Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2007

В современной психиатрии рисперидон является одним из самых часто назначаемых нейролептиков нового поколения – атипичных антипсихотиков [1]. Перевод больных с типичных нейролептиков на рисперидон стал обычной терапевтической тактикой. Причиной замены нейролептика для клиницистов служит неудовлетворенность эффективностью и безопасностью традиционных антипсихотиков [6], связанная с отсутствием или недостаточной редукцией позитивных симптомов, с остаточными негативными расстройствами, с проблемами нонкомплаенса и рецидивами заболевания, несмотря на комплаенс. Больные также часто мотивированы на замену нейролептика из-за частоты нередко мучительных побочных эффектов традиционных нейролептиков, недостаточности их эффекта или личного предпочтения. В психиатрической литературе имеются подробные описания эффективности рисперидона в отношении позитивной и негативной симптоматики, аффективных расстройств, когнитивной дисфункции и т.д. [1, 7]. Применение рисперидона в наркологии имеет более краткую историю. Большинство работ в этой области посвящено изучению действия рисперидона во время абстинентного синдрома и в постабстинентный период [2, 3, 5, 6]. Исследований, посвященных изучению эффективности рисперидона на этапах так называемого неустойчивого равновесия, становления и поддержания ремиссии, очень мало [4].
   Препарат Рисдонал (рисперидон) производится компаниями “Алкалоид АО” (Республика Македония) и ЗАО “МАКИЗ-ФАРМА” (Россия). Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, с содержанием рисперидона 2 мг.
   Целью настоящего сравнительного исследования явилось изучение терапевтической эффективности и безопасности препарата Рисдонал при терапии зависимости от опиатов и сравнение его действия с действием галоперидола. В задачи исследования входило изучение терапевтического действия рисдонала на патологическое влечение к наркотику, аффективные и поведенческие расстройства в его структуре, проведение количественного анализа ранних рецидивов, изучение безопасности и переносимости рисдонала в сравнении с галоперидолом.   

Материал и методы
   В исследование были включены 60 пациентов мужского пола от 20–40 лет, проходивших стационарное лечение в клинике ННЦ наркологии с диагнозом “синдром зависимости от опиатов”. Средний возраст больных в основной группе составил 27,0±4,4 года, в контрольной – 26,0±3,1. При анализе социально-демографических параметров выявлены следующие различия: в основной группе почти половина (48%) пациентов были работающими, 1/4 (24%) от общего числа занимались интеллектуальным трудом, при этом в контрольной группе неработающие пациенты составили большинство (70%).
   При анализе особенностей формирования опийной зависимости основные показатели в основной и контрольной группах существенно не различались (табл. 1). Так, длительность заболевания в выборке варьировала от 0,5 года до 24 лет (средняя длительность как в основной, так и в контрольной группе составила около 8 лет). Возраст начала употребления наркотика (в 28 случаях – героина и в 2 – раствора кустарно изготовленного опия-сырца) в основной группе составил 19,1±2,1 года. Эти показатели были сходными с полученными при обследовании больных контрольной группы (18,4±2,7 года), в которой 28 пациентов также употребляли героин, 1 – трамал и 1 – раствор опия-сырца. Толерантность к наркотику в обеих группах была сопоставимой. Все больные, за исключением одного в контрольной группе, употребляли наркотики внутривенно.
   В условиях стационара опийный абстинентный синдром (ОАС) протекал с типичными для него соматовегетативными, алгическими и психопатологическими расстройствами. У пациентов основной и контрольной групп в структуре ОАС наиболее частым было преобладание психопатологической симптоматики (43 и 63% соответственно). При этом в обеих группах наиболее часто отмечались такие психопатологические расстройства, как тревога, дисфория, раздражительность и эксплозивность. Сочетание вегетативных, алгических и психопатологических расстройств без преобладания какого-либо из них отмечалось у 1/5 пациентов обеих групп. У 1/3 больных основной группы в клинической картине ОАС на первый план выступали алгические расстройства, в то время как в контрольной группе такая форма ОАС встречалась лишь у 10% пациентов. Абстинентные расстройства с преобладанием вегетативных нарушений выявлялись в единичных случаях в обеих группах (табл. 2).
   Повторно курс стационарного лечения проходили 48% пациентов основной и 61% контрольной групп. При этом около 1/5 пациентов обеих групп лечились по поводу наркомании более 2 раз.
   У большинства больных обеих групп отмечалась высокая доля социальных последствий наркоманий: 80% в основной и 83% – в контрольной группах соответственно. Изменения личности по наркоманическому типу были выявлены у 73,3% пациентов основной и 76,7% контрольной группы. В 67% случаев в основной и у 83% больных контрольной группы имелись хронические соматические заболевания, обусловленные парентеральным употреблением наркотиков. Наиболее часто диагностировался вирусный гепатит С (66,7% больных основной группы и 83% контрольной группы).
   Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический, лабораторный, статистический. Терапевтическую эффективность и безопасность рисдонала оценивали по шкалам динамики психопатологических расстройств (ПВН) в процессе терапии, общего клинического впечатления (CGI), динамики лабораторных показателей (оценка содержание аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы); модифицированной шкале оценки побочных явлений UKU (Udvalg for Kliniske Undersogelser Scale), также проводили количественную оценку рецидивов.
   С первого дня поступления пациента в клинику, при наличии клинических признаков ОАС, проводилась терапия в соответствии со стандартизированными схемами лечения. Терапия ОАС в группах предполагала назначение обезболивающих препаратов (трамал, кетанов, ксефокам и др.), a₂-адреноблокаторов (клофелин) или вегетотропных средств (пирроксан), нормотимиков (финлепсин), транквилизаторов (реланиум или феназепам), а при выраженных нарушениях сна – препаратов с мощным седативным компонентом (тизерцин).
   Рисдонал назначали после купирования ОАС с 7–10-го дня пребывания в стационаре в качестве единственного нейролептического средства с целью купирования ПВН (идеаторного, аффективного и поведенческого компонентов). Начальная доза составляла 2 мг/сут и при необходимости постепенно увеличивалась до 8 мг. Средняя суточная доза препарата по результатам исследования 4,9±1,5 мг. В контрольной группе после купирования ОАС в качестве единственного средства для купирования ПВН назначали галоперидол в начальной дозе от 1,5 мг/сут, которая постепенно возрастала до 10 мг (в среднем 7,3±2,4 мг) в течение нескольких дней.
   Контрольные осмотры пациентов проводили до начала лечения (0-й день), на 7, 10, 14, 20, 28, 30 и 45-е сутки терапии. В дальнейшем при консультировании оценивали психическое состояние пациента, наличие или отсутствие влечения к наркотикам, тревожной симптоматики, расстройств сна. По всем изучаемым клиническим параметрам проводили сравнение с показателями в контрольной группе.
   Терапевтическую эффективность препарата считали хорошей, если по шкалам 1, 2 наблюдалась редукция симптоматики не менее чем на 50% к 5-му дню терапии (по сравнению с началом исследования), а по шкале общего клинического впечатления индекс эффективности к 5-му дню не превышал 2 баллов.   

Таблица 1. Особенности формирования опийной зависимости у пациентов, включенных в исследование

Таблица 2. Клинические проявления и степень тяжести ОАС

 

Результаты исследования
   Одним из наиболее важных показателей, свидетельствующих об эффективности терапии, являлась оценка ПВН в динамике, проводившаяся по оригинальной шкале. Редукция идеаторного компонента влечения к наркотикам (средний балл) наблюдалась в обеих группах, но в основной группе статистически достоверные различия (критерий Манна–Уитни) выявлялись уже на 4–7-й день терапии. В среднем через 10–14 дней (20–24-й день пребывания в стационаре) после назначения препарата отмечали очевидную редукцию патологического влечения к наркотикам более чем на 50%.
   Синдром патологического влечения к наркотикам неразрывно связан с сопутствующими аффективными поведенческими расстройствами. Не на все симптомы, входящие в структуру патологического влечения к наркотикам, рисдонал влиял одинаково. На дисфорию, эмоциональную лабильность, нарушения сна и поведенческие расстройства рисдонал начинал оказывать свое влияние достоверно раньше, чем галоперидол. Так, эмоциональная лабильность, нарушения сна в основной группе имели тенденцию к купированию уже через 4 дня от лечения, в то время как в контрольной группе эти показатели изменялись не ранее 14–20-го дня терапии. Дополнительное влияние нейролептиков на аффективную симптоматику (пониженное настроение) было выявлено в обеих группах, однако в основной группе достоверное улучшение отмечено с 10–14-го, а в контрольной – с 16–18-го дня терапии. Следует отметить, что заметный клинический эффект от приема рисдонала отмечался уже к 7–10-му дню его применения. В отличие от галоперидола нами не было выявлено влияние рисдонала на такое проявление ПВН, как сновидение наркотического содержания, в то время как в контрольной группе к 10-му дню терапии отмечалось достоверное снижение выраженности этого признака.
   Из всех изученных эффектов рисдонала, проявившихся во время лечения пациентов с опийной зависимостью, обращает на себя внимание его анксиолитический эффект. Уже с 4-го дня терапии было выявлено достоверное влияние рисдонала на тревожную симптоматику (нервозность, неусидчивость, тревога, чувство страха). При этом влияние на эти же симптомы рисдонала превосходило эффект галоперидола. До конца исследования уровень тревоги в основной группе по сравнению с контрольной оставался существенно ниже.
   Рисдонал уже к 10-му дню терапии способствовал тому, что интенсивность дисфорических расстройств снизилась в 3 раза. Такое купирование аффективной дисфорической “заряженности” значительно облегчало психотерапевтический контакт с пациентами и лечебно-реабилитационный процесс в целом.
   Эффективное купирование психопатологических проявлений влечения к наркотикам позволило значительно уменьшить сопровождающие их поведенческие нарушения: раздражительность, агрессивность и грубость по отношению к медперсоналу, конфликтность и неподчинение режиму отделения.
   Следует отметить, что в отличие от пациентов контрольной группы, у которых через 2–3 нед терапии галоперидолом на фоне побочных эффектов (проявления нейролептического синдрома – скованность, неусидчивость, периодически возникающее беспокойство) нарастали бездеятельность, апатия, отсутствие интереса к окружающему, снижалась активность, у пациентов основной группы отмечено положительное влияние рисдонала на апатию, астению, пассивность и безынициативность. Больные основной группы были более открытыми, доступными для общения и психотерапевтического воздействия, их отличала большая подвижность, общительность, социальная активность, вовлеченность в жизнь отделения.
   При оценке по шкале общего клинического впечатления была подтверждена терапевтическая эффективность рисдонала в постабстинентном периоде и на этапе формирования ремиссии. У всех больных основной группы, продолжавших принимать рисдонал в течение 3 нед, состояние улучшилось. При этом в 80% случаев улучшение оценивалось как “большое”, тогда как в контрольной группе “большое улучшение” выявлялось несколько реже. У получавших рисдонал в 8% случаев имела место оценка “очень большое” улучшение. В контрольной группе пациентов с такой динамикой не было. Ни у одного из пациентов обеих групп не отмечалось ухудшения состояния.
   Анализ качества ремиссий. Все исследование (60 дней) прошли 26 (86,7%) пациентов основной и 23 (76,7%) контрольной групп. В обеих группах были пациенты, которые отказывались от дальнейшего лечения, выбывали из программы досрочно, несмотря на активную психофармако- и психотерапию. Несомненно, отказ от лечения был связан с обострением влечения к наркотикам. К 20-му дню исследования покинули программу 4 (13,3%) пациента основной и 5 (16,7%) – контрольной групп. При этом по 1 пациенту в основной и контрольной группах выбыли из исследования из-за рецидива заболевания, наступившего в самом начале терапии (на 7-й день в основной и на 3-й – в контрольной группе). Единичные “срывы”, не повлекшие за собой рецидива заболевания, к 20-му дню терапии отмечались в основной группе у 3 (10%) пациентов, в контрольной – у 4 (13,3%). Также у 2 пациентов, получавших галоперидол, рецидивы заболевания наступали на этапе поддерживающего амбулаторного лечения. Необходимо отметить, что большинство пациентов, включенных в исследование, по настоящее время находятся под наблюдением и получают поддерживающую терапию в амбулаторных условиях с целью оценки отдаленных результатов терапии.
   Безопасность и переносимость. Оценку безопасности и переносимости препарата проводили посредством контроля нежелательных явлений, о которых спорадически сообщали пациенты или которые замечал исследователь, а также при проведении стандартных лабораторных исследований (биохимический анализ крови до исследования и на 30-й день). К 20-му дню терапии нейролептиками (30-й день пребывания в стационаре) улучшение биохимических показателей наблюдалось в обеих группах, однако достоверных различий уровня ферментов между группами не выявлено, что позволило сделать вывод о высокой безопасности препарата.
   В целом при применении рисдонала на всех этапах отмечена малая выраженность экстрапирамидных побочных эффектов. Достоверно реже у пациентов основной группы встречались такие нежелательные явления, как нарушение концентрации внимания, слабость, сонливость, нарушения памяти, тревога, внутреннее напряжение и др. Следует отметить, что если тревога у пациентов основной группы и возникала, то симптом был выражен слабо, в отличие от такового у пациентов контрольной группы, у которых этот побочный эффект в 50% случаев носил выраженный характер. Эмоциональная индифферентность при применении рисдонала была отмечена только у одного пациента на 4-й день лечения. Рисдонал заметно активизировал бездеятельных и астенизированных пациентов, в то время как у 57% больных контрольной группы подобная симптоматика была выраженной и стойкой.
   Все возникавшие побочные явления в основной группе по сравнению с таковыми в контрольной были слабо выраженными, быстро купировались при понижении суточной дозы препарата и, как правило, не требовали назначения корригирующей терапии. В целом терапия рисдоналом отличалась высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Ни у одного больного не наблюдалось возникновения серьезных нежелательных явлений, осложнений, утяжеления состояния.   

Заключение
   В проведенном исследовании рисдонал использовали для коррекции патологического влечения к наркотикам как на стационарном, так и на амбулаторном этапе ведения пациентов с зависимостью от опиатов. Установлено, что рисдонал эффективно купирует патологическое влечение к наркотикам, особенно такие проявления ПВН, как тревога, дисфорические, апатические, поведенческие расстройства.
   Рекомендованные дозы рисдонала составляют от 2 до 8 мг/сут; наиболее часто для купирования патологического влечения к наркотикам используется терапевтическая доза, равная 4–5 мг/сут.
   Профиль безопасности и переносимости рисдонала оценен как благоприятный, так как в процессе терапии не было зарегистрировано осложнений, побочных явлений, случаев привыкания, зависимости, роста толерантности. Применяемый в терапевтических дозах рисдонал в отличие от классического нейролептика бутирофенонового ряда галоперидола вызывает меньше экстрапирамидных и других нежелательных явлений, а следовательно, является препаратом выбора на амбулаторном этапе ведения опийных наркоманов. Рисдонал – высокоэффективный препарат с благоприятным профилем безопасности, рекомендован для использования как в стационарной, так и в амбулаторной практике.