Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2006

Рис. 2. Основные психические расстройства, наблюдаемые при пограничных состояниях.

   Наиболее важным следствием любого пограничного психического расстройства является развитие у больного в той или иной мере выраженной социальной дезадаптации. Такого рода трактовка пограничных состояний разделяется не всеми авторами. Она стала складываться в начале XX века. До этого после классических работ Э.Крепелина многие исследователи поддерживали жесткую нозологическую концепцию психических болезней и расширительное толкование основных психозов. В частности, предлагалось целый ряд случаев психастении, истерии, неврастении рассматривать как проявления нераспознанной шизофрении (Е.Блейлер), а невыраженные колебания настроения – в рамках циркулярного психоза и его особого варианта – циклотимии. С точки зрения Е.Блейлера, шизофрения, для которой наиболее характерно своеобразное расщепление единства личности, чаще протекает “в скрытых формах с маловыраженными признаками, чем в формах явных, с законченной симптоматологией...”. Оказанием помощи больным с невыраженной шизофренической симптоматикой, наблюдавшимся вне стен психиатрических больниц, в тот период должна была заниматься “малая психиатрия” ^{Понятие “малая психиатрия”, нередко еще используемое отечественными психиатрами, вероятно, затрагивает более широкий круг вопросов, чем пограничная психиатрия.}. К ее компетенции постепенно стали относить и так называемые конституциональные реакции (депрессии, экзальтации, параноические, эпилептические, психастенические и др.), проявлявшиеся под воздействием психотравмирующих влияний и некоторых других обстоятельств, реактивные состояния, наблюдавшиеся во время Первой мировой войны, и психоневрозы. С учетом новейших исследований Э.Крепелин в 1920 г. представил на съезде немецких психиатров так называемую большую схему психических заболеваний, значительно отличавшуюся от предыдущей классификации. В ней имеются 10-й (“Психопатии”) и 11-й (“Психогенные реакции”) разделы, в которые включены многие состояния, рассматриваемые современной пограничной психиатрией.
   С точки зрения обобщенной динамики развития психогенно спровоцированного патологического процесса для разных пограничных состояний характерны следующие нарушения (рис. 2):

•    для реактивных психозов и аффективно-шоковых реакций – чувство страха, достигающее степени ощущения сиюминутной гибели, дезорганизация поведения (беспорядочное метание, паническое бегство или оцепенение, ступор), нарушение осознания окружающего, восприятия и осмысления, некритичность к своему состоянию;
•    для непатологических невротических проявлений (адаптационных реакций) – астения (неврастения), тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация соматических расстройств, снижение порога переносимости различных вредностей. Указанные проявления отличаются парциальностью, не объединяются в синдром, существует возможность их полной самокоррекции;
•    для невротических реакций – контролируемое чувство тревоги и страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей;
•    для невротических состояний (неврозов) – стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, преобладание депрессивных (астенодепрессивных), неврастенических, ипохондрических расстройств и навязчивостей, выраженные соматоформные расстройства;
•    для патологического развития личности – стабилизация и развитие личностных изменений, потеря непосредственной связи невротических расстройств с конкретной психогенией, частые декомпенсации невротических (патохарактерологических) нарушений.

   Развитию психогенных психических расстройств могут способствовать следующие факторы:

•    при непатологических невротических проявлениях – несоответствие психологической, физической и профессиональной подготовки реальным условиям жизни и деятельности в условиях психогении, отсутствие положительных эмоций и заинтересованности в деятельности, ее неадекватная организация;
•    при реактивных психозах и невротических реакциях – интенсивность (значимость для жизни) воздействий, внезапность их развития, недостаточная индивидуально-психологическая подготовленность, отсутствие взаимодействия с окружающими и положительных примеров борьбы с психогенными воздействиями;
•    при невротических состояниях – хроническое воздействие значимой психотравмирующей ситуации, невозможность формирования жизненной позиции в продолжающихся психотравмирующих условиях, наличие сопутствующих соматических (физиогенных) вредностей;
•    при патологическом развитии личности – наличие преморбидных личностно-типологических особенностей (акцентуаций), отсутствие компенсирующих влияний социальной среды, выраженность сопутствующих факторов, вызывающих психоэмоциональное перенапряжение.

   Уровни психических расстройств могут анализироваться с различных точек зрения – философской, социальной, психологической, эволюционной, патогенетической, клинической и т.д. Своеобразие психопатологических проявлений при различных психических заболеваниях послужило основанием для разработки общепатологической концепции регистров психических расстройств и единого психоза. Согласно этой концепции психические нарушения, определяющие пограничные формы психических расстройств, имеют по сравнению с другой психопатологией наиболее ограниченный диапазон болезненных проявлений. А.В.Снежневский (1960 г.), исходя из степени полиморфизма и избирательности психопатологических синдромов, схематически выделяет диапазоны расстройств – от наиболее легких, характерных для астенического синдрома, к более тяжелым аффективным расстройствам, невротическим нарушениям (истерическим, сенестопатически-ипохондрическим, навязчивостям, деперсонализации, дисморфофобиям), паранойяльным синдромам, галлюцинаторно-параноидным расстройствам, парафрении, кататонии, синдромам помрачения сознания, судорожным и психоорганическим расстройствам. При этом специфичность синдромов, с точки зрения автора, отражает сложные взаимоотношения этиологии и патогенеза каждого болезненного расстройства.
   Э.Крепелин (1920 г.) сравнивал симптомокомплексы при психических заболеваниях с регистрами своеобразного органа, поскольку приведение их в действие зависит только от силы или распространенности болезненных изменений и совсем не связано с конкретными причинами заболевания. При этом он считал, что клиническую картину определяют “предпочтительные синдромы”, отражающие “предуготовленный характер реагирования мозга” в зависимости от степени его поражения. Симптомокомплексы психических расстройств не создаются вредоносным фактором, а лишь включаются под его действием. По-видимому, для полиэтиологических и психопатологических проявлений, наблюдаемых при пограничных формах психических расстройств, такое представление о характере болезненных нарушений сохраняет свое значение до настоящего времени. При этом невротические (прежде всего неврастенические и субдепрессивные) расстройства могут встречаться в рамках различных видов нарушений психической деятельности, в то время как при пограничных состояниях симптоматики, характерной для остальных психопатологических диапазонов (регистров, по Э.Крепелину), не наблюдается. Иными словами, пограничные психические расстройства менее избирательны и специфичны по сравнению с другими психопатологическими проявлениями.
   Важное значение приобретают в связи с этим катамнестические наблюдения непсихотических больных, свидетельствующие о практической редкости перехода патологического процесса с невротического уровня на психотический. Сказанное подтверждает мнение М.О.Гуревича (1940 г.), отмечавшего, что пограничные состояния не являются мостом между состоянием болезни (т.е. психозом) и здоровьем, а представляют собой своеобразную группу патологических форм sui generis.
   Учитывая включения в число “пограничных” многочисленных групп больных прежде всего с психогенно обусловленными невротическими нарушениями и личностными декомпенсациями, а также с невротическими нарушениями, неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами при соматических, неврологических и других заболеваниях, многие исследователи нередко обозначают их как пограничные нервно-психические или психоневрологические расстройства. При такого рода терминологическом сочетании психические нарушения как бы разбавляются неврологическими расстройствами, более “престижными” для ряда больных и их родственников, чем реально существующие психопатологические проявления. В этом же следует искать объяснение стремления называть врача, занимающегося пограничной психиатрией, психоневрологом, лукаво скрывая при этом или отодвигая на второй план его психиатрическую компетенцию. Корни подобной терминологической “подделки” заключены в существовавшем длительное время социальном нигилизме в отношении к психиатрии и в боязни больных с пограничными формами психических расстройств и их родственников постановки на соответствующий учет в психиатрическом диспансере.
   В настоящее время в связи с введением в практику в нашей стране нового порядка освидетельствования и учета психически больных, в соответствии с которыми лица с пограничными психическими расстройствами на специальный учет, как правило, не ставятся и на них не распространяются социальные ограничения, появляется возможность уйти от “двойной бухгалтерии” в терминологических подходах к пограничным состояниям. С учетом понимания ведущей роли, обусловливающей их возникновение и течение собственно психической патологии, вероятно, более правомерно целенаправленно использовать для всей группы рассматриваемых патологических состояний название “пограничные психические расстройства” В обобщенном виде как психогенные, так и психопатические расстройства описаны в 1909 г. C.Pelman в первой монографии “Психические пограничные состояния”. ^{Издание этой книги в значительной мере способствовало укоренению понятия о пограничных состояниях в психиатрической терминологии, хотя его содержание с течением времени изменялось.}. Они как бы разделяют состояния психического здоровья (норма) с основными психическими заболеваниями, сопровождающимися психотическими психопатологическими расстройствами. При этом сплошной непроходимой границы как между состояниями здоровья и пограничными психическими расстройствами, так и между ними и психозами не существует. В практике имеется множество переходных симптоматических и синдромологических образований, характерных как для психотических, так и для непсихотических (в основном пограничных) психических расстройств. При их дифференциально-диагностическом анализе наиболее верным методическим подходом, как свидетельствует богатый опыт отечественной и зарубежной психиатрии, являются динамическая оценка развития того или иного симптомокомплекса, его связь с личностно-типологическими особенностями больного и другими имеющимися психическими нарушениями, соматическими и неврологическими расстройствами.   

Вопросы патогенеза пограничных состояний и обоснования терапевтической тактики (системный анализ)
   Системный анализ является общепринятым логико-методологическим инструментом, применимым для изучения различных сложных, динамически развивающихся процессов, включая диагностику и терапию болезненных расстройств. Он помогает проводить многослойный анализ патологического состояния и дает возможность не только для аналитического вскрытия природы частных болезненных нарушений, но и позволяет выявлять основные механизмы развития патологического процесса в целом.
   В деятельности системы психической адаптации проявляется активность узловых механизмов, обеспечивающих все целостные приспособительные акты, включая механизмы афферентного синтеза, принятия решения, акцептора результатов действия, программы действия, формирования результатов действия, обратной афферентации и сличения смоделированного действия с реально полученным. Однако при этом имеется принципиальное отличие функциональной активности системы психической адаптации человека от других самоуправляемых систем, заключающееся в наличии механизмов сознательного саморегулирования, в основе которых лежит субъективная индивидуально-личностная оценка природных и социальных воздействий. Благодаря этому осуществляется координирующее, направляющее и постоянно корригирующее вмешательство сознательной интеллектуальной активности человека в саморегулирующиеся процессы адаптации.
   При любом психотравмирующем воздействии, обусловливающем возникновение непсихотических психических расстройств – невротического, неврозоподобного состояния или декомпенсации поведения у психопатических личностей – прежде всего происходит нарушение наиболее сложных форм социально-детерминированного адаптированного и относительно стабильного стереотипа реагирования человека на окружающее. П.Жане (1911 г.) отмечал, что все невротические расстройства являются нарушением приспособления к новым внешним и внутренним обстоятельствам, обнаруживаемым “в моменты, когда индивидуальная и социальная эволюция становится наиболее трудной”. При этом в первую очередь страдают тонкие и высокоспециализированные особенности личностной индивидуальной приспособляемости (самоконтроль, самооценка и др.). Однако эта дезадаптация не вызывает психотических нарушений, появления так называемых продуктивных психопатических расстройств (бред, галлюцинации, автоматизмы и др.) и не приводит к развитию у больных слабоумия.
   Исходя из анализа невротических и сходных с ними состояний у психически больных, а также основываясь в известной мере на логически умозрительных позициях, хотя и имея в виду клиническую и нейрофизиологическую реальность, можно представить, что ведущее положение в иерархии звеньев психической адаптации принадлежит подсистемам, обеспечивающим поиск, восприятие и переработку информации, эмоциональному реагированию, создающему, в частности, “личностное” отношение к получаемой информации и являющемуся “наиболее интегрированной” формой активности; социально-психологическим контактам; бодрствованию и сну; эндокринно-гуморальной регуляции. Каждая из указанных подсистем в свою очередь состоит из собственных звеньев, имеющих относительно самостоятельное значение в ее функциональной активности.
   Хотя названные подсистемы (и их звенья) в той или иной мере связаны между собой и принимают непосредственное участие в любом психическом акте, они не покрываются друг другом и в осуществлении адаптированной психической деятельности имеют собственное функциональное значение. Наряду с обеспечением специфической деятельности их активность подчинена единой задаче – поддержанию у человека состояния психической адаптации (являющегося системообразующим фактором системы психической адаптации) ^{П.К.Анохин называет системой только такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, в котором имеется взаимодействие компонентов на получение фокусированного полезного результата (П.К.Анохин, Очерки по физиологии функциональных систем. М., 1975; с. 35). В системе психической адаптации таким полезным результатом является состояние психической адаптации.}.
   Возникновение состояния психической дезадаптации, сопровождающегося пограничными психическими расстройствами, возможно при дезорганизации не отдельных определяющих адаптированную психическую активность подсистем, а только при нарушении функциональных возможностей всей адаптационной системы в целом (в частности, не каждая информация в количественном отношении патогенна, а только значимая для данной личности). Иными словами, при любом невротическом и неврозоподобном состоянии дезадаптированное реагирование человека обусловливается не столько изолированным патогенным вторжением в ту или иную часть биологической основы психической деятельности или нарушением конкретных социально-психологических взаимоотношений личности, сколько дезинтеграцией определяемой ими функциональной системы адаптированного поведения.
   Ведущие и второстепенные подсистемы и звенья системы психической дезадаптации не только обеспечивают эволюцию деятельности друг друга, но и постоянно дополняют возможности их активности. В этом проявляется общая закономерность функциональной деятельности различных систем: стабильная адаптированная активность системы в целом изменяется в меньшей степени, чем активность составляющих ее подсистем.
   Показателем психической дезадаптации является нехватка “степеней свободы” адекватного и целенаправленного реагирования в условиях психотравмирующей ситуации, приобретающей вследствие этого индивидуально-экстремальный характер. Можно допустить, что это происходит вследствие прорыва строго индивидуального для каждого человека функционально-динамического образования – так называемого адаптационного барьера) ^{Концепция о барьере психической адаптации опубликована в монографии автора “Состояния психической дезадаптации и их компенсация” (М.: Наука, 1976).}. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможности реагирования человека. Хотя он базируется на двух расчленяемых лишь схематически основах – биологической и социальной, но по существу является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением (рис. 3).
   В этой интеграции наиболее полно проявляется диалектическое единство биологического и социального, обеспечивающее формирование личности человека, его индивидуальной психической адаптации и создание возможностей для “переработки психотравмирующего воздействия”.
   Биологические механизмы, участвующие в формировании адаптационных возможностей реагирования человека на окружающее, в большинстве своем – результат генетического и конституционально-детерминированного развития. Именно генотип определяет потенциальные возможности развития биологической базы барьера психической адаптации. Формирование основных параметров гомеостатических механизмов у человека заканчивается, как известно, в первый период постнатального онтогенеза. В последующем, вне болезненного вмешательства они не имеют тенденции к резким изменениям, хотя в критические возрастные периоды (половое созревание, инволюция) и могут наступать достаточно выраженные сдвиги в функциональной активности различных биологических механизмов.

   Биологическая основа адаптационного барьера создает лишь чисто природные возможности для его функциональной активности. Этот барьер не может формироваться и существовать у человека без второй своей основы – социальной. Именно это дает основание считать, что биосоциальная основа человека развивается под общим влиянием биологического начала и социального воздействия.
   Социальная среда, опираясь на биологические особенности человека, формирует его сознание, определяет социально-психологическое своеобразие, создает неповторимые личностные особенности.
   Использование идеи о барьере психической адаптации и составляющих его механизмах может содействовать более четкому интегрированному представлению о психической деятельности. Именно в барьере психической адаптации как бы сосредоточиваются все потенциальные возможности адекватной и целенаправленной психической деятельности. При этом функционируют три составляющие: генетическая предуготовленность, социально-генетические индивидуально приобретенные возможности и актуальное в определенном временном отрезке физическое и психологическое состояние человека.
   Барьер психической адаптации динамичен, он определяет грань “порядка” и “беспорядка” системной деятельности. Функциональные возможности адаптационного барьера под влиянием биологических и социальных факторов, образно говоря, постоянно разрушаются и вновь создаются.
   Односторонние суждения о стрессорных влияниях как безусловно отрицательных факторах, по-видимому, не верны. Под влиянием усиленных нагрузок постепенно формируются более расширенные возможности индивидуального барьера психической адаптации. Можно допустить, что функциональные возможности психической деятельности человека не расширялись бы без экстремальных воздействий и обязательного в этих случаях эмоционального напряжения. Как все другие системы и органы требуют для своего развития тренировок, так и эмоционально-стрессорные реакции в какой-то мере и до определенного предела закаляют человека, создают для его жизнедеятельности новые условия. Напротив, отсутствие периодов напряженной психической активности ведет к снижению пластических возможностей человека преодолевать возникающие трудности. В тех условиях, когда стрессорные реакции относительно кратковременны и не сопровождаются стабильными психопатологическими или психосоматическими проявлениями, их оценка в качестве единственного патогенного начала тех или иных заболеваний может быть весьма условной.
   Длительное и особенно резкое напряжение функциональной активности барьера психической адаптации приводит, как правило, к его перенапряжению. Это проявляется в виде так называемых преневротических состояний, выражающихся лишь в отдельных и незначительных (наиболее легких) нарушениях (повышенная чувствительность к обычным раздражителям, незначительная тревожная напряженность, беспокойство, элементы заторможенности или суетливости в поведении, бессонница и др.). Они не вызывают изменений целенаправленности поведения человека и адекватности его аффекта, носят временный и парциальный характер.
   Если же давление на барьер психической адаптации усиливается и все его резервные возможности оказываются исчерпанными, то происходит надрыв барьера – функциональная деятельность в целом хотя и продолжает определяться прежними (“нормальными”) показателями, однако нарушенная целостность ослабляет возможности психической активности. Вследствие этого в той или иной степени сужаются рамки приспособительной адаптированной психической деятельности, а также появляются качественно и количественно новые формы приспособительных и защитных реакций. В частности, наблюдается неорганизованное и одновременное использоваитных реакций. В частности, наблюдается неорганизованное и одновременное использование многих степеней свободы действия, что ведет к сокращению границ адекватного и целенаправленного поведения. В клинической практике это выражается в появлении наименее специфических проявлений (феноменов) психических расстройств так называемого невротического уровня. С клинической, социальной, философской позиции эти расстройства представляют собой болезненное проявление, существенно отличающееся от состояния здоровья. Такое понимание невротического состояния созвучно с точкой зрения И.В.Давыдовского, отмечавшего, что “ключ к пониманию неврозов лежит, по-видимому, в широкой и индивидуально изменчивой приспособительной (“организационной”, “распорядительной”) деятельности нервной системы” ^{Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. М., 1962; с. 93}, которая в определенных условиях принимает новые качественные характеристики. При этом следует иметь в виду, что большое количество “вредностей”, способствующих нарушению барьера психической адаптации, вызывает ограниченное число универсальных и неспецифических клинических проявлений (с этим связано известное правило Карла Бонгофера: “по клинической картине невозможно судить об определенной вредности”).
   С точки зрения гипотетически-виртуального схематизирования можно предположить, что психофизические возможности человека формируются на базе двух условных функционально-энергетических контуров, обеспечивающих их деятельность, направленную на физическое и психическое отражение внешних влияний (рис. 4). Первый “внешний” контур реализует непосредственное и оперативное психофизическое взаимодействие с окружающим, “просеивает” и трансформирует информацию; второй “внутренний” контур создает условия для активного целенаправленного функционирования первого контура на основе “углубленной” системной переработки экзогенных и эндогенных изменений в организме.
   Показатели активности обоих контуров динамичны, постоянно изменяются, обеспечивая в каждой конкретной ситуации деятельность человека, опирающуюся на анализ внешних условий и на “базу данных”, накопленную во внутренней системе. Контуры взаимно “подпитывают” друг друга, давая возможность формировать “психическую работоспособность”. При этом “внешний” контур воспринимает окружающее и обеспечивает реализацию поведенческих актов. “Внутренний” контур в значительной мере закрыт, “секретен” для постороннего восприятия (о его функциональных возможностях можно судить опосредованно через анализ внешней активности первого контура).
   В упрощенном виде можно думать, что параметры активности “внешнего” контура сравнительно с “внутренним” достаточно стандартны и во многих случаях ограничены обеспечением типовых поведенческих решений, в результате которых происходит оперативное приспособление к имеющимся условиям среды. “Внутренний” контур обеспечивается значительно большим числом физических и психологических переменных, создающих индивидуальный конгломерат мыслительной деятельности, формирующей потребности, установочные цели, эмоциональный настрой и в результате этого “управляющий” внешними актами, в том числе направленным восприятием окружающего и адаптационными реакциями. “Психологическая работа” напоминает вечный двигатель, действующий постоянно и без остановок в течение жизни. Частично эта “работа” осознается человеком и контролируется им, частично производится в автономном, осмысленно не управляемом режиме. Только со смертью “вечная психическая машина” прекращает свою деятельность. Многие нейрохимические, иммунологические, физиологические процессы обеспечивают возможность функционирования контуров и создают условия для системной выработки в значительной мере виртуальной психической энергии.
   При рассмотрении общебиологических неспецифичеких изменений, которые определяют динамику психических расстройств при основных группах пограничных состояний, как показано в последние годы в работах сотрудников отдела пограничной психиатрии и других подразделений ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (Т.Б.Дмитриева, А.З.Дроздов, Б.М.Коган, В.П.Чехонин и др.) и ряда других исследователей в нашей стране, а также в публикациях зарубежных специалистов, основное значение имеют следующие показатели.