Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2005

Депрессивные расстройства в настоящее время являются главной угрозой здоровью населения во всем мире. За последние полвека в крупных индустриальных странах отмечается неуклонный рост депрессивных состояний, носящий характер эпидемии. Сбываются неутешительные прогнозы экспертов ВОЗ, согласно которым депрессия к 2020 г. по распространенности займет ведущее место среди прочих болезней [1, 2].
   Одновременно исследователи отмечают высокий уровень коморбидности депрессии с иными психическими заболеваниями, в том числе органическими и сосудисто-органическими поражениями головного мозга, тревожными расстройствами, нарушениями пищевого поведения, аддиктивными состояниями и др. При этом депрессия видоизменяет клинические проявления основного страдания, ухудшает его течение и прогноз [3, 5].
   Нозологический подход к клиническому анализу механизмов возникновения и особенностей течения депрессии являлся традиционным для отечественной психиатрии на протяжении многих лет, описательный метод отдавал предпочтение этиологическим факторам. Как следствие – появление достаточно громоздкой нозологической систематики депрессий с противопоставлением эндогенной и реактивной депрессии, выделением сосудистой, инволюционной, невротической, маскированной, соматогенной, алкогольной, нейролептической депрессии и многих других. Усилия, направленные на поиск этиологической и клинической уникальности той или иной нозологически специфической депрессии, не способствовали идентификации аффективных нарушений, пониманию сути их патогенеза, оптимизации терапии. Напротив, не лишенный недостатков синдромологический подход МКБ-10 унифицирует депрессию в качестве расстройства с закономерно возникающей совокупностью психических, психологических и соматовегетативных признаков различной степени выраженности, продолжительности, приводящих к нарушению ролевых функций. Современные представления о природе аффективных расстройств и терапевтическом эффекте антидепрессантов позволяют утверждать единые патофизиологические механизмы депрессии вне нозологической специфичности.
   Моноаминовая гипотеза, господствовавшая на протяжении многих лет, рассматривала депрессию в качестве “функционального” расстройства. Как оказалось, этиология депрессии намного сложнее, чем изменение содержания моноаминов в синапсе. Развитие нейровизуализационных технологий позволило выявлять прижизненные макроморфологические и ультраструктурные изменения нервной ткани, вызываемые депрессией. При депрессии достоверно установлены клеточная атрофия с уменьшением объема и толщины ростральной орбитофронтальной коры, префронтальной коры переднего отдела поясной и парагиппокампальной извилин, базальных ганглиев, уменьшение объема и плотности нейронов лимбических структур, преимущественно в гиппокампе и миндалевидном теле, снижение плотности глиальных элементов, ухудшение мозгового кровотока и нейрометаболизма. В качестве причины повреждения мозговых структур исследователи указывают избыток кортикостероидов, усиливающих цитотоксическое действие глутамата, b-амилоида, тау-протеинов и других агентов [6].
   Вышеприведенные данные делают понятным механизм формирования клинических симптомов депрессии. Повреждение мозговых структур различной локализации обусловливает выраженную утомляемость, моторную заторможенность, соматовегетативные нарушения, порождает ангедонию, когнитивный дефицит с жалобами на снижение концентрации внимания, способности продуктивно мыслить, рефлексию с колебаниями принятия решений. Вследствие этого появляются потеря уверенности в себе, снижение самооценки, необъяснимое чувство вины.
   Теория нейрональной пластичности утверждает обратимость деструктивных процессов, вызванных депрессией. Восстановление мозговых структур, прежде всего лимбической нервной системы, возможно при использовании современного класса антидепрессантов [6].
   Основным методом лечения депрессивных расстройств по-прежнему является психофармакотерапия. Современный арсенал антидепрессантов настолько велик, что реально возникшая перед практиками проблема выбора породила рассуждения об идеальном антидепрессанте [4, 7, 8] с высокой эффективностью, хорошей переносимостью, безопасностью применения и отсутствием побочных эффектов, низкой поведенческой токсичностью, совместимостью с соматотропными препаратами, удобством титрации доз и экономической доступностью [9].
   В нашей стране для лечения депрессивных расстройств в условиях стационарной и амбулаторной психиатрической помощи в последние годы все более широко используются антидепрессанты нового поколения – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Спектр клинического действия СИОЗС позволяет контролировать тревожный и депрессивный аффект, боль, агрессию, половое и пищевое поведение, циркадные ритмы сна-бодрствования [10].
   Одним из представителей СИОЗС является пароксетин. Механизм тимоаналептического действия пароксетина заключается в потенцировании серотонинергических структур за счет избирательной блокады обратного захвата серотонина пресинаптической мембраной и повышения его содержания в синаптической щели.
   Классификация антидепрессантов, основанная на клиническом эффекте, относит пароксетин к препаратам сбалансированного действия, поэтому пароксетин может использоваться при разных депрессиях, влияя на тревожные состояния с ажитацией и восстанавливая активность больных с выраженными симптомами заторможенности, открывая возможность монотерапии. Побочные холинолитические, кардиоваскулярные, седативные эффекты, обусловленные минимальным влиянием на мускариновые, a- и b-адренорецепторы, как правило, слабо выражены и имеют преходящий характер.
   Исследование клинической эффективности рексетина (“Гедеон Рихтер”) проводилось в 2004–2005 гг. в психиатрических отделениях Свердловской областной клинической психиатрической больницы (Екатеринбург) и Городской психиатрической больницы № 26 (Екатеринбург). Целью исследования являлась оценка клинической эффективности рексетина у больных сосудистой депрессией, изучение его тимоаналептического действия и переносимости.
   В исследование были включены 32 пациента (19 мужчин и 13 женщин) 53–64 лет, впервые поступившие в психиатрический стационар с установленным клиническим диагнозом “сосудистая депрессия (тревожно-депрессивный синдром при сосудисто-органическом поражении головного мозга)”, что соответствует классификационным рубрикам МКБ-10 F33.1 (умеренный депрессивный эпизод), F33.2 (тяжелый депрессивный эпизод) и F06.61 [органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга]. Длительность болезни составляла от 4 мес до 2 лет. Все пациенты дали письменное информированное согласие на проведение исследования.
   Критериями исключения являлись психические расстройства (в том числе аффективные) в анамнезе, умеренные и грубые интеллектуально-мнестические расстройства, отсутствие приема каких-либо психотропных препаратов за 2 нед до госпитализации.
   Оценка терапевтической эффективности рексетина при сосудистой депрессии осуществлялась на основании клинических признаков, 17-балльной шкалы Гамильтона (HDRS), самооценочной шкалы Цунга. Оценку по данным методикам проводили до начала терапии и ко 2, 4, 6 и 8-й неделе. Катамнестические наблюдения проводились через 5–6 мес после выписки.
   Клиническая картина сосудистой депрессии была представлена депрессивным аффектом с выраженной тревогой, достигающей в 19 (59,4%) случаях уровня острого страха и в 13 (40,6%) случаях с тоскливой ипохондричностью. Преимущественно затяжное ундулирующее течение сосудистой депрессии определяло периоды некоторого ослабления клинической симптоматики с последующим обострением, в силу чего больные длительное время находились в поле зрения врачей общей медицинской сети, получая малоэффективную терапию седативными и общеукрепляющими средствами. В 8 (25%) случаях депрессивному аффекту сопутствовали отрывочные, несистематизированные маломасштабные идеи отношения и преследования (“кухонный бред”).
   Легко и умеренно выраженные чувство вины, идеи самоуничижения, суицидальные мысли были представлены в 7 (21,9%) наблюдениях.
   По структуре депрессивного компонента типология тревожно-депрессивного синдрома была весьма близка к эндогенной депрессии, в связи с чем исследователями проводилась тщательная дифференциальная диагностика с рекуррентным депрессивным расстройством.
   Практически все пациенты с сосудистой депрессией в качестве фоновой терапии получали нейрометаболические стимуляторы (сосудистые, ноотропы, биостимуляторы), средства симптоматической терапии. Многолетняя практика позволяла утверждать, что изолированное использование этих средств нередко утяжеляло клинические проявления основного страдания.
   Монотерапия рексетином в среднем продолжалась 2 мес. Начальная доза рексетина во всех случаях составляла 20 мг/сут (1 раз в сутки утром или вечером). У 23 (71,9%) пациентов, страдавших депрессией более года, потребовалось увеличение дозы до 40 мг/сут, разделенной на 2 приема (увеличение дозы на 10 мг/сут каждые 5 дней). У 2 (6,3%) пациентов с состояниями тревожной ажитации дозы в течение 2 нед были увеличены до 60 мг/сут в первые 10 дней с последующей отменой, дополнительно назначались нейролептики (галоперидол до 1,5 мг/сут).
   Переносимость рексетина во всех случаях была хорошей. В первые 5–6 дней терапии почти половина пациентов отмечали легкую сонливость в течение дня, 1/3 пациентов отмечали легко выраженную тошноту в течение часа после приема лекарства. Легко выраженные сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания, головокружение и тахикардия, гипотензия наблюдались в единичных случаях и не стали причиной отмены терапии.
   К исходу 1-й недели 19 (59,4%) пациентов сообщили о первых, хотя и незначительных, признаках улучшения настроения, сна, ослабления тревоги, называя их непродолжительными “проблесками”, “светлыми периодами”, “периодами возрождения интереса к жизни”.
   Со 2-й недели уже 23 (71,8%) пациента утверждали, что их сон практически восстановлен, приносит им чувство отдыха, возвращает силы, несмотря на периодически возникающие сновидения тревожного содержания. У 9 (28,1%) больных расстройство сна было настолько стойким, что требовало дополнительного применения гипногенных средств в течение 10–12 дней (имован, ивадал, феназепам). Восстановление сна происходило к исходу 1-го месяца терапии, и в дальнейшем не требовались дополнительные средства.
   Формирование стойкой ремиссии и значительного улучшения наступило у 29 (90,6%) больных к исходу 4–6-й недели. Были полностью устранены клинические признаки депрессии с тоскливым и тревожным аффектом, восстановлен сон, вернулся интерес к жизни, повседневным делам. В 8 (25%) случаях депрессии с отрывочными переживаниями психотического уровня маломасштабные идеи отношения и преследования на фоне терапии рексетином дезактуализировались. Лишь при упорном расспросе больные формально сообщали о былых бытовых, семейных конфликтах, выражая надежду на восстановление добрых отношений.
   В 3 (9,4%) случаях больные отметили улучшение настроения и общего самочувствия, усиление активности, появление желания контактировать с родственниками, окружающими, восстановление утраченного интереса к привычному кругу увлечений. Но периодически в течение дня у них усиливались проявления тревоги, тоски, ангедонии, астенергии, что расценивалось пациентами как остаточные проявления болезни.
   В процессе лечения рексетином было установлено соответствие клинической динамики и показателей психического состояния пациентов по шкале Гамильтона (HDRS) и самооценочной шкале Цунга. Так, до лечения средний показатель тяжести депрессивного расстройства составлял в группе 23,6±3,9 при минимальной сумме 16 баллов. К концу курса терапии среднегрупповые показатели по шкале Гамильтона (HDRS) значительно улучшились, достигнув 6,9±1,5 балла. Определяемая с помощью шкалы Цунга субъективная оценка депрессивных расстройств в начале лечения при сосудистой депрессии составила 55,2±5,3 балла. Динамика среднегрупповых показателей субъективной оценки в процессе лечения рексетином составила к концу 8-й недели 33,5±5,8 балла. Следует обратить внимание на то, что лица с депрессивно-ипохондрическими переживаниями (5 случаев) были склонны к гиперболизации тяжести своего состояния, в связи с чем показатели шкалы Цунга у них достигали более высокого уровня, не соответствуя показателям объективной шкалы Гамильтона (HDRS).
   Современный подход к психофармакотерапии депрессий отражает трехфазная модель [11]. Острая фаза терапии антидепрессантами, длящаяся 1,5–3 мес, преследует цель устранения признаков депрессии и формирования ремиссии. Продолжающаяся фаза терапии, продолжительностью 4–9 мес, направлена на коррекцию патофизиологических отклонений, предотвращая возможный рецидив. Поддерживающая (противорецидивная) фаза терапии длится более 1 года, по усмотрению врача. Цель ее – достижение состояния практического выздоровления. Следует признать стратегической ошибкой назначение антидепрессантов при депрессии продолжительностью 3–4 мес, так как прекращение терапии в подавляющем большинстве случаев вызывает рецидив расстройства [12].
   Непрерывная терапия сосудистых депрессий с помощью рексетина должна осуществляться в соответствии с трехфазной моделью не менее 2 лет. Данные катамнестического исследования в течение 5–6 мес после выписки позволили утверждать, что в 15 (46,9%) случаях рекомендации непрерывной терапии рексетином в поддерживающей дозе 20–40 мг/cут были выполнены. Самочувствие пациентов было хорошим, и признаки депрессии не выявлялись. В 11 (34,4%) случаях терапия рексетином расценена как интермиттирующая, прерывистая. Пациенты пропускали назначения в течение 2–15 дней, из них в 4 случаях возник рецидив клинических проявлений сосудистой депрессии. В 6 (18,7%) случаях по разным причинам терапия была прервана в день выписки пациентов из стационара. Из них у 4 пациентов возник рецидив заболевания, достигший по степени выраженности прежнего уровня. В связи с этим проблема соблюдения комплаентности приобретает принципиальное значение.
   Таким образом, результаты исследования подтвердили высокую терапевтическую эффективность рексетина при сосудистой депрессии. Отчетливая тимоаналептическая активность рексетина в сочетании с анксиолитическим, активирующим эффектом позволяет успешно его применять при умеренных и выраженных тревожно-депрессивных, тоскливых состояниях. Результаты клинического наблюдения практически соответствуют данным врачебной оценки по шкале Гамильтона (HDRS) и субъективной оценки состояния с помощью шкалы Цунга на всем протяжении терапии. Высокая эффективность, хорошая переносимость с отсутствием побочных эффектов и осложнений позволяют рассматривать рексетин в качестве средства выбора при сосудистой депрессии.