Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2007

Целью настоящего исследования являлась оценка отношения больных с разными формами погра ничной психической патологии (в соответствии с критериями включения/исключения Ю.А.Александровского [2, 3]) к возможности возникновения побочных эффектов (НЯ) психофармакологического лечения.

В ходе исследования, проведенного на базе КПБ №12 Москвы, были собраны данные опроса 100 пациентов (78 женщин и 22 мужчины; см. таблицу ). Возраст 69% всех участников исследования не старше 45 лет (средний возраст 42±10,2 года). Высшее и среднее образование имели 89% обследованных, 78% проживали в семье. Профессионально занятыми оказались лишь 32% пациентов, а пенсионеры и инвалиды в сумме составили 34%. Средняя продолжительность пограничного психического расстройства составляла 10,1±7,4 года.

В качестве основного инструмента опроса использовали анкету, разработанную в отделе пограничной психиатрии ГНЦССП им. В.П.Сербского на основе шкалы побочных эффектов UKU [10], позволяющей как объективно (по мнению врача), так и субъективно (по мнению пациента) оценить тяжесть возникающих в процессе терапии побочных или нежелательных проявлений и включающей в себя 5 основных групп НЯ: психические, неврологические, вегетативные, сексуальные и "другие". Каждому участнику исследования предлагалось выбрать 1 из 3 вариантов оценки предполагаемой переносимости всех перечисленных в анкете НЯ: 1 – "данное НЯ будет легко переносимым", 2 – "данное НЯ будет тяжело переносимым", 3 – "данное НЯ будет непереносимым и приведет к отказу от лечения".

Анализ отношения участников исследования к возможности возникновения различных психических НЯ психофармакологического лечения показал следующее (рис. 1) . Среди наиболее тяжело переносимых нежелательных проявлений были названы снижение настроения, напряженность, беспокойство, а также ухудшение памяти. От 40 до 64% опрошенных определили разные симптомы как тяжело и максимально переносимые нарушения, лишь 37% опрошенных расценивали их как легко переносимые (снижение настроения). При этом 20–23% пациентов указали на данные симптомы как на основную причину отказа от терапии, а 13% пациентов заявили об отказе от лечения и в случае возникновения нарушения концентрации внимания. К тяжело переносимым НЯ более 50% больных также отнесли эмоциональное безразличие, усталость и утомляемость. Наибольшую терпимость опрошенные проявляли к таким симптомам, как увеличение сновидений, уменьшение или увеличение продолжительности сна, сонливость.

В целом почти одинаковое количество как мужчин (53%), так и женщин (51%) оценивали психические НЯ психофармакотерапии как тяжело переносимые нарушения. Число отказов от лечения при вероятном возникновении указанных нарушений среди мужчин оказалось значительно выше, чем среди женщин (27 и 6% соответственно).

Фактически непереносимыми для мужчин (рис. 2) были напряженность и беспокойство, снижение памяти и, особенно, настроения (вероятность отказа от лечения от 59,1–72,7%). При этом у мужчин высокий процент возможного отказа от лечения (27,3%) имел место и при таких НЯ, как уменьшение или увеличение продолжительности сна, которые в то же время достаточно часто оценивались ими в качестве легко переносимых нарушений (от 59,1 до 85,4%). У женщин удельный вес отказов от лечения редко превышал 10% (кроме нарушения концентрации внимания – 12,8%), и так же, как и у мужчин, не наблюдалось прямой корреляции между соответствующим поведенческим стереотипом и субъективной оценкой тяжести конкретного НЯ. Так, несмотря на то что 78,2% женщин оценили напряженность и беспокойство как тяжело переносимое НЯ, лишь 9% из них высказались за отказ от лечения при условии возникновения данного симптома. Помимо этого, большинство и мужчин, и женщин к тяжело переносимым психическим НЯ отнесли эмоциональное безразличие (72,7 и 52,6% соответственно), усталость и утомляемость (59,1 и 52,6%), в то время как легко переносимыми оказались увеличение сновидений (90,9% и 82,1%) и сонливость (72,7 и 59% соответственно).

По данным опроса, практически все неврологические НЯ большинство участников исследования оценивали как тяжело переносимые (рис. 3) . Только повышенная подвижность в 50% случаев была отнесена больными к легко переносимым НЯ. В целом высказался 61% пациентов за отказ от лечения в случае возникновения судорожных проявлений (100% мужчин и 50% женщин; рис. 4 ) и лишь 6% больных оценили данное НЯ как легко переносимое. Несмотря на то что неприятные ощущения в разных частях тела 44% опрошенных рассматривали как тяжело переносимые, а 30% – как относительно легкие, 26% пациентов заявили об отказе от лечения. Удельный вес отказов от терапии у мужчин был значительно выше, чем у женщин (59,1 и 16,6% соответственно). На 3-м месте по числу отказов от лечения (после судорожных проявлений и неприятных ощущений в теле) оказалась дрожь в конечностях (23% в целом: 45,5% у мужчин и 16,6% у женщин), которая для 60% пациентов являлась тяжело переносимым НЯ и лишь для 17% – легко переносимым. Как достаточно тяжелое НЯ оценивали и замедленность движений, хотя число отказов от лечения при возникновении этого НЯ был заметно ниже (13% в целом: 27,3% у мужчин и 9% у женщин). Если мужчины чаще оценивали снижение мышечного тонуса как тяжело переносимое НЯ (100%, повышение – 40,9%), то женщины повышение мышечного тонуса чаще, чем его снижение, считали тяжело переносимым симптомом (74,3% по сравнению с 57,6% соответственно, включая отказы от лечения).

Следует отметить, что большинство опрошенных не имели ни опыта, ни дифференцированного представления о многих описанных неврологических НЯ психофармакотерапии и, соответственно, часто испытывали трудности при оценке своего отношения к их предполагаемой переносимости.

Среди вегетативных НЯ в целом, по данным опроса, наиболее тяжело переносимыми НЯ, приводящими к отказам от лечения, являлись: диарея (54%), тошнота/рвота (37%), двоение в глазах (23%) и обильное мочеиспускание (20%; рис. 5 ). Появление запоров в процессе терапии 63% пациентов расценивали как тяжело переносимое и 17% – как непереносимое (с отказом от лечения). Кроме того, достаточно часто в качестве тяжело переносимых НЯ называли: задержку мочеиспускания (74% с отказами от лечения), головную боль (70% с отказами от лечения), сердцебиение (56% с отказами от лечения), слюнотечение (53% с отказами от лечения) и повышенную потливость (54%). Сухость во рту и головокружение чаще рассматривались пациентами как легко переносимые явления (57 и 54% соответственно).

 Гендерные различия в предполагаемой переносимости вегетативных НЯ (рис. 6) проявлялись прежде всего в более высоком проценте возможных отказов от лечения по подавляющему большинству НЯ (кроме слюнотечения) у пациентов мужского пола. Максимальные различия данного типа предполагаемой переносимости терапии у мужчин и женщин касались головокружения (59,1 и 0%), задержки мочи (59,1 и 1,3%) или обильного мочеиспускания (59,1 и 9%), двоения в глазах (59,1 и 12,8%), тошноты и рвоты (86,4 и 23,1%), запоров (40,9 и 10,3%) и головных болей (27,4 и 3,8% соответственно). Статистически незначимыми были различия в предполагаемой переносимости такого НЯ, как повышенная потливость: тяжело переносимым указанный симптом представлялся для 59,1% мужчин и 52,9% женщин, при отсутствии у тех и других вероятного риска отказа от терапии.

Предполагаемая переносимость большинства так называемых других НЯ психофармакотерапии, кроме снижения массы тела и повышенной чувствительности к свету (рис. 7) , характеризовалась довольно большим числом возможных отказов от лечения (24–37%). Значимых различий в переносимости отдельных НЯ между мужчинами и женщинами было относительно немного (рис. 8) . Так, повышенная чувствительность к свету в качестве легко переносимого НЯ оценивалась 60,3% женщин и 27,3% мужчин, а усиление пигментации лишь 10,8% женщин и 27,3% мужчин. Кроме того, у женщин имело место значительно менее толерантное, чем у мужчин, отношение к увеличению массы тела (30,8% вероятных отказов от лечения при отсутствии таковых у мужчин). Однако такие НЯ, как психическая и физическая зависимость от приема препаратов, вызывали у них несколько меньше опасений, чем у мужчин.

 Как показал проведенный опрос, важное значение для априорной переносимости лечения имеют сексуальные НЯ психофармакотерапии (рис. 9). Полностью непереносимыми для пациентов мужского пола оказались такие нарушения, как увеличение молочных желез или выделения из них. Нарушение эрекции для 46,5% мужчин явилось бы тяжело переносимым НЯ и у 40,9% привело бы к отказу от лечения, а расстройство оргазма – у 59,1 и 27,4% соответственно. Гораздо более терпимое отношение отмечалось к нарушению эякуляции, снижению либидо, а тем более к его усилению.

 Пациенткам наиболее тяжело переносимыми НЯ в сексуальной сфере представлялись выделения крови из влагалища (91%, включая отказы от лечения) и из молочных желез (79,5%, включая отказы от лечения). В качестве тяжело переносимых НЯ (включая отказы от лечения) 57,7% пациенток назвали увеличение молочных желез, а также задержку или отсутствие менструаций. Предположительно легко переносимыми оказались сухость влагалища, расстройство оргазма, снижение и особенно усиление либидо.

Результаты проведенного опроса, касающегося отношения пациентов с пограничными психическими расстройствами к возможности возникновения НЯ психофармакологического лечения (предполагаемая или априорная переносимость), прежде всего показывают высокую степень субъективной значимости подавляющего большинства из них. При этом наименьшую толерантность больные проявляют к соматическим НЯ терапии (экстенсивный тип) [1], особенно неврологическим, а наибольшую – к психическим (интенсивный тип) [1], несмотря на то что и эти симптомы более 50% опрошенных (как мужчин, так и женщин) оценивают как тяжело переносимые или даже непереносимые.

Основные гендерные различия в предполагаемой (или априорной) переносимости психофармакотерапии прежде всего связаны с более высоким риском отказов от лечения (иногда в несколько раз!) среди мужчин, по сравнению с женщинами, по всем основным группам оцениваемых НЯ.

Среди отдельных психических НЯ психофармакотерапии наиболее тяжело переносимыми большинство пациентов считают аффективные нарушения, связанные с ухудшением основной симптоматики (снижение настроения, эмоциональное безразличие, напряженность и беспокойство), а также когнитивные расстройства (снижение памяти) и проявления "поведенческой токсичности" (усталость и утомляемость). В то же время мужчины более терпимо относятся к нарушению концентрации внимания, а женщины – к эмоциональному безразличию.

Практически все НЯ терапии неврологического характера расцениваются больными как тяжело переносимые нарушения. Однако если мужчины более толерантны к повышению мышечного тонуса, то женщины легче переносят его снижение, а также неусидчивость, повышенную подвижность и неприятные телесные ощущения.

В большинстве случаев тяжело переносимыми оцениваются соматовегетативные проявления, в особенности желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, диарея). При этом мужчины значительно тяжелее, чем женщины, переносят любые вегетативные НЯ, кроме повышенной потливости.

 К тяжело переносимым нарушениям относят и большинство так называемых других, в основном соматических, НЯ (психическая и физическая зависимость, увеличение массы тела, усиление пигментации, зуд и сыпь). Мужчины более чувствительны к симптомам психической и физической зависимости от психотропных препаратов как наиболее социально значимым, а также повышенной чувствительности к свету, а женщины – к усилению пигментации и увеличению массы тела как имеющим непосредственное отношение к изменению внешнего вида и сексуальной привлекательности.

Среди НЯ психофармакотерапии в сексуальной сфере фактически непереносимыми для мужчин являются изменения со стороны вторичных половых признаков, актуализирующие проблему половой идентичности (увеличение молочных желез, выделения из молочных желез), а для женщин – симптомы, косвенно свидетельствующие о наличии серьезного гинекологического заболевания.

Дополнительно следует отметить, что недостаточно дифференцированное представление о том или ином НЯ терапии или отсутствие терапевтического опыта у пациента, как правило, оказывает отрицательное влияние на его отношение к возможности возникновения соответствующего побочного проявления.

Таким образом, тщательная оценка предполагаемой (или априорной) переносимости психофармакотерапии помогает не только определить индивидуальную психологическую чувствительность больных к конкретным НЯ, но и указывает пути оптимального мотивирования каждого пациента в плане соблюдения режима рекомендуе мого лечения.