Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№7 приложение

   Так как данный контингент больных длительно принимает поддерживающее лечение, учитывали риск ухудшения состояния при изменении терапии, поэтому сероквель назначали преимущественно в дополнение к применяемым пациентами нейролептическим средствам. Дозы последних в свою очередь уменьшали до минимума перед назначением препарата "Сероквель". Кроме того, в качестве сопутствующей терапии использовали корректоры (циклодол до 6 мг/сут), антидепрессанты.
   Сероквель применяли 2 раза в сутки (утро, вечер) независимо от приема пищи. Суточную дозу увеличивали в течение первых 4 дней: 1-й день – 50 мг; 2-й день – 100 мг; 3-й день – 200 мг; 4-й день – 300 мг. Начиная с 5-го дня дозу препарата "Сероквель" подбирали индивидуально (от 200 до 400 мг/сут).
   Характеристика выборки. Обследованы 20 пациентов с резидуальной шизофренией (6 мужчин и 14 женщин; возрастной диапазон от 26 до 58 лет, средний возраст 43,5±9,75 года; диапазон длительности заболевания от 6 до 35 лет, средняя продолжительность заболевания 17,0±7,42 года). У 10 (50%) человек было высшее образование, у 5 (25%) – среднее специальное и у 5 (25%) человек – среднее. Среди выборки 19 (95%) человек были инвалидами II группы по психическому заболеванию, 3 (15%) человека имели постоянное место работы. У всех пациентов раньше диагностировали параноидную форму шизофрении. Регулярно принимали нейролептическую терапию 19 (95%) пациентов. Перечень назначаемых препаратов представлен в табл. 1. Депо-формы препаратов использовали ежемесячно.
   Поддерживающая терапия характеризовалась сочетанным применением нейролептических средств (табл. 2). Максимально сочеталось не более трех нейролептиков в сутки.
   Психопатологическую симптоматику описывали согласно руководству "Оценочный перечень симптомов и глоссарий для психических расстройств" для МКБ-10. Результаты клинического обследования представлены в табл. 3.   

Результаты и обсуждение
   Завершили исследование 20 человек. Их распределение по уровню максимальных суточных доз препарата "Сероквель" представлено в табл. 4.
   Перед началом терапии по тяжести заболевания, оцениваемой по шкале CGI (подшкала тяжести заболевания на момент обследования, CGI – S), пациентов распределили следующим образом (рис. 1). Характерно, что общим для всех пациентов явилось наличие постпроцессуальных изменений, которые неоднородны по учитываемому клиническому параметру. Доминируют умеренно выраженные психические нарушения (45%), затем следуют значительно выраженные (35%) и слабо выраженные (20%). Динамика улучшения состояния в ходе лечения, определяемая по шкале CGI (подшкала общей степени улучшения состояния в процессе терапии, CGI–I), отражена на рис. 2. Как следует из приведенных данных, отчетливое улучшение психического состояния пациентов по шкале CGI регистрировали со 2-й недели терапии, оно нарастало по мере продолжения применения препарата "Сероквель". Максимум улучшения приходился на 5-ю неделю лечения, в дальнейшем имела место тенденция к относительной стабилизации психического состояния пациентов на фоне приема сероквеля (табл. 5).
   Динамика психопатологической симптоматики по шкале PANSS (суммарная оценка и подшкалы позитивной, негативной, общепсихопатологической симптоматики) представлена в табл. 6–9. Статистически значимые благоприятные изменения в выраженности суммарной оценки по шкале PANSS регистрировали со 2-й недели терапии препаратом "Сероквель", они нарастали по мере ее продолжения. Доля редукции суммарного балла PANSS к концу 6-недельного лечения равнялась 25%. Для субшкал позитивной, негативной и общепсихопатологической симптоматики изменения выраженности психических нарушений носили различный характер. Достоверное уменьшение позитивной симптоматики регистрировали с 3-й недели терапии, а доля редукции балла по субшкале позитивных расстройств на 6-й неделе терапии составила 22,4%. Статистически значимое снижение уровня негативной симптоматики отмечено уже со 2-й недели терапии, доля редукции балла по субшкале негативных расстройств к 6-й неделе терапии была 24%.
   Уменьшение выраженности общепсихопатологической симптоматики можно считать достоверным с 3-й недели терапии, к концу 6-недельного лечения доля редукции балла по соответствующей субшкале составила 26,4%.
   В процессе лечения пациенты становились менее недоверчивыми и ранимыми, у них появлялись новые интересы, повышалась, хотя и ограниченная по-прежнему узким кругом значимых людей, социальная активность. Кроме того, отмечено улучшение целенаправленности мышления, повышение общительности, пациенты становились эмоционально адекватнее, естественнее.
   Наглядно динамика психопатологической симптоматики по шкале PANSS за 6-недельный период терапии отображена на рис. 3.   

Безопасность и переносимость
   У всех пациентов проводили регистрацию неблагоприятных эффектов в процессе терапии. Отмечены: тремор пальцев рук (4 пациента, 20%), неусидчивость (4 пациента, 20%), сонливость (2 пациента, 10%), усиление ипохондричности (1 пациент, 5%). Ни в одном случае не было зарегистрировано смерти или серьезного неблагоприятного явления. Отсутствовали явления острого паркинсонизма, острых дистоний. Данные оценки экстрапирамидных расстройств и акатизии по шкалам AIMS и BAS представлены на рис. 4, 5.
   В процессе 6-недельной терапии не отмечено достоверного изменения состояния пациента по этим показателям, что отражено в табл. 10, 11.
   За время проведения исследования у пациентов не было выявлено клинически важных изменений при оценке гематологических и биохимических показателей крови, лабораторных анализов мочи, данных электрокардиограмм.
   Хотя ни у одного пациента не отмечено жалоб на повышение массы тела, имела место ее достоверная прибавка к концу 6-недельной терапии сероквелем в стационаре (табл. 12). Вместе с тем нельзя исключить, что увеличение массы тела могло быть связано не столько с приемом сероквеля, но и с другими факторами, такими как регулярное питание и уход в условиях стационарного лечения.   

Динамика биологических показателей в процессе терапии
   Параллельно с клинической апробацией сероквеля у всех больных на базе лаборатории клинической психонейроиммунологии ГУ НИИПЗ ТНЦ СО РАМН была изучена динамика показателей крови и системы иммунитета. Обследование проводили в двух точках: точка 1 – на 1–2-й день после поступления больных в стационар; точка 2 – через 6 нед лечения.
   В 1-й и 2-й точках исследования определяли количество лейкоцитов, лимфоцитов, формулу крови, фенотип иммунокомпетентных клеток (СD²⁺, СD³⁺, СD⁴⁺, СD⁸⁺, СD¹⁶⁺, HLADR⁺, СD²⁰⁺), концентрацию сывороточных иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарную активность лейкоцитов.
   По данным проведенного исследования, терапия сероквелем в исследуемые сроки не оказывала значимого влияния на показатели крови больных шизофренией. У больных до начала терапии выявлен Т-клеточный иммунодефицит на фоне активации гуморального иммунитета. В динамике лечения наиболее значимыми являются тенденция к нормализации количества лимфоцитов HLADR⁺-фенотипа, уровня циркулирующих иммунных комплексов и концентрации IgA. Возможно, более выраженным будет влияние сероквеля на иммунитет при продолжительном приеме препарата, что диктует необходимость дальнейших иммунологических исследований.
   Дополнительные исследования влияния сероквеля на апоптоз (запрограммированную клеточную гибель) и параметры окислительного стресса были проведены на базе лаборатории клеточных и молекулярно-биологических исследований ГУ НИИПЗ ТНЦ СО РАМН.
   В работе использованы клеточные и биохимические методы, характеризующие процессы апоптоза (определение содержания клеток с маркером апоптоза; цитологический анализ морфологических признаков апоптоза иммунокомпетентных клеток) и параметры окислительного стресса (перекисного окисления липидов и белков, состояние антиоксидантных свойств сыворотки, спектр средних молекул).
   Установлено увеличение количества лимфоцитов, экспрессирующих FAS-рецептор у больных шизофренией по сравнению со здоровыми лицами. Фармакотерапия сероквелем не оказывает выраженного воздействия на динамику маркера апоптоза, процент лимфоцитов с рецептором CD95 остается повышенным.
   В процессе терапии выявлено снижение продуктов перекисного окисления липидов (малонового диальдегида) в эритроцитах, что свидетельствует об уменьшении уровня окислительного стресса. С другой стороны, состояние антиоксидантных свойств сыворотки после терапии не улучшается и выражено в снижении уровня антиоксидантной белковой защиты и способности сыворотки гасить возбужденную хемилюминесценцию.
   При проведении анализа спектра среднемолекулярных пептидов выявлено повышение нуклеарно-пептидарного индекса, показывающего на увеличение в крови остатков нуклеиновых кислот, что может быть следствием усиления апоптоза. Важно отметить, что в процессе фармакотерапии наблюдается перераспределение различных фракций среднемолекулярных пептидов и снижение нуклеарно-пептидарного индекса до показателей здоровых лиц.   

Заключение
   Результаты исследования подтверждают данные об эффективности и безопасности препарата "Сероквель", его благоприятном влиянии на позитивную, негативную и общепсихопатологическую симптоматику.
   Атипичный антипсихотик сероквель является препаратом выбора для лечения резидуальной шизофрении, способствуя активации и улучшая социальную адаптацию таких пациентов.