Задачей мониторинга эпидемиологии наркоманий является создание системы учета распространенности злоупотребления ПАВ, позволяющей сформировать компьютерную базу различных показателей, сопоставимых в динамике. Это даст возможность сравнивать изменения в тенденциях распространения злоупотребления наркотиками по единой методике на федеральном, региональном, городском и местном уровнях.
Результаты комплексного анализа позволяют разработать рекомендации для адвокации и принятия решений по усовершенствованию профилактических и лечебных мероприятий в отношении употребления ПАВ среди различных групп населения. Для осуществления мониторинга наркотической ситуации рекомендуется одновременно использовать результаты количественных и качественных методов, а также математических методов по перечисленным модулям.
Список исп. литературыСкрыть список1. Вышинский К.В. Изучение распространенности употребления психоактивных веществ на примере города Москвы (клинико-эпидемиологическое исследование). Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 1999.
2. Кошкина Е.А., Вышинский К.В. и др. Мониторинг распространенности потребления психоактивных веществ (ПАВ) среди учащихся г. Москвы. М., 2003.
3. Кошкина Е.А., Вышинский К.В., Ампиров Л. Легкий наркотик продвинутой молодежи. Комитет по телекоммуникациям и средствам массовой информации Правительства Москвы. Сборник “Пульс”. М., 2002; 8 (265): 16.
4. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. и др. Комплексная оценка употребления ПАВ молодежью в Юго-Восточном округе г. Москвы. М., 2005.
5. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Оценка распространенности употребления психоактивных веществ в различных регионах Российской Федерации: Аналитический обзор. М., 2002.
6. Цетлин М.Г. (ред.). Современные эпидемиологические методы мониторинга распространенности употребления наркотиков. М., 2005.
7. Царев С.А., Кошкина Е.А., Корякин С.А. и др. Динамическая оценка заболеваемости и распространенности наркологических болезней в г. Чапаевске Самарской области. Вестн. межрегион. орган. “Здравоохранение Поволжья”. 2001; 1 (4): 33–8.