Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2005

До настоящего времени эпилепсия продолжает занимать центральное место в клинике нервных и психических болезней. По данным разных авторов, распространенность заболевания составляет от 0,5 до 1,3% (B.A.Карлов, 1990; W.Hauser, 1978). Принято считать, что основными клиническими проявлениями болезни являются повторные непровоцируемые приступы нарушений вегетативных, двигательных, чувствительных, психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Частота психических расстройств, по данным различных авторов, составляет от 2,5 до 99%. Столь большой разброс показателя частоты психической патологии при эпилепсии, на наш взгляд, в первую очередь связан с отличием избранных контингентов, а также методическими и диагностическими подходами, применяемыми для их выявления.
   Анализ более 1000 наблюдений за больными эпилепсией с различными проявлениями психопатологических расстройств, которые находились на лечении в отделении эпилепсии Московского НИИ психиатрии за последние 3 года, показал, что ведущее место в структуре психических нарушений занимают аффективные расстройства. Данные расстройства наблюдаются у больных как в дебюте заболевания, так и в процессе болезни. Представления об этиологических факторах этих расстройств противоречивы. Так, А.И.Болдырев (2000 г.) полагает, что ведущая роль в образовании депрессий при эпилепсии принадлежит психогениям. Другие авторы связывают их развитие с побочными эффектами применяемых антиэпилептических препаратов (АЭП) либо даже непосредственно с самим эпилептическим процессом (A.Kanner, J.Nieto, 1999; D.Blumer, 2000; H.Attarian, 2003). Исходя из этого, условно можно выделить три возможных варианта развития аффективных расстройств. При первом из них указанные нарушения выступают как компоненты собственно пароксизмальных расстройств, при втором расстройства возникают на основе различных проявлений реакций личности на болезнь либо на дополнительные психогении, при третьем они обусловлены приемом АЭП.
   Клиника самих аффективных расстройств разнообразна – от эмоциональной лабильности до субдепрессивных (депрессивных) переживаний, грубых дисфорических состояний, эпизодов гипомании с повышенной веселостью, многоречивостью, неусидчивостью. Наиболее широко аффективные расстройства были представлены при наличии очага в одной или обеих височных долях. Второе место по частоте занимали клинические формы в рамках диэнцефальной эпилепсии. Наблюдаемые расстройства носили как перманентный, так и пароксизмальный характер.
   В рамках так называемых предвестников приступа, на фоне расстройств преимущественно вегетативного характера (тошнота, гиперсаливация, озноб, боли в животе, зевота) возникали тревога, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздраженно-угрюмого аффекта, появлялась склонность к конфликтным реакциям. В ряде наблюдений в этом периоде (предприступном) отмечены повышенная раздражительность, тревожность, сочетающаяся с нарастающим напряжением. Больные знали о приближении приступа, ожидали его развития, понимая, что сам приступ приведет к “моментальному” облегчению. Значительно реже больные в предприступном периоде наблюдали приятные ощущения с подъемом жизненных сил, чувством особой легкости и приподнятости настроения.
   У части больных сразу после приступа отмечены тяжелые депрессивные состояния, сопровождающиеся компульсивными суицидальными мыслями. Эти симптомы были крайне лабильны, непродолжительны и проходили самостоятельно.
   К собственно аффективным расстройствам в рамках пароксизмов относились внезапно возникающие и длящиеся в течение нескольких секунд (реже минут) приступы ужаса, тоски, страха, безотчетной тревоги (при височной локализации очага), кратковременные состояния радостного ожидания, ощущения подъема сил, эйфории (при фокусе активности в височно-теменно-затылочных отделах коры головного мозга). При этом “аффективные” припадки встречались либо изолированно, либо входили в структуру других приступов. При сочетании с деперсонализационно-дереализационными явлениями аффективные переживания приобретали как положительные, так и отрицательные тона. На оформление аффективного сопровождения приступа оказывал влияние уровень состояния измененного сознания, проявления деперсонализации, дереализации. Как известно, к группе пароксизмальных аффективных расстройств в рамках височной эпилепсии относятся дисфорические состояния. В наших наблюдениях в ряде случаев дисфории в виде коротких эпизодов предшествовали развитию очередного припадка либо серии приступов. По характеру клинических проявлений можно выделить три основных типа дисфорий:

1.    Дисфории с астеноипохондрической окраской, чувством страха, тоски, нередко сочетающихся с подозрительностью. Этим больным была свойственна раздражительность, слабодушие, слезливость на фоне общей заторможенности. Они обычно предъявляли много стереотипных жалоб, отказывались от лечения, не верили в успех терапии.
2.    Второму типу было свойственно преобладание злобно-тоскливого настроения с легкостью конфликтов. Для этой группы были характерны тенденции к агрессии, реже – аутоагрессии. На высоте аффекта отмечено нередко сужение сознания с трудно купируемым психомоторным возбуждением, на фоне которого выявлялись нестойкие афективно-бредовые или галлюцинаторно-бредовые переживания.
3.    В клинической картине третьего варианта чаще доминировал депрессивный синдром, иногда с суицидальными мыслями или действиями. У этих больных резко менялось отношение к родным, близким. Они были либо безразличны к ним, либо отношение носило недоброжелательный характер, вплоть до враждебного.

   Для больных с перманентными аффективными нарушениями характерно было сочетание пониженного фона настроения с астеническими, фобическими, тревожными, тоскливыми, ипохондрическими включениями, деперсонализационными нарушениями, что определяло феноменологический тип депрессивного состояния. Эмоциональные расстройства у таких больных усиливались после, а иногда – до развития эпилептического приступа.
   Данные литературы (Н.П.Брагина, Т.А.Доброхотова, 1979) и собственные наблюдения указывают на различия модальности аффективных расстройств в зависимости от локализации процесса. При левополушарной локализации эпилептического очага доминировали тревожные, тревожно-фобические депрессивные (субдепрессивные) расстройства, в то время как при правополушарной локализации процесса они были представлены тоскливыми депрессиями (субдепрессиями) с двигательной заторможенностью, а также депрессивными состояниями с деперсонализационными нарушениями. При локализации очага в правой височной доле депрессивные расстройства имели более очерченную клиническую картину. Вместе с тем аффективные нарушения проявлялись, как правило, яркими аффективными пароксизмами. Для левополушарной локализации более характерны были интериктальные эмоционально-аффективные расстройства. Следует отметить, что у части больных аффективные расстройства являлись единственным психопатологическим проявлением при достижении длительной (более 2 лет) терапевтической ремиссии, припадков при одновременной нормализации или без нормализации электроэнцефалографических показателей.
   Среди вторичных аффективных расстройств чаще всего встречались аффективные реакции, субдепрессивные состояния. Аффективные реакции характеризовались кратковременными вспышками раздражения, возникающими в ответ на те или иные психотравмирующие агенты. В отличие от дисфории аффективные реакции имели прямую причинно-следственную связь с психогенными влияниями. В клинической картине преобладали не столько аффекты злобы, гнева, свойственные дисфориям, сколько реакции обиды, негодования, иногда протеста.
   В рамках “реактивных” включений у больных эпилепсией нередко возникали опасения развития припадка на улице, работе, опасения получить увечье или умереть во время приступа и т.д. Из-за страха возникновения припадка некоторые больные прекращали учебу, работу, не выходили на улицу одни. Страх развития приступа наблюдался нами чаще, чем собственно аффективные пароксизмы.
   В ответ на конфликтные ситуации (межличностные, семейно-бытовые, производственные) чаще возникали реактивные дистимии. Ограничение трудовой деятельности, несправедливое отношение окружающих вызывали аффективные реакции, вслед за которыми следовало подавленное настроение, усиливалась фиксация на ощущениях, появлялись высказывания о своей неполноценности, реже – ощущение вины, однако без тенденции к формированию сверхценных переживаний. Больные требовали к себе сочувствия, выражали недовольство лечением, предъявляли многообразные жалобы.
   Наконец, нельзя проигнорировать эмоционально-лабильное расстройство у больных эпилепсией в рамках астении. В связи с повышенной чувствительностью к внешним агентам больные легко аффектировались на те раздражители, которые здоровые люди игнорировали либо реагировали на них спокойно. Гиперестезия обусловливала непереносимость шума, повышенного тона, окликов, приказов, монотонного тиканья часов, капанья воды из крана. В ответ наступала вспышка раздражения, иногда с потерей самообладания. Неожиданные резкие звуки могли вызвать изолированную ауру и сами эпилептические припадки. Несоответствие между силой внешнего раздражителя и чрезмерной ответной реакцией создавало впечатление об аутохтонности возникновения аффективной реакции.
   Таким образом, аффективные расстройства у больных эпилепсией характеризуются своей многогранностью клинических проявлений и полиэтиологичностью. Межприступные (интериктальные) аффективные расстройства нуждаются в дальнейшем изучении для выяснения вопроса – являются ли они специфичными для эпилепсии либо обусловлены психотравмирующими обстоятельствами, действием препаратов.
   АЭП не только оказывают противосудорожный эффект, но могут вызвать позитивные и негативные психотропные эффекты, которые, как правило, предсказуемы на основе правильной оценки исходного психического статуса больных.
   Правильная диагностика аффективных расстройств является предпосылкой их более успешной терапии. При этом уточнение выявленного синдрома-мишени является решающим при воздействии на тот или иной спектр аффективных нарушений, а также служит целям более оптимального выбора антиконвульсантов, в том числе антиконвульсантов нового поколения.