Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2007

Расстройства, протекающие с явлениями социальной тревоги (социальные фобии - СФ), являются одним из наиболее распространенных тревожно-фобических нарушений. Согласно эпидемиологическим данным распространенность СФ достигает 9-16% в общей взрослой популяции (Kessler и соавт., 1994; Weissman и соавт., 1996). Результаты современных исследований качества жизни пациентов с СФ показали, что хроническое течение расстройства сопровождается выраженной дезадаптацией и приводит к стойкому снижению уровня социальной деятельности (Wittchen, Beloch, 1996; Bech, Angst, 1996).
   В современных исследованиях, посвященных терапии СФ, как правило, проводится подробный анализ изменений тяжести тревожно-фобических расстройств - ТФР (социальной фобии и сопутствующих расстройств) в ответ на различные виды лекарственного воздействия (K.Kleiner и соавт., 1987; G.Cassano и соавт., 1989; W.Eaton и соавт., 1991; L.Grunhaus, 1994; Y.Lteif и соавт., 1996). Вместе с тем многочисленные данные о применении препаратов различных фармакологических групп (несмотря на детальный анализ спектра действия изучаемых психотропных средств) и отдельных психотерапевтических методик не дают четкого ответа на вопрос о целесообразности использования тех или иных терапевтических подходов применительно к собственно СФ. Сложившееся положение связано прежде всего с психопатологической разнородностью СФ, включающих целый спектр психопатологических расстройств - от субклинических (подпороговые) проявлений социальной тревоги, как правило, не требующих назначения специализированной фармакотерапии, и до генерализованных форм СФ, коморбидных с нарушениями сверхценно-бредового уровня (бредовая СФ) и отличающихся выраженной резистентностью в отношении общепринятых схем лечения СФ (S.Agras и соавт., 1972; A.Breier и соавт., 1986; M.Mavissakalian и соавт., 1992; R.Noyes, 1992; L.Nagy и соавт., 1993; B.Milrod и соавт., 1996; H.Andersch и соавт., 1997).
   Помимо указанной особенности, возможность применения единой терапевтической схемы для лечения всего круга расстройств, протекающих с социальной тревогой, сдерживается разнообразными коморбидными расстройствами, в подавляющем большинстве случаев (до 70-80%) регистрирующимися у больных с СФ. Именно коморбидные нарушения, в существенной степени определяющие течение и прогноз СФ, зачастую не позволяют врачу ограничить терапевтическое вмешательство рамками монотерапии и требуют комбинированного назначения препаратов различных классов.
   Современные принципы терапии СФ базируются на приоритетном использовании психотропных средств нового поколения. И хотя в ряде работ показана достаточно высокая эффективность производных бензодиазепина (клоназепам, альпразолам), большинство авторов подчеркивают, что длительная терапия производными бензодиазепина чревата рядом осложнений, главное из которых - формирование лекарственной зависимости - в значительной степени ограничивает возможность их применения для длительной терапии. Среди альтернативных подходов к лечению социальных фобий одними из первых препаратов с доказанной эффективностью стали ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). Из препаратов этого класса наибольшее распространение получил моклобемид. Его применение, однако, также не лишено ряда ограничений, в частности, требующих соблюдения специальных схем перевода с других антидепрессантов или наоборот. Кроме того, эффективность моклобемида в отношении большинства ТФР, коморбидных СФ, таких как генерализованное тревожное или паническое расстройства, невелика. В связи с этим выбор препарата для первичного назначения пациенту с СФ должен основываться наряду с учетом свойственного тому или иному препарату основного терапевтического эффекта в отношении проявлений социальной тревоги и на других особенностях клинического действия лекарственного средства: 1) эффективность в отношении коморбидных аффективных и тревожных расстройств и 2) возможность длительного применения с учетом риска развития разного рода осложнений. Наиболее полно этим требованиям, определяющим понятие "идеального" препарата (Смулевич и соавт., 1997) для терапии социально-тревожных расстройств (СТР), соответствуют лишь селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), что позволяет многим авторам квалифицировать их как средства выбора при лечении СТР (van Vliet, Westenberg, 1999; Figueira, Jacques, 2002). Помимо эффективности в отношении социальной тревоги, практически не уступающей эталонным препаратам, традиционно назначаемым пациентам с СТР (ингибиторы МАО), их важными преимуществами по сравнению с последними являются: безопасность и эффективность в отношении всего спектра типичных для СТР коморбидных расстройств, как аффективных, так и обсессивно-фобических. Назначение СИОЗС при СТР в отличие от панического расстройства редко приводит к интенсификации тревожно-фобических нарушений в начальном периоде терапии, что на практике позволяет вообще отказаться от использования бензодиазепиновых транквилизаторов уже с первых дней лечения (Liebowitz, Marshall, 1995).
   Широкие исследования эффективности СИОЗС при терапии СТР начались относительно недавно, спустя 10-12 лет после их внедрения в клиническую практику. Проведенные исследования (van Vliet, Westenberg, 1999) показали значительную эффективность препаратов - представителей этого класса, таких как пароксетин (Паксил), сертралин (Золофт, Асентра), флуоксетин (Прозак), циталопрам (Ципрамил) и флувоксамин (Феварин). Процент респондеров в этих исследованиях находился на уровне 45-80%. В этом ряду среди серотонинергических антидепрессантов необходимо особенно отметить сертралин - препарат, в наибольшей степени подходящий для долговременной терапии СТР как хронически протекающего тревожного расстройства. Препарат обладает уникальным сочетанием фармакологических параметров (близкий к 24 ч период полувыведения при отсутствии долгоживущих активных метаболитов), клинических эффектов (мягкое сбалансированное анксиолитическое и антидепрессивное действие при отсутствии выраженного стимулирующего эффекта, доказанная эффективность в отношении ряда психосоматических нарушений, включая синдром раздраженной толстой кишки) и положительным профилем безопасности, включая более низкий риск развития серотонинового синдрома и синдрома отмены (van Ameringen и соавт., 1994; van Vliet, Westenberg, 1999; Иванов, 2002).
   Необходимо сказать несколько слов о стандартных, применяемых в большинстве работ методиках оценки проявлений социальной фобии.
   Эталонным инструментом для использования в этом качестве не только фармако-, но и психотерапевтами является шкала социальной фобии Либовица (LSAS - Liebowitz, 1987), которая была первой шкалой, предложенной клиницистам для оценки выраженности социальной тревоги (см. приложение). Она состоит из 24 пунктов: 13 оценивают тревогу в ситуациях представления (performance), 11 - в ситуациях социального взаимодействия (interaction). Каждый из пунктов предполагает отдельную оценку выраженности не только страха (1 - отсутствует, 2 - незначительный, 3 - выраженный средне и 4 - существенный), но и избегающего поведения (1 - никогда, 0%, 2 - от случая к случаю, 10%, 3 - часто, 33-67%, 4 - обычно, 67-100%). Помимо оценки суммарного балла, шкала LSAS позволяет проводить оценку по 4 подразделам: 1) страх представления, 2) избегание ситуаций представления, 3) страх социального взаимодействия и 4) избегание ситуаций социального взаимодействия. Согласно первоначальной концепции разработчиков шкала LSAS предназначена для оценки исследователем и не является инструментом самооценки. Тем не менее приведенные формулировки в значительной степени схожи с используемыми в самоопросниках, благодаря чему LSAS иногда используется и в этом качестве.
   Большинство других инструментов оценки выраженности социальной тревоги отличаются от шкалы LSAS тем, что являются субъективными опросниками, самостоятельно заполняемыми пациентом, что в определенной степени снижает объективность полученной информации.

Цель исследования 

Целью проведенного в отделении новых средств и методов терапии ГНЦ ССП им. В. П. Сербского на базе ГПКБ №12 открытого неконтролированного исследования было изучение эффективности и переносимости препарата Асентра (сертралина гидрохлорид)^{Препарат Асентра производится фармацевтической компанией "KRKA" (Словения).}  в качестве длительной терапии у пациентов с первично выявленной СФ.

   В исследование были включены 30 пациентов, состояние которых соответствовало диагнозу СТР в соответствии с критериями DSM-IV-TR^{В настоящей работе было отдано предпочтение классификации DSM-IV-TR в связи с более детальной проработкой диагностических критериев этого расстройства в сравнении критериями МКБ-10.}. Выборка была сформирована из числа больных, госпитализированных в отделение санаторного профиля, и амбулаторных пациентов.
   Критерии включения: наличие на момент обследования признаков первично выявленного СТР (по критериям DSM-IV-TR), больные в возрасте старше 18 лет, отсутствие предшествовавшей терапии в связи с настоящим состоянием.
   Критерии исключения: коморбидность СФ с расстройствами галлюцинаторно-бредового регистра, хроническим алкоголизмом, наркоманиями, сопутствующие органические заболевания ЦНС и тяжелая соматическая патология, наличие в анамнезе тяжелых аллергических реакций.
   Режим дозирования: начальная доза препарата - 100 мг в сутки (утренний прием) с возможностью повышения/понижения дозы в диапазоне 50-150 мг в сутки.
   В качестве методов оценки использовали шкалу общего клинического впечатления (CGI) и шкалу Либовица для оценки симптомов (LSAS). Также регистрировали все нежелательные явления, возникшие в ходе исследования. Обследование пациентов проводили в начале исследования, на 7, 14, 28, 42, 56 и 84-й дни.
   Критерием эффективности была итоговая оценка состояния больного как "улучшение" или "выраженное улучшение" по шкале CGI.
   Демографические характеристики выборки представлены в табл. 1.
   Во всех случаях основным психопатологическим нарушением, персистировавшим в качестве осевого проявления и определившим необходимость назначения терапии, являлась социальная тревога с явной тенденцией к затяжному/хроническому течению; длительность заболевания находилась в диапазоне 0,33-4 года. Выраженность социальной тревоги и спектр ее индуцирующих социальных ситуаций варьировали в значительном диапазоне, что позволяет говорить о представленности в настоящей выборке различных форм СФ - от подпороговой (субклиническая) до генерализованной.   
 

Таблица 1. Основные демографические и клинические характеристики выборки на момент начала исследования

Таблица 2. Результаты дисперсионного анализа (two-way ANOVA) динамики суммарного балла шкалы LSAS при терапии препаратом Асентра

Таблица 3. Результаты дисперсионного анализа (two-way ANOVA) динамики показателя раздела "тяжесть состояния" шкалы CGI при терапии препаратом Асентра

Приложение. Шкала Либовица для оценки социальной тревоги (LSAS)

Таблица 4. Частота различных вариантов ответа на терапию в выборке

Результаты исследования
   Все пациенты, включенные в настоящее исследование, успешно завершили участие. Случаев досрочного завершения из-за неэффективности терапии или нежелательных явлений не зарегистрировано. Все пациенты получали препарат в дозе не менее 100 мг/сут. В 6 случаях из-за недостаточной эффективности дозировку препарата повышали до 150 мг в сутки, однако достичь адекватного ответа у этих пациентов не удалось и они были квалифицированы как нонреспондеры.
   Динамика среднего суммарного балла шкалы LSAS в ходе всего курса носит близкий к линейному характер (табл. 2). Отличия по сравнению с базовыми значениями достигают уровня статистической значимости, начиная с 8-й недели терапии. Эта положительная тенденция сохраняется вплоть до завершения курса терапии.
   Также близка к линейной и динамика показателей раздела "тяжесть состояния" шкалы CGI (табл. 3).
   Близкая к линейной сходная динамика всех показателей рейтинговых шкал подтверждает тезис об оправданности долгосрочной (не менее 3 мес) терапии состояний, протекающих с явлениями социальной тревоги.
   Анализ различных вариантов ответа на терапию (табл. 4) показал, что более половины всех пациентов (63%) к моменту завершения терапии соответствовали критериям полного ответа: показатель "выраженное улучшение" (1) или "заметное улучшение" (2) раздела "общее улучшение" шкалы CGI. Еще 17% были квалифицированы как частичные респондеры: показатель "незначительное улучшение" (3) шкалы CGI и 20% как нонреспондеры: показатель "отсутствие улучшения" (4) шкалы CGI. Вариантов с отрицательной динамикой состояния не зарегистрировано.
   Сравнительный анализ различных разделов шкалы LSAS показал, что, несмотря на большее значение до начала терапии суммарного балла раздела "тревога", его динамика оказалась примерно в 2 раза более выраженной (на 25%) по сравнению с суммарным значением раздела "избегание" (на 13%) при сохраненной тенденции к линейной редукции на всем протяжении курса терапии, что, на наш взгляд, свидетельствует о выраженном анксиолитическом действии препарата на проявления социальной тревоги.   

Заключение
   Полученные результаты подтверждают оправданность выбора препарата Асентра в качестве средства длительной терапии, назначаемого пациентам с первично выявленной СФ. Обладая выраженным противотревожным действием уже в дозировке 100 мг в сутки, препарат эффективно воздействует на основные проявления социальной тревоги. Сказанное позволяет рекомендовать применение препарата Асентра пациентам с СФ в качестве монотерапии уже на начальном этапе лечения. Необходимость повышения дозировок, как правило, возникает у пациентов с пароксизмальной (паническая) тревогой. При недостаточной эффективности препарата дальнейшее повышение дозировки, скорее всего, малооправданно; в этом случае может быть рекомендована смена терапии или назначение комбинированного лечения.