Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2007
Аспекты терапии социально-тревожного расстройства (социальной фобии): предпочтительное применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на примере сертралина №01 2007
Естественно, перечисленными вариантами СТР не исчерпывается весь спектр социофобических состояний. Особой группой стоят случаи коморбидности СТР с нарушениями сверхценного регистра, объединяемые понятием “бредовая социальная фобия” (Yamashita, 1993). Выделена разновидность СТР, коморбидного с органными неврозами, обнаруживаемая, в частности, у 1/3 пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК) (Иванов, 2002) Нарушения, характеризующиеся наличием социальной тревоги, сочетающейся с соматоформными нарушениями в виде органного невроза, впервые были описаны В.М.Бехтеревым в серии публикаций: “О навязчивых ненормальных ощущениях и навязчивых обманах чувств” (Обозр. психиатр., нейрол. и экспер. психол. 1899; 2), “О навязчивых кишечных и пузырных кризах и о значении при них лечения внушением” (Обозр. психиатр., нейрол. и экспер. психол. 1907; 1), “О навязчивых фобиях и их лечении” (Рус. врач. 1915; 14)..
Целый ряд биологически ориентированных генетических и нейропсихологических работ, появившихся в последние годы, с одной стороны, подтверждает традиционное, клинически ориентированное понимание взаимосвязи структуры личности с манифестом невротического состояния, с другой – предполагает возможность уточнения механизмов развития СТР с определением роли нейромедиаторных систем и средовых факторов в его развитии. Указывается, что фактором, достоверно коррелирующим с повышенной вероятностью возникновения и фиксации социальной тревоги как поведенческого стереотипа, является такая генетически детерминированная “атомарная” биологическая поведенческая особенность, как сниженная способность реагировать на новые раздражители, т.е. “поведенческое ингибирование” (Schwartz и соавт., 1999). Использование близнецового метода показало, что когнитивные профили социальной тревоги имеют тенденцию к наследственной передаче (Stein и соавт., 2002). Таким образом, предполагается, что СТР является результатом взаимодействия средового влияния и в первую очередь родительского окружения с приоритетом таких составляющих, как психологические/психопатологические особенности родителей и образ родительского воздействия (“парентальный стиль” с преобладанием паттернов сверхзащиты и отказа) с упоминаемой выше генетически определенной предиспозицией (Kendler и соавт., 1999; Lieb и соавт., 2000).
Уникальный в сравнении с другими расстройствами круга обсессивно-фобических расстройств (ОФР) равновеликий вклад биологических, конституциональных и средовых факторов в развитие СТР определяет отсутствие единого мнения о предпочтительности тех или иных подходов к его терапии.
Так, несмотря на то что первоначальные развернутые описания негенерализованных разновидностей СТР и терапевтические рекомендации в отношении приведенных наблюдений принадлежат специалистам в области психотерапии (Gabbard, 1979; Marks, 1981), подавляющее большинство работ, посвященных вопросам фармакотерапии СТР, также преимущественно фокусируется на этом же контингенте больных. Данные, накопленные к настоящему времени, подтверждают эффективность различных классов лекарственных средств при терапии СТР. Тем не менее существует целый ряд условий, ограничивающих широкое использование всего спектра апробированных медикаментов. В их числе помимо свойственного тому или иному препарату основного терапевтического эффекта в отношении проявлений социальной тревоги стоит отметить и два других не менее важных аргумента, играющих роль при принятии решения о назначении терапии: 1) эффективность препарата в отношении коморбидных аффективных и тревожных расстройств и 2) возможность длительного применения препарата с учетом риска развития разного рода осложнений. Наиболее полно этим требованиям, определяющим понятие “идеального” препарата (Смулевич и соавт., 1997) для терапии СТР, соответствуют лишь селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), что позволяет многим авторам квалифицировать их как средства выбора при лечении СТР (рис. 1; см. таблицу; van Vliet и Westenberg, 1999; Figueira и Jacques, 2002). Помимо эффективности в отношении социальной тревоги, практически не уступающей эталонным препаратам, традиционно назначаемым пациентам с СТР (ингибиторы моноаминоксидазы – ИМАО) Использование препаратов класса ИМАО при терапии СТР в нашей стране не практикуется., их важными преимуществами по сравнению с последними являются: безопасность и эффективность не только в отношении всего спектра типичных для СТР коморбидных расстройств, как аффективных, так и обсессивно-фобических. Стоит отметить, что в отличие от панического расстройства назначение СИОЗС при СТР редко приводит к интенсификации тревожно-фобических нарушений в начальном периоде терапии, что на практике позволяет вообще отказаться от использования бензодиазепиновых транквилизаторов уже с первых дней лечения (Liebowitz и Marshall, 1995).
Широкие исследования эффективности СИОЗС при терапии СТР начались относительно недавно, спустя 10–12 лет после их внедрения в клиническую практику. Одним из первых в этом ряду было плацебо-контролируемое исследование флувоксамина, проведенное den Boer и соавт. (1994). Полученные авторами результаты свидетельствовали о значительном превосходстве флувоксамина над плацебо (46 и 7% респондеров соответственно). Последующие проведенные исследования (van Vliet и Westenberg, 1999) показали еще большую эффективность других препаратов – представителей этого класса, таких как пароксетин (паксил), сертралин (золофт, асентра), флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил). Процент респондеров в этих исследованиях находился на уровне 45–80% (рис. 2). Среди серотонинергических антидепрессантов необходимо отметить сертралин – препарат, в наибольшей степени подходящий для долговременной терапии СТР как хронически протекающего тревожного расстройства благодаря уникальному сочетанию фармакологических параметров (близкий к 24 ч период полувыведения при отсутствии долгоживущих активных метаболитов), клинических эффектов (мягкое сбалансированное анксиолитическое и антидепрессивное действие при отсутствии выраженного стимулирующего эффекта, доказанная эффективность в отношении ряда психосоматических нарушений, включая СРТК) и положительного профиля безопасности, включая более низкий риск развития серотонинового синдрома и синдрома отмены (van Ameringen и соавт., 1994; van Vliet и Westenberg, 1999; Иванов, 2002).
Установлено, что в отличие от аффективных расстройств при терапии СТР оправдано назначение СИОЗС в несколько больших дозировках, чем при других тревожно-фобических или аффективных расстройствах. В частности, для сертралина средняя эффективная дозировка, по данным ряда исследований, составляет 100–150 мг в сутки (Figueira и Jacques, 2002).
Анализируя приведенные результаты различных исследований, необходимо отметить, что столь оптимистичные показатели терапии, казалось бы, свидетельствующие о значительной эффективности большинства препаратов группы СИОЗС, преимущественно получены на выборке пациентов с изолированными или дискретными (негенерализованными) формами СТР. Немногочисленные попытки применения аналогичных терапевтических методик у пациентов с генерализованной формой СТР показывают, что терапевтический ответ этой группы больных значительно ниже. Так, результаты проведенного на большой выборке пациентов с генерализованным подтипом СТР исследования S.Blomhoff и соавт. (2001) показали, что в зависимости от применяемого сочетания терапевтических методик доля положительного ответа на терапию значительно ниже вышеприведенных показателей и находится в диапазоне от 24% для плацебо до 45,5% для сочетания фармакотерапии с поведенческой (экспозиционной) терапией – exposure therapy Основой поведенческой экспозиционной терапии является стимуляция пациента к регулярному вовлечению в критические для него и избегаемые ситуации с последующим анализом различных аспектов его реагирования на фобический контекст. Близкой к этой технике является поэтапная десенсибилизация, при которой в контролируемых условиях производится последовательное приближение пациента к типовой ситуации избегания: от имажинативного уровня (когда пациенту в лабораторных условиях предлагают вообразить себе пугающую ситуацию) к уровню реальной экспозиции аверсивного стимула в полевых условиях (Ястребов, 2000).. Сравнимые результаты, характеризующиеся относительно незначительным различием между группами плацебо и активного препарата (29 и 53% респондеров соответственно), приводят и авторы другого исследования эффективности сертралина при терапии генерализованной формы СТР (van Ameringen и соавт., 2001). Возможным путем повышения ответа на терапию у этого контингента больных является определение оптимальных схем комбинированной терапии с применением не только психофармакологических средств, но и психотерапевтических подходов. До настоящего момента вопрос об оптимальных терапевтических рекомендациях для группы больных с генерализованным СТР следует считать открытым.
Другим важным аспектом терапии СТР является вопрос о необходимости и эффективности долгосрочной терапии. В ряде исследований установлено, что у 56–88% пациентов с достигнутой лекарственной ремиссией возникает повторное обострение после завершения курса длительной (до 1 года) терапии препаратами группы обратимых ИМАО типа А (Versiani и соавт., 1996; Ястребов, 2000). Аналогичные данные об эффективности длительной терапии и частоте рецидивов после ее отмены в отношении СИОЗС крайне немногочисленны: средняя продолжительность курса терапии препаратами этой группы в большинстве исследований не превышала 12–20 нед, а катамнестические данные не анализировались. Согласно результатам единичного, найденного в базе “Medline” катамнестического фрагмента уже упоминавшегося исследования эффективности сертралина при СТР (Blomhoff и соавт., 2001), в отношении долгосрочного прогноза состояния существенно возрастала значимость поведенческой терапии, проводимой большинству пациентов (Haug и соавт., 2003). Авторы указывают, что привлечение даже кратковременного (15–20 мин), но регулярного психотерапевтического воздействия, проводимого врачом, прошедшим специальный тренинг, позволяет двукратно увеличить показатели терапевтического ответа на момент катамнестического обследования, проводимого через год после начала лечения.
Завершая обзор существующих исследований, необходимо отметить, что трудно назвать достаточными имеющиеся в настоящее время данные, основываясь на которых было бы возможно разработать исчерпывающие рекомендации по адекватной терапии всего спектра социофобических состояний. Тем не менее сложившиеся представления об оптимальной стратегии назначения лекарственных средств подразумевают использование препаратов группы СИОЗС с предпочтительным использованием тех из них, которые оптимально подходят для длительной курсовой терапии и обладают способностью воздействия как на социальную тревогу, так и на большинство типичных для СТР коморбидных нарушений, включая аффективные, ОФР и психосоматическую патологию.
Список исп. литературыСкрыть список1. American Psychiatric Assotiation. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC, 1994.
2. Blomhoff S, Haug TT, Hellstrem K и др. Randomised controlled general practice trial of sertraline, exposure therapy and combined treatment in generalised social phobia. Brit J Psychiat 2001; 179: 23–30.
3. Bruch MA, Cheek JM. Developmental factors in childhood and adolescent shyness. В кн. Social phobia: diagnosis, assessment and treatment. Ред.: Heimberg R.G., Liebowitz M.R., Hope D.A., Schneier F.R. New York–London: The Guilford Press, 1995; p. 163–82.
4. Cloninger C. Anxiety and theories of emotion. В кн.: Handbook of Anxiety. Vol. 2. Ред.: 1988; p. 1–29.
5. Dahl AA. The relationship between social phobia and avoidant personality disorder: workshop report 3. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11 (Suppl. 3): 109–12.
6. Figueira I, Jacques R. Social Anxiety Disorder Assessment and Pharmacological Management. Germ J Psychiat 2002; 5: 40–8.
7. Gabbard G. The Stage Fright. Int J Psycho-Anal 1979; 60.
8. Haug TT, Blomhoff S, Hellstrem K et al. Exposure therapy and sertraline in social phobia: 1-year follow up of a randomised controlled trial. Brit J Psychiat 2003; 182: 312–8.
9. Kendler KS, Karkowski LM, Prescott CA. Fears and phobias: reliability and heritability. Psychol Med 1999; 29: 539–53.
10. LПpine JP, PПlissolo A. Epidemiology and comorbidity of social anxiety disorder. В кн. Social Anxiety Disorder. Ред.: Westenberg H.G.M., den Boer J.A. Amsterdam: 1999; p. 30–45.
11. Lieb R, Wittchen HU, Hofler M et al. Parental psychopathology, parenting styles, and the risk of social phobia in offspring: a prospective-longitudinal community study. Arch Gen Psychiat 2000; 57: 859–66.
12. Liebowitz MR, Marshall RD. Pharmacological treatments: clinical applications. В кн. Social phobia: diagnosis, assesment, and treatment. Ред.: Heimberg R.G., Liebowitz M.R., Hope DA, Schneier FR. New York, London: The Guilford Press, 1995; p. 366–83.
13. Marks I. Fears and Phobias. New York, 1969.
14. Marks I. The Classification of Phobic Disorders. Brit J Psychiat 1970; 116: 377–86.
15. Marks IM, Gelder MG. Different ages of onset in varieties of phobias. Amer J Psychiat 1966; 123: 218–21.
16. Marks IM. Cure and care of neuroses. New York, 1981.
17. Nichols T. Severe social anxiety. Br J Med Psychol 1974; 47: 301–6.
18. Rapee RM. Descriptive Psychopathology of Social Phobia. В кн.: Social phobia: diagnosis, assessment and treatment. Ред.: Heimberg R.G., Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR. New York: The Guilford Press, 1995; p. 41.
19. Reich J, Perry JC, Shera D et al. Comparison of personality disorders in different anxiety disorder diagnoses: panic, agoraphobia, generalized anxiety, and social phobia. Ann Clin Psychiat 1994; 6 (2): 125–34.
20. Schwartz CE, Snidman N, Kagan J. Adolescent social anxiety as an outcome of inhibited temperament in childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 1008–15.
21. Stein MB, Lang KL, Livesley WJ. Heritability of social anxiety-related concerns and personality characteristics: a twin study. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 219–24.
22. Tyrer PJ, Emmanuel JS. Social anxiety disorder from the perspectives of ICD-10 and DSM-IV: clinical picture and classification. В кн. Social Anxiety Disorder. Ред.: Westenberg H.G.M., den Boer JA. Amsterdam: 1999; с. 11–27.
23. van Ameringen MA, Mancini C, Streiner D. Sertraline in social phobia. J Affect Disord 1994; 31: 141–5.
24. van Ameringen MA, Lane RM, Walker JR et al. Sertraline treatment of generalised social phobia: a 20-week, double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiat 2001; 158: 275–281.
25. van Vliet LM, Westenberg HGM. Pharmacotherapy of social anxiety disorder. В кн.: Social anxiety disorder. Ред.: Westenberg HGM, den Boer J.A. Amsterdam: Syn-thesis publishers, 1999; p. 157–73.
26. Versiani M, Nardi AE, Mundim FD et al. The long-term treatment of social phobia with moclobemide. Intern Clin Psychopharm 1996; 11 (suppl. 3): 83–8.
27. Yamashita I. “Taijin-kyofu” or delusional social phobia. Sapporo, 1993.
28. Иванов С.В. Cоматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2002.
29. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб., 1994.
30. Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин А.Л. Депрессии у соматически больных (клиника, дифференциальная диагностика, лечение, организация медицинской помощи). М., 1997.
31. Ястребов Д.В. Социальная фобия и сенситивные идеи отношения (клиника и терапия). Дис. … канд. мед. наук. М., 2000.