Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2007

Несмотря на существенное противоречие во взглядах авторов, занимающихся проблемой инсайта (J.McEvoy и соавт., 1989; A.Beck и соавт., 2004; N.Crumlich и соавт., 2005; K.Subotnik и соавт., 2005), содержательные дискуссии ведутся в основном либо о полноте и точности определения инсайта, либо о вкладе тех или иных составляющих в его структуру, либо вообще о “вкусовых” предпочтениях, ориентированных на входящие в моду научные понятия. В то же время инсайт рассматривается как один из значимых факторов, предопределяющих эффективность психофармакотерапии больных с психическими расстройствами и влияющих на их комплаентность. Но при этом данная проблема оценивается и изучается достаточно “узко” как психиатрами, так и патопсихологами и психотерапевтами, большей частью психоаналитической направленности (L.Dell’Osso и соавт., 2002; R.Bota и соавт., 2006).
   Впервые термин “инсайт” был введен одним из основоположников гештальтпсихологии В.Келером в 1917 г., экспериментально показавшим роль инсайта как принципа организации поведения. По В. Келеру, инсайт представляет собой внезапное переструктурирование субъектом некоторой проблемной ситуации, следствием чего являются изменения характера приспособительных реакций.
   В клиническом аспекте проблема инсайта наиболее широко освещалась в психиатрической литературе, где она отождествлялась с понятием критики к своему заболеванию, что в современной транскрипции соотносится с понятием “когнитивный инсайт”, тогда как в психотерапии инсайт оценивался как часть психотерапевтического процесса. При этом инсайт, употребляемый в общей психиатрии как “понимание пациентом того, что симптомы его болезни указывают на патологические отклонения в психике”, определяется в психотерапии как ключевое понятие, используемое для описания психологических механизмов психотерапевтического воздействия (T.Agoston, 1969).
   Отсутствие критики к своему состоянию в качестве основного признака наличия психоза рассматривалось еще в работах Е.Kraepelin (1919 г.). В России инсайт также определялся как критика (либо ее отсутствие) к своему состоянию. Так, систематизируя признаки выздоровления, С.С.Корсаков (1901 г.) на первое место ставил появление критичности, осознания больным своего заболевания. Показателем появления критичности он считал меняющееся отношение пациента к своему состоянию, пребыванию в больнице: “…Пока больной настойчиво просит его выпустить, это значит, что он еще болен; когда он совсем выздоровеет, он поймет, что судья относительно времени отпуска – врач, а не он сам”. Существенное значение динамике критического отношения больного к своему заболеванию на разных этапах его течения придавалось Г.Е.Сухаревой (1960 г.). Автором подчеркивалось, что для выявления ремиссии необходимо прежде всего определение уровня критичности. Большое внимание исследованию критики уделялось патопсихологами. Б.В.Зейгарник (1962, 1968 гг.) определяла критику как доминирующий показатель, характеризующий сохранность личностно-мотивационной сферы при психических расстройствах. И.И.Кожуховской (1972 г.) была предпринята попытка систематизации понятия критики с выделением следующих видов критичности: 1) к своим суждениям, действиям и высказываниям; 2) к себе и оценке своей личности; 3) к своим психопатологическим переживаниям. Последний вид критичности рассматривался как один из важных критериев ремиссии.
   При изучении критического отношения к психическому расстройству исследователи основывались либо на дихотомическом, либо на многофакторном подходе. Так, отсутствие критики расценивалось A.Lewis (1934 г.) и K.Jaspers (1968 г.) как непременное “сопровождение” психотического состояния в качестве “дихотомического” феномена (либо он присутствует у больного, либо его нет). По мнению K.Subotnik и соавт. (2005 г.), адекватная критика соотносится с оценкой перцептивных ощущений (определяющих различные аспекты болезни) как патологических и должна быть конгруэнтна суждению психиатра. Авторы также отметили факторы, способствующие некритичности: “непонимание” позитивного терапевтического эффекта антипсихотической терапии; отсутствие осознания галлюцинаторного опыта как проявления психического расстройства. В исследовании пациентов с шизофренией (S.Sevy и соавт., 2004) выявлено, что “дефицит” критики таких больных заметно превышает данный показатель у пациентов с шизоаффективными расстройствами, что привело к предположению о положительном влиянии сохранности аффекта на уровень критики. В других исследованиях (X.Amador и соавт., 1994; L.Dell’Osso и соавт., 2002) обнаружен низкий уровень критики у больных с аффективными расстройствами (за исключением униполярной депрессии), оказывающий негативное влияние на течение расстройства и комплаентность. O.Kampman и соавт. (2002 г.) при исследовании больных с первым психотическим эпизодом отмечали, что критика играла роль одного из значимых предикторов комплаентности. Более того, M.Weiler и соавт. (2000 г.) определили, что дефицит критики, наблюдаемый при биполярном расстройстве, играл роль доминирующего фактора в экзацербации заболевания. Существенную корреляцию между низким уровнем критики и самостоятельным прекращением терапии, а также несоблюдением режима приема препарата выявили T.Droulout и соавт. (2004 г.). Авторы также определили, что данная взаимосвязь заметно преобладает по сравнению с влиянием демографических и клинических характеристик.
   В исследованиях, посвященных изучению критики у пациентов с психотической униполярной депрессией (V.Peralta, M.Сuesta, 1998; L.Dell’Osso и соавт., 2000) также выявлено, что такие пациенты имеют относительно более высокую способность осознавать наличие заболевания по сравнению с больными, страдающими психотической манией. Однако вопрос относительно того, отличается ли критика к своему состоянию у пациентов с униполярной депрессией от таковой у пациентов с биполярной депрессией или смешанной манией с психотическими признаками, остается открытым, так как посвященные этому исследования имеют низкую статистическую достоверность. Кроме того, остался нерешенным вопрос о роли в появлении осознания своего заболевания конгруэнтности психотических признаков аффекту. Проведенный P.McGorry и S.McConville (1999 г.) обзор литературы позволил авторам прийти к выводу, что взаимоотношение критики и психотических симптомов может быть асинхронным, в результате чего некоторые аспекты осознания наличия заболевания и симптоматологии не дают устойчивой и предсказуемой корреляции.
   Несмотря на то что подавляющее большинство авторов обнаруживало корреляцию критики с тяжестью психоза, в некоторых публикациях отстаивается иная точка зрения. Относительно малую взаимосвязь критики и психотических симптомов отмечали M.Birchwood и соавт. (1994 г.), исследовавшие когнитивные процессы. J.McEvoy и соавт. (1989 г.) подчеркивали сложность этой взаимосвязи и указывали на то, что критика далеко не всегда коррелирует с редукцией психотического состояния, а представляет собой изолированный комплекс интеракций. Они обозначили этот феномен как “интактная”, т.е. не обусловленная влиянием психопатологических симптомов, критика. В таком понимании критика выступает как “мультифакторный констракт” (X.Amador, A.David, 1994), образующийся в течение определенного периода времени. При этом искаженные представления существенно затрудняют адекватный процесс анализа реальности. По мнению авторов, изучение специфической структуры представлений пациентов о природе своих болезненных переживаний дает возможность иначе определить инсайт. Некоторые больные “просто принимают” объяснения врачей и родственников о том, что их необычные ощущения являются симптомами душевного расстройства. Однако при более глубоком клиническом расспросе о содержании и характере этих убеждений в подавляющем большинстве случаев определялось, что они не отражают истинных представлений больных. Галлюцинирующий пациент, например, может признать, что слуховые галлюцинации вызваны психическим расстройством, но в то же время остается убежденным, что голоса, которые он слышит, – “послание сатаны”. Авторы оценивают понимание пациента своей болезни и отношение к ней как “интеллектуальную критику” в противовес “эмоциональной критике”, опирающейся на галлюцинаторное восприятие. При этом критика заметно преобладала у непсихотических больных, тогда как у психотических пациентов наблюдали большую выраженность психологических защитных механизмов, обусловленных подавлением социально неприемлемых тенденций.
   В более ранних работах, посвященных анализу критики, сниженную способность осознавать наличие шизофрении относили к защитной форме поведения, выражавшейся анозогнозией и обусловленной в большей степени личностными особенностями (J.Nunnally, 1978; R.Lazarus, 1991). Однако результаты последних многочисленных исследований позволяют утверждать, что пониженная способность осознавать наличие заболевания может быть следствием нейрокогнитивного дефицита (X.Amador, A.David, 2000, 2004). Среди различных нейрокогнитивных функций, оцениваемых при способности осознавать психическое расстройство, только опосредованные префронтальными участками коры головного мозга были признаны связанными с дефицитом критики. В небольшом количестве исследований была изучена взаимосвязь структуры мозга и нарушенной способности осознавать наличие расстройства. Факты, выявленные при проведении этих исследований, были противоречивыми. Например, при проведении двух исследований не удалось выявить никакой связи между соотношением в системе “объем латерального желудочка мозга/объем всего мозга” (A.David и соавт., 1995) или между объемом мозга в целом (R.Russell и соавт., 2003) и пониженной критикой. В других исследованиях такая корреляция была установлена: у больных с пониженной способностью осознавать психическое расстройство отмечено увеличение соотношения “объем желудочка мозга/объем мозга в целом” (Y.Takai и соавт., 1992), выявлены признаки атрофии коры головного мозга (R.Lorai и соавт., 2002), уменьшенный объем правого дорсолатерального префронтального отдела коры головного мозга по данным магнитного резонансного сканирования (S.Sevy и соавт., 2004). Однако эти работы были выполнены при исследовании пациентов с хронической шизофренией, что затрудняло ответ на вопрос, влияет ли фактор “хроничности” расстройства или применение психотропных препаратов на способность пациентов осознавать заболевание. Кроме того, исследователи выявили, что отсутствие осознания симптомов заболевания коррелировало с тяжестью заболевания, а низкая степень осознания последствий заболевания была связана с более выраженной позитивной симптоматикой. В целом же пациенты в большей степени осознавали проявления негативной, чем позитивной симптоматики заболевания.
   Тот факт, что уменьшение правого, но не левого объема (дорсолатерального префронтального отдела коры) значительно связан с дефицитом критики, соответствует представлению, согласно которому отсутствие способности осознавать наличие расстройства может быть аналогичным анозогнозии (E.Goldberg и соавт., 2001; U.Kim и соавт., 2003; P.Lysaker и соавт., 2003). D.Stuss и D.Benson (1986 г.) определили, что анозогнозия сопровождается повреждениями в корковом веществе правого париетального и/или фронтального отдела мозга у праворуких пациентов.
   Клиническая концепция критики формировалась при создании и использовании ряда шкал (X.Amador и соавт., 1993, 1994; M.Birchwood и соавт., 1994; A.David, 1990; A.David и соавт., 1992; R.Davidhizar, 1987; K.Marks и соавт., 2000; J.McEvoy и соавт., 1989), с помощью которых определялись не только наличие психического расстройства и его прогноз, но и эффективность терапии (X.Amador, A.David, 1998). Однако клинически ориентируемые шкалы не позволяли оценить патологическое восприятие больных и их ошибочные представления. Для этой цели A.Beck и соавт. (2003 г.) разработали когнитивную шкалу инсайта. Авторы предположили, что у больных с психозом может повреждаться когнитивный инсайт, который они определили как способность сомневаться и интерпретировать свой опыт. Исследователи пришли к выводу, что несоответствие объективной и субъективной реальности может “способствовать развитию бредовых убеждений”. В соответствии с этими представлениями авторы выделили соответствующие компоненты этой некорригируемости: a) снижение объективности в когнитивной деятельности; б) потеря способности к видению в “перспективе”; в) резистентность к коррекции; г) стойкая убежденность в своих заключениях.
   Исследования, использующие приведенные выше психометрические шкалы для оценки степени критичности больных шизофренией, посвящены в основном оценке действия антипсихотических препаратов. При этом в большинстве работ (A.Holzinger и соавт., 2002; T.Droulout и соавт., 2003; C.Tamminga, 2003) отмечался рост критики у пациентов в процессе лечения. Так, E.Aguglia и соавт. (2002 г.) сообщили о существенном увеличении степени осознания заболевания у пациентов, которые были переведены с типичных на атипичные антипсихотические препараты. Лечение с применением пролонга рисперидона (A.Hofer и соавт., 2004) показало, что повышение критики коррелировало с улучшением показателей общего клинического статуса (CGI-S) и тяжести симптомов (PANSS – баллы по негативным симптомам и расстройству мышления), но не коррелировало с оценкой пациентами качества жизни. Более того, N.Rusch и P.Corrigan (2002 г.) определили, что мотивационная терапия, измененная определенным образом с учетом специфики пациентов с шизофренией, улучшает осознание заболевания и соблюдение режима лечения, что способствует более активному участию больных в процессе лечения. В исследовании M.Startup и соавт. (2005 г.) было выявлено, что применение когнитивной терапии в сочетании с антипсихотической (по сравнению с приемом только лишь антипсихотиков) не только существенно повышает уровень инсайта, но и способствует “удержанию” пациентов на длительных терапевтических курсах. E.Granholm и соавт. (2002 г.) также отстаивают использование психотерапии, направленной на улучшение осознания заболевания, для пациентов с шизофренией как средства для улучшения соблюдения режима лечения.
   В современных исследованиях (M.Birchwood и соавт., 1994; A.Steblaj и соавт., 1999; R.Drake и соавт., 2004; N.Crumlich и соавт., 2005) основное внимание обращено на осознание (или не осознание) пациентом различных аспектов своего расстройства. В этом отношении ключевые вопросы, отражающие уровень инсайта, касаются осознания больным того, что: а) он страдает психическим расстройством; б) он нуждается в лечении; в) его симптомы – признаки патологии; г) причины или источник их симптомов “лежат” в его заболевании. Осознание расстройства затрудняет эмоциональные и оценочные связи со значениями вытесняемых установок, а также так называемую эго-синтонность последних, нечуждость их для больного. Пациент чаще положительно оценивает врачебное вмешательство, направленное на устранение чуждых его личности симптомов и непосредственных проявлений болезни, но, как правило, негативно относится к попыткам устранения тех симптомов, которые являются проявлением спаянных с его личностью приемов психологической защиты. Существенной когнитивной проблемой психотических больных, по мнению N.Crumlich и соавт. (2005 г.), является не только искаженная оценка окружающего, но и относительной устойчивость и недоступность этих нарушений коррекции. Фактически, критика формирует эго-дистонное отношение больного к своему расстройству. Вместе с тем, несмотря на разногласия относительно отсутствия или наличия взаимосвязи критики и выраженности психического расстройства, все исследователи подчеркивают корреляцию критики с выздоровлением в процессе психофармакотерапии. Таким образом, можно определить критику, исследуемую преимущественно у больных с расстройствами эндогенного круга, как длительное, долговременное осознание расстройства с преобладающим когнитивным компонентом и объективным уровнем отражения болезни.
   Вместе с тем этот сложный и многокомпонентный феномен, определяемый ранее как критика к своему психическому расстройству, в последние годы стал обозначаться термином “инсайт”, пришедшим из психоаналитической литературы. Так, в психоаналитически ориентированной терапии этот термин широко применяется в значении понимания динамических факторов, причастных к разрешению конфликта, и рассматривается в качестве важного достижения, необходимого для терапевтического изменения. В процессе психоаналитического лечения инсайт может проявиться в виде внезапного озарения или понимания, благодаря которому определяющие факторы поведения, а также аспекты индивидуального восприятия видятся в перспективе. В психотерапии эмоциональный инсайт рассматривается как осознание дисфункциональных убеждений, которое способствует аффективной и поведенческой коррекции. Даже если пациент принимает объяснение и соглашается с терапевтом (интеллектуальный инсайт), он отнюдь не меняет поведение, соответствующее его бредовой системе убеждений. В частности, целью психодинамического подхода в психотерапии является понимание генеза и необходимости лечения невротических расстройств через осознание пациентом своих интрапсихических конфликтов, которые проявляются в актуальном поведении и интерперсональных отношениях и оказывают непосредственное влияние на них (Карвасарский, 2000).
   В “Исследовании истерии” S.Freud (1895 г.) писал: “К своему большому удивлению, мы обнаружили, что все индивидуальные истерические симптомы немедленно и напрочь исчезали, когда нам удавалось вызвать в памяти больного четкое воспоминание о том событии, которое спровоцировало эти симптомы, и вызвать сопровождающие это событие переживания, когда пациент описывал это событие в мельчайших подробностях, облекая эти переживания в слова. Воспоминание же без соответствующего переживания никаких результатов не дает”. В этом раннем описании воздействия инсайта делается акцент на эмоциональность переживания события, “извлеченного” из памяти больного. Роль терапии при этом сводится к преодолению защитных механизмов (вытеснение, реактивное образование, отрицание, рационализация, интеллектуализация, расщепление, проективная идентификация и др.). Защитные механизмы так или иначе препятствуют осознанию определенных конфликтных психических содержаний. Вместе с тем успешное преодоление сопротивления в ходе терапии завершается осознанием механизмов дезадаптивной защиты или инсайтом. Проявлением психологической защиты у больного является нарушение восприятия себя и окружающих, основная цель которого – оградить сознание от болезненного для самооценки восприятия уровня своей реальной продуктивности, личностных качеств и коммуникативных дефектов.
   Инсайт – феномен, представляющий собой “одновременную идентификацию” больным характерного шаблона своего поведения в трех измерениях: в прошлом, настоящих отношениях с людьми и отношениях с врачом (A.Beck, 1979). Причем инсайт основан на том, что пациент превращает патогенные неосознававшиеся личностные конфликты в “безвредную память”, что способствует повышению эффективности терапии за счет устранения ранее не осознававшихся комплексов. Авторами отмечается, что инсайт, полученный без усилий, не сопровождающийся транзиторным нарушением “интрапсихического равновесия” больного, – спорный инсайт. Прежде всего инсайт способствует устранению противоречий между сознательными и бессознательными мотивами личности и на этой основе проведению рациональной корректировки мотивов и жизненных целей. Успех достигаемого инсайта определяется балансом между его эмоциональным, когнитивным и поведенческим компонентами. Вместе с тем само по себе эмоциональное отреагирование дает лишь кратковременное облегчение, не оставляя после себя устойчивого результата. Эмоциональная реакция на интерпретацию не может менять поведение, если не сопровождается достаточным пониманием, когнитивным реструктурированием. При этом главным инструментом является не эмоциональное отреагирование, а когнитивная реконструкция, однако и ее действенность определяется уровнем опосредованности в поведении больного. Таким образом, в психотерапевтической литературе инсайт (исследуемый преимущественно на невротическом уровне) определяется как дистанцированный обзор и дифференцировка внутренних процессов, которые ведут к изменению стратегии поведения (копинга). Однако инсайт представляет собой прежде всего непосредственное осознание расстройства с преобладанием эмоционального компонента и субъективного уровня отражения при доминирующем эго-дистонном отношении к болезни.
   Многие психотерапевты (B.Bird, 1978; H.Blum, 1979; W.Bonime, 1991; E.Adler, 1993; A.Esman, 1993) инсайт разделяют на эмоциональный (истинный) и когнитивный (динамически эффективный). Несмотря на признание того, что когнитивный компонент инсайта сам по себе терапевтически малоэффективен, его важная роль все больше признается в рамках психоаналитического направления (J.Reid, J.Finesinger, 1951). Согласно Г.И.Каплан (1998 г.) инсайт характеризуется прежде всего адекватной самооценкой, степенью осознания и понимания пациентом своей болезни. При этом адекватная самооценка и изменение поведения описывается автором как когнитивный инсайт – понимание наличия расстройства и признание влияния неадекватных переживаний на социальное функционирование, тогда как осознание собственных побуждений свидетельствует о наличии “истинного” эмоционального инсайта. Окончательный инсайт содержит два компонента – аффективный и когнитивный. Вместе с тем нередко когнитивный компонент инсайта в процессе психической реорганизации вытесняется снова, но приобретенная “эмоциональная свобода” сохраняется.
   R.Greenson (1978 г.) отмечал, что инсайт редко приводит к быстрым и длительным положительным изменениям в поведении. По мнению автора, требуется много времени, чтобы преодолеть сопротивление трансформации и создать прочные структурные изменения. С.Л.Рубинштейн (1997 г.) также придерживался концепции “детерминированного инсайта”, определяемого как прогрессирующий и пролонгированный процесс.
   Некоторые авторы (M.Kanzer, 1949; T.Agoston, 1969), в рамках психоанализа выделяют инсайт-терапию, которая базируется на принципах разъяснительного и интерпретативного терапевтических подходов и предполагает, что активизация исцеляющего фактора происходит в тот момент, когда пациент начинает осознавать свое состояние. Подобное разъяснение ориентировано на сознательные или предсознательные процессы, в которых пациент недостаточно хорошо разбирается, но которые более или менее ясно осознает в тот момент, когда ему на них указывают. Воздействие интерпретативного метода инициирует процесс переориентации, в результате которого пациент находит иной, более действенный и адекватный способ решения патогенных конфликтов.
   Следует подчеркнуть принципиальное отличие понимания необходимости терапии от согласия с лечением в результате критики к своему состоянию. Понимание необходимости лечения может “строиться” у больного на пассивной уступке настояниям родных, слепом доверии авторитету врача. В основе критики лежит адекватное представление, основанное на осознании своей болезни, возможностях отдельных вмешательств в общем комплексе терапии, а также о реальных последствиях несоблюдения лечебных рекомендаций. При “селективном” поведении в процессе лечения больной может выполнять или не выполнять лечебные назначения в зависимости от того, разделяет ли он представление врача о необходимости их выполнения; при “амбивалентном” поведении, характеризующемся формальным следованием указаниям врача, – при внутреннем неприятии их.
   Фактически разногласия в определениях критики или инсайта обусловлены прежде всего склонностью исследователей к изучению либо когнитивного, либо эмоционального компонента этого феномена. Когнитивный инсайт преимущественно рассматривается авторами как критика, тогда как эмоциональный инсайт как непосредственно сам инсайт практически выступает в роли его синонима. При этом существенных различий между этими понятий не существуют и они предопределены лишь предпочтением самих исследователей.
   На основании изложенного можно предположить, что инсайт, как, впрочем, и критика, является комплексом психодинамических реакций, включающим в себя: 1) эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные расстройством ощущения); 2) когнитивный уровень (знание о расстройстве и рациональная оценка состояния); 3) мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и изменение мотивационной структуры). Необходимо отметить, что эмоциональный уровень складывается прежде всего из субъективного восприятия болезни, тогда как когнитивный уровень опирается на объективные внешние факторы (мнение врача, микросоциального окружения и пр.). Мотивационный уровень в свою очередь является следствием видоизменяющего влияния как эмоционального, так и в большей степени когнитивного уровней на поведение больного.