Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2007
Место атипичных нейролептиков в реабилитации детей с аутизмом в рамках системного подхода №03 2007
Номера страниц в выпуске:30-33
Проблема детского аутизма является одной из наиболее актуальных в области педиатрической психиатрии. В нашей стране отсутствует концепция подхода к реабилитации детей с данным расстройством. Нам представляется, что для достижения положительных результатов в этом направлении необходим системный подход, который, в частности, подразумевает интеграцию всех заинтересованных ведомств, специалистов, а также родителей этих детей. В каждом отдельном случае приоритет остается за специалистом в конкретной области и семьей аутиста.
Проблема детского аутизма является одной из наиболее актуальных в области педиатрической психиатрии. В нашей стране отсутствует концепция подхода к реабилитации детей с данным расстройством. Нам представляется, что для достижения положительных результатов в этом направлении необходим системный подход, который, в частности, подразумевает интеграцию всех заинтересованных ведомств, специалистов, а также родителей этих детей. В каждом отдельном случае приоритет остается за специалистом в конкретной области и семьей аутиста. Необходимость именно такого подхода обусловлена рядом факторов и сложившейся ситуацией в нашей стране:
На 01.01.2005 г. в Краснодарском крае зарегистрированы 339 детей с аутизмом и синдромом аутизма до 15 лет включительно, что составляет 4,2 на 10 000 детского населения. У всех детей диагноз был верифицирован в условиях диспансерного отделения специализированной клинической психиатрической больницы №1. Из общего числа 40% составляют дети со значительным снижением интеллекта (IQ ниже 60 баллов).
В связи с выраженной социальной дезадаптацией до 95% детей-аутистов получают пенсионное пособие как инвалиды с детства. Относительно редко, по медицинским показаниям, детей обследуют и им подбирают медикаменты в условиях детского отделения психиатрической больницы. В настоящее время наряду с другими медикаментами (в основном ноотропного ряда) 79 детей принимают рисперидон, 16 – кветиапин, 13 – флупентиксол в амбулаторных условиях с положительной динамикой состояния (у всех родителей получено информированное согласие на прием данных медикаментов). Имея катамнез от 1 до 6 мес (кветиапин и флупентиксол) и до 1 года и более (рисперидон), мы отметили значительное уменьшение негативной симптоматики, прежде всего аутистических проявлений, и относительно хорошие показатели социализации этого контингента больных.
В связи с тем что группы детей, принимающих кветиапин и флупентиксол, малочисленны и недостаточна длительность их катамнеза, в данной работе мы проанализировали только влияние рисперидона на психическое состояние детей с аутизмом. Длительность приема от 1 мес до 1,5 года; дозы от 0,25 до 1 мг в сутки, в 1 или 2 приема, причем основная масса детей принимает препарат без корректоров, демонстрируя его хорошую переносимость. Имеется большое количество публикаций о применении рисперидона у взрослых больных с психотическими расстройствами различного генеза и в нашей стране, и за рубежом. Препарат эффективен в отношении как позитивных симптомов, так и негативных, кроме того положительно влияет на когнитивные функции больных. Эти качества рисперидона особенно привлекательны при лечении детского типа шизофрении и аутизма, так как негативная симптоматика и когнитивный дефицит присутствуют у большинства больных с этими расстройствами. Однако имеются единичные публикации по лечению рисперидоном психозов в детском возрасте и практически отсутствуют сообщения о лечении детского аутизма в амбулаторных условиях.
В задачи данной работы входили подбор адекватной дозы, наблюдение за динамикой симптомов у аутичных детей, посещающих специализированные группы МОУ НШДС №214 Краснодара. Сделана попытка проанализировать качество реабилитации детей с аутизмом при применении комплексного (системного) подхода.
На 01.01.2005 г. школу-сад №214 посещают 68 детей с аутизмом, из них 55 городских детей и 13 из сельской местности: имеются 6 классов (с 1-го по 4-й класс), где обучаются 33 человека (10 детей – по VII виду, 23 – по VIII виду школьной программы); дошкольные группы посещают 35 детей.
Группу наблюдения составили 22 ребенка (19 мальчиков и 3 девочки), обучающихся в школе-саду №214 (14 детей – дошкольники от 4 до 6 лет; 8 – школьники от 7 до 10 лет), принимающих рисперидон под наблюдением детского психиатра КПД. В образовательном учреждении с детьми в индивидуальном режиме ведется педагогическая, психологическая и логопедическая коррекция по специальным методикам, используемым в работе именно с аутичными детьми.
Индивидуальный режим подразумевает следующие варианты для дошкольников: а) посещение 2-часовых индивидуальных занятий от 1 до 5 раз в неделю; б) посещение группы для детей-аутистов от 3–4 ч до полного дня; в) посещение группы для детей с тяжелыми нарушениями речи или для детей с ЗПР.
Получающие рисперидон 22 ребенка, регулярно посещают детского психиатра (при первичном назначении медикамента каждую неделю, при необходимости чаще, в дальнейшем 1–2 раза в месяц), который производит коррекцию дозы и назначает препараты метаболического действия. Психический статус детей отражается в соответствующей медицинской документации. Периодически, не реже 1 раза в квартал, на ребенка из школы-сада предоставляется психолого-педагогическая характеристика, т. е. имеется обратная связь с педагогами. С родителями ребенка проводится работа и обучение как педагогами специализированного учреждения, так и врачами-психиатрами.
Рисперидон назначали в оптимальной для данного возраста дозировке (0,01–0,06 мг/кг в сутки), причем в первую неделю минимальную дозу (0,01 мг/кг в сутки) для определения переносимости препарата. Все дети данной группы принимают рисперидон без корректоров.
Психическое состояние детей с аутизмом до назначения терапии рисперидоном характеризовалось прежде всего аутистическими нарушениями: отсутствием потребности в общении, замкнутостью, отгороженностью, избирательностью или полным отсутствием контактов, эмоциональным отчуждением. У большинства детей наблюдали различные по проявлениям и по степени выраженности нарушения речи или полное ее отсутствие. В игре дети предпочитали неигровые предметы: веревочки, палочки, пузырьки, крышки от кастрюль, бутылки, инструменты или же не использовали коммуникативные свойства игрушек, в основном раскладывая их в определенном порядке. Дети боялись контактов с незнакомыми или определенными взрослыми и детьми, всего нового, смены обстановки, громких и тихих звуков, прикосновений, высоты, замкнутых пространств и т. д. Почти все дети проявляли избирательность в еде.
Гиперкинетический симптомокомплекс и стертые фазно-аффективные расстройства, нарушения засыпания и сна отмечены у большинства детей. Психопатоподобные нарушения проявлялись в виде агрессивности, повышенной возбудимости; кататонические расстройства – негативизмом, манежным бегом, эхопраксиями, стереотипиями и яктацией. У всех детей отмечены нарушения психического развития – задержка, неравномерность развития отдельных функций или сниженный интеллект.
Следует отметить, что в первые дни приема препарата в минимальных дозах у 5 детей отмечены побочные явления (возбуждение, сонливость, гипертермия). Эти побочные действия рисперидона не потребовали отмены препарата и редуцировались самостоятельно, без назначения корректоров.
Улучшение состояния наблюдали у всех детей, причем у большинства в первые 10–14 дней лечения. В первую очередь уменьшилось эмоционально-двигательное возбуждение, улучшились показатели сна и упорядочилось поведение. В дальнейшем (от 2 до 3 мес), что поначалу было отмечено только родителями, а затем и педагогами в образовательном учреждении, улучшились межличностные контакты как с близкими в семье, так и с детьми и педагогами, а также активность, целенаправленность, интерес к игровой деятельности и занятиям. Нивелировались колебания настроения в течение суток, проявлявшиеся эмоциональной лабильностью с легкой сменой аффекта от слезливости к веселости, гневливостью, истериками, страхами. На фоне приема рисперидона 5 детей впервые стали посещать образовательное учреждение – период адаптации прошел относительно быстро и мягко.
Положительную динамику наиболее отчетливо и последовательно наблюдали у самых младших детей (7 человек) из группы с относительно сохранным интеллектом, которые принимали рисперидон в течение 6 мес и более. Улучшился невербальный контакт – взгляд в глаза, улыбка, радость при встрече, попытки привлечь внимание (берет за руку, подает игрушку для совместной игры, книгу, чтобы прочли определенный рассказ или стих, самостоятельно вставляет кассету в магнитофон для просмотра мультфильма и т. д.). Следующим этапом было улучшение вербального контакта – постепенно осваивался набор слов, которые ребенок использовал относительно определенных конкретных предметов, людей, действий. Качественно иное состояние – это появление фразы, сначала как комментария к действиям и событиям, а в дальнейшем как средства коммуникации.
Вариантом положительной динамики для ребенка 4 лет может служить следующая характеристика педагога: при работе с "коробкой форм" пользуется зрительным соотнесением; с минимальной помощью ранжирует предметы по величине, соотносит и называет основные цвета и геометрические фигуры; самостоятельно составляет разрезные картинки из 2–3 частей; стремительно накапливает активный словарный запас, пользуется фразой, охотно идет на контакт с детьми и взрослыми; принимает участие в "ролевых играх".
Дети с интеллектуальным снижением усваивают программу VIII уровня, динамика на фоне лечения медленная. Работа с преподавателем зависит от интереса к заданиям (чаще нестойкого), уровня работоспособности. Невербальные задания даются гораздо легче, вербальный контакт затруднен в связи с недоразвитием речи и частым отсутствием интереса к общению.
Важным показателем положительной динамики состояния детей с аутизмом является расширение контактов и интересов вне дома и специализированного образовательного учреждения – посещение театра, цирка, выставок, супермаркетов или пребывание в санатории соматического профиля совместно с обычными детьми. Причем дети школьного возраста не только с интересом смотрят, например, спектакль, но затем по инициативе родителей или собственной отвечают на вопросы по содержанию, делятся впечатлениями.
Именно на фоне приема рисперидона (и других атипичных нейролептиков) у детей с аутизмом в первую очередь улучшаются все формы общения, а это дает толчок к активизации познавательной и игровой деятельности, возможность усваивать программу образовательного учреждения.
Таким образом, по нашему убеждению, только комплексное воздействие (психофармакотерапия, психолого-педагогическая коррекция в специализированном учреждении, работа с членами семьи) на различные проявления аутизма с максимально раннего возраста дает значимую стойкую положительную динамику и возможность ребенку в будущем адаптироваться в семье, образовательном учреждении и обществе.
- широкий спектр расстройств аутистического круга;
- сложности дифференциальной диагностики, особенно ранней;
- отсутствие данных о распространенности аутистических расстройств в детской популяции;
- практическое отсутствие учреждений для реабилитации аутичных детей;
- отсутствие рекомендаций по оптимальному сочетанию психофармакотерапии, психологической, педагогической, логопедической коррекции и работы с родителями.
На 01.01.2005 г. в Краснодарском крае зарегистрированы 339 детей с аутизмом и синдромом аутизма до 15 лет включительно, что составляет 4,2 на 10 000 детского населения. У всех детей диагноз был верифицирован в условиях диспансерного отделения специализированной клинической психиатрической больницы №1. Из общего числа 40% составляют дети со значительным снижением интеллекта (IQ ниже 60 баллов).
В связи с выраженной социальной дезадаптацией до 95% детей-аутистов получают пенсионное пособие как инвалиды с детства. Относительно редко, по медицинским показаниям, детей обследуют и им подбирают медикаменты в условиях детского отделения психиатрической больницы. В настоящее время наряду с другими медикаментами (в основном ноотропного ряда) 79 детей принимают рисперидон, 16 – кветиапин, 13 – флупентиксол в амбулаторных условиях с положительной динамикой состояния (у всех родителей получено информированное согласие на прием данных медикаментов). Имея катамнез от 1 до 6 мес (кветиапин и флупентиксол) и до 1 года и более (рисперидон), мы отметили значительное уменьшение негативной симптоматики, прежде всего аутистических проявлений, и относительно хорошие показатели социализации этого контингента больных.
В связи с тем что группы детей, принимающих кветиапин и флупентиксол, малочисленны и недостаточна длительность их катамнеза, в данной работе мы проанализировали только влияние рисперидона на психическое состояние детей с аутизмом. Длительность приема от 1 мес до 1,5 года; дозы от 0,25 до 1 мг в сутки, в 1 или 2 приема, причем основная масса детей принимает препарат без корректоров, демонстрируя его хорошую переносимость. Имеется большое количество публикаций о применении рисперидона у взрослых больных с психотическими расстройствами различного генеза и в нашей стране, и за рубежом. Препарат эффективен в отношении как позитивных симптомов, так и негативных, кроме того положительно влияет на когнитивные функции больных. Эти качества рисперидона особенно привлекательны при лечении детского типа шизофрении и аутизма, так как негативная симптоматика и когнитивный дефицит присутствуют у большинства больных с этими расстройствами. Однако имеются единичные публикации по лечению рисперидоном психозов в детском возрасте и практически отсутствуют сообщения о лечении детского аутизма в амбулаторных условиях.
В задачи данной работы входили подбор адекватной дозы, наблюдение за динамикой симптомов у аутичных детей, посещающих специализированные группы МОУ НШДС №214 Краснодара. Сделана попытка проанализировать качество реабилитации детей с аутизмом при применении комплексного (системного) подхода.
На 01.01.2005 г. школу-сад №214 посещают 68 детей с аутизмом, из них 55 городских детей и 13 из сельской местности: имеются 6 классов (с 1-го по 4-й класс), где обучаются 33 человека (10 детей – по VII виду, 23 – по VIII виду школьной программы); дошкольные группы посещают 35 детей.
Группу наблюдения составили 22 ребенка (19 мальчиков и 3 девочки), обучающихся в школе-саду №214 (14 детей – дошкольники от 4 до 6 лет; 8 – школьники от 7 до 10 лет), принимающих рисперидон под наблюдением детского психиатра КПД. В образовательном учреждении с детьми в индивидуальном режиме ведется педагогическая, психологическая и логопедическая коррекция по специальным методикам, используемым в работе именно с аутичными детьми.
Индивидуальный режим подразумевает следующие варианты для дошкольников: а) посещение 2-часовых индивидуальных занятий от 1 до 5 раз в неделю; б) посещение группы для детей-аутистов от 3–4 ч до полного дня; в) посещение группы для детей с тяжелыми нарушениями речи или для детей с ЗПР.
Получающие рисперидон 22 ребенка, регулярно посещают детского психиатра (при первичном назначении медикамента каждую неделю, при необходимости чаще, в дальнейшем 1–2 раза в месяц), который производит коррекцию дозы и назначает препараты метаболического действия. Психический статус детей отражается в соответствующей медицинской документации. Периодически, не реже 1 раза в квартал, на ребенка из школы-сада предоставляется психолого-педагогическая характеристика, т. е. имеется обратная связь с педагогами. С родителями ребенка проводится работа и обучение как педагогами специализированного учреждения, так и врачами-психиатрами.
Рисперидон назначали в оптимальной для данного возраста дозировке (0,01–0,06 мг/кг в сутки), причем в первую неделю минимальную дозу (0,01 мг/кг в сутки) для определения переносимости препарата. Все дети данной группы принимают рисперидон без корректоров.
Психическое состояние детей с аутизмом до назначения терапии рисперидоном характеризовалось прежде всего аутистическими нарушениями: отсутствием потребности в общении, замкнутостью, отгороженностью, избирательностью или полным отсутствием контактов, эмоциональным отчуждением. У большинства детей наблюдали различные по проявлениям и по степени выраженности нарушения речи или полное ее отсутствие. В игре дети предпочитали неигровые предметы: веревочки, палочки, пузырьки, крышки от кастрюль, бутылки, инструменты или же не использовали коммуникативные свойства игрушек, в основном раскладывая их в определенном порядке. Дети боялись контактов с незнакомыми или определенными взрослыми и детьми, всего нового, смены обстановки, громких и тихих звуков, прикосновений, высоты, замкнутых пространств и т. д. Почти все дети проявляли избирательность в еде.
Гиперкинетический симптомокомплекс и стертые фазно-аффективные расстройства, нарушения засыпания и сна отмечены у большинства детей. Психопатоподобные нарушения проявлялись в виде агрессивности, повышенной возбудимости; кататонические расстройства – негативизмом, манежным бегом, эхопраксиями, стереотипиями и яктацией. У всех детей отмечены нарушения психического развития – задержка, неравномерность развития отдельных функций или сниженный интеллект.
Следует отметить, что в первые дни приема препарата в минимальных дозах у 5 детей отмечены побочные явления (возбуждение, сонливость, гипертермия). Эти побочные действия рисперидона не потребовали отмены препарата и редуцировались самостоятельно, без назначения корректоров.
Улучшение состояния наблюдали у всех детей, причем у большинства в первые 10–14 дней лечения. В первую очередь уменьшилось эмоционально-двигательное возбуждение, улучшились показатели сна и упорядочилось поведение. В дальнейшем (от 2 до 3 мес), что поначалу было отмечено только родителями, а затем и педагогами в образовательном учреждении, улучшились межличностные контакты как с близкими в семье, так и с детьми и педагогами, а также активность, целенаправленность, интерес к игровой деятельности и занятиям. Нивелировались колебания настроения в течение суток, проявлявшиеся эмоциональной лабильностью с легкой сменой аффекта от слезливости к веселости, гневливостью, истериками, страхами. На фоне приема рисперидона 5 детей впервые стали посещать образовательное учреждение – период адаптации прошел относительно быстро и мягко.
Положительную динамику наиболее отчетливо и последовательно наблюдали у самых младших детей (7 человек) из группы с относительно сохранным интеллектом, которые принимали рисперидон в течение 6 мес и более. Улучшился невербальный контакт – взгляд в глаза, улыбка, радость при встрече, попытки привлечь внимание (берет за руку, подает игрушку для совместной игры, книгу, чтобы прочли определенный рассказ или стих, самостоятельно вставляет кассету в магнитофон для просмотра мультфильма и т. д.). Следующим этапом было улучшение вербального контакта – постепенно осваивался набор слов, которые ребенок использовал относительно определенных конкретных предметов, людей, действий. Качественно иное состояние – это появление фразы, сначала как комментария к действиям и событиям, а в дальнейшем как средства коммуникации.
Вариантом положительной динамики для ребенка 4 лет может служить следующая характеристика педагога: при работе с "коробкой форм" пользуется зрительным соотнесением; с минимальной помощью ранжирует предметы по величине, соотносит и называет основные цвета и геометрические фигуры; самостоятельно составляет разрезные картинки из 2–3 частей; стремительно накапливает активный словарный запас, пользуется фразой, охотно идет на контакт с детьми и взрослыми; принимает участие в "ролевых играх".
Дети с интеллектуальным снижением усваивают программу VIII уровня, динамика на фоне лечения медленная. Работа с преподавателем зависит от интереса к заданиям (чаще нестойкого), уровня работоспособности. Невербальные задания даются гораздо легче, вербальный контакт затруднен в связи с недоразвитием речи и частым отсутствием интереса к общению.
Важным показателем положительной динамики состояния детей с аутизмом является расширение контактов и интересов вне дома и специализированного образовательного учреждения – посещение театра, цирка, выставок, супермаркетов или пребывание в санатории соматического профиля совместно с обычными детьми. Причем дети школьного возраста не только с интересом смотрят, например, спектакль, но затем по инициативе родителей или собственной отвечают на вопросы по содержанию, делятся впечатлениями.
Именно на фоне приема рисперидона (и других атипичных нейролептиков) у детей с аутизмом в первую очередь улучшаются все формы общения, а это дает толчок к активизации познавательной и игровой деятельности, возможность усваивать программу образовательного учреждения.
Таким образом, по нашему убеждению, только комплексное воздействие (психофармакотерапия, психолого-педагогическая коррекция в специализированном учреждении, работа с членами семьи) на различные проявления аутизма с максимально раннего возраста дает значимую стойкую положительную динамику и возможность ребенку в будущем адаптироваться в семье, образовательном учреждении и обществе.
Список исп. литературыСкрыть список1. Башина В.М. Аутизм в детстве. М.: Медицина, 1999.
2. Козловская Г.В., Калинина М.А. Отдаленные результаты применения Рисполепта в лечении шизофрении и раннего детского аутизма у детей. Социальн. и клин. психиат. 2001; 11 (3): 65–8.
3. Козлова И.А., Буреломова И.В., Горюнова А.В. и др. Опыт применения препарата Рисполепт при шизофрении детского возраста. Ж. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 2001; 101 (7): 35–8.4.
4. Козловская Г.В., Калинина М.А. Эффективность рисполепта у детей в пролонгированном (в течение 2 лет) лечении шизофрении и раннего детского аутизма. Психиат. и психофармакотер. 2003; 1: 32–5.
5. Харитонов Р.А., Пушков В.В., Яковлева Ю.А. и др. Эффективность препарата Рисполепт при лечении психических нарушений у детей. Психиатрия. 2003; 6: 51–6.