Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2006

Введение
   Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) относятся к наиболее часто назначаемому классу антидепрессантов. Эти препараты в отличие от трициклических антидепрессантов обладают наиболее благоприятным профилем действия, простотой дозирования и отсутствием токсического действия при передозировке [6, 7]. Несмотря на то что действенность обеих групп антидепрессантов (СИОЗС и СИОЗСН) неоднократно подтверждалась, существует несколько клинических испытаний, в которых отмечено преимущество одного из них над другим. Кроме того, обе группы всегда по-разному действуют на больных. Представляется важным сравнить свойства каждого из представителей этих групп антидепрессантов. В Японии флувоксамин и пароксетин были введены в практику как антидепрессивные средства группы SSRIs в 1999 г. и 2000 г. соответственно, а милнаципран (иксел) как антидепрессант группы SNRI – в 2000 г. Однако тщательных сравнительных исследований свойств этих препаратов не предпринималось. Kielholz и Poeldinger [3, 4], обнаружив различия в их действии на ажитированную депрессию и депрессию с заторможенностью, чтобы облегчить клиницистам выбор препарата, предлагали классифицировать антидепрессанты исходя из особенностей их действия (профиль активности). Это послужило поводом для нашего клинического изучения иксела, флувоксамина и пароксетина при этих состояниях.   

Материал и методы
   Выполнен ретроспективный анализ когорты депрессивных больных, проходивших лечение в психиатрическом отделении клинической больницы, базы Медицинского института Кавасаки (Kawasaki Medical School Hospital, Kurashiki, Япония) в период с 2000 по 2001 г. Больных c диагнозом, соответствующим критериям DSM-IV для большого депрессивного расстройства или биполярного депрессивного расстройства, было 1518 человек. Были изучены истории болезни больных, получавших один из перечисленных препаратов. В исследование включили только тех пациентов, которые отвечали следующим критериям: состояние должно было быть оценено с помощью шкалы Гамильтона из 21 пункта (Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) [1]; до начала лечения они оценивались по трем симптомам HAM-D. Больные депрессией с заторможенностью должны были иметь 4 балла и более при оценке следующих пунктов: пониженное настроение (пункт 1), утрата интересов (пункт 7) и заторможенность (пункт 8).
   Больные ажитированной депрессией должны были иметь 4 балла или более при оценки следующих пунктов: ажитация (пункт 9), психическая тревога (пункт 10) и ипохондрические переживания (пункт 15). Для HAM-D наличие симптома определяли выраженностью в 4 пункта [2]. Поэтому был предложен порог выраженности симптома 4 и более. Больные должны были иметь общую оценку по HAM-D не ниже 22.
   Все антидепрессанты назначали внутрь. Другие антидепрессанты или корректоры настроения не применялись. Суточные дозы, которые рекомендованы в Японии как терапевтические, составили для милнаципрана (иксел) 50–100 мг, для флувоксамина 75–150 мг и для пароксетина – 20–40 мг.
   Для оценки быстроты действия лекарств пациентов наблюдали в течение 2 нед после назначения препарата. По оценкам до и после 2 нед с момента начала лечения больных разделили на поддающихся (респондеры) и неподдающихся (нонреспондеры) лечению. Респондерами считали тех, у кого произошло снижение выраженности общей оценки трех симптомов по HAM-D на 50% от исходного уровня. Остальных считали нонреспондерами. Из исследования исключили больных со смешанными (ажитированно-заторможенными) депрессивными состояниями.
   55 больных получали иксел (38 с заторможенностью, 17 с ажитацией), 42 – флувоксамин (31 с заторможенностью, 11 с ажитацией) и 55 больных – пароксетин (35 с заторможенностью, 20 с ажитацией). Все они отвечали перечисленным критериям и были включены в анализ. Все три группы до начала лечения не различались по полу, возрасту и общей оценке по HAM-D. Частоту податливости лечению (ответ на лечение) сравнивали с использованием Хи-квадрат- критерия.   

Результаты
   К концу двухнедельного лечебного периода в группе получавших иксел 23 (60,5%) из 38 больных с заторможенностью откликнулись на лечение, в группе с ажитированной формой таких больных было 14 (82,4%) из 17. По Хи-квадрат-тесту (v2=2,542, df=1; p=0,1109).
   В группе получавших флувоксамин на лечение откликнулись 16 (51,6%) из 31 больного с заторможенностью, тогда как в группе ажитированной депрессии таких больных было 5 (45,5%) из 11. Статистически значимой разницы между группами по Хи-квадрат-критерию обнаружено не было: (v2=0,123; df=1; p=0,7256).
   В группе получавших пароксетин на лечение откликнулись 16 (45,7%) из 35 больных с депрессивной заторможенностью и 10 (50%) из 20 больных ажитированной формой депрессии. Статистически значимых различий между двумя группами не обнаружено (v2=0,094; df=1; p=0,7594).   

Процент респондеров среди депрессивных больных с заторможенностью или ажитацией.

Обсуждение
   В настоящем исследовании изложены результаты изучения действия милнаципрана (иксел), флувоксамина и пароксетина при депрессии с преобладанием ажитации и заторможенности. Предполагалось, что различные антидепрессанты с разной степенью интенсивности воздействуют на различные симптомы депрессивного синдрома, такие как психомоторная заторможенность, печаль, подавленное настроение, тревога, ажитация и ипохондрия [3, 4]. Для выбора тактики лечения депрессии важно представлять себе терапевтический спектр этих препаратов.
   Флувоксамин и пароксетин одинаково действовали на сопутствующие депрессии симптомы ажитации или заторможенности. Однако в группе получавших иксел наблюдалась тенденция к большей частоте удачных случаев лечения больных с ажитированной формой депрессии, чем больных с заторможенностью (см. рисунок).
   Имеются сведения о том, что при лечении терапевтически резистентной ажитированной депрессии эффективен мапротилин [5] (Maprotiline) – препарат, действие которого похоже на действие ингибиторов обратного захвата норадреналина. Кроме того, новый избирательный ингибитор обратного захвата норадреналина ребоксетин (reboxetine) [6] существенно улучшает состояние при тревоге и ажитации. Эти данные позволяют предполагать, что вещества, воздействующие на норадреналиновый обмен, способны улучшать состояние при ажитации и тревоге. Существуют весомые доказательства нарушения норадреналинового обмена в ЦНС многих депрессивных больных [7]. Отсюда возникает предположение, что возникновение симптомов тревоги также может быть вызвано нарушением норадреналиновой нейротрансмиттерной системы. Иксел оказывает сильное ингибирующее действие на обратный захват норадреналина. Это, по нашему мнению, и объясняет его большую эффективность у больных с ажитированной депрессией. Полученные в настоящем исследовании данные о различном действии иксела, флувоксамина и пароксетина на различные формы депрессивного синдрома помогут клиницистам в выборе антидепрессантов.