Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2005

Применение нейролептиков при лечении психических расстройств у детей и подростков сопряжено с рядом трудностей – выбор препарата должен учитывать не только клиническую эффективность, но и спектр побочных действий, влияние их на формирующийся организм. Особенно стоит отметить развитие экстрапирамидных расстройств, которые осложняют течение основного заболевания, увеличивая выраженность когнитивного дефицита, аффективных расстройств, приводя к социальной дезадаптации. Не менее важным являются нейроэндокринные расстройства – гиперпролактинемия, увеличение массы тела. Все это нередко приводит к отказу пациентов принимать препараты, страху родителей перед нейролептической терапией.
   Атипичные нейролептики, активно применяющиеся во взрослой психиатрической практике, в большинстве своем лишены побочных эффектов, присущих традиционным нейролептикам, и многочисленные исследования подтвердили их эффективность и безопасность, но у детей исследованы и применяются лишь рисперидон и кветиапин. Однако существует необходимость расширить показания к применению других атипичных нейролептиков с учетом их большей эффективности и безопасности в лечении психических расстройств у детей и подростков.
   Амисульприд (солиан) – атипичный антипсихотик с активностью антагониста пре- и постсинаптических рецепторов дофамина D2/D3 и лимбической избирательностью, влияющий как на позитивную, так и негативную симптоматику с минимумом побочных эффектов. Из многочисленных исследований известно об успешном применении амисульприда при шизофрении, острых и хронических психозах у взрослых, его безопасности, низкой встречаемости экстрапирамидных расстройств и эндокринных нарушений. Сведений о применении амисульприда в детской практике нет. Однако полученные в результате предшествующих клинических испытаний данные о широком спектре клинической активности амисульприда, его безопасности, длительный опыт применения во Франции (с 1986 г.) обосновывают возможность применения препарата в детском и подростковом возрасте.

Распределение больных по нозологии

   Целью исследования являлась оценка клинической эффективности, переносимости и безопасности применения амисульприда в терапии детей и подростков с психическими расстройствами шизофренического спектра.
   Исследование проведено у 18 пациентов (15 мальчиков и 3 девочки) в возрасте от 5 до 17 лет с шизофренией и ранним детским аутизмом процессуального генеза (см. таблицу). Срок наблюдения составил от 3 до 12 мес. Амисульприд назначали как при первичном обращении больных, так и пациентам, ранее получавшим традиционные и атипичные нейролептики. Все дети с процессуальным аутизмом и детской шизофренией до терапии амисульпридом получали рисперидон (рисполепт – 7 человек), неулептил (2 человека), кветиапин (сероквель – 2 человека). Отказ от применения предшествующей терапии и перевод на амисульприд был обусловлен как явлениями поведенческой токсичности (сонливость, инсомния, возбуждение), так и явлениями экстрапирамидных расстройств. Из субъективных комментариев родителей и детей чаще всего звучало “ощущение зомбированности”, скованности, слабости, “заторможенности”.
   До начала терапии амисульпридом у родителей или самих пациентов по достижении ими 15 лет получено письменное информированное согласие. Исследование проводили с помощью клинико-психопатологического метода, а также с использованием стандартной шкалы оценки PANSS.
   Возрастные группы распределились следующим образом: 5–9 лет – 8 человек, 10–14 лет – 6 человек, 15–17 лет – 3 человека.
   Учитывая, что исследование проводилось в дневном стационаре и амбулаторном отделении, преимущественными являлись негативные, обсессивно-компульсивные, гиперкинетические, депрессивные, нерезко выраженные галлюцинаторно-бредовые расстройства эндогенного спектра. У детей имело место бредоподобное фантазирование с перевоплощением, явления протодиакризиса, стереотипные игры, навязчивости и ритуалы, нарушения восприятия, элементы кататонических расстройств в виде импульсивного возбуждения, эхопраксий и эхолалий. У детей с аутизмом преобладали стереотипии, полиморфные страхи, приступы агрессии, эмоциональное отчуждение, отгороженность, речевые расстройства, невозможность зрительного и тактильного контакта.
   Амисульприд назначали 2 раза в сутки, стартовая доза для детей 5–9 лет составляла 25–50 мг, 10–14 лет – 50–100 мг, 15–17 лет – 100–200 мг в зависимости от клинической картины расстройства, но с учетом индивидуальных особенностей пациента (масса тела, наличие органической симптоматики, индивидуальная переносимость). В течение 7 дней проводили наращивание дозы до терапевтически эффективной в зависимости от динамики психопатологической симптоматики. Максимальная суточная доза для детей 5–9 лет составляла 150–300 мг/сут, для детей 10–14 лет – 400–500 мг/сут, для подростков – 400–800 мг/сут.
   При всех нозологических формах амисульприд назначали в качестве монотерапии как психотропный препарат в сочетании с нейрометаболической терапией (фенибут, мексидол, кортексин, фенотропил, глиатилин), а также психологической коррекцией.
   Наиболее выраженная редукция психопатологических расстройств в течение недели и с первых дней применения препарата отмечена у детей с детским аутизмом процессуального генеза. Становился возможным вербальный и тактильный контакт с ребенком, упорядочивалось поведение, значительно редуцировались страхи, игровая деятельность становилась более целенаправленной, последовательной, уменьшалась симбиотическая привязанность к матери, становилась возможной групповая психологическая и логопедическая коррекция. В качестве иллюстрации предлагается случай раннего детского аутизма процессуального генеза.
   Больная Д., 2000 года рождения.
   Жалобы на расторможенность, периодически бег по кругу, не играет игрушками, только веревочкой, не играет и боится детей, боится дверей – через любые двери переносят, произносит сложные слова и предложения при отсутствии простых.
   Анамнез. Из семьи с измененной структурой (отчим), тип воспитания смешанный – “двойная связь” и симбиотическая привязанность со стороны матери в сочетании с формальностью. Развитие до 3 лет по возрасту, без патологии. В 3-летнем возрасте резко перестала разговаривать, стала суетлива, бегала по кругу, замирала, при этом произносила отдельные слова и фразы, усилилась привязанность к матери, перестала смотреть в глаза, не воспринимала обращенную речь, не давала к себе прикоснуться, билась головой об стены. Была госпитализирована в ДС АКПДД, поставлен диагноз: ранний детский аутизм; кататонорегрессивный шуб. Назначен рисполепт в дозе 3 мг/сут, усилилась агрессивность, кричала почти непрерывно, появились явления экстрапирамидных расстройств. По настоянию матери рисполепт отменен, назначен неулептил в дозе 2 мг/сут с корректором, также усилилась расторможенность, при повышении дозы развились выраженный нейролептический синдром и седация. Незначительное улучшение было при приеме тизерцина в дозе 25 мг/сут в сочетании с кортексином – упорядочилось поведение, но конструктивному контакту недоступна, целенаправленной деятельности не было. Мама самостоятельно отменила терапию и год девочка не получала медикаментозного лечения.
   Поступила в диспансер с перечисленными жалобами.
   При поступлении продуктивному контакту доступна лишь на короткое время, голос немодулирован, сочетание лепетной речи и фразовой, инструкции не выполняет, руководствуется своим планом действий, холодна к матери, в поведении расторможена, бегает по кабинету, периодически приседает и стучит по полу. Через дверь не проходит, только на руках у матери. В руках постоянно веревочка, из нее выкладывает буквы, цифры, фигуры, их не называет. Цвета не называет, но соотносит. Был назначен солиан, стартовая доза 50 мг/сут, при наращивании в течение недели до 200 мг/сут. Через 3 дня после начала приема упорядочилось поведение, стала отвечать на вопросы фразами, играть с игрушками, слушать чтение книг, впервые убрала веревочку. Через неделю приема солиана (200 мг/сут) стала проходить через дверь самостоятельно, смотреть в глаза собеседнику, разрешала к себе прикоснуться, улыбалась. Смогла заниматься в малой группе аутистов с психологом и логопедом. Выписана со значительным улучшением состояния. В настоящее время принимает солиан 6 мес в дозе 150 мг/сут, состояние улучшается, стабильное. Побочных эффектов за время приема не было, явлений седации и поведенческой токсичности не выявлено, что при клинической эффективности препарата настроило мать на дальнейшую длительную терапию.
   У детей с ранней детской шизофренией отчетливый клинический положительный эффект отмечен с 5–7-го дня применения амисульприда – редуцировалось бредоподобное фантазирование и протодиакризис, нивелировались когнитивные расстройства, упорядочивалось поведение, полностью исчезали навязчивости, редуцировалась галлюцинаторно-бредовая симптоматика. У детей и подростков с простой шизофренией заметно уменьшались негативные расстройства – эмоциональная дефицитарность, холодность, апатия. Обнаружилось отчетливое действие на тревожную и депрессивную симптоматику на 7–10-й день применения амисульприда – уменьшалось беспокойство, страх разлуки с матерью или другими значимыми людьми, боязнь темноты, незнакомых людей и мест, становилось более активным спонтанное поведение, исчезала плаксивость.
   Положительные результаты приема амисульприда в течение 2 мес послужили основанием для пролонгированного лечения в течение полугода и коррекцией дозы препарата в зависимости от клинической динамики. Следует отметить, что при снижении дозы по достижении клинически выраженного и патопсихологически подтвержденного эффекта и переводе на поддерживающие дозы не только сохранялся лечебный эффект, но и отмечалась положительная динамика. Отчасти это зависит и от возможности в результате проведенной терапии адекватной коммуникации, социализации и немедикаментозной коррекции состояния и возможности посещать образовательные и коррекционные учреждения.
   Применение амисульприда не вызвало неблагоприятных побочных эффектов ни у одного из пациентов, в целом отмечена хорошая переносимость препарата. Из встречаемых побочных эффектов – выраженный седативный эффект у одного из пациентов 5 лет, который нивелировался на 7-й день приема амисульприда и не явился показанием для отмены препарата. Однократно отмечены экстрапирамидные расстройства у ребенка 9 лет, которые редуцировались с назначением корректоров.
   Таким образом, результаты применения амисульприда в детско-подростковой практике показали высокую эффективность препарата в дозе от 150 до 800 мг/сут в зависимости от возраста при воздействии как на позитивную, так и на негативную симптоматику при шизофрении и детском аутизме процессуального генеза. Спектр клинического применения амисульприда является достаточно широким, что актуально при полиморфности симптоматики в структуре процессуальных расстройств в детском и подростковом возрасте – негативные расстройства, агрессивность, аффективные расстройства, гиперактивность, страхи, обсессивно-компульсивные расстройства. Безопасность амисульприда позволяет применять его в детском возрасте при минимальном риске развития неврологических и соматических расстройств.