Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2007

Прежде чем перейти к построению лечебного плана, необходимо получить данные семейного анамнеза, а также определить семейные стрессоры, преодоление которых может ускорить выздоровление. В руководстве приведен перечень самоопросников и полуструктурированных интервью для выявления РПП, но при этом подчеркивается недопустимость постановки диагноза только на основе заполняемых пациентами скрининговых документов без непосредственного обследования опытным клиницистом.
   При оценке и мониторинге общего медицинского состояния больных рекомендуется особое внимание уделять витальным проявлениям, физическому статусу (включая рост и массу тела), частоте сердечных сокращений и их ритму, шумам в сердце (особенно среднесистолическому добавочному сердечному тону или шумам при пролапсе митрального клапана), акроцианозу, отставленному капиллярному наполнению, лануго, увеличению слюнных желез, признакам самоповреждающего поведения (кровоподтеки, линейные рубцы, следы от прижигания сигарет), мышечной слабости, проявлениям гипокалиемии, симптомам Хвостека и Труссо, особенностям походки и глазной патологии. У больных юного возраста оценка общего физического и сексуального развития, проводимая в сопоставлении со стандартными показателями, позволяет выявить пациентов, не достигших соответствующей возрасту массы тела и отстающих в росте.
   Поскольку индекс массы тела (ИМТ), исчисляемый путем деления массы тела в кг на рост в м², не несет полной информации о теле, за исключением больных с очень низкой и очень высокой массой тела, он может быть недостаточно информативным для вынесения суждения о состоянии питания. К тому же в разных этнических группах представления об идеальном ИМТ неоднозначны. Так, для белых женщин нормальный ИМТ несколько выше, чем для женщин некоторых азиатских групп. У взрослых питание принято считать пониженным при ИМТ меньше 18,5 кг/м². На валидность ИМТ как показателя состояния питания влияет и ряд других факторов: мускулистость, размеры скелета, содержание жидкости в организме, наличие выраженных запоров и др. Дети с ИМТ на 5% меньше нормативного расцениваются как не добирающие массы тела. Следует иметь в виду, что малое число жалоб и объективных физических признаков и лабораторных отклонений не исключает наличия скрытых нарушений (например, в костях, сердце и головном мозге).
   При оценке и мониторинге психического состояния больного и его безопасности предметом анализа служат анамнестические данные, признаки и симптомы, связанные с психическим состоянием, которые часто коморбидны РПП (например, расстройства настроения, тревога и злоупотребление субстанциями), а также личностные особенности и отклонения, существенно влияющие на течение болезни и ее исходы. Мотивационный статус больных не менее важен, поскольку он определяет их способность вовлекаться в процесс терапии. Безопасность больного включает как физиологические, так и психиатрические параметры, в частности возможность появления суицидального настроения и суицидальных намерений, а также импульсивного и компульсивного самоповреждающего поведения. Приведенные рекомендации по обследованию больных общеизвестны и используются практически повсеместно.
   Индивидуальный план терапии в значительной степени зависит от структурных особенностей психиатрической службы, которая в идеальном варианте для лечения больных с РПП должна располагать специалистами разного профиля, быть приспособленной для проведения стационарных, полустационарных и амбулаторных программ, включающих общую медицинскую помощь, консультации по питанию и/или индивидуальную, групповую и семейную терапию. В Соединенных Штатах такие программы имеются не во всех географических регионах, в финансовом отношении они очень дороги и не всегда приемлемы для больного. Отечественная психиатрия также недостаточно приспособлена для оказания дифференцированной помощи больным этого профиля.
   Общепризнано, что ранние распознавание болезни и начало терапии, особенно у детей, подростков и молодых людей, представляются важными для предупреждения ее перехода в хроническое течение. Больные с массой тела ниже 85% идеального обычно плохо его восстанавливают вне высокоструктурированных программ. Следует учитывать, что у женщин весовой порог возобновления нормальных менструаций и овуляции может превышать тот, при котором они нарушились.
   Выбор условий проведения лечения и решение о необходимости госпитализации основываются на психиатрических и поведенческих факторах, включая быстрое или неуклонное снижение объема принимаемой пищи, продолжающееся уменьшение массы тела, несмотря на принимаемые амбулаторные меры, присутствие дополнительных стрессоров (таких как зубные процедуры), затрудняющих прием пищи, наличие массы тела, которая в прошлом сопровождалась дестабилизацией состояния, сопутствующие психиатрические проблемы.
   В случаях уменьшения массы тела, требующего незамедлительной госпитализации, лечение может быть менее эффективным, возобновление кормления сопряжено с большим риском и прогноз проблематичнее, чем при вмешательстве на более ранней стадии болезни.
   К изменениям витальных проявлений, которые указывают на необходимость срочной госпитализации, относятся: выраженная ортостатическая гипотензия с учащением пульса на 20 уд/мин или падение кровяного давления в позиции стоя на 20 мм рт. ст.; брадикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 40 уд/мин; тахикардия с ЧСС более 110 уд/мин; или неспособность пациента поддерживать основную температуру тела (например, температуру тела менее 97,0°Ф). Для предотвращения потенциально необратимого влияния на рост и развитие многие дети и подростки нуждаются во внутрибольничном лечении, даже если имеющаяся у них потеря массы тела не столь выражена, как у взрослых больных. При отказе от приема жидкости и пищи с целью похудания быстро наступает дегидратация. Небольшие размеры ребенка также предполагают при относительно более низкой потере массы тела большую физиологическую угрозу.
   По мнению составителей руководства, масса тела больного изолированно никогда не должна служить критерием для его госпитализации или выписки из стационара. Больным необходимо не только набрать массу тела, но и научиться еще до выписки сохранять ее, в противном случае они тут же снижают калорийность пищи до уровня, неспособного ее удерживать. Пациенты с отсутствием должной мотивации и поддержки, выписавшись из стационара на программы частичной госпитализации, подвержены более высокой частоте ранних рецидивов.
   Согласно точке зрения большинства исследователей и приводимым в Британском руководстве рекомендациям большинство больных НА могут успешно лечиться в амбулаторных условиях при должном их обеспечении психологическими видами терапии, которую необходимо продолжать не менее 6 мес. При этом консультации по питанию не следует приравнивать к изолированному варианту лечения.
   Широко распространено мнение о том, что большинство больных неотягощенной НБ не нуждаются в госпитализации. В наблюдениях Е.К.Кисловой [3], которые, по-видимому, включали больных с более тяжелыми вариантами, полной редукции булимической симптоматики при амбулаторном лечении на булимическом этапе НА или при булимическом варианте НА добиться не удавалось. Продолжительность стационарного лечения составляла около 2 мес.
   Показаниями к стационированию больных НБ являются: не поддающаяся амбулаторному лечению тяжелая несостоятельность, сопутствующая серьезная медицинская проблема (например, метаболические отклонения, гематемезис, изменение витальных проявлений, неконтролируемая рвота), суицидальные тенденции, психические расстройства, требующие уже сами по себе госпитализации больного, и тяжелая зависимость от субстанций.
   Недобровольная госпитализация при РПП возможна для обеспечения безопасности больного при отказе от терапии, медицинское состояние которого угрожающе для жизни. Согласно использованным в руководстве данным исходы больных, стационированных добровольно или принудительно, идентичны и зависят от степени восстановления массы тела. А вот больные, лечившиеся в специализированных для терапии РПП учреждениях, имели лучший прогноз. Эффективность программ частичной госпитализации в восстановлении массы тела высоко коррелирует с их интенсивностью, наиболее успешные программы вовлекают больного в занятия не меньше 5 дней в неделю по 8 ч в день. Состояние пациентов с массой тела ниже нормальной может улучшиться и в амбулаторных условиях, но только если они высокомотивированы на лечение, проживают в способных к сотрудничеству семьях и имеют короткую длительность симптомов.   

Лечение НА
   И в Американском, и в Британском руководствах, и в работах отечественных психиатров высказывается единодушное мнение о необходимости комплексного лечения НА, которое должно включать восстановление питания, психосоциальные вмешательства и медикацию. Основные задачи терапии формулируются следующим образом: 1) достижение больными здоровой массы тела (ассоциируется с возвратом менструаций и нормальной овуляции у женщин, нормального сексуального влечения и уровня гормонов у мужчин); 2) купирование физических осложнений; 3) повышение мотивации больных к сотрудничеству в восстановлении здоровых пищевых паттернов и участию в лечении; 4) обучение больных здоровому питанию и пищевому поведению и ряд других.
   а) Нутриционная реабилитация направлена не только на восстановление массы тела, нормализацию пищевого поведения, но и формирование адекватного восприятия чувства голода и сытости, коррекцию психологических последствий плохого питания. У женщин здоровой принято считать массу тела, при которой были полностью сохранны все физические и физиологические функции. У детей и подростков приходится следить за кривой роста, особенно при анализе долгосрочных результатов, поскольку кросс-секционные данные могут быть обманчивы. Костный возраст устанавливается с помощью рентгеновского обследования запястья и номограмм. Больным со значительным недостатком массы тела и детям и подросткам с развитием, заметно ниже предполагаемого, нормативными кривыми показаны специальные программы реабилитации питания, выполняемые в стационаре. Чем ближе масса тела больного при выписке к нормальной, тем меньше риск рецидива.
   Для повышения эффективности в программе восстановительного кормления предлагается использовать систему позитивных и негативных подкреплений [2, 4], интенсивность которых можно изменять по мере достижения поставленных целей.
   Согласно клиническому консенсусу реальные показатели планируемой еженедельной контрольной прибавки массы тела составляют 2–3 фунта (около 900–1400 г) для стационарных больных и 0,5–1 фунт (около 500–900 г) для участников амбулаторных программ. В Британском руководстве эти показатели составляют 0,5–1 и 0,5 кг соответственно, что требует потребления еженедельно дополнительных 3500–7000 ккал. В наблюдениях Г.Ш.Ашуровой [4] прибавка массы тела в ходе комплексного лечения у большинства больных со значительным дефицитом массы тела достигала 1–1,5 кг в 1 нед. Больных, набирающих до 4–5 фунтов (1800–2300 г) в 1 нед, необходимо тщательно обследовать на предмет рефидинг-синдрома и задержки жидкости.
   Показатель калорийности принимаемой пищи, рекомендуемый в Американском руководстве, обычно вначале составляет 30–40 ккал/кг в сутки (приблизительно 1000–1600 ккал в сутки), прогрессивно увеличиваясь до 70–100 ккал/кг в сутки. Мужчинам для восстановления массы тела необходимо значительно большее количество калорий. Особое внимание обращено на больных, плохо набирающих массу тела: они могут выбрасывать пищу, вызывать рвоту, прибегать к частым физическим упражнениям или другим видам моторной активности, но у некоторых из них на самом деле выявляется повышенная интенсивность метаболических процессов. Для повышения калорийности пищи с успехом назначают минеральные и витаминные добавки. М.Растам [5] указывает, что прибавке массы тела способствует прием препаратов цинка. У постоянно прибегающих к рвоте следует регулярно проверять содержание калия в сыворотке крови. Гипокалиемию купируют оральным или внутривенным введением калия и регидратацией. У тяжелых больных приходится ограничивать физическую активность, которая должна строго соответствовать количеству принимаемой пищи и учитывать минеральную плотность кости и сердечную функцию.
   Очень подробно в рассматриваемом руководстве [2] изложена динамика состояния больных в ходе нутриционной терапии, которую необходимо иметь в виду врачу, осуществляющему лечение. Возможны изменения в ассоциированных аффективных и тревожных расстройствах. Если в начальной стадии восстановления массы тела могут уменьшаться вызванные недостатком питания апатия и сонливость, то позднее, с появлением у больных ощущения увеличения массы тела, не исключено усиление тревожной и депрессивной симптоматики, раздражительности и, иногда, суицидальных мыслей. Хотя симптомы нарушенного настроения, не связанные с пищей навязчивые мысли и компульсивное поведение часто полностью и не проходят, их интенсивность обычно уменьшается при продолжающемся наборе массы тела.
   Увеличение массы тела приводит к редукции большинства физиологических осложнений голодания, включая улучшение электролитных показателей, функции сердца и почек, концентрацию внимания. Однако вначале возобновление кормления может сопровождаться нежелательными явлениями: легкой транзиторной, а у больных, резко прекративших употребление слабительных и диуретиков, более длительной (в течение нескольких недель) тенденцией к задержке жидкости, предположительно, за счет ретенции соли и воды, вызванной повышением уровня альдостерона, ассоциирующегося с хронической дегидратацией. Часто наблюдаются отеки. Больные могут испытывать боли и чувство вздутия живота при приеме пищи из-за отставленного опорожнения желудка, характерного для плохого питания. Запоры без назначения размягчающих стул препаратов иногда приводят к обстипации и, редко, острой кишечной непроходимости. При прогрессирующей прибавке массы тела возможно появление акне и болезненности грудных желез. Больные ощущают себя несчастными и деморализованными происходящими изменениями формы тела.
   Тяжелый рефидинг (refeeding)-синдром наблюдается у больных с низкой массой тела (обычно менее 70% здорового), которым этап восстановления массы тела, в частности с применением энтерального и парентерального кормления, проводят в очень сжатые сроки или же назначают жесткий оральный режим восстановительного кормления. Синдром включает в себя гипофосфатемию, гипомагнезиемию, гипокальциемию и ретенцию жидкости, а иногда и тиаминовую недостаточность. В упомянутом в руководстве исследовании M.Kohn и соавт. (1998 г.) рефидинг-синдром отмечен приблизительно у 6% госпитализированных подростков. Чрезмерно быстрое возобновление кормления, назогастральное и парентеральное кормление несут потенциальную опасность острой задержки жидкости, возникновения сердечной аритмии, сердечной слабости, респираторной недостаточности, делирия, припадков, рабдомиолизиса, дисфункции красных кровяных клеток и угрозу неожиданной смерти, особенно у больных с наиболее низкой массой тела. В этих случаях добавление фосфора, магнезии и/или калия необходимо. В группе госпитализированных подростков R.Ornstein и соавт. (2003 г.) [2] наблюдали умеренную гипофосфатемию у 5,8%, а легкую – у 21,7% пациентов, таким образом, в какой-то степени замещение фосфора потребовалось у 27,5% этих больных. У детей и подростков с тяжелой недостаточностью массы тела (масса тела менее 70% стандартного) желателен мониторинг сердечной деятельности, особенно ночью.
   Успешно использовавшееся в прежние годы для ускорения прибавки массы тела дополнительное ночное педиатрическое назогастральное питание с помощью зонда в настоящее время Американским руководством не рекомендуется для рутинного применения. Тотальное парентеральное кормление следует использовать редко, по витальным показаниям и на короткий срок. И.Н.Гоготадзе и В.Е.Самохвалов в выпущенном ими в 2002 г. учебно-методическом пособии по НА [6] в качестве показания для парентерального кормления указывают снижение массы тела на 40% и более. Как альтернатива назогастральному кормлению в очень трудных ситуациях, когда больной оказывает физическое сопротивление и постоянно вытаскивает зонд, в руководстве допускается хирургическое введение гастростомы и еюностомы, но оно оправдано исключительно при стойком отказе больного от орального питания. Принудительное кормление детей и подростков допустимо, только если их состояние угрожающе для жизни.
   б) Психосоциальные вмешательства у больных НА
   Цель таких вмешательств – помочь больным: 1) начать осознанно сотрудничать в проведении нутриционной и физической реабилитации; 2) изменить поведение и дисфункциональное отношение к имеющимся у них нарушениям питания; 3) улучшить интерперсональное и социальное функционирование; 4) воздействовать на коморбидную психопатологическую симптоматику и психологические конфликты, которые могут усиливать или способствовать поддержанию расстройств питания.
   В специально посвященном этому виду терапии подразделе отмечается малочисленность контролируемых исследований, касающихся психосоциального лечения острой НА. Тем не менее существует клиническое согласие о большей эффективности в острой фазе восстановительного кормления и набора массы тела индивидуальной психотерапии в сравнении с психодинамической. Во все фазы лечения полезны встречи с семьей больных, особенно детей и подростков. В то же время клиническая практика позволяет считать, что применение только психотерапии недостаточно для лечения больных НА с тяжелым дефицитом массы тела, особенно в начале возобновления кормления. Формальная психотерапия мало эффективна у голодающих больных, которые часто бывают негативистичны, обнаруживают навязчивости и легкие когнитивные нарушения, обусловленные наличием кортикальной атрофии у ограничивающих себя в пище больных.
   Большинство нутриционных реабилитационных программ включает бихевиоральные вмешательства, использующие физические упражнения, отдых в постели, различные привилегии для достижения намеченной массы тела и желаемого поведения. По данным V.McIntosh и соавт. (2005 г.) [2], масса тела около 70% больных при применении активной психотерапии не увеличивалась или же увеличивалась очень незначительно. В то же время имеются свидетельства высокой эффективности в период острого амбулаторного лечения детей и подростков семейной терапии, за исключением больных с выраженными обсессивно-компульсивными расстройствами или неконтактными семьями. Для подростков, лечащихся стационарно, участие в психообразовательных программах может способствовать прибавке массы тела и оказаться столь же успешным, как и более интенсивные формы семейной терапии.
   После восстановления массы тела, учитывая протрагированное течение НА, многие пациенты нуждаются в длительной поддержке и продолжении психотерапии до 1 года и более. На этом этапе у взрослых больных НА отдается предпочтение индивидуальной когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ), которая может способствовать снижению риска рецидивов и улучшению исходов.
   Согласно подростковым исследованиям у больных моложе 19 лет с длительностью болезни 3 года и менее, восстановивших свою массу тела, семейная терапия эффективнее индивидуальной, тогда как индивидуальная терапия более успешна у больных с более поздним появлением расстройств. У больных с 5-летним катамнезом хотя улучшение состояния в значительной степени и определялось естественными исходами болезни, все же удалось установить успешность применения психологических форм терапии.
   В Британском руководстве [1] также делается акцент на психологическое лечение НА, включая когнитивно-аналитическую и когнитивно-бихевиоральную терапию, интерперсональную психотерапию, фокальную психодинамическую терапию и семейные вмешательства. Подчеркивая необходимость долгосрочного лечения, особенно больных с булимическим поведением, A.Espina полагает, что индивидуальная психотерапия показана интровертированным больным в большей степени, чем групповая, так как чревата меньшими негативными последствиями [7]. В отечественной психиатрии психотерапия признается одним из основных компонентов помощи больным с РПП. Хорошие результаты получены В.И.Крыловым [8] при использовании поведенческой терапии, направленной на купирование основных проявлений НА и НБ, редукцию нарушений пищевого поведения с приступами переедания и компенсаторных “очистительных” мероприятий.
   Некоторые клиницисты считают перспективным применение при лечении РПП аддиктивной модели, однако исследовательские данные о краткосрочных и долгосрочных исходах таких случаев отсутствуют. Селективные группы поддержки профессионалами и другими организациями могут быть полезны как дополняющие психосоциальные подходы.
   В Американском руководстве указываются возможные нежелательные эффекты различных видов психологического вмешательства при НА, в частности формирование негативного отношения пациентов и членов их семей к медицинской помощи, оказываемой профессионалами, и как следствие отказ от продолжения лечения; запоздалое обращение за более интенсивным вмешательством; обременительность затрат.
   При хронической НА ответ на психотерапию обычно недостаточен, хотя исходы в группах психоаналитической психотерапии и семейной терапии несколько лучше, чем в контрольной с рутинной помощью и низким уровнем поддержания контактов. У больных, испытывающих трудности в описании своих проблем, применяются также невербальные терапевтические методики (креативные искусства, двигательные программы). На различных стадиях выздоровления полезна терапия занятостью.
   в) Медикаментозное лечение
   Согласно рекомендациям в руководстве психотропная медикация не должна использоваться в качестве изолированной или основной терапии при НА, но может применяться как дополнительная, когда только нутриционные реабилитационные программы недостаточно эффективны в восстановлении нормальной массы тела пациента или у него обнаруживается выраженная коморбидная психопатологическая симптоматика. Поскольку последняя, как и симптомы НА, может редуцироваться с прибавкой массы тела, решение об использовании психотропных препаратов следует, если это возможно, принимать не раньше чем масса тела больного восстановится.
   Антидепрессанты. Эффективность антидепрессантов–ингибиторов обратного захвата серотонина (АИОЗС) варьирует в зависимости от фазы лечения НА. В некоторых исследованиях назначение флуоксетина и циталопрама не приводило к значительному улучшению во время наращивания массы тела, но у восстановивших его больных применение флуоксетина в дозе до 60 мг/день может снизить частоту рецидивов и ассоциируется с лучшим поддержанием массы тела и меньшей выраженностью депрессии. У больных, получающих КБТ для профилактики обострений, присоединение к лечению флуоксетина не сопровождалось дальнейшим снижением числа рецидивов. Хотя высокие дозы флуоксетина ухудшают аппетит и вызывают потерю массы тела у лиц с нормальной и избыточной массой тела, нет сообщений об этом эффекте у получающих меньшие дозы больных НА.
   Больные пониженного питания больше предрасположены к побочным эффектам медикации. Так, использование трициклических антидепрессантов может ассоциироваться с более высоким риском гипотензии, сердечных аритмий, особенно у больных с очищающим поведением. Следует, по возможности, избегать их назначения больным с пониженной массой тела или риском суицида. В руководстве рекомендуется ограничивать применение любых антидепрессантов случаями персистирующей депрессии, тревоги и обсессивно-компульсивных расстройств с использованием невысоких начальных доз у больных с пониженной массой тела.
   Серьезные нежелательные эффекты возможны при назначении больным НА и некоторых других антидепрессантов. Бупропион повышает вероятность возникновения припадков у больных с РПП, особенно в случаях НА с перееданием-очищением. Миртазапин, ассоциирующийся с прибавкой массы тела, увеличивает риск развития нейтропении. У одного больного, получавшего миртазапин для лечения НА вместе с флувоксамином, развился серотониновый синдром.
   Антипсихотики, особенно второй генерации, потенциально полезны в фазе восстановления массы тела и в лечении сопутствующих НА обсессивных симптомов, тревоги, неадекватной самооценки и схожих с психотическими нарушений мышления. Хотя результаты контролируемых исследований еще отсутствуют, имеющиеся данные показывают, что оланзапин может способствовать увеличению массы тела у взрослых и подростков и так же, как и кветиапин, приводить к редукции сопутствующих симптомов. Низкие дозы галоперидола улучшают критику и облегчают прибавку массы тела у тяжелобольных пациентов. Случай успешного лечения НА амисульпридом был представлен на Конгрессе европейских психиатров в Ницце в 2006 г. [9]. При использовании антипсихотических препаратов необходимо учитывать возможность развития экстрапирамидных расстройств, влияния на чувствительность к инсулину, липидный обмен и продолжительность QT-интервала.
   В отечественной психиатрии традиционно практикуется широкое использование психотропных препаратов при лечении больных с РПП, в том числе и НА. Их выбор гораздо менее избирателен, хотя и определяется как состоянием больных на различных стадиях заболевания, так и особенностями коморбидной психопатологической симптоматики. До появления препаратов новой генерации это были френолон, этаперазин, трифтазин, неулептил, трициклические антидепрессанты [10, 11]. В последние годы предпочтение отдается перфеназину, трифлуоперазину, рисперидону, оланзапину, кветиапину. При наличии показаний используется практически весь арсенал антидепрессантов новых поколений (пароксетин, сертралин, циталопрам, тианептин), а также амитриптилин и мапротилин [12]. При лечении НА с ипохондрическими и паранойяльными расстройствами [13, 14] назначаются препараты бутерофенонового ряда, рисперидон. Тем не менее, несмотря на активные психосоциальные воздействия и медикаментозные вмешательства, о полном выздоровлении можно говорить менее чем в 50% случаев [12].
   Исходя из приведенных в руководстве сведений, применение других медицинских препаратов и соматического лечения, начиная от витаминов и гормонов и заканчивая электросудорожной терапией (ЭСТ), не имело специфической ценности для терапии симптомов НА. Анксиолитики назначают перед едой для снижения усиливающейся в связи с предстоящим приемом пищи тревоги. Метоклопрамид обычно используют при вздутии желудка и абдоминальных болях, приводящих к гастропарезу и преждевременному чувству сытости. Однако при его предписании врач должен помнить о возможности развития экстрапирамидных расстройств у больных НА пониженной массы тела.
   Часто прописываемая при НА пациенткам с длительной аменореей заместительная гормонотерапия (ЗГТ) с црапия (ЗГТ) с целью повышения минеральной плотности кости в руководстве не рассматривается как достаточно обоснованная, поскольку свидетельства эффективности такого лечения и его предпочтительности перед стандартно проводимой в этих случаях терапией как у взрослых, так и детей отсутствуют. Только в подгруппе женщин с очень низкой массой тела (<70% нормальной) ЗГТ предотвращала дальнейшую утрату плотности кости. К тому же эстрогены могут вызвать преждевременное закрытие эпифизарных зон и не должны применяться у девочек до завершения их роста. Такое же предупреждение содержится в Британском руководстве. ЗГТ обычно приводит к искусственному возобновлению ежемесячных менструальных кровотечений, создавая у больной ложное впечатление о нормальном функционировании ее тела, сопровождающееся отрицанием необходимости дальнейшей прибавки массы тела. Не следует предлагать лечение эстрогенами до принятия иных попыток увеличения массы тела больной и восстановления нормальных менструаций.
   Такой же позиции придерживаются и отечественные психиатры [10], которые считают нецелесообразным применение гормональной терапии для восстановления менструальной функции ранее чем через 2–4 мес после достижения весового порога менструаций. М.С.Артемьева и Р.А.Сулейманов [12] в недавней статье указывают еще более длительные сроки – не ранее 6–10 мес после достижения весового порога менструаций и удержания нормальной массы тела. Но есть и другая точка зрения. И.Н.Гоготадзе и В.Е.Самохвалов [6] полагают, что гормональная терапия показана больным НА с целью профилактики вторичных гипотрофических изменений в половой сфере, и подчеркивают положительное влияние малых доз эстрогенов при сохраняющемся дефиците массы тела.
   Отсутствуют данные о результатах использования бисфосфонатов у больных НА. Однако известно, что длительное применение алендроната чревато чрезмерным угнетением оборота костной ткани. Таким образом, рекомендации по лечению низкой минеральной плотности кости сводятся к увеличению массы тела и дополнительному приему кальция с витамином D. Высказывается также мнение [12] о необходимости широкого включения в медикаментозную терапию больных НА препаратов, улучшающих метаболические процессы в головном мозге с ноотропным и вазоактивирующим действием, а при наличии показаний – и дегидратационной терапии.   

Лечение НБ
   а) Нутриционная реабилитация при НБ ставит своею целью помочь больному выработать структурированный план питания, который позволит ему редуцировать эпизоды диетического ограничения и стремления к перееданию и очистительным мероприятиям. Поглощаемая пища должна быть достаточной для появления чувства сытости. У большинства больных НБ, на основании исследования которых создавались данные рекомендации, масса тела находилась в пределах нормальных уровней, однако многие из них весили меньше адекватного для них биологически определяемого показателя, и им следовало бы еще немного увеличить массу тела для достижения физиологической и эмоциональной стабильности. Больные НБ с повышенной массой тела или ожирением были изучены недостаточно.
   б) Из психосоциальных вмешательств при краткосрочном лечении острых эпизодов НБ у взрослых КБТ считается наиболее эффективной и способной улучшить психологическое функционирование больных и уменьшить выраженность симптомов переедания и очищения. Некоторые, первоначально не чувствительные к КБТ больные положительно реагируют на индивидуальную психотерапию или прием флуоксетина, семейную и групповую психотерапию. Имеются клинические сообщения об успешности применения психодинамического и психоаналитического подходов. Больным НБ с сопутствующей личностной патологией и другими расстройствами, может потребоваться значительно более длительное лечение.
   Семейная терапия особенно показана подросткам, все еще проживающим с родителями, и больным более старшего возраста, находящимся в конфликтных взаимоотношениях с последними. Больные, состоящие в браке, обнаруживают улучшение при совместной терапии супругов. Разные варианты самопомощи и возглавляемые профессионалами программы самопомощи эффективны лишь у малого числа больных НБ.
   в) Медикаментозное лечение. Антидепрессанты эффективны у большинства больных НБ как один из компонентов инициальной терапевтической программы. Хотя редукция симптомов переедания и очищения возможна при использовании различных классов антидепрессантов, больше всего данных имеется в отношении эффективности и наименьшего количества проблем с побочными явлениями при применении АИОЗС. В Американском руководстве, однако, оговаривается, что в настоящее время только флуоксетин рекомендован Комитетом по продуктам питания и медикаментам США для лечения НБ. Флуоксетин как препарат выбора при лечении НБ указан и в Британском руководстве. Единственным другим АИОЗС с доказанной эффективностью считается сертралин. Антидепрессанты могут быть также полезны при выраженных симптомах депрессии или тревоги, обсессиях и некоторых импульсивных расстройствах и в случаях, когда попытки психосоциальной терапии не приводят к желаемым результатам. Дозы АИОЗС, выше назначаемых при депрессии (например, флуоксетин 60 мг/день), при лечении НБ, в том числе и у подростков, оказываются более эффективными, но и частота обрыва терапии у больных, принимающих этот препарат, также высока. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) редко применяют при лечении НБ и назначают в тех же дозах, что и при лечении депрессии.
   Возможны нежелательные эффекты. При приеме флуоксетина в дозе 60 мг/день типичны бессонница, тошнота, астения, наблюдавшиеся у 25–33% больных. Для трициклических антидепрессантов побочные эффекты включали седацию, запоры, сухость во рту, а для амитриптилина – увеличение массы тела. Токсичность и потенциальная летальность при передозировке трициклических антидепрессантов заставляют с осторожностью назначать их больным с риском суицида. Практикующий врач должен также избегать назначения ингибиторов МАО у больных с беспорядочным перееданием и очищающим поведением из-за риска спонтанных гипертензионных кризов. При их применении следует также соблюдать диету, свободную от тирамина.
   Сообщения о применении антидепрессантов в поддерживающей фазе лечения больных НБ малочисленны. Данные о возможной эффективности флуоксетина при профилактике обострений НБ противоречивы. В отсутствие более систематизированных сведений большинство клиницистов рекомендуют продолжать антидепрессивную терапию у больных НБ как минимум в течение 9 мес – 1 года.
   У больных НБ, нуждающихся в приеме стабилизаторов настроения, использование лития карбоната проблематично в связи с его низкой эффективностью. Кроме того, и литий карбонат, и вальпроевая кислота часто ведут к нежелательному увеличению массы тела, что ограничивает их приемлемость у больных НБ. Топирамат хотя и не является эффективным стабилизатором настроения, но потенциально может быть полезен при НБ и РПП с перееданием. Некоторые больные во время его приема испытывали такие нежелательные явления, как трудность в подборе слов и парестезии. Больные НБ, получающие топирамат, теряют в среднем 1,8 кг, что делает его прием проблематичным у больных с нормальной и низкой массой тела. Данные об использовании этих медикаментов для лечения НБ и РПП с перееданием у детей и подростков отсутствуют. Метилфенидат может быть полезен при лечении НБ с сопутствующим синдромом дефицита внимания и гиперактивности, хотя в этих случаях приходится учитывать риск злоупотребления препаратом.
   г) Сочетание психосоциальных вмешательств и медикаментозного лечения особенно эффективно в начале терапии. Согласно некоторым исследованиям, комбинация антидепрессивной терапии и КБТ приводит к большей частоте ремиссий при НБ. Такие симптомы-мишени, как переедание и очищение, отношение к приему пищи, обычно лучше поддаются КБТ, чем фармакотерапии. Отмечено более выраженное улучшение в настроении и купировании тревоги при добавлении антидепрессивной терапии к КБТ. Некоторые находят полезным сочетание КБТ с другими психотерапевтическими методиками. В Британском руководстве [1] также делается акцент на КБТ, рекомендуемый курс которой составляет 16–20 сеансов на протяжении 4–5 мес.
   д) Другие виды лечения. Выявлена частая редукция переедания при использовании терапии яркой освещенностью. Высказано предположение о возможной эффективности лечения больных с большой депрессией и НБ повторной транскраниальной магнитостимуляцией. Применение при особых обстоятельствах одансетрона, антагониста периферического 5-гидрокситриптамин типа 3 (5-HT₃)-рецептора, редуцирующего активность вагуса, также в ряде случаев способствовало купированию симптомов НБ.   

Не уточненные иным образом расстройства питания (EDNOS)
   Больные с атипичными субсиндромальными вариантами НА и НБ, которые не полностью соответствуют критериям DSM-IY-TR, нуждаются в таком же лечении, что и с полным набором диагностических критериев. Эта категория расплывчата, включает в себя гетерогенные группы пациентов, в том числе и с нормальной массой тела, которые прибегают к очищению, жуют и выплевывают пищу, не проглатывая, чтобы избежать увеличения массы тела, а также больных с РПП в виде простого переедания. Она, по-видимому, неоправданно расширена за счет ложнопозитивной диагностики. В 2006 г. испанские исследователи G.Vetrone и соавт. [15], анализируя валидность опросников, используемых в диагностике РПП, выявили высокий процент ложнопозитивных результатов, особенно при атипичных вариантах РПП. Учитывая сказанное, мы позволим себе не останавливаться на этом подразделе рекомендаций.
   Отдельная глава посвящена влиянию клинических и ряда других факторов на проявления РПП и их терапию.
   При хроническом течении РПП продолжительностью до 10 лет и более многие больные не способны удерживать здоровую массу тела, подвержены затяжной депрессии, обнаруживают обсессивные нарушения и социальную изоляцию. В лечебных целях их приходится стационировать повторно, применять различные социо- и психотерапевтические методики, фармакологическое лечение и, иногда, ЭСТ (у пациентов с острой и терапевтически резистентной депрессией). Во время госпитализаций ожидания увеличения массы тела более скромны, возможности могут ограничиваться достижением безопасной для жизни, а не нормальной массы тела. Терапия адресуется в большей степени к качеству жизни, чем к изменению массы тела или восстановлению нормальных привычек в питании и обеспечению больных сострадательной заботой с пониманием того, что им доступны только ограниченные цели. Даже в отношении пациентов, болеющих 20–30 лет, имеются свидетельства значительного улучшения при проведении терапии. В этих случаях врач опирается на эмоциональные ресурсы самого больного и гораздо меньше на ресурсы его семьи. Терапия должна дать больным понимание того, что расстройство питания может стоить им десятилетий жизни, а врачи способны помочь использовать их энергию на улучшение оставшейся жизни.
   На подходы к терапии существенно влияет наличие других психиатрических проблем, в том числе, злоупотребление субстанциями, которое типично как для женщин, так и мужчин, страдающих РПП. Среди больных НБ около 22% злоупотребляют алкоголем. При НА употребление алкоголя и других субстанций менее характерно для пациентов с рестриктивным типом, чем с перееданием/очищением. РПП с перееданием также ассоциируется с высокой степенью сопутствующего на протяжении жизни злоупотребления субстанциями, более частого у мужчин (57%), чем у женщин (28%). При сочетании злоупотребления субстанциями с НА или НБ часто возникают проблемы, связанные с импульсивностью больных, включая повышенный риск магазинных краж, суицидального и аутоагрессивного поведения, чрезмерного прибегания к слабительным. Сопутствующее злоупотребление алкоголем повышает риск смертельного исхода при НА. Больные РПП, злоупотребляющие субстанциями, требуют более длительной госпитализации и менее привержены к терапии после госпитализации в сравнении с только злоупотребляющими субстанциями.
   У значительного числа больных с РПП на протяжении жизни выявляется большая депрессия, к которой предрасполагают нутриционная недостаточность и низкая масса тела. Наличие сопутствующей депрессии при инициальной презентации не имеет прогностической значимости для исхода. Применение антидепрессантов может оказаться относительно неэффективным в терапии депрессивных симптомов до тех пор, пока больной не наберет массу тела, и обычно бесполезно для его восстановления. Но иногда их использование сопровождается редукцией симптомов депрессии и тревоги в период фазы восстановления массы тела.
   В контролируемом исследовании на большом контингенте больных у 71% женщин с НА и НБ было выявлено хотя бы одно тревожное расстройство, что значительно превышало аналогичный показатель в контрольной группе. Социальные фобии и обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) наиболее часто упоминаются больными НА. Для больных НБ более характерны сопутствующие социальные фобии, ОКР, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и простые фобии. Больные РПП с перееданием на протяжении жизни часто испытывают тревожные расстройства (29%), простые фобии и панические расстройства. В детстве нередко имеет место сочетание НА и НБ с тревожными расстройствами, которые могут предшествовать появлению РПП. У юношей с НА сопутствующие ОКР обнаруживаются чаще, чем у взрослых больных. Проблему коморбидности следует иметь в виду при составлении плана лечения.
   Предположительно имеются ассоциации между НБ и травмой в детстве, поскольку последняя может повысить чувствительность к последующим травмам и способствовать импульсивному поведению. Частота ПТСР на протяжении жизни у женщин с НБ, указанная в разных исследованиях, колеблется от 6 до 45%.
   Темперамент, генетическая, семейная патология вовлечены в распространенность и манифестацию РПП, а личностный тип и степень выраженности патологии личности в лечебный процесс. Индивидуумы с НА склонны к расстройствам личности кластера С, особенно ОКС, перфекционистским, избегающим и истерическим проявлениям, тогда как у больных НБ с нормальной массой тела чаще встречаются черты из расстройств кластера Б, в частности импульсивность, аффективность и нарциссизм. Пограничное личностное расстройство ассоциируется с более выраженным нарушением отношения к приему пищи, большей частотой госпитализаций и продолжительностью лечения, потенциальной возможностью суицидального и самоповреждающего поведения, а также с худшим исходом и большей выраженностью психической патологии при катамнезе.
   Несомненное влияние на терапевтическую тактику и исходы заболевания оказывает сопутствующая общемедицинская патология. Так, РПП чаще отмечаются у больных сахарным диабетом (СД) типа 1 и 2, чем у индивидуумов без этого заболевания. Больные СД типа 1 более склонны к НА или НБ, а типа 2 – к РПП с перееданием. Преимущественно это лица женского пола, но встречаются и мужчины, особенно с СД типа 2. Частота диабетических осложнений выше в случаях комбинации инсулинзависимого СД с НБ или атипичными формами РПП. Показатели смертности значительно выше при сочетании НА и СД типа 1, чем при изолированном течении этих болезней. Больные с неконтролируемым СД и НБ требуют стационарного лечения для стабилизации обоих заболеваний. Больные СД с РПП часто прибегают к заниженным дозам инсулина или пропускам инъекций с целью уменьшить массу тела, что представляет дополнительный риск для их здоровья.
   РПП и беременность. Беременные больные с РПП трудны в лечении и нуждаются в помощи специалистов, опытных в ведении беременности с высоким риском прерывания. В Американском руководстве имеется ссылка на недавнее исследование S.Kouba и соавт. 49 никогда не рожавших женщин, из которых у 22% во время беременности были верифицированы обострения ранее установленного РПП. Сравнительно с контрольной группой женщины с наличием РПП в анамнезе или период беременности имеют повышенный риск возникновения неукротимой рвоты, рождения плода со значительно более низкой массой тела, меньшей окружностью головки (включая микроцефалию) и задержкой гестационного развития. Женщины с активными симптомами НА или НБ подвержены повышенному риску кесарева сечения и послеродовой депрессии. Наличие РПП до беременности или во время I триместра (соблюдение диеты и голодание) несет повышенную опасность и для плода, включая более высокий риск преждевременных родов, низкой массы тела при рождении, меньших, не соответствующих сроку гестации размеров плода и дефектов нервной системы.
   Однако имеются отдельные сообщения о ранее леченных по поводу НБ больных, у которых рождение детей не ассоциировалось с усилением симптомов. M.Blais и соавт. [2] нашли, что у больных НА и НБ во время беременности снижалась острота расстройств, и в случаях НБ (но не НА) это улучшение сохранялось спустя 9 мес после родов. Матери с НА имеют большие сложности, чем не страдающие ею, при вскармливании своих младенцев и маленьких детей, нередко проявляя негативные эмоции по отношению к ним во время кормления, в связи с чем им необходима дополнительная психологическая помощь и мониторинг материнства.
   Активная НБ может ассоциироваться с поликистозными яичниками или аномалиями фолликулов. Некоторые больные РПП обнаруживают снижение фертильности и нуждаются для облегчения оплодотворения в медикаментах, о влиянии которых на больных НА мало что известно. Одновременные множественные беременности, часто наблюдающиеся при приеме этих препаратов, представляют для больных НА большую трудность, чем для здоровых женщин.
   Демографические показатели. Хотя РПП значительно превалируют у женщин, мужчины также не являются редкостью, особенно с атипичными формами. У мужчин с симптомами РПП выявляется большая коморбидность с психическими нарушениями и психосоциальными проблемами, чем у женщин. В подгруппах НБ и РПП с перееданием мужчины имели более высокие показатели сопутствующего злоупотребления субстанциями, и у них в анамнезе чаще обнаруживались ожирение или избыточная масса тела. Так же как и для женщин, для мужчин с РПП типичен повышенный риск развития остеопороза. Женщины имеют более высокий балл по субшкале недовольства собой, чем мужчины, и в большей степени не удовлетворены очертаниями тела, прибегая для совладания с этим чувством к перееданию, тогда как мужчины обнаруживают в анамнезе большую частоту злоупотребления алкоголем и медикаментами. Данные о более высокой распространенности гомосексуализма у мужчин с РПП не подтверждены эпидемиологически.
   Больные НА мужчины нуждаются в приеме большего количества калорий с пищей (до 4000–4500 ккал/день) на протяжении реабилитационного периода и гораздо более значительной прибавке массы тела для возвращения к нормальным показателям.
   Возраст. Для молодых пациентов с ранним началом РПП (возраст 7–12 лет) типичны обсессивные расстройства и депрессии. Дети часто проявляют физические симптомы: тошноту, ощущение боли и переполнения в животе или затруднение глотания. Потеря массы тела происходит у них быстрее и драматичнее. Дети с ранним началом НА имеют замедленное физическое развитие и особенно склонны к остеопорозу и остеопении.
   НБ у детей моложе 12 лет встречается редко.
   Показатели встречаемости НА среди женщин старше 50 лет относительно низки, на их долю приходится менее 1% случаев первично диагностированной НА. Имеются сообщения о НА в возрасте 70 и 80 лет; обычно это женщины, у которых болезнь началась в 40 или 50 лет. Часто болезнь проявляется в возрасте после 25 лет (так называемая запоздалая анорексия). Согласно некоторым сообщениям нежелательные жизненные события, такие как смерть близких, супружеский кризис или развод, могут служить триггерным механизмом позднего начала этих симптомов. Страх старения также относится к сильным преципитирующим факторам. Встречаемость сопутствующей депрессий среди пожилых больных выше, они же подвержены в наибольшей степени риску развития остеопении и остеопороза.
   Культуральные факторы, устанавливающие современные стереотипы красоты, обусловливают рост числа женщин, формирующих свои взгляды и пищевое поведение, ассоциирующиеся с РПП. Несмотря на изначально преобладающие показатели этого феномена в западном и постиндустриальном обществах, расстройства питания в настоящее время встречаются повсеместно.
   Риск появления РПП у соревнующихся спортсменов выше, чем в общей популяции того же возраста. Женщины, занятые в видах спорта, подчеркивающих тонкость фигуры (гимнастика, фигурное катание, бег на дистанцию), подвержены риску РПП не в меньшей степени, чем балерины. Мужчины, увлекающиеся бодибилдингом и рестлингом, также находятся в группе повышенного риска. Такие факторы, как культуральная озабоченность худобой, беспокойство о своей внешности и спортивная самооценка, могут предрасполагать женщин-спортсменок к неудовлетворенности своим телом и привести к развитию симптомов РПП. Девочки 5-летнего возраста, занятые в эстетических видах спорта (балет или фигурное катание), проявляют более повышенное внимание к массе тела, чем девочки в неэстетических видах спорта или вообще не занимающиеся им.
   Чрезмерные физические упражнения также представляются фактором риска для возникновения НА, особенно когда сочетаются с диетой. Установлена “женская атлетическая триада”, включающая нарушения питания разной степени выраженности, аменорею и остеопороз. Точная зависимость между триадой и клинически выраженными вариантами РПП не совсем понятны. РПП характерны и для студенток высшей школы и колледжа.
   В Британском руководстве к числу подозрительных на наличие РПП отнесены молодые женщины с низким индексом массы тела в сравнении с возрастной нормой, женщины с нарушениями менструального цикла и аменореей, пациенты с гастроинтестинальными симптомами, с признаками истощения и повторяющимися рвотами и дети с пониженным развитием.
   Идентификация риска и протективные факторы. Предпринимались попытки понять механизмы развития РПП. Факторы темперамента, нарушения регуляции питания, насилие в детстве (для больных НБ), социокультурные идеалы здоровья и красоты способны вызвать риск развития РПП и влиять на их патогенез. Высокий уровень детской тревоги, сверхтревожное расстройство и ОКР предрасполагают к развитию НА, а сверхтревожное расстройство и социальная фобия – НБ. Наличие в детстве обсессивно-компульсивных черт, особенно перфекционизма, ригидности и приверженности правилам поведения, также может ассоциироваться с повышенным риском развития РПП. К потенциальным факторам риска относятся раннее искажение восприятия своего тела, наличие регулярных телесных, академических и интерперсональных проблем.
   Поскольку хорошо известно, что риск развития РПП передается в семьях, важно предложить помощь больным с РПП, которые сами являются матерями, с тем, чтобы свести к минимуму риск передачи РПП.
   Результативность существующих программ, воздействующих на факторы риска, в частности повышающих уровень знания в вопросах нарушения приема пищи и здорового питания и способствующих формированию положительного отношения к своей фигуре и массе тела, значительно варьирует, что обусловливает необходимость дополнительных разработок в этой области.