Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2006

В последние годы внимание исследователей все больше привлекает концепция легких когнитивных нарушений (МСI – mild cognitive impairment), что обусловлено как практическими, так и теоретическими аспектами данной проблемы [1–4]. Наличие легких когнитивных нарушений является фактором риска последующего возникновения деменции. Считается, что в основе легких когнитивных нарушений в большинстве случаев лежит болезнь Альцгеймера (БА), основным признаком которой являются мнестические расстройства [4, 5].
  Основанием для введения в оборот этого термина является то, что возникновение развернутой картины деменции, в большинстве случаев обусловленной БА, обычно проходит этап, когда имеющиеся у пациента когнитивные нарушения существенно не влияют на его социальные и профессиональные навыки.
  В нашей стране частота сосудистой деменции среди лиц старше 60 лет достигает 5,4% [1]. Заболеваемость сосудистой деменцией составляет 6–12 случаев на 1000 населения старше 70 лет в год [1].
  Продолжительность жизни пациентов с сосудистой деменцией после постановки диагноза составляет около 5 лет, меньше, чем при БА (около 6 лет) [1]. Непосредственной причиной летального исхода являются пневмонии, инсульт (нередко повторный) или инфаркт миокарда.
  По данным M.Elias и соавт. [6], период продолжительной доклинической стадии БА иногда достигает 10 лет. Доклиническую стадию можно разделить на два этапа: длительный латентный период, когда какие-либо симптомы заболевания отсутствуют, и более короткую продромальную фазу. В продромальную фазу у пациентов можно выявить когнитивные нарушения (включая мнестические расстройства), однако их выраженность невелика, а достоверная клиническая диагностика БА исключена. При этом прогностически неблагоприятным является наличие у пожилого пациента нарушений памяти, исполнительных функций и абстрактного мышления. По данным методов нейровизуализации еще на доклиническом этапе БА отмечается атрофия энторинальной коры и гиппокампа, а также снижение мозгового кровотока и метаболизма в теменно-височных отделах. В последнее время в патогенезе доклинической стадии БА все большее значение придается поражению лобных долей головного мозга, особенно префронтальных отделов. Именно эту продромальную фазу обозначают как “легкие когнитивные нарушения” и нередко соотносят в основном с БА. При этом следует учитывать и то, что на доклинической стадии БА нейропсихологические расстройства могут выявляться в нескольких сферах, но с акцентом на нарушениях памяти.
  Учитывая патогенетические особенности, можно предположить возможность существования в доклинической стадии еще одного варианта деменции первично-дегенеративного происхождения – деменции с тельцами Леви. Однако до настоящего времени данная проблема остается малоизученной, что в значительной мере обусловлено трудностями прижизненной диагностика этого заболевания. Среди возможных причин, лежащих в основе легких когнитивных нарушений, помимо БА и деменции с тельцами Леви, упоминается фронтотемпоральная деменция и первичная прогрессирующая афазия.
  Более сложно обстоит дело с сосудистой деменцией. Существует довольно спорное предположение об отсутствии доклинической стадии сосудистой деменции, обусловленной инсультом [1].
  В настоящее время термин “легкие когнитивные нарушения” наиболее употребителен. Следует подчеркнуть, что легкие когнитивные нарушения являются не диагнозом (или четко очерченной нозологической формой), а концепцией, для которой предложены соответствующие диагностические критерии, модифицируемые время от времени [7, 8]. При этом четкая граница между так называемым нормальным старением и легкими когнитивными нарушениями отсутствует.
  Существуют следующие диагностические критерии легких когнитивных нарушений [9, 10]:

•   жалобы на снижение памяти;
•   нормальное общее состояние интеллекта;
•   отсутствие нарушений активности в повседневной жизни;
•   нарушения мнестических функций;
•   отсутствие деменции.

  В практическом плане этот подход открывает определенные терапевтические возможности, поскольку эффективность лечения теоретически должна быть более значительной, если препараты, применяющиеся для лечения БА, будут использоваться при легких когнитивных нарушениях. При этом возможно (во всяком случае, теоретически) замедлить или даже предотвратить последующее возникновение БА.
  Однако в настоящее время показано, что примерно у половины больных, имевших при жизни клиническую симптоматику, соответствующую легким когнитивным нарушениям, выявляются изменения, характерные для БА [10–12]. В основном это нейрофибриллярные клубочки и сенильные бляшки в медиальных отделах височных долей, а также значительное диффузное отложение амилоида в неокортексе.
  Методам функциональной нейровизуализации в нейрогериатрической практике придается особое значение, поскольку с их помощью можно выявлять нарушения мозгового кровотока и метаболизма до возникновения существенных структурных изменений. Для легких когнитивных нарушений характерно снижение церебрального кровотока и метаболизма по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии (КТ) в области гиппокампа, задних отделах цингулярной коры и височно-теменных ассоциативных зонах. Прогностически неблагоприятным фактором в плане последующего развития БА является снижение церебрального метаболизма в префронтальных отделах обоих полушарий головного мозга.
  У 37,5% пациентов с легкими когнитивными нарушениями при КТ головного мозга выявляются ишемические изменения глубинных отделов белого вещества полушарий головного мозга [5, 13–15]. Довольно характерно для этой категории больных наличие лейкоареоза по данным МРТ, выраженность которого коррелирует с возрастом пациентов и наличием артериальной гипертензии [6, 14, 15].
  Следует с определенной осторожностью трактовать “легкие когнитивные нарушения” как исключительно раннюю стадию БА, поскольку в их основе могут лежать и иные причины, включая депрессию, цереброваскулярные поражения, фронтотемпоральную деменцию. Почти у 15% больных в анамнезе имеется указание на перенесенный инсульт [6, 13].
  Характерные для легких когнитивных нарушений изменения ЭЭГ заключаются в усилении тета-активности, причем значительная выраженность этих изменений связана с повышенным риском возникновения БА [6, 13, 16].
  Почти у всех больных были выражены расстройства памяти, главным образом кратковременной. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией кроме расстройств памяти выявлялись нарушения эмоционально-волевой сферы, а также экстрапирамидные симптомы.
  Для легких когнитивных нарушений сосудистого генеза характерно:

•   сосудистые факторы риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, аритмии) либо приводят к возникновению сосудистого поражения головного мозга, либо усиливают нейродегенеративные изменения, лежащие в основе БА;
•   сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия, курение и низкий уровень образования;
•   клинические особенности – характерно наличие лобной симптоматики и экстрапирамидных расстройств также лобного типа;
•   прогноз – смертность среди больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующего возраста в популяции.

  Распространенность легких когнитивных расстройств достигает 10% среди лиц старше 65 лет, и у 10–15% из них в течение года возникает развернутая клиническая картина БА [10, 17]. Риск развития БА выше у пациентов более пожилого возраста [5, 19, 20].
  Легкие когнитивные нарушения делятся на 4 типа:

•   амнестический;
•   с наличием нарушений в нескольких нейропсихологических сферах;
•   с доминированием в клинической картине немнестических когнитивных расстройств;
•   с экстрапирамидными расстройствами или депрессией.

  До настоящего времени общепризнанные рекомендации по ведению больных с легкими когнитивными нарушениями отсутствуют.
  Схема тактики ведения больных с легкими когнитивными нарушениями:

•   разрешение существующих стрессовых ситуаций (если они есть);
•   когнитивная активность;
•   умеренная физическая активность;
•   диета с низким содержанием жиров и с повышенным – антиоксидантов (в частности, ягоды черники и земляники, томаты);
•   высокие дозы витамины Е (до 2000 ЕД/сут);
•   центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы;
•   ноотропные средства.

  Лечение легких когнитивных нарушений должно включать воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого развиваются: атеросклероз, артериальная гипертензия, хронические нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия и др., устранение неврологических и психопатологических синдромов, улучшение церебральной циркуляции, метаболических процессов.
  Принципы лечения легких когнитивных нарушений:
  1) действие на сосудистые факторы риска:
  – коррекция повышенного артериального давления (АД);
  – профилактика острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), медикаментозная и хирургическая;
  2) восстановление мозгового кровотока, улучшение церебрального метаболизма;
  3) общетерапевтические меры.
  Для лечения легких когнитивных нарушений применяются препараты метаболического действия (пирацетам, ноотропил, церебролизин и др.), однако работы по результатам их применения единичны.
  При выявлении у пожилого пациента более выраженных нарушений памяти назначают центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, донепезил). В последние годы эта группа препаратов используется не только при БА, но и при смешанной и сосудистой деменции.
  Также используются высокие дозы витамина Е (2000 ЕД/сут), поскольку считается, что он способен затормозить прогрессирование когнитивных нарушений.  

Рис. 1. Действие препарата “Реминил” у больных с легкими когнитивными нарушениями.

 

 

Нежелательные явления на фоне приема реминила

Рис. 2. Действие препарата “Реминил” у больных с симптомами диффузного коркового поражения.

Материал и методы
  Исследование больных проведено на базе Медицинского учреждения здравоохранения № 28 Волгограда.
  В исследование были включены 145 больных, 65 (44,8%) мужчин и 80 (55,2%) женщин в возрасте 45–75 лет (медиана 60 лет) с диагнозом энцефалопатии с легкими когнитивными нарушениями.
  Характер энцефалопатии с легкими когнитивными нарушениями подтверждали данными анамнеза с уточнением длительности заболевания (предшествующие патологии сердечно-сосудистой системы, показатели артериального давления, характер развития), данными дополнительных методов исследования – лабораторные исследования крови, реоэнцефалограмма, ультразвуковая допплерография, компьютерная или магнитно-резонансная томография.
  Причиной развития энцефалопатии у 42 (29%) пациентов явился атеросклероз, у 23 (16%) – артериальная гипертензия, у 75 (51,6%) пациентов – их сочетание, у 5 (3,4%) – последствия черепно-мозговой травмы.
  Пациенты предъявляли жалобы на быструю утомляемость (23%), затруднение концентрации внимания (29%), снижение умственной работоспособности и памяти (44%), психоэмоциональную неустойчивость, в большинстве случаев (62%) при этом преобладал депрессивный фон настроения. 46,7% больных отмечали расстройство ритма сна: сон становился тревожным, с частыми пробуждениями. Больные с трудом засыпали, днем же часто были сонливы.
  Всем больным проводили полное клиническое обследование. Выбор методов базировался на современных представлениях о наиболее информативных способах комплексного исследования неврологических нарушений и функционального состояния мозга. Контроль действия препарата “Реминил” осуществляли на основании динамического наблюдения невролога. Проводился качественный анализ состояния высших корковых функций, подсчитывали количественные показатели успешности выполнения заданий: время выполнения, количество ошибок и т.д. Для исследования состояния внимания, работоспособности и утомляемости применяли тест Бурдона. Память проверяли методом запоминания 10 предметов, предъявляемых зрительно. При наличии у больных афазии и других нарушений высших корковых функций очагового типа использовали методики, выявляющие характер и степень речевого дефекта, особенности нарушения письма, чтения и гнозиса.
  Реминил (галантамин) назначали в начальной дозе по 1 таблетке (4 мг) 2 раза в день 1 мес, а потом 8 мг 2 раза в день в течение 5 мес. Кроме реминила больные одновременно получали гипотензивные, сосудорасширяющие и кардиальные средства. Некоторым применяли массаж, лечебную физкультуру, при наличии речевых нарушений больные занимались с логопедом.
  Статистическую компьютерную обработку полученного материала проводили в программах Microsoft Excel, Microsoft Access, Biostat. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.  

Результаты
  При анализе данных было выявлено, что возраст больного и характер основного сосудистого процесса не оказывали существенного влияния на эффективность лечения.
  Распределение больных по различным типам энцефалопатии с легкими когнитивными нарушениями показало, что больных с амнестическим типом (35%) и экстрапирамидными расстройствами или депрессией (30%) было больше по сравнению с пациентами, у которых отмечено доминирование в клинической картине немнестических когнитивных расстройств (13%) и наличие нарушений в нескольких нейропсихологических сферах (22%).
  Наиболее благоприятный эффект действия препарата отмечен у больных с нарушением памяти и способности концентрации волевой сферы, в тех случаях, когда имело место понижение корковой активности. У этих больных под влиянием реминила улучшалась память (18%), уменьшалась лабильность эмоционально-волевой сферы (36%), больные становились более собранными (25%), исчезала тревожность (34%), заметно преобладала окраска эмоциональных переживаний, больные становились бодрее и активнее (рис. 1).
  У 14 (9,7%) больных с четкими нарушениями корковых функций за счет очагового выпадения (афазия, алексия, аграфия, акалькулия, агнозия) эффективность реминила была ниже, чем при симптомах диффузного коркового поражения. На рис. 2 продемонстрировано, что у 131 (91,3%) больного с симптомами диффузного коркового поражения прежде всего улучшились нейродинамический фон, концентрация внимания (35%), повысилась его устойчивость, способность к переключениям, улучшилась память (47%) и работоспособность (18%), уменьшилась истощаемость (52%).
  В ходе данного исследовании на фазе повышения дозы реминила из-за нежелательных явлений (побочного действия) 7 (4,8%) пациентов прекратили прием препарата (см. таблицу).
  Таким образом, проведенное исследование эффективности препарата “Реминил” (галантамин) как холинергического средства в терапии у пациентов с энцефалопатией с сопутствующими сосудистыми заболеваниями головного мозга показало, что препарат благоприятно оказывает влияние на когнитивные функции, повседневную активность, поведение и общий функциональный статус.