Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2007
Профилактика рецидивов при опиатной зависимости: общие подходы к терапии №01 2007
Проблема профилактики рецидивов при опиатной зависимости является чрезвычайно важной и трудной задачей. В настоящее время эффективность терапевтических программ остается низкой, что связано со многими факторами. Начало заболевания в подростковом и молодом возрасте (характерно для России) обусловливает его быстрое формирование и тяжелое, злокачественное течение. Наблюдается значительная тяжесть всех проявлений синдрома зависимости, в клинической картине преобладают именно психопатологические нарушения.
Наиболее важной задачей является формирование стабильных, длительных ремиссий, тесно связанное с купированием патологического влечения к наркотику [1, 2], и терапия токсических последствий хронического употребления наркотиков. Многие исследователи отмечают, что стабильность и длительность ремиссии, отсутствие признаков патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ) прямо связаны с улучшением качества жизни наркологических больных [3–7].
Целью данного исследования являлось изучение клинико-динамических особенностей синдрома патологического влечения к наркотику (ПВН), выявление причин рецидивов заболевания, разработка общих принципов терапии.
Материал и методы
С 1998 по 2002 г. обследовали мужчин (n=354) 17–35 лет (средний возраст 22,34±2,3 года) с диагнозом “опиатная (героиновая) зависимость”, с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с синдромом зависимости. Диагностику проводили соответственно критериям МКБ-10. Из исследования исключали пациентов с возможной коморбидной патологией (олигофрения, шизофрения, эпилепсия, аффективные расстройства в преморбиде и пр.), предшествующим формированием алкогольной зависимости, сочетанной наркологической патологией (героин и другие группы наркотиков или алкоголь), острыми психотическими расстройствами, хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения. Длительность заболевания составляла от
6 мес до 8 лет, в большинстве случаев (65%) – до 4 лет. Суточные дозы употребляемого наркотика составляли от 0,3 до 1,0 г героина на 1–4 приема. Соматическая отягощенность определялась у 75,11% пациентов. В основном диагностировалось поражение печени различной этиологии (вирусной, токсической, смешанной) и глубины (начальные проявления, хронический процесс).
Исследование было лонгитудинальным, проспективным, период катамнестического наблюдения составил более 5 лет. Поскольку начало исследования пришлось на период выраженного роста заболеваемости в России, подавляющее большинство пациентов были первично госпитализированными, ранее нигде не лечившимися. Исследование проводилось соответственно специально составленному протоколу. В процессе работы был проведен ряд сравнительных клинических испытаний лекарственных препаратов: клопиксола (зуклопентиксол), рисполепта (рисперидон), ремерона (миртазапин), антаксона (налтрексон). Оценку терапевтической эффективности и безопасности лекарственных средств проводили при помощи специально разработанных в ННЦ наркологии шкал оценки психопатологических, соматовегетативных проявлений в ремиссии, общего клинического впечатления (CGI), количественной шкалы оценки выраженности ПВН на разных этапах заболевания.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ SPSS 11.5 for Windows и Microsoft Excel 2000 (версия 7.1). На разных этапах исследования в соответствии с поставленными задачами использовали описательные методы статистики (дискриптивный анализ), элементы корреляционного анализа.
Результаты исследования
Наибольшее число рецидивов – 242 (68%) – наблюдалось в первые 1–6 мес воздержания после стационарного курса лечения, их них 2/3 происходило в период до 3 мес.
В последующем частота рецидивов прогрессивно уменьшалась: до 1 года рецидивы наблюдались у 24 (6,8%), до 3 лет – у 8 (2,2%), до 5 лет – у 4 (1%) пациентов. Таким образом, стойкие ремиссии от 5 лет и более были сформированы у 22% пациентов выборки.
Были проведены исследования по выявлению зависимости длительности ремиссии и частоты рецидивов от проведения поддерживающего лечения. Из общей выборки в процессе стационарного лечения зарегистрировано 146 (41%) пациентов со сформированной мотивацией на длительное поддерживающее лечение. Среди этих больных ранние рецидивы наблюдались лишь у 50 (34,2%) пациентов, а у остальных формировалась стойкая ремиссия. Из оставшихся 208 (59%) пациентов, немотивированных и не получавших поэтому поддерживающую терапию, рецидив формировался у 192 (92,3%), а ремиссия – лишь у 16 (7,7%) человек.
Данные исследования свидетельствуют, что роль психофармакотерапии была велика в первые 6 мес формирования ремиссии. В последующем пациенты уже не принимали поддерживающую терапию, но сформированная ремиссия стабилизировалась. На этом этапе терапевтической программы ведущую роль занимали психотерапия и уровень социальной адаптации пациента (наличие работы, занятость).
Факторы, способствующие актуализации влечения и развитию рецидива болезни, условно можно разделить на 3 группы: биологические, индивидуально-психологические, средовые.
К основным биологическим факторам отнесены следующие.
- Обострение ПВН, несомненно, является основной причиной рецидивов. Нарастание ПВН ведет к снижению критических способностей пациента в адекватной оценке своего состояния и снижению (отсутствию) мотивации на продолжение лечения. В основе обострений ПВН лежит спонтанное повышение уровня дофамина [8, 9], возникающее без видимых причин и не укладывающееся в рамки какого-либо закономерного, цикличного процесса. Уровень дофамина прямо пропорционален выраженности ПВН, что в клинической картине проявляется спонтанным обострением влечения.
- Возраст пациента. Формирование зависимости в более раннем возрасте ведет к более злокачественному (безремиссионному) течению. Однако бывают и более благоприятные (малопрогредиентные) формы болезни или “выход по взрослении”.
- Личностные особенности пациента. Тяжесть заболевания прямо пропорциональна тяжести личностных девиаций.
- Длительность заболевания и соматические последствия хронической интоксикации. Как правило, нарастание соматических, неврологических последствий приводит к угасанию ПВН, а улучшение здоровья – к его усилению (феномен “соматопсихического балансирования”).
- Проведение длительных планомерных лечебных мероприятий, играющих существенную роль в профилактике ранних рецидивов заболевания, также относится к биологическим факторам, так как при психофармакологическом лечении оказывается воздействие на физиологические показатели организма.
К наиболее важным индивидуально-психологическим факторам [10, 11], способствующим возникновению рецидива заболевания, можно отнести установку больного на лечение (соответственно, поддержание трезвого образа жизни): чем она менее сформирована, тем вероятнее рецидив заболевания. Данный фактор очень тесно связан с наличием и полнотой критической оценки своего состояния и мотивацией пациента на поддержание трезвого образа жизни. Мотивация трезвого образа жизни повышается, “когда у больного удается сформировать новые интересы, достаточно прочные и разнообразные, более привлекательные, чем опьянение” [12].
К средовым причинам в порядке их значимости можно отнести следующие.
- Возвращение в прежнюю компанию и связанное с этим поддержание псевдомодного, но распространенного имиджа “я такой же, как все”.
- Внутрисемейные конфликты, когда требования, предъявляемые членами семьи к больному, изменяются на такие же, как и к здоровой личности.
- Низкая трудовая занятость или увеличение конфликтов на работе.
Анализ причин, способствующих формированию рецидива заболевания, показал, что на этапе становления ремиссии, помимо биологических, можно было наблюдать влияние индивидуально-психологических и средовых факторов. При удлинении, стабилизации и улучшении качества ремиссии ведущую роль в формировании рецидива приобретают биологические факторы.
Данная тенденция наблюдается и при увеличении продолжительности заболевания. Так, психологические и социальные факторы играют определенную роль при сравнительно небольшой длительности заболевания, в большинстве случаев при этом глубина психопатологических расстройств не достигает тяжелой степени. При прогрессировании заболевания и увеличении его длительности рецидивы чаще развивались под влиянием актуализации ПВН и мало зависели от внешних факторов, психогений.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что при “постоянной готовности к рецидивам”, свойственной больным с героиновой зависимостью, наряду с непосредственной причиной рецидива можно выделить факторы, способствующие его развитию и определяющие продолжительность ремиссии у большинства больных.
Главной задачей в период формирования ремиссии является стойкое купирование синдрома влечения [13, 14], коррекция поведенческих и аффективных нарушений и повышение защитных сил организма, его сопротивляемости, восстановление физического состояния пациента (устранение соматических, неврологических последствий).
В результате исследования были разработаны общие принципы построения терапевтической программы.
1. Подавление остаточной психопатологической симптоматики. ПВН имеет свои закономерности течения и клинических проявлений, базисными расстройствами являются тревога, аффективная напряженность. С учетом этих данных оправданной и адекватной следует считать дифференцированную терапию с использованием психотропных препаратов различных групп. Базовыми средствами являются нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты-нормотимики и блокаторы опиатных рецепторов. В качестве дополнительной составляющей используют гепатотропные и ноотропные препараты.
На этапе формирования ремиссии предпочтение следует отдавать препаратам с высокой безопасностью. Это лекарственные средства, уже давно применяемые в наркологической практике (эглонил, трифтазин, этаперазин), достаточно новые для наркологии (клопиксол в небольших дозах – 25–50 мг, рисполепт 2–4 мг). Существуют определенные особенности действия нейролептических препаратов у больных с опийной наркоманией. К ним относятся быстрота развития нейролептических осложнений, зачастую недостаточность развития антипсихотического действия препарата при усугубляющихся осложнениях, быстрое нарастание терапевтической резистентности и органической недостаточности. Поэтому, несомненно, предпочтение следует отдавать препаратам с высокой безопасностью, использовать нейролептики в малых дозах, по строгим показаниям.
Спектр антидепрессантов в настоящее время также достаточно широк. В данном случае речь идет о препаратах, сочетающих высокую эффективность и безопасность: леривон, ремерон, феварин и др. Дозы антидепрессантов, как правило, соответствуют рекомендованным терапевтическим дозам. Курсы терапии проводятся до 3 мес.
Из нормотимиков чаще всего используются финлепсин (200–400 мг), ламиктал (200 мг) с длительностью курса 3–4 мес.
2. Ослабление седативных влияний и увеличение стимулирующих воздействий. Этот аспект лечебной тактики очень важен для пациентов, так как после завершения стационарного курса лечения они возвращаются к активной жизни, приступают к работе или иному виду деятельности. Общим состоянием бодрости, активности, трудоспособности определяется и уровень адаптации пациента в социуме в новом для себя качестве. Седативные же явления препятствуют усилиям, связанным с психосоциальными воздействиями в реабилитационном процессе.
В данном случае важное значение приобретает знание фармакологических свойств препаратов, так как действие многих нейролептиков (тиапридал, эглонил, флюанксол и др.) зависит от назначаемой дозы; появляются лекарственные средства с оригинальным механизмом действия, например ремерон.
3. Создание по возможности непрерывности лечебного воздействия. Важнейшую роль приобретает использование блокаторов опиатных рецепторов (антаксон) длительными курсами терапии (от 6 мес). Антаксон на этапе стабильной ремиссии может использоваться в качестве монотерапии, что является важным моментом в терапевтическом процессе. С одной стороны, препарат не имеет психотропной активности, с другой – позволяет существенно улучшить длительность ремиссии, влияет на ее качество. Рекомендовано также использование пролонгированных форм препаратов.
4. Коррекция интеллектуально-мнестической дисфункции и астенической симптоматики. Психофармакотерапия указанных проявлений, формирующихся зачастую в довольно мозаичную структуру, требует разного воздействия. На начальном этапе формирования ремиссии предпочтение отдается ноотропам с седативным влиянием (аминалон, пикамилон и др.), при стабилизации ремиссии широко используют и ноотропные препараты c активирующими свойствами: ноотропил, энцефабол, инстенон и др. Значительное влияние на астеническую симптоматику оказывают многие препараты, относящиеся к группам витаминов, адаптогенов, метаболических средств, например эспалипон в дозе 400–600 мг. Эти препараты назначают, как правило, длительными (не менее 1–2 мес) курсами.
5. Контроль за состоянием пациента, направленный на диагностику предрецидивных состояний и их купирование. На данном этапе лечения ведущую роль играет психотерапия. Возможно использование различных вариантов и форм: групповая, индивидуальная, рациональная, когнитивная. Наиболее важный аспект – это включенность пациента в терапевтическую программу, его длительные отношения с врачом (психотерапевтом, психиатром-наркологом).
Социотерапевтическое воздействие также представляется важным компонентном программы. Занятость пациента, поиск или наличие работы играют существенную роль в стабилизации ремиссии.
6. Осуществление “прерывистой” терапии. В данном случае речь идет о применении психотропных препаратов в строгом соответствии с выбранной мишенью терапии (при актуализации ПВН) короткими или даже единичными назначениями.
Как показано в других клинических исследованиях [15], длительное поддерживающее лечение не только благоприятно сказывается на результатах, но может влиять на динамику болезни, трансформируя и изменяя характер течения заболевания. Полученные нами результаты подтверждают данное предположение: у больных, длительно принимавших рекомендованное им лечение, заметно уменьшалась выраженность клинических проявлений рецидивов, они легче и быстрее купировались, формировались более длительные ремиссии.
Конечным этапом такого фармакологического подхода является перевод пациента на прием психофармакологических средств профилактическими циклами. Продолжительность и частота профилактических приемов полностью индивидуальны, их формирование происходит в процессе длительного клинического наблюдения и лечения.
Таким образом, необходимость проведения длительных комплексных программ терапии связана с динамическими особенностями проявлений ПВН. Дифференцированные подходы, основанные на знании клинико-динамических особенностей заболевания, позволяют оптимально сочетать медикаментозное лечение и психотерапию. Определяющим социальным компонентом терапевтической программы является занятость пациента.
Список исп. литературыСкрыть список1. Бажин А.А., Григорьев Г.И., Григорьев С. и др. Вестн. психотер. 2001; 7: 80–92, 145.
2. Иванец Н.Н. Лекции по наркологии. М.: Нолидж, 2000.
3. Бараненко А.В. Оценка субъективного качества жизни у лиц c зависимостью от алкоголя. УкраЄнський вґсник психоневрологґЄ. 2003; 11 (4): 85–7.
4. Richter D, Venzke A, Settelmayer J, Reker S. Psychiatr Prax 2002; 29 (7): 364–8.
5. Polak K. Psychiatr Pol 2001; 35 (6): 1057–70.
6. Foster JH, Peters TJ, Marshall EJ. Alcohol 2000; 22 (1): 45–52.
7. Foster JH, Marshall EJ, Peters TJ. Alcohol Clin Exp Res 2000; 24 (11): 1687–92.
8. Анохина И.П., Векшина Н.Л., Веретинская А.Г. Журн. невропатол. и психиатр. 1997; 97 (12): 83–4.
9. Анохина И.П. Нейрохимия и генетика наркомании: перспективы новых подходов к лечению. Доклад на Международном рабочем совещании “Фармакотерапия наркоманий: фундаментальные и клинические исследования”. СПб., 28.09–01.10.2003.
10. Гальперин Я.Г. Некоторые клинические особенности периода терапевтической ремиссии больных хроническим алкоголизмом. В. кн.: Вопросы клиники и современной терапии психических заболеваний. М.: Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1971; 371–6.
11. Морозов Г.В., Боголепов Н.Н. Морфинизм. М., 1984.
12. Альтшулер В.Б. Соотношение биологического и социального в болезненном влечении к алкоголю и терапия алкоголизма нейролептиками. В кн.: Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М., 1976; 68–71.
13. Ерышев О.Ф. Этапы течения ремиссий при алкоголизме и профилактика рецидивов. Дис.... д-ра мед. наук в виде научного доклада. СПб., 1998.
14. Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.И. Алкогольная зависимость. Формирование, течение, противорецидивная терапия. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2002.
15. Чирко В.В. Закономерности течения и исходов наркоманий и токсикоманий, начавшихся в молодом возрасте (в свете отдаленного катамнеза). Дис.... д-ра мед. наук. М., 2001.