Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2006

   Диагностика депрессии. Несмотря на высокую значимость, депрессии в соматической медицине, как правило, не распознаются. В первую очередь низкая выявляемость депрессии объясняется тем, что, сами пациенты могут не осознавать того, что они страдают психическим расстройством. Напротив, зачастую они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и/или трудно диагностируемого соматического заболевания. Так, по данным отечественных эпидемиологических исследований, 62% лиц, страдающих депрессией, связывают ухудшение состояния не с психическим расстройством, а с нарушением функций внутренних органов и систем организма [1]. Причины этого коренятся в очевидных затруднениях, с которыми сталкивается любой человек при попытке описать свое душевное состояние, а также связаны с наличием ипохондрических и соматизированных симптомов, "маскирующих" свойственные депрессивным состояниям проявления сниженного настроения в виде необычной и стойкой грусти, уныния, тоски, тревоги или безразличия.
   Тем не менее трудности выявления депрессий не стоит преувеличивать. Упомянутые ипохондрические и соматизированные симптомы имеют свои особенности, которые позволяют дифференцировать их от проявлений соматического заболевания. Эти особенности даже описываются в качестве так называемых масок депрессивного состояния, по которым их довольно легко распознавать. Среди масок депрессии - бессонница (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом), снижение аппетита (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры), либо, напротив, стойкая сонливость в течение дня, повышенный аппетит (со стремлением употреблять пищу, богатую жирами и углеводами) и увеличение массы тела [3].
   Маски депрессии. Однако одной из наиболее распространенных масок депрессивного состояния являются стойкие (хронические) боли (алгии), которые могут локализоваться практически в любой части тела [4]. Так, описывают кардиалгии [5] - ноющие или щемящие боли в верхушечной или прекордиальной области, слабой или умеренной интенсивности, длительностью до нескольких часов, часто сопровождающаяся ощущениями "проколов" той же локализации, а также жжение в прекордиальной или парастернальной области, сопровождающаяся гипералгезией межреберных промежутков. В ряде публикаций сообщается о стойких абдоминалгиях, являющихся масками депрессии [6-8]. Эти боли носят характер диффузных тупых, постоянных ощущений, охватывают несколько отделов живота, отличаются упорством и выраженностью. В 70% случаев боль сопровождается нарушением моторики кишечника (понос или запор). Возможна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстой кишки.
   Среди алгических масок депрессии описывается эссенциальная головная боль [9-11]. Она характеризуется как ноющая, монотонная, распирающая, давящая или стягивающая (но не пульсирующая), с ощущением давления вокруг или позади глаз. Как правило, такие боли локализованы в затылочной, височной или лобной области.
   К алгическим маскам депрессии относят также атипичные или идиопатические лицевые боли [12-15] - пульсирующие, сверлящие, ноющие ощущения, одно- или двусторонние, диффузные, локализующиеся в области верхней и нижней челюсти, лба, щек, вокруг рта. Как правило, распространение болевых ощущений не соответствует зонам иннервации. Боли мигрируют по всей поверхности лица, отличаются значительной продолжительностью (недели, месяцы и даже годы), упорным течением. Разновидностями лицевых болевых ощущений являются глоссалгия и стоматалгия, локализующиеся в соответствующих участках ротовой полости (язык, десны, слизистая оболочка рта и глотки). По характеру они могут быть саднящими, жгучими, распирающими или покалывающими.
   Критерии диагностики депрессий. Выявлению депрессий способствуют содержащиеся в современных классификациях заболеваний (и в частности, в МКБ-10) четкие критерии диагностики рассматриваемых расстройств. Центральное место в систематике аффективной патологии занимает "депрессивный эпизод" ^{Дальнейшие уточнения предусматривают выявление варианта течения депрессии (рекуррентная - повторяющаяся депрессия, биополярное расстройство, характеризующееся сменой депрессивных и маниакальных фаз и т.д.)} , признаки которого описаны следующим образом.
   Основные симптомы:

•    снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 нед вне зависимости от ситуации;
•    отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
•    снижение энергии и повышенная утомляемость.

   Дополнительные симптомы:

•    сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
•    снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
•    идеи виновности и самоуничижения;
•    мрачное и пессимистическое видение будущего;
•    идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
•    нарушенный сон;
•    нарушенный аппетит.

   Для достоверного установления диагноза вполне достаточно наличия любых 2 основных и 2 дополнительных симптомов. Необходимо только иметь в виду, что информацию о наличии перечисленных критериев можно почерпнуть прежде всего из ответов на вопросы, поставленные не в плане наличия конкретных симптомов (испытываете ли Вы тоску, подавленность, тревогу или безразличие), но относящиеся к изменениям общего самочувствия, настроения, образа жизни (не исчезла ли радость жизни, близко ли слезы, давно ли превалирует пессимистическая оценка событий).
   Считается, что надежная диагностика депрессий возможна не только при выявлении указанных симптомов, но и при использовании шкал. Так, в уже упомянутой выше программе КОМПАС пациенту предлагалось заполнить краткую шкалу депрессий Центра эпидемиологических исследований США - Center for Epidemiologic Studies - Depression (CES-D) [16], надежность, чувствительность и специфичность которой были установлены в ходе отечественного исследования [17]. Существуют и другие шкалы, обеспечивающие надежную диагностику депрессий.
   Патогенез депрессий. Современная генная гипотеза формирования депрессий во многом сопоставима с представлениями о патологии ЦНС, наблюдаемой неврологами при заболеваниях, сопровождающихся процессами апоптоза (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные заболевания). Считается, в частности, что депрессия возникает из-за изменения работы критически важных генов, деятельность которых прекращается в связи с дефицитом моноаминов - нейротрансмиттеров - серотонина, норадреналина, дофамина. При этом гены перестают "выдавать команду" на синтез целого ряда веществ, необходимых для нормального функционирования нейронов. Соответственно не случайно, что полученные на постмортальном материале мозга больных аффективными расстройствами находки [18] свидетельствуют о том, что у них по сравнению с нормой уменьшены объем и толщина ростральной орбитофронтальной коры, префронтальной коры, коры переднего отдела поясной и парагиппокампальной извилин, а также объем базальных ганглиев и n.accumbens.
   Благодаря развитию методов прижизненной структурной нейровизуализации головного мозга человека (рентгеновской компьютерной томографии - КТ, магнитно-резонансной томографии - МРТ) показано, что нейроморфологические находки не являются артефактами. Установлено, что при аффективных расстройствах расширены боковые и 3-й желудочки мозга, уменьшен объем серого вещества в лобной, орбитофронтальной, медиальной префронтальной, височной и теменной зонах коры, вентральном стриатуме и в гиппокампе [19, 20]. Наконец, по данным функциональной нейровизуализации (позитронно-эмиссионной томографии - ПЭТ, функциональной магнитно-резонансной спектроскопии - фМРТ, однофотонной эмиссионной томографии - ОФЭТ или SPECT), у больных депрессией снижены локальный мозговой кровоток и метаболизм глюкозы в лимбических структурах и префронтальной коре [18].
   Лечение депрессий. Проблемы с выявлением депрессивных состояний вне психиатрических учреждений усугубляются весьма редким назначением показанного в таких случаях лечения. Достаточно указать, что лишь 4% пациентов, страдающих депрессиями, получают общепринятую терапию антидепрессантами (тимоаналептики) - препаратами, нормализующими патологически измененный депрессивный аффект и способствующими редукции иных обусловленных депрессией проявлений (моторное и идеаторное торможение, снижение побуждений к деятельности, соматовегетативная дисфункция).
   Возможно, что одной из возможных причин "ограничительной" практики использования антидепрессантов являются представления практикующих специалистов о множественности и сложности механизмов действия антидепрессантов (табл. 1).
   Между тем все эти препараты (независимо от того, как они действуют первоначально) в конечном итоге заставляют активизироваться гены, необходимые для нормальной жизнедеятельности нейрона и способствуют ликвидации дефицита моноаминов в стволовых и лимбических структурах головного мозга.
   Другой возможной причиной "ограничительной" практики использования антидепрессантов являются гипертрофированные опасения практикующих врачей спровоцировать у пациентов неблагоприятные (побочные) явления. Между тем практически все использующиеся в России антидепрессанты (за исключением, быть может, ТЦА) отличаются хорошей переносимостью. Они не оказывают влияния на соматическое и неврологическое состояние, не нарушают существенным образом деятельность внутренних органов и систем организма, даже у "проблемных" контингентов больных: с различными соматическими и неврологическими заболеваниями, в пожилом возрасте, кормящих грудью и т.д. (табл. 2).
   Более того, существуют антидепрессанты, которые отличаются крайней редкостью развития клинически значимых неблагоприятных эффектов. Одним из таких препаратов, является, в частности, циталопрам (ципрамил, опра), относящийся к СИОЗС. В отличие от других препаратов этой группы не обладает выраженными вторичными фармакологическими свойствами, связанными с влиянием антидепрессанта на обмен норадреналина, дофамина, ряда рецепторов. Это определяет отсутствие у циталопрама (ципрамил, опры) активирующего или седативного действия, а также ряда побочных эффектов, свойственных другим СИОЗС. Соответственно возникает возможность назначать антидепрессант в ситуациях, предъявляющих повышенные требования к безопасности и переносимости, а также добиться большей комплаентности (приверженность лечению) пациентов, особенно в начале терапии.
   Так, показано, что циталопрам имеет благоприятный профиль переносимости у пожилых пациентов [22], детей и подростков [23], больных с соматическими заболеваниями [24]. Антидепрессант не способствует изменению массы тела [25] и ассоциируется с большей комплаентностью [26].
   Не является значительной проблемой и подбор терапевтических дозировок. Дело в том, что все современные антидепрессанты выпускаются в лекарственных формах, как правило, содержащих суточную или чуть более низкую дозу препарата (табл. 3; см. рисунок).
   Соответственно, большинство этих препаратов можно назначать 1 раз в день, что значительно удобнее как для врача (необходимые рекомендации по режиму приема вполне укладываются в несколько слов, не нужно подбирать дозу), так и для пациента (простой и понятный способ лечения).
   Одним из факторов, сдерживающих назначение антидепрессантов вне психиатрической сети, являются особенности организации медицинской помощи больным с депрессиями. В частности, зачастую требуется, чтобы антидепрессивная терапия проводилась под наблюдением психиатров. Следует, однако, подчеркнуть, что существующие на сегодняшний день традиционные формы оказания психиатрической помощи в амбулаторных и стационарных учреждениях соматической медицины достаточно ограничены. Такое положение обусловлено рядом причин, главная из которых - дефицит в штате этих учреждений квалифицированных консультантов-психиатров. В этих условиях представляется целесообразным предоставить большую свободу действий терапевтам, кардиологам, эндокринологам и врачам других специальностей. Это положение представляется тем более актуальным, если учитывать данные о потребности пациентов многопрофильной больницы, у которых выявляются психические расстройства, в тех или иных формах психиатрического лечения [2]. Указывается, что лишь 5% от их общего числа таких обследованных нуждаются в переводе в психиатрическую больницу, еще в 19% случаев (речь идет главным образом о стертых формах психической патологии) специализированное лечение должен проводить психиатр-консультант. Вместе с тем в подавляющем большинстве случаев (76%) терапию психических нарушений можно осуществлять при консультативной помощи психиатра или даже без нее.
   Очевидно, что здравоохранение стоит перед необходимостью расширения использования антидепрессантов за пределами специализированных психиатрических учреждений. Необходимой предпосылкой этого является решение организационных и экономических вопросов. В частности, целесообразно внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений образовательных программ, посвященных основам общих психиатрических знаний и конкретным сведениям о диагностике и терапии депрессий. Такие образовательные программы по формам проведения и продолжительности могут варьировать в широких пределах в зависимости от конкретных обстоятельств. Они могут включать циклы лекций, семинары, интерактивные практикумы. Большое значение имеет публикация методических материалов и руководств по ключевым вопросам клиники и терапии депрессивных состояний.
   Наконец, следует учитывать известные опасения практикующих врачей относительно доступности антидепрессантов. Очевидно, однако, что представленные данные относительно экономического бремени депрессий убедительно свидетельствуют, что лечение депрессивных состояний любым (в том числе самым дорогостоящим) препаратом будет лишь способствовать существенной минимизации затрат как нашего государства, так и самих больных. Тем не менее другим возможным решением проблемы является более широкое использование доступных (в плане их стоимости) воспроизведенных (генерических) препаратов. Необходимо все же иметь в виду, что значительная доля пациентов и врачей нередко сомневаются в идентичности оригинальных брендовых медикаментозных средствах и их генериков [27]. Эти сомнения связаны с отсутствием доступных практикующим врачам прямых и ясных указаний на их фармацевтическую (оригинальный и воспроизведенный препараты должны содержать одни и те же активные субстанции в одинаковом количестве и одинаковой форме, допускаются лишь отличия по использованным наполнителям, красителям, особенностям покрытия), фармакокинетическую (скорость, степень всасывания и метаболизм сравниваемых препаратов после введения в одинаковой молярной дозе должны быть сходны) и терапевтическую (препарат и генерик, по результатам клинических исследований, обладают такой же эффективностью и безопасностью) эквивалентность лекарственных средств. Вместе с тем в последнее время предпринимаются последовательные усилия, направленные на публикацию данных о генериках, удовлетворяющих всем указанным требованиям. Такие препараты могут быть с полным основанием названы "добросовестно" воспроизведенными лекарственными средствами. В частности, в ближайшее время будет опубликован целый ряд фармакологических и клинических исследований, посвященных антидепрессанту опра (Opra), который содержит в качестве действующего вещества циталопрам. Очевидно, что препарат, обладающий всеми положительными качествами известного бренда, но отличающийся предпочтительными фармакоэкономическими показателями, может способствовать разрешению опасений практикующих врачей относительно доступности антидепрессантов.