Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2007

Основные формы нарушений пищевого поведения (НПП): нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ), сопровождающиеся выраженными соматоэндокринными расстройствами, - не только являются причиной стойкой социальной дезадаптации, но и представляют непосредственную угрозу жизни больных.
   Трудности и расхождения в клинической оценке основных форм НПП сохраняются до настоящего времени. Отсутствует единое мнение о феноменологической сущности и нозологической принадлежности синдромов НА и НБ.
   Ведущие отечественные специалисты в области НПП ставят под сомнение правомерность разграничения НА и НБ [1, 2]. При этом обращается внимание на то, что НА и НБ имеют общую психопатологическую основу в виде дисморфоманических нарушений. Аргументом сторонников данной точки зрения является возможность взаимной трансформации НА и НБ. У части больных оформлению синдрома НБ предшествует симптоматика НА либо с течением времени НБ трансформируется в НА.
   Сторонники противоположной точки зрения придерживаются мнения о необходимости разграничения основных форм НПП, подчеркивая сходство, но не идентичность клинической картины НА и НБ. По их мнению, клиническая дифференциация НА и НБ должна основываться на оценке психического и соматического состояния, пищевого поведения больных [3]. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет различное отношение больных НА и НБ к заболеванию и лечению. Для больных НА характерно анозогнозическое отношение к проявлениям болезни. Двойственное отношение к болезни типично для больных НБ. Двойственность позиции заключается в стремлении избавиться от проявлений болезни и одновременном желании сохранить минимальную массу тела. В отличие от больных НА пациенты с НБ осознают необходимость отказа от голодания и альтернативных способов похудания.
   У больных НА самоограничение в питании на всем протяжении болезни остается основным способом снижения массы тела. Большая часть больных НБ после относительно непродолжительного периода диетических ограничений переходят на альтернативные способы поддержания массы тела.
   У больных НБ отсутствуют облигатные для НА вторичные соматоэндокринные расстройства в виде кахексии и аменореи. Значительной потери массы тела при НБ не отмечается, колебания веса в пределах нескольких килограммов являются следствием чередования приступов переедания с компенсаторным поведением, направленным на поддержание минимального веса.
   В сравнительных исследованиях установлены различия в частоте встречаемости коморбидных аффективных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств у больных НА и НБ [4, 5]. В ряде работ показано, что для больных НБ более характерны различные формы злоупотребления психоактивными веществами [5].
   В рамках традиционного для отечественной психиатрии нозологического подхода большинство случаев НА и НБ рассматриваются в качестве самостоятельных форм пограничного психического расстройства или осевого синдрома при вялотекущей шизофрении [1, 3, 6].
   В МКБ-10 НА и НБ включены в группу поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами. По мнению большинства зарубежных специалистов, диагностические критерии МКБ-10 обеспечивают достаточную точность и надежность диагностики НА и НБ [4]. В то же время возможность различной психопатологической интерпретации диагностических критериев не позволяет дать нозологическую квалификацию состояния, затрудняет выбор оптимальной лечебно-реабилитационной тактики. Важное значение имеет выделение клинико-психопатологических признаков, позволяющих прогнозировать клинический и социальный исход заболевания. Психопатологической основой синдромов НА и НБ являются дисморфоманические нарушения в виде болезненной убежденности или опасения развития чрезмерной уродливой полноты. Дисморфоманические переживания могут иметь характер тревожных или навязчивых опасений, доминирующих, сверхценных или бредовых идей.
   Наиболее часто в содержании дисморфоманических переживаний находит отражение неудовлетворенность размерами, формой, характером и степенью отложения жировой ткани в области талии, бедер, ягодиц. Реже дисморфоманические переживания касаются лица, величины и формы грудных желез, связаны с "излишней" полнотой рук, шеи. В последние несколько лет отмечается значительное увеличение числа больных с переживаниями, отражающими недовольство формой живота. Стремление иметь "плоский", "втянутый", "девичий" живот определяется влиянием субкультуральных факторов, изменением атрибутов внешней привлекательности, стиля одежды в молодежной среде (мода на топы, брюки и джинсы с заниженной талией).
   У больных с субклиническими формами заболевания (атипичная НА и атипичная НБ, по МКБ-10) дисморфоманические переживания имеют характер доминирующих идей. Важно отметить, что большинство больных имеют высокую самооценку внешности на интрасубъектном и интерсубъектном уровне. При этом присутствует понимание относительности современных стандартов красоты, возможных негативных последствий похудания. Часто неудовлетворенность и чрезмерная озабоченность пропорциями тела связана с необходимостью соответствовать существующим культуральным и/или профессиональным стандартам внешней привлекательности [7].
   У больных с манифестными формами пограничных состояний дисморфоманические переживания, как правило, имеют характер сверхценных идей. Стремление к похуданию сохраняется, несмотря на значительное снижение массы тела, появление вторичных соматоэндокринных нарушений.
   Дисморфоманические переживания больных вялотекущей шизофренией чаще имеют политематичный характер. Наряду с убежденностью в чрезмерной полноте выявляются идеи физического уродства другой тематики ("оттопыренные уши", "приплюснутый нос"). Характерным является присоединение патологических идей персекуторного ряда - отношения, особого значения. Убежденность в излишней полноте принимает бредовой характер, не поддается даже частичной логической коррекции.
   Несомненный интерес представляет психопатологический анализ дисморфоманических нарушений на этапе обратной динамики болезни. У значительной части больных, несмотря на понимание необходимости набора массы тела, сохраняется стойкое патологическое пищевое поведение.
   Для психопатологической квалификации переживаний больных может быть использован термин "навязчивая убежденность" [8]. Данный термин был предложен К.Ясперсом для обозначения нарушений, занимающих переходное положение между навязчивыми, с одной стороны, и сверхценными или бредовыми идеями - с другой.
   Основу навязчивой убежденности составляет "борьба между убежденностью и знанием того, что истинно как раз противоположное", "постоянный антагонизм между осознанием истинности и осознанием ложности". Больной одновременно "верит и не верит в болезненную идею". "Вера в идею и сомнения в ней быстро сменяют друг друга". Для навязчивой убежденности характерно меняющееся двойственное отношение к доминирующим мыслям: "чаша весов склоняется то на одну, то на другую сторону". Понимание наличия опасного для жизни дефицита массы тела ("я понимаю, что у меня истощение", "мне надо набирать вес") сочетается с неудовлетворенностью характером отложения жировой ткани ("я чувствую и вижу складки жира на талии", "я ощущаю физическую неуклюжесть из-за прибавки в весе"), определяет меняющееся двойственное отношение к болезни.
   Дисморфоманические нарушения определяют активное стремление больных к коррекции внешности, похуданию. Основным способом похудания у большинства является голодание. Больные резко ограничивают пищевой рацион, отказываются от продуктов с высокой энергетической ценностью, богатых жирами и углеводами.
   При вялотекущей шизофрении логическая связь между фабулой дисморфоманических переживаний и мотивацией голодания часто отсутствует. Мотивация голодания имеет неопределенный, расплывчатый характер. Многие больные объясняют самоограничение в питании "мировоззренческими", "философскими" принципами или не могут объяснить, почему они стремятся похудеть.
   Обращает на себя внимание вычурный, нелепый характер диетических ограничений. Больные исключают из рациона продукты, не обладающие высокой энергетической ценностью, своеобразно чередуя их, употребляют только холодную или только подогретую пищу. Некоторые из больных обязательно "подогревают" свежие овощи и фрукты, другие охлаждают в морозильной камере горячие блюда либо едят неразмороженные мясные полуфабрикаты.
   Основными альтернативными способами похудания у больных с НПП являются искусственные самоиндуцированные рвоты, регулярный прием слабительных и/или мочегонных препаратов.
   Рвотное поведение. Самоиндуцированные рвоты у большинства больных связаны с приступами булимии. В основе рвотного поведения больных с пограничными состояниями лежит релаксирующая и/или гомеостабилизирующая мотивация (см. таблицу). Искусственное вызывание рвоты способствует редукции тревожных и навязчивых опасений увеличения массы тела (релаксирующая мотивация) либо помогает снять абдоминальный дискомфорт после приступа переедания (гомеостабилизирующая мотивация).
   Провоцированию рвоты предшествует период борьбы мотивов. Больные пытаются подавить возникшее желание "отвлечься", "перетерпеть". По мере нарастания тревоги происходит ослабление сдерживающих мотивов. После окончания рвоты длительное время сохраняется сниженный фон настроения с переживанием чувства вины, сожалением, самоупреками.

 

Рвотное поведение больных НА и НР

Признак	Пограничные состояния	Вялотекущая шизофрения
Связь с дисморфоманическими переживаниями	Сохраняется	Постепенно утрачивается
Мотивация рвотного поведения	Гомеостабилизирующая, релаксирующая	Гедонистическая
Борьба мотивов перед вызыванием рвоты	Присутствует	Отсутствует
Эйфория во время и после окончания рвоты	Отсутствует	Выражена
Вегетативная реакция во время рвоты	Сохранена	Утрачена
Связь с патологическими телесными сенсациями	Отсутствует	Прослеживается
Ритуально-стереотипный характер рвотного поведения	Отсутствует	Нарастает
Чувство вины после окончания рвоты	Выражено	Отсутствует
Типология приступов булимии: абортивные; манифестные; серийные; обсессивные; дистимические; компульсивные.

   У больных шизофренией на основании клинико-психопатологического анализа могут быть выделены два основных варианта динамики рвотного поведения. В первом случае рвотное поведение полностью утрачивает связь с дисморфоманическими нарушениями. Доминирующей мотивацией рвотного поведения становится стремление к получению удовольствия, достижению эйфории. Во время и после окончания рвоты больные испытывают чувство "удовольствия", "блаженства", "экстаза". Стремление к переживанию эйфории заставляет больных повторно прибегать к вызыванию рвоты (гедонистическая мотивация).
   Прослеживается отчетливая связь рвотного поведения с патологическими телесными сенсациями - эссенциальными сенестопатиями. После завершения рвоты больные отмечают появление "особых", "трудно формулируемых" ощущений в различных частях тела - "легкости", "невесомости" в желудке, голове, мышцах.
   Во втором случае по мере прогрессирования заболевания рвотное поведение, сохраняя связь с дисморфоманическими нарушениями, приобретает стереотипно-ритуальный характер. Самоиндуцированные рвоты наблюдаются в определенное время суток, перед вызыванием рвоты пища употребляется в строго определенной последовательности.
   Неприятные вегетативные проявления, обычно сопровождающие рвотный акт, постепенно редуцируются. Полностью утрачивается чувство брезгливости. Больные не убирают рвотные массы, хранят их в специальных емкостях.
   Возникновение и учащение приступов переедания заставляют больных использовать новые дополнительные приемы похудания. Попытки ужесточения диеты провоцируют учащение приступов булимии. Прием слабительных и мочегонных препаратов направлен на предотвращение прибавки в массе тела при невозможности продолжения голодания.
   Реже для похудания и предотвращения прибавки в весе больные используют очистительные клизмы, прием лекарственных препаратов, подавляющих аппетит или усиливающих обменные процессы.
   Приступы булимии. Развитие приступов булимии связано с пароксизмальным усилением аппетита и ослаблением чувства насыщения. В диагностических указаниях ДСМ-ГУ приступы булимии определяются как "потребление большого количества пищи за короткий период времени". При этом подчеркивается, что продолжительность эпизода переедания не должна превышать 2 ч.
   Ослабление или утрата количественного контроля при приеме пищи - основной облигатный признак приступа булимии. Обычное количество пищи не вызывает чувства насыщения, больные продолжают есть до появления дискомфортных или болевых ощущений в желудке, позывов на рвоту.
   Симптомы "быстрой" и "тайной еды" - факультативные признаки приступа булимии. Симптом "быстрой еды" (изменение скорости приема пищи) является следствием ослабления или утраты ситуационного контроля. Больные едят жадно, суетливо, плохо пережевывая и быстро глотая пищу.
   В основе симптома "тайной еды" (прием пищи в одиночестве) лежит стремление скрыть от окружающих приступы переедания. Даже близкие люди в течение длительного времени не знают о приступах булимии.
   При тяжелых манифестных приступах выявляется весь набор диагностических признаков. Обонятельные и вкусовые качества пищи не имеют для больных значения. Большинство больных отмечают, что во время приступа "пропадает вкус и запах пищи", "ем механически, ничего не ощущая и не испытывая". При серийных приступах эпизоды переедания разделены короткими временными интервалами, наблюдается быстрое нарастание интенсивности влечения, определяющее возникновение повторного приступа. В течение одного вечера больные неоднократно прибегают к искусственному провоцированию рвоты для "очищения" желудка и подготовки к приему пищи.
   Особую группу составляют больные с ложными приступами булимии. В этом случае приступы "переедания" имеют субъективный характер. Эпизоды "переедания" не связаны с усилением пищевого влечения, отсутствует облигатный диагностический признак - ослабление или утрата контроля за приемом пищи. При направленном расспросе удается выяснить, что, говоря о приступе, больные имеют в виду незначительное отклонение от установленного режима: "съела на четверть тарелки больше, чем обычно, овощного салата", "съела почти 150 граммов обезжиренного творога". При этом больные никогда не выходят за рамки жестких самозапретов, отдавая предпочтение низкокалорийным продуктам. В отличие от больных с истинными приступами, длительное время скрывающих от окружающих переедание, пациенты с ложными приступами активно предъявляют жалобы на "ежедневное", "страшное" переедание.
   Ложные приступы булимии, как правило, наблюдаются у лиц истероидного склада. В основе их жалоб стремление привлечь внимание окружающих, вызвать сочувствие, сопереживание.
   Больные вялотекущей шизофренией во время приступа булимии употребляют в пищу сырые, требующие обязательной кулинарной обработки (крупы, мясные полуфабрикаты), испорченные и непригодные для еды продукты. Симптом "тайной еды" не характерен, вероятность развития приступа переедания не зависит от присутствия окружающих.
   У большинства больных НА и НБ выявляются аффективные, обсессивно-фобические, деперсонализационные, ипохондрические расстройства. Особую роль в возникновении и клиническом оформлении НПП играют аффективные и навязчивые расстройства. В современной зарубежной литературе НПП относят к расстройствам аффективного либо обсессивно-компульсивного спектра [4, 5].
   В работах, выполненных на основе традиционного диагностического подхода, аффективные и обсессивно-фобические нарушения рассматриваются как компоненты сложного психопатологического синдрома. В исследованиях, построенных на основе операциональных диагностических критериев, аффективные, тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные нарушения квалифицируются в качестве коморбидных психических расстройств.
   Аффективные расстройства наблюдаются на разных этапах заболевания. Субдепрессивные и гипоманиакальные состояния могут предшествовать развитию симптоматики НА и НБ [9, 10]. В этом случае формирование дисморфоманических нарушений происходит на фоне измененного аффекта - угнетенного или приподнятого настроения.
   На манифестном этапе заболевания клинические проявления НА и НБ обнаруживают отчетливую зависимость от характера и степени выраженности аффективных нарушений. Депрессивные нарушения являются облигатным компонентом дисморфоманической триады. У значительной части больных наблюдаются синдромально очерченные депрессивные состояния. Для депрессивных состояний характерны следующие общие психопатологические признаки:

•    доминирование в структуре триады аффективного компонента;
•    незначительная или умеренная степень выраженности моторного и идеаторного торможения;
•    превалирование в общем строе мыслей идей доминирующего или сверхценного характера;
•    нозогнозическое отношение к аффективным расстройствам.

   При доминировании тоскливого аффекта больные характеризуют свое эмоциональное состояние как подавленное, угнетенное. В идеаторной сфере отмечается некоторое замедление темпа мышления, двигательная заторможенность проявляется утратой легкости при выполнении привычных автоматизированных движений. Характерным является усиление чувства вины после нарушения диетических ограничений, эпизодов переедания.
   Больные с апатической депрессией характеризуют свое эмоциональное состояние как безразличие, равнодушие. На первый план выступает субъективное ощущение вялости, разбитости. Торможение в идеаторной и моторной сфере проявляется обеднением речевой продукции, замедлением, расслабленностью движений. Тревожные опасения прибавки массы тела имеют отвлеченно-рассудочный характер, лишены эмоционально-чувственной окраски.
   Наряду с тоскливыми и апатическими депрессиями у больных с НПП наблюдаются депрессивные состояния со значительной долей тревожного аффекта [11]. Нарастание тревоги проявляется чувством внутреннего беспокойства, напряжения. Ажитированная окраска депрессии реализуется в тревожной экспрессии речевой продукции и двигательных актов. Доминируют тревожные опасения прибавки массы тела, нарушения диеты.
   На этапе кахексии депрессивные нарушения нивелируются. Характерными являются депрессивные состояния энергического апатического типа [1, 11].
   У больных НА ригидно-пессимистическая оценка ситуации определяет неудовлетворенность степенью похудания. Больные упрекают себя в безволии, неспособности добиться поставленной цели. В то же время поведение, направленное на снижение массы тела, остается вне рамок депрессивных интерпретаций.
   Особенностью депрессий при НБ является включение в фабулу болезненных переживаний всех основных проявлений заболевания. При этом депрессивные переживания распространяются не только на приступы переедания, но и на поведение, направленное на коррекцию внешности [3, 11]. При смене полюса аффекта больные отмечают прилив сил, энергии. Характерным является умеренное ускорение темпа ассоциативного процесса, чрезмерная общительность, разговорчивость. Переживания, связанные с недовольством внешностью, отступают на второй план. Больные перестают придерживаться диетических ограничений, отказываются от выполнения физических упражнений.
   Патологическое пищевое влечение приобретает компульсивный характер. Ослабевает борьба мотивов. Прослеживается тенденция к возникновению серийных приступов. На фоне приподнятого настроения редуцируется переживание вины, связанное с эпизодами переедания. После завершения приступа больные не испытывают раскаяния и озабоченности в связи с нарушением диетических ограничений и возможным увеличением массы тела.
   При пограничных психических заболеваниях могут быть выделены депрессивные состояния двух типов. Депрессивные состояния первого типа не содержат психопатологических признаков, предпочтительных для эндогенных депрессий. Депрессивные нарушения тесно связаны с дисморфоманическими переживаниями. Значительную долю в структуре депрессии занимают астенические расстройства - истощаемость, раздражительность, эмоциональная лабильность. Суточные колебания самочувствия связаны с нарастанием астенической симптоматики во второй половине дня. В содержании депрессивных идей малоценности находят отражения переживания, связанные с недовольством фигурой, результатами коррекции внешности.
   В структуре депрессивных состояний второго типа значительна доля психопатологических признаков, превалирующих при эндогенных депрессиях. С углублением депрессии отмечается тенденция к витализации аффекта. Характерной является суточная ритмика состояния с колебанием интенсивности аффекта: ухудшение настроения в утренние, реже в вечерние часы. Значительное место в структуре депрессии занимают явления ауто- и соматопсихической деперсонализации. Деперсонализационные расстройства отличаются высокой степенью количественной и качественной дифференциации. Депрессивные идеи не ограничиваются тематикой, связанной с коррекцией внешности и пищевым поведением. Идеи неизлечимости и бесперспективности наряду с разочарованием в результатах похудания отражают неверие в возможность улучшения состояния и изменения жизненной ситуации.
   Депрессивные состояния второго типа наблюдаются у больных с эндогенной циклоидной предиспозицией в виде акцентуации характера аффективного типа. Дебют заболевания, как правило, совпадает с конституциональной депрессивной фазой. Аффективные нарушения обнаруживают тенденцию к фазному рецидивирующему течению.
   Характерной особенностью депрессивных состояний при вялотекущей шизофрении является диссоциированный характер триады - несоответствие между степенью выраженности и модальностью гипотимного аффекта, с одной стороны, идеаторным и моторным торможением - с другой. Депрессивные идеи малоценности, безысходности, бесперспективности имеют автономный характер, часто не связаны с дисморфоманическими переживаниями.
   Обсессивно-фобические расстройства отличаются клиническим полиморфизмом и наблюдаются на разных этапах болезни. В зависимости от фабулы болезненных переживаний может быть выделено несколько групп навязчивостей. Навязчивости дисморфоманической направленности представлены опасениями и страхами полноты, прибавки массы тела (weight phobia), непропорционального отложения жировой ткани. Особое положение среди навязчивостей данного типа занимают опасения и страхи возможного возникновения чувства голода с последующим нарушением диетических ограничений. К навязчивостям ипохондрического содержания могут быть отнесены сомнения, опасения и страхи, связанные с возможностью нарушения физиологических функций: жевания и глотания, запоров, боли при приеме пищи, расширения желудка. У части больных наблюдаются навязчивости, содержательно не связанные с дисморфоманическими переживаниями и пищевым поведением.
   Обсессивно-компульсивные расстройства обычно представлены навязчивыми воспоминаниями и представлениями (красиво сервированный стол, заполненный продуктами холодильник), навязчивыми стремлениями и действиями (рассматривание иллюстраций в кулинарных книгах, участие в приготовлении пищи и сервировке стола). Достаточно часто встречается навязчивый счет-подсчет калорий в пищевых продуктах и порциях, реже - защитные навязчивые действия (прием пищи в строго определенной последовательности, только из определенной посуды).
   Для обсессивно-компульсивных расстройств при НА и НБ характерен ряд общих психопатологических признаков:

•    высокая степень аффективной насыщенности обсессивных нарушений, традиционно относимых к отвлеченным эмоционально-нейтральным навязчивостям (навязчивый счет);
•    тенденция к трансформации навязчивостей в визуализированные представления с ослаблением контроля за их содержанием, частичной ассимиляцией представлений с реальной действительностью (навязчивые воспоминания и представления);
•    ослабление по мере эмоционального насыщения критического отношения к навязчивым переживаниям, при этом поведение больных начинает определяться содержанием навязчивостей (навязчивые стремления и действия).

   В основе нутрентофобии - навязчивого страха перед приемом пищи - лежат дисморфоманические (опасения нежелательной прибавки в массе тела) либо ипохондрические (опасение возникновения телесного дискомфорта при расширении пищевого рациона) переживания. Особенностью фобий при НПП является редуцированность вегетативного компонента страха .
   При пограничных состояниях преобладают навязчивости дисморфоманической направленности. На стадии кахексии могут наблюдаться рудиментарные навязчивости отвлеченного содержания.
   Характерными особенностями навязчивостей при шизофрении является вычурность, логическая непонятность обсессий. Навязчивости, не связанные по содержанию с внешностью и пищевым поведением, отмечаются как на инициальном, так и на манифестном этапе болезни. Возникновение и учащение приступов булимии могут сопровождаться появлением защитных действий - ритуалов. Для предупреждения приступов переедания больные прибегают к выполнению однотипных движений и действий, выполняющих функцию символической защиты.
   Нарастание полиморфизма, усложнение психопатологической структуры навязчивостей могут рассматриваться в качестве предиктора затяжного, рецидивирующего течения болезни.
   Деперсонализационные расстройства. Психопатологический анализ деперсонализационной симптоматики имеет важное значение для нозологической квалификации синдромов НА и НБ. При пограничных состояниях деперсонализационные расстройства имеют избирательный, парциальный характер. Аутопсихическая деперсонализация ограничивается явлениями ангедонии - снижением способности к получению удовольствия, переживанию радости. Аллопсихическая деперсонализация представлена переживанием измененности, снижения чувственной насыщенности образов внешнего мира. Симптоматика соматопсихической деперсонализации для пограничных состояний не характерна. Типичным является параллельное нарастание астенических и деперсонализационных расстройств. Критическое отношение к деперсонализационным переживаниям сохраняется.
   При вялотекущей шизофрении преобладает симптоматика аутопсихической и соматопсихической деперсонализации. Аутопсихическая деперсонализация представлена переживанием измененности и отчуждения основных психических процессов - эмоций, воображения, мышления, памяти.
   Соматопсихическая деперсонализация проявляется переживанием особой телесной измененности - "массивности", "неуклюжести", "неловкости". В этих случаях неудовлетворенность результатами коррекции внешности является следствием сохранения чувства "телесного неудобства", "громоздкости" при правильной рассудочной оценке степени похудания. Проявлением деперсонализации отчуждения может быть переживание особой "неестественности", "нереальности" собственного тела.
   Развитие соматопсихической деперсонализации связано с нарушениями сенсопатического ряда. Трансформация локальных ощущений в диффузное переживание общей телесной измененности происходит за счет расширения зон локализации, смещения ощущений на внутренние органы с формированием трудно вербализируемого переживания "общей телесной жирности".
   Возникновение и углубление деперсонализационных расстройств не связаны с нарастанием астенической симптомм астенической симптоматики. Достаточно часто утрачивается критическое отношение к болезненным переживаниям.
   Патологические телесные сенсации занимают подчиненное по отношению к основным проявлениям болезни положение, выявляются только при активном направленном расспросе.
   Телесные сенсации, сопряженные с дисморфоманическими переживаниями, характеризуются:

•    зависимостью характера и локализации ощущений от содержания и направленности дисморфоманических переживаний (ощущение "провисания жировой ткани", "пластов жира", "слоев жира" в анатомических зонах, соответствующих фабуле болезненных переживаний, - на животе, талии, бедрах, ягодицах);
•    появление и усиление ощущений под влиянием факторов, вызывающих актуализацию дисморфоманических переживаний (повышенное внимание окружающих, вынужденное ношение одежды, подчеркивающей особенности телосложения).

   Телесные сенсации, сопряженные с патологическим пищевым поведением, характеризуются двумя основными признаками. Появление и усиление ощущений провоцируются различными формами пищевого поведения - голоданием, перееданием, самоиндуцированными рвотами. При длительном голодании больные отмечают появление в желудке особого ощущения "пустоты", "вакуума". По окончании рвоты возникает ощущение "очищения желудка", "расправления складок желудка". Характерным является распространение ощущений, первоначально локализованных в желудке, по всему телу: "общее очищение организма", "легкость и истома во всем теле". Другой важной особенностью телесных сенсаций является отсутствие субъективно тягостного эмоционального компонента при появлении ощущений. Возникновение ощущения "пустоты" в желудке после голодания приводит к уменьшению уровня тревоги, эмоциональной насыщенности дисморфоманических нарушений. При появлении ощущения "очищения" желудка после рвоты многие больные испытывают чувство "удовольствия", "блаженства".
   Патологические телесные сенсации у больных с пограничными состояниями могут быть квалифицированы как элементарные сенестопатии либо как телесные фантазии. Элементарные сенестопатии - "провисание жира", "скованность жиром" - необычные, качественно новые ощущения, несопоставимые с прежним чувственным опытом. Больные испытывают определенные затруднения в вербализации переживаний. Характерным является понимание преимущественно субъективного характера ощущений с критическим или двойственным отношением к ним.
   Телесные фантазии имеют отчетливо предметный характер, строго определенную локализацию. Некоторые больные испытывают ощущение "разбухания отдельных жировых клеток", "изменения размеров жировых клеток".
   Патологические телесные сенсации у больных вялотекущей шизофренией могут иметь характер эссенциальных сенестопатий. Основанием для квалификации телесных ощущений как эссенциальных сенестопатий являются сенсорная недифференцированность, неопределенный характер ощущений, затруднения при вербализации, крайняя степень чувственной насыщенности переживаний.
   Клинико-психопатологический анализ дает основание для выделения двух вариантов динамики эссенциальных сенестопатий. В первом случае наблюдается изменение сенсорной модальности ощущений. При длительном голодании больные отмечают появление труднопередаваемого ощущения термического характера - "зябкости", "холода" в желудке. В рамках второго варианта динамики происходит трансформация сенестопатий в висцеральные галлюцинации с появлением постоянного чувства "постороннего инородного тела в пищеводе и желудке".
   Значительный удельный вес и выраженность патологических телесных сенсаций в клинической картине НА и НБ - предиктор затяжного, рецидивирующего течения заболевания.
   Ипохондрические расстройства при НПП во многом определяют особенности клинической картины, течения и прогноза болезни. В одних случаях ипохондрические нарушения являются компонентом сложного психопатологического синдрома (ипохондрическая фиксация), в других - самостоятельным психопатологическим синдромом.
   Ипохондрическая фиксация на состоянии здоровья проявляется отдельными малосистематизированными тревожными опасениями, предположениями, сомнениями. Формированию ипохондрической фиксации способствуют функциональные и органические нарушения со стороны внутренних органов, обусловленные патологическим пищевым поведением. Изменения внутренних органов (в первую очередь желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы) связаны с голоданием, электролитными нарушениями у больных с самоиндуцированными рвотами, злоупотреблением слабительными и мочегонными препаратами [1, 3].
   Для пограничных состояний характерны синдромы навязчивой и сверхценной ипохондрии. Признаком, указывающим на высокую вероятность неблагоприятного исхода болезни, может считаться тенденция к трансформации ипохондрических переживаний навязчивого характера в сверхценные расстройства.
   При вялотекущей шизофрении формирование синдрома сенесто-ипохондрии происходит на основе нарушений телесной перцепции - эссенциальных сенестопатий, коэнестезий, сенестезий, висцеральных галлюцинаций.