Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2007
Селекция психотропных препаратов in vitro на основе их влияния на агрегацию и адгезию тромбоцитов у больных с нервно-психическими расстройствами до лечения повышает положительный результат терапии №03 2007
У этой категорий больных во время приступов высвобождается и попадает в кровь разное содержание агрегирующих факторов (тромбина, адреналина, серотонина, простагландинов и т.д.), в результате чего наблюдается чрезмерная активация тромбоцитов, способствующая постепенному нарушению их функции. В дальнейшем это приводит к "истощению" функциональной активности тромбоцитов, т. е. снижению или отсутствию агрегации под действием этих веществ [2, 6, 8]. Степень снижения агрегационной способности тромбоцитов коррелирует с активностью болезненного процесса. Изменение агрегации тромбоцитов происходит одновременно с колебаниями активности патологического процесса, особенно резко наблюдаются нарушения агрегации тромбоцитов в стадии обострения болезни, что служит биологическим критерием оценки состояния больного и показателем эффективности его лечения [1–11].
В связи с этим было сделано предположение, что наступающее под влиянием соответствующей терапии улучшение состояния больных (стабилизация психических, поведенческих и депрессивных расстройств, урежение частоты и/или исчезновение эпилептических припадков, когнитивных нарушений и др.), вероятно, приводит к изменению интенсивности агрегации в направлении ее нормализации [3, 9]. Эти изменения в определенной степени могут быть связаны с действием используемых при этих заболеваниях лекарственных препаратов (противосудорожных, ноотропных и/или антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов).
Необходимо также отметить, что способность тромбоцитов к агрегации тесно связана с их способностью к адгезии. Эти две реакции тромбоцитов тесно связаны между собой [13].
В связи этим цель работы заключалась в том, чтобы показать, что селекция препаратов in vitro на основе их влияния на агрегацию и адгезию тромбоцитов у больных с нервно-психическими заболеваниями до лечения повышает положительный результат терапии.
Материалы и методы
В основу настоящего исследования был положен аналитический метод агрегации тромбоцитов (in vitro) по Борну [14].
Выбор и количество тестируемых препаратов для исследования всегда предлагал лечащий врач больного. Целью такого тестирования in vitro было определение наиболее эффективного средства для лечения конкретного больного (пациенты нередко были резистентными к ранее использованной лекарственной терапии, а также первичные больные). Врач учитывал не только эту особенность пациента, но и все другие индивидуальные характеристики заболевания (психиатрический и поведенческий аспект, соматическую патологию, длительность болезни, структуру приступов и т.п.). За одно исследование имелась возможность получить информацию о 7–24 и более тестируемых препаратах.
Под наблюдением находились больные в возрасте от 14 до 55 лет. Судорожные формы эпилепсии имели место у 2 человек (большие и малые приступы), бессудорожные (абсансы) – у 2 пациентов с эпилепсией, отягощенной шизофренией; один пациент страдал эписиндромом, отягощенным алкоголизмом. Шизофрения параноидная диагностирована у 2 пациентов (резистентные к терапии больные), шизофрения с галлюцинаторным синдромом – у 2, шизофрения шубообразная с биполярными аффективными приступами – у одной резистентной к терапии больной, недиффенцированная шизофрения – у одного пациента, шизофрения гипохондрическая с непрерывным типом течения с нарастающим дефектом (ранний дебют, болеет с 3 лет) – у одного пациента с приступом шизофрении аффективно-бредовым (дебют – первичные) наблюдались два молодых человека. Одна больная страдала шизоаффективным расстройством (депрессивный тип, резистентная к терапии больная), одна пациентка жаловалась на страхи, тревогу, сниженное настроение (депрессия и хронический стресс). Один больной страдал эндогенным психическим расстройством на органически неполноценной почве (последствие взрыва, через 6 мес). Невроз навязчивых состояний (тревожно-мнительный) наблюдался у одного пациента, нестабильное настроение – у одной больной (циклотимия).
Кровь брали из локтевой вены. Цитратную плазму (3,8%), обогащенную тромбоцитами, получали путем смешивания раствора цитрата натрия (3,8%) с кровью (1:10) с последующим отстаиванием при комнатной температуре. После осаждения эритроцитов в кюветы переносили 0,4 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами. Все определения проводили на регистраторе агрегации тромбоцитов при непрерывном перемешивании с помощью магнитной мешалки. Агрегацию тромбоцитов оценивали путем измерения светопропускания образца богатой тромбоцитами плазмы при инкубации с адреналином и/или тестированными препаратами.
В качестве исходного показателя агрегационной активности тромбоцитов использовали параметры агрегатограммы, полученные под действием адреналина в конечной концентрации 10-4М (что в норме соответствует 35–45% интенсивности агрегации тромбоцитов).
У каждого пациента определяли индуцированную агрегацию в плазме in vitro после введения в нее адреналина, а также после введения каждого из исследуемых препаратов.
Для определения адгезии у наших больных мы брали 0,2 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами с цитратом (3,8%), и сразу пропускали через адгезионную колонку. После прохождения 0,2 мл тромбоцитарной плазмы через колонку под микроскопом считали тромбоциты в исходной и конечной плазме и затем определяли коэффициент адгезии, равный отношению числа прошедших через колонку тромбоцитов к их исходному количеству в процентах [15].
Полученные результаты обрабатывали статистически с использованием парного критерия Стьюдента.
Результаты
Данные, полученные при исследовании возможной реакции со стороны функциональной активности тромбоцитов, а также интерпретация результатов представлены в таблице.
Больные в зависимости от результатов эффективности лечения условно были разделены на три группы.
У больных двух групп (всего 12 больных, 1 и 2-я группы) после проведенного курса лечения наблюдалась положительная динамика (2-я группа, 5 больных) или медикаментозная ремиссия (1-я группа, 7 больных). При этом у 9 из 12 больных с положительной динамикой или медикаментозной ремиссией отмечался выраженный терапевтический эффект. Двум больным со слабой положительной динамикой не было подобрано наиболее эффективных препаратов, а одному пациенту со слабой положительной реакцией терапию не меняли, в связи с тем что подбор препаратов на приборе совпал с получаемой им терапией.
В 3-й группе (5 больных) наблюдалась отрицательная динамика. При этом у 4 больных из 5 отрицательный эффект терапии был связан с неадекватным выбором препарата (отличавшимся от рекомендуемого на основе тестирования in vitro).
Исследование агрегации и адгезии тромбоцитов проведено 17 больным в динамике лечения (на основе одновременной оценки влияния препаратов на агрегацию и адгезию). Детальный анализ после курса лечения подобранными in vitro препаратами показал, что прогноз действия этих препаратов с тестами индуцированной агрегации тромбоцитов совпал у 16 (94%) из 17. При оценке селекции препаратов после курса лечения на основе их влияния только на адгезию тромбоцитов у 13 (76%) из 17 больных имело место совпадение результатов прогноза действия препаратов (тесты адгезии) с результатом лечения (см. рисунок).
Вероятно, расхождения результатов обусловлены индивидуальной чувствительностью больных и техническими ограничениями используемых методов.
Обращает особое внимание разнонаправленная картина изменений показателей агрегации тромбоцитов и их адгезии у больных разных нозологических групп (вся группа, 19 человек) в процессе лечения. Как правило, после лечения у пациентов агрегация тромбоцитов повышается, а адгезия снижается.
Анализ исследований показал, что у этой группы больных (19) на фоне получаемой терапии, назначенной клиницистами до анализа крови на индивидуальный подбор медикаментозной терапии, по данным агрегационной активности тромбоцитов in vitro с их адгезией, наблюдается достоверная обратная корреляционная связь между параметрами: r=-0,490; p<0,033.
Следует отметить, что после лечения рекомендованными нами препаратами (тестированными in vitro по влиянию на агрегацию тромбоцитов) наблюдается обратная корреляционная взаимосвязь их воздействия in vitro на адгезию и адреналининдуцированную агрегацию (коэффициент корреляции r=-0,630; p<0,02).
Учитывая, что больные 1 и 2-й групп имели благоприятный прогноз лечения, был проведен корреляционный анализ между адреналин-агрегацией и агрегацией под действием наиболее эффективного препарата. Интересно отметить, что после лечения рекомендованными нами препаратами у 12 пациентов с положительным прогнозом при исследовании выявляется высокая достоверность (p<0,018; см. таблицу).
Однако в процессе проводимой терапии у больных 3-й группы (5 испытуемых с низкой активностью препаратов, которые вызывали только незначительное усиление агрегации тромбоцитов) такой связи обнаружено не было (p>0,241; см. таблицу).
Следует подчеркнуть также, что после курса лечения эффективными препаратами в разных группах больных с нервно-психическими расстройствами наблюдалось снижение адгезии и нередко ее стабилизация до нормы (50–70%).
Важной целью работы явилась нормализация адгезии после лечения рекомендованными нами препаратами (проба с нагрузкой наиболее выраженным эффективным препаратом, подобранным на агрегометре).
Парный критерий Стьюдента выявлял на этом этапе высокую достоверность (p<0,016) в 1 и 2-й группах, больные которых имели благоприятный прогноз лечения, недостоверные значения выявлены у больных 3-й группы (5 испытуемых с низкой активностью препаратов; p>0,139; см. таблицу).
Нормализация агрегационной интенсивности и адгезии тромбоцитов у больных под влиянием психотропных препаратов при курсовом применении коррелирует с активностью болезненного процесса. Причем по степени изменения интенсивности агрегации тромбоцитов под действием наиболее активного препарата (в условиях тестирования препарата in vitro) можно прогнозировать динамику лечения этим препаратом в течение 6 мес не только у больных с пароксизмальными состояниями, но и в различных нозологических группах больных с нервно-психическими расстройствами.
Для иллюстрации приведем несколько примеров.
Пример 1. Больная Ц. (17 лет) обратилась с жалобами на головные боли, секундные отключения сознания и большие судорожные приступы. Родилась без патологии. В первые 3 мес жизни находилась на учете у невропатолога с диагнозом "повышенная нервно-рефлекторная возбудимость". Месячные – с 14 лет, установились не сразу. Впервые большой судорожный приступ зарегистрирован 26.05.1998 г. без мочеиспускания и без прикуса языка, второй приступ – 15.09.1998 г. Два года назад отмечались сильные головокружения. Секундные отключения сознания наблюдались в течение года.
На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) от мая 1998 г. раздражение субкортикальных структур, дисфункция диэнцефальных структур.
Глазное дно и ЭхоЭЭГ в норме.
Выраженная асимметрия кровотока по позвоночным артериям слева больше, чем справа (по данным ультразвуковой допплерографии). Объективно: носогубная складка сглажена слева, выражены вегетативные реакции, влажные холодные руки, слезотечение, кожа с юношескими угрями. В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет. Сухожильные рефлексы оживлены.
Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) – киста левой височной области, субарахноидальная локализация по внутренней поверхности левой височной доли серповидной формы.
Диагноз: эписиндром, киста левой височной области.
Интенсивность агрегации тромбоцитов под действием адреналина на момент обращения 8.10.1998 г. соответствовала 3%. Агрегация, индуцированная разными концентрациями клоназепама (Clonazepam, "Tarchominskie S.A.", Польша), после инкубации при 37°С, несмотря на различные дозы препарата, соответствовала 3%; дифенина ("АЙСИЭН ОКТЯБРЬ", Санкт-Петербург) – 5%. Финлепсин, добавленный в пробу ("ASTA Mediсa", Германия), вызывает торможение адреналининдуцированной агрегации тромбоцитов на 68%. Депакин ("Depakine enteric 300", "Sanofi-Synthelabo", Франция) и глутаминовая кислота (КПХФО, Казань, РФ) не изменяют адреналининдуцированной агрегации. С 16.10.1998 г. была назначена терапия: депакин энтерик 300 (Depakine enteric 300, "Sanofi-Synthelabo", Франция) 2 раза в день и глутаминовая кислота (КПХФО, Казань) по 0,25 г 2 раза в день.
На фоне лечения (25.10.1998 г.) был зарегистрирован небольшой судорожный припадок (без потери сознания). С 3.11.1998 г. приступов нет. Рекомендовано продолжать лечение.
На приеме врача 10.12.1998 г. пациентка предъявляла жалобы на повышенную двигательную активность при засыпании, тремор рук, потливость, слезотечение. Интенсивность агрегации тромбоцитов 17.12.1998 г. под действием адреналина соответствует 45%, что является нормой (до курса лечения – 3%). Финлепсин, добавленный в пробу ("ASTA Mediсa", Германия), вызывает торможение адреналининдуцированной агрегации тромбоцитов на 80%. Контроль терапии после курса лечения с помощью индуцированной агрегации тромбоцитов показывает высокую стабильность. Депакин (Depakine enteric 300, "Sanofi-Synthelabo", Франция) не изменяет адреналининдуцированной агрегации. Отмечалась низкая обратимая реакция адреналининдуцированной агрегации на любые дозы глутаминовой кислоты (КПХФО, Казань; 0,25 г). На основании этого продолжен курс лечения депакином энтерик 300 (Depakine enteric 300, "Sanofi-Synthelabo", Франция) по 1 таблетке 2 раза в день и отменена глутаминовая кислота.
Пациентка 9.03.1999 г. обследована после очередного курса лечения. Интенсивность агрегации тромбоцитов под действием адреналина соответствовала 40%. Клоназепам, несмотря на его различные дозы, вызывает агрегацию тромбоцитов до 8%. Финлепсин, добавленный в пробу ("ASTA Mediсa", Германия), и депакин энтерик 300 вызывают восстановление адреналининдуцированной агрегации тромбоцитов до 49%.
На данный момент состояние хорошее, жалоб и приступов нет, что, вероятно, является результатом положительной динамики лечения, правильно подобранной терапии и дозировок.
Пример 2. Больной В., 1977 г. рождения, наблюдается с 1996 г., страдает в течение 7 лет неврозом навязчивых состояний у тревожно-мнительной личности. В течение 2 лет терапия не менялась, больной систематически ежедневно принимал препараты. На фоне получаемой терапии жалобы на панические страхи, депрессию, перепады настроения. Был направлен клиницистом для анализа подбора препаратов. На основании результата тестирования in vitro препаратов с помощью адреналининдуцированных тромбоцитов и регистрации адгезии были проанализированы получаемые и предполагаемые для замены препараты из списка, предложенного лечащим врачом.
Результаты анализов получаемых больным препаратов на основе регистрации агрегации свидетельствовали о том, что имипрамин (Melipramin 25, "Egis", Венгрия) не влиял на агрегацию тромбоцитов. Этапиразин 0,004 г вызывал активацию агрегации тромбоцитов (32%), но наблюдалась обратимая реакция на большие дозы этого препарата. Без добавления препаратов адреналининдуцированная агрегация соответствовала 35%, но наблюдалась обратимая реакция, не было стабильности. Адгезия тромбоцитов – 63%, что соответствует норме.
На основании результатов анализов рекомендовано заменить имипрамин (Melipramin 25, "Egis", Венгрия) на более эффективный препарат и снизить дозу этаперазина 0,004 г. Клиницист, воспользовавшись рекомендацией, заменил имипрамин (Melipramin 25, "Egis", Венгрия) на феварин 50 (Fevarin 50, "Solvay Pharmaceutikals", Нидерланды) и снизил дозу этаперазина 0,004 г. На фоне лечения отмечалась заметная положительная динамика состояния больного в течение месяца, в результате чего была отмена препаратов, ремиссия. Ремиссия длилась 2 мес, в течение которых пациент чувствовал себя хорошо.
Во время ремиссии для контроля пациент был направлен клиницистом на повторные анализы. Жалоб не было. На основании результатов анализов препаратов (в условиях тестирования препарата in vitro) также проанализированы ранее получаемые и предполагаемые для замены препараты из списка. Адреналининдуцированная агрегация соответствовала 32% и была стабильна. Адгезия тромбоцитов соответствовала 71% (норма).
Пример 3. Больная Д., 1972 г. рождения. В апреле лежала в больнице, получала много препаратов и максимальные дозировки, выписана со слабой положительной динамикой, а 16 июля направлена лечащим врачом для анализа подбора препаратов. У больной наблюдались псевдогаллюцинации, отрывочные бредовые расстройства, влечение с пуэрильными включениями, апатия – шизофрения (параноидная форма), состояние эмоционально-волевого дефекта.
Результаты анализов на основе регистрации агрегации показали, что пациентка оказалась резистентной к терапии с явными следами передозировок принимаемых ранее препаратов. В условиях тестирования препаратов in vitro больной проведены два анализа в течение 2 дней и протестированы 25 препаратов из списка лечащего врача. Наиболее эффективными оказались анафранил 25 ("Novartis Pnarma AD", Швейцария), рисполепт 2 мг ("Rispolept", "Janssen Phamaceutica", Бельгия), финлепсин ("ASTA Mediсa", Германия) и циклодол, которые и были в дальнейшем назначены больной. Адреналининдуцированная агрегация соответствовала 53%, но наблюдалась обратимая реакция, не было стабильности реакции.
Для контроля пациентка через 3 мес направлена клиницистом на повторные анализы. У больной наблюдалась положительная динамика лечения: исчезли псевдогаллюцинации, редуцировались бредовые расстройства, заметно уменьшилась апатия, она смогла самостоятельно выполнять работу. Были также проведены два анализа и протестированы 23 препарата из списка лечащего врача. Необходимо отметить, что чувствительность на препараты стала меняться. У больной наблюдалась медикаментозная ремиссии – 1 год. Адреналининдуцированная агрегация соответствовала 44% (норма).
Через год, на фоне обострения заболевания, анализ показал снижение адреналининдуцированной агрегации до 26%, обратимую реакцию, отсутствие стабильности. Чувствительность на препараты сохранилась, но наблюдалось снижение агрегации на рисполепт 2 мг (Rispolept, "Janssen Phamaceutica", Бельгия). На основании тестирования доза рисполепта была снижена.
Пример 4. Больная К., 1953 г. рождения, – циклотимия (нестабильное настроение).
Была направлена клиницистом для анализа подбора препаратов. На основании результата тестирования препаратов (слияние на агрегацию и адгезию) показано, что у этой больной амитриптилин ("СЛОВАКОФАРМА", Словакия) 0,0283 г практически не вызывал агрегацию тромбоцитов, а пиразидол (ОАО "Дальхимфарм", Хабаровск) 0,025 г вызывал повышение агрегации до 15%. Наблюдалась повышенная адгезия тромбоцитов – 83% (норма – 50–70%). В результате больная была переведена на пиразидол с одновременной отменой приема амитриптилина.
Для контроля пациентка через 2 мес была направлена клиницистом на повторные анализы. Состояние стабилизировалось (медикаментозная ремиссия). Адгезия тромбоцитов снизилась до нормальных показателей – 68% (норма 50–70%).
Обсуждение
Разные авторы отмечают, что для некоторых препаратов обнаружена хорошая корреляция между экспериментальными клеточными эффектами и клинической эффективностью [16].
Нередко высказывается предположение о том, что вещества, индуцирующие агрегацию тромбоцитов in vitro, могут стимулировать аналогичные процессы in vivo и играть существенную роль в развитии болезни, т. е. делают вывод о том, что данные, полученные на модели in vitro, коррелируют с результатами экспериментов in vivo [17, 18].
Принцип подбора препаратов in vitro для оценки эффективности терапии осуществлялся на основе положительного и отрицательного прогноза лечения этими лекарствами.
Положительный результат селекции препаратов, полученный на основе определении их влияния на агрегацию и адгезию тромбоцитов in vitro, расценивался нами как основание для назначения больному соответствующего препарата.
В процессе исследования всех больных после проведенного курса лечения выбранными на агрегометре лекарственными препаратами разделили дихотомически по следующим клиническим результатам лечения. Положительная динамика: нормализация психических, поведенческих и депрессивных расстройств (отсутствовали психотические расстройства, уменьшалась апатия, появлялась активность, социальная адаптация, уменьшение симптоматоподобного поведения), отсутствие параноидных нарушений и галлюцинаций, исчезновение страхов и внутреннего дискомфорта; уменьшение числа эпилептических припадков и/или они протекали легче, а также изменение настроения (стабилизировалось настроение), отсутствие когнитивных нарушений. Побочные действия препаратов были минимальны, лечение больные переносили хорошо (медикаментозная ремиссия, реже наблюдалась ремиссия). Однако встречалась неустойчивая положительная динамика – сохранялись эпизодические слуховые обманы восприятия, неустойчивый сон, симптомы нейролепсии, уменьшилась длительность припадка, частично ушла усталость после припадка, настроение выравнивалось медленно и т.д. Отрицательная динамика: остались галлюцинации, страхи, сохранялись припадки, беспокойство, утомляемость, отмечался седативный эффект, плаксивость, перепады настроения, сонливость, когнитивные и мнестические нарушения.
Затем подсчитывался процент положительных прогнозов лечения с выбранным препаратом на основе агрегации и адгезии.
Эти данные хорошо согласуются и имеют высокий процент совпадения как с положительным, так и с отрицательным прогнозом лечения этими препаратами.
Следует отметить, что довольно часто встречаются случаи, когда эпилепсия отягощена шизофренией, психозом, депрессией, когнитивными расстройствами и ишемическими нарушениями. Однако и у этих больных при подборе лекарственного препарата на агрегометре после проведенного курса лечения мы также наблюдали положительную клиническую динамику лечения. Наряду с урежением припадков и/или их более легкой формой, у них также наблюдалась нормализация психических, поведенческих, депрессивных расстройств, когнитивных нарушений и т.п.
Таким образом, запатентованной нами способ селекции психотропных препаратов in vitro (№ 2160900 от 20.12.2000 г.) позволяет прогнозировать и контролировать эффективность индивидуальной терапии. При оптимальном подборе как самих лекарственных препаратов, так и их дозировок, во много раз повышается эффективность лечения, сокращается время подбора этих препаратов, а также снижается вероятность проявления побочных реакций.
Список исп. литературыСкрыть список1. Горбачева Ф.Е. и др. Агрегация тромбоцитов при рассеянном склерозе. Журн. невропатол. и психиатр. 1976; 76 (5): 669–71.
2. Карлов В.А., Макаров В.А., Савин А.А. Диагностика и коррекция нарушений системы гемостаза у больных с эпилептическими припадками. М., 1980.
3. Морозов Г.В., Семенова Н.В., Сластенко О.А., Мищенко А.Л. Влияние психотропных препаратов на агрегацию тромбоцитов у больных эпилепсией. Журн. неврол. и психиатр. 2004; 11 (104): 60–1.
4. Мухаринская В.С. и др. Коагуляторные сдвиги и адгезивная реакция тромбоцитов при дисцикулярной эпилепсии. Тбилиси, 1975; 306–10.
5. Натяжкина Г.М. К методике применения антиагрегантов в терапии ишемического инсульта. VII Всесоюзный съезд невропатологии. 1981; 2: 204–6.
6. Савин А.А. Изменение системы гемостаза у больных с эпилептическими припадками и возможности их коррекции. М., 1982.
7. Савин А.А., Карлов В.А., Макаров В.А. Агрегационные свойства тромбоцитов у больных с эпилептическим статусом. VII Всероссийский съезд неврологов. 1995; 423.
8. Сластенко О.А., Коган Б.М., Асанова Л.М. Изменение функциональной активности тромбоцитов при эпилепсии. Журн неврол. и психиатр. 1998; 98 (7): 43–4.
9. Сластенко О.А Способ подбора лекарственных препаратов, купирующих приступы у больных с психическими расстройствами, в том числе пациентов с резистентными состояниями. Мед. науки. 2005; 3: 67–76.
10. Сидоров Н.И. Функциональное состояние тромбоцитов при острых алкогольных психозах. Медико-биологические и социальные аспекты наркологии. 1997; 117–20.
11. Тимошенко А.В. Индуцированная агрегация клеток. Украин. биохим. журн. 1991; 63 (6): 3–14.
12. Benassi G et al. Slowly progressive ischemic stroke as first manifestation of essential thrombocythemia. Stroke 1989; 20 (2): 1271–5.
13. Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Вакулин А.А. и др. Международный симпозиум "Медицина и охрана здоровья". Тюмень, 1996; 19.
14. Born G. V.P. Aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate and ins reversal. Nature 1962; 9: 927–9.
15. Nowak G., Wiesenburg A., Schumann A ,. Bucha E. Platelet adhesion assay – a new quantitative whole blood test to measure platelet function. Seminars Thorombosis Hemostasis 2005; 31 (4): 470–5.
16. Зенков Л.Р. Лечение эпилепсии. М., 2001.
17. Dhall D, Matheson N. In vitro clumping of human platelets by dextran. Thromb Diathes Haemorrh 1968; 19 (1–2): 70–6.
18. Weber Steven J et al. Assessment of an in vitro blood – drain barrier model using several Met.5 enkephalin opioid analog. J Pharmacol Exp Fher 1993; 266 (3): 1649–55.