Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2006

  Рисперидон – первое атипичное антипсихотическое средство пролонгированного действия. Данные подтверждают, что препарат позволяет достичь ремиссии и поддерживать ее у многих ранее “стабильных” пациентов, не склонных к рецидивам [4]. Для проверки клинической значимости предложенных критериев ремиссии проведена ретроспективная оценка данных, полученных в 6-месячной открытой фазе клинического исследования.
  Цель исследования – сравнить эффективность рисперидона и контрольного препарата (StoRMi) [11]. Пациентам после пероральных препаратов или антипсихотических средств пролонгированного действия назначали рисперидон пролонгированного действия для инъекций (РПДДИ). Из 715 пациентов при включении в исследование лишь 29% соответствовали критериям PANSS, но к концу исследования эта доля увеличилась до 60%. Лечение рисперидоном пролонгированного действия для инъекций привело к статистически значимому и длительному улучшению психического и соматического состояния. Шестимесячное исследование завершили 74% пациентов, что свидетельствует об очень высоком уровне соблюдения схемы лечения РПДДИ [12]. Это должно помочь пациентам в достижении соответствия критериям ремиссии и ее поддержании.  

Введение концепции в практику
  Л. Хеллдин, заместитель главного психиатра в центре NU Health Care в г. Тролльхеттан (Швеция), подчеркнул важность введения концепции критериев ремиссии в повседневную практику. Клиническое исследование CATIE (“Сравнение эффективности антипсихотических средств для пациентов, больных шизофренией”) было первым исследованием, проведенным в реальных условиях лечебных учреждений. Исследователи проводили объективное сравнение нескольких антипсихотических средств и учитывали исход заболевания для пациента и его родственников [11]. Для оценки образа жизни конкретных пациентов необходимо изучить особенности одного учреждения или местности. Л. Хеллдин описал проведенное в Швеции исследование области с населением 253 000 человек, из которых 670 страдали шизофренией. При скрининговом обследовании были выявлены 243 пациента, которых можно было включить в исследование. Оценен обширный ряд ситуационных факторов, включая работоспособность, социальную активность, образование, нагрузку на семью, качество жизни и осознание болезни.
  Для определения статуса пациентов использованы критерии ремиссии и ее степеней. Из 243 пациентов 93 (38%) отнесены в группу ремиссии – за критерий отсечения приняли 3 балла по шкале PANSS. Эту величину считали приемлемой, поскольку при отсечении на уровне 2 баллов лишь 11% пациентов соответствовали критериям ремиссии, на уровне 4 баллов – 74% пациентов. Отнесенные в группу ремиссии пациенты обладают лучшей функциональной полноценностью по числу баллов повседневной активности (шкала оценки потребностей Camberwell), имеют больше шансов на улучшение трудоспособности и большую степень независимости. Их образовательный и общественный статус выше, а нагрузка на семью меньше. Кроме того, у таких пациентов реже возникала необходимость в госпитализации или длительном пребывании в стационаре, шансы на самостоятельную повседневную жизнь были выше. У пациентов в стадии ремиссии были лучше качество жизни и уровень осознания болезни, и у них отмечались меньшее нарушение когнитивных функций и большее удовлетворение результатом лечения.  

Инструмент наблюдения, используемый врачами
  Стандартизированный инструмент наблюдения для всех европейских систем здравоохранения – некая отправная точка в оценке эффективности концепции ремиссии в программе лечения больных шизофренией. Это поможет выработать достоверные критерии оценки проведения и результатов клинических исследований и облегчит взаимопонимание всех участников лечения: пациентов, родственников, врачей и других заинтересованных сторон.
  Критерии ремиссии, описанные Экспертной рабочей группой, включены в интерактивный инструмент наблюдения для помощи практикующим врачам в применении шкал, разработанных для оценки шизофрении, в оценке ремиссии и эффективности лечения. Этот инструмент – удобное и понятное наглядное средство – автоматически суммирует все оценки и делает отчет о статусе пациента и достигнутом прогрессе. После ввода данных анамнеза и обследования четкое пошаговое руководство помогает пройти стадии оценки и получить характеристику пациента. Каждая стадия включает теоретическое обоснование и рекомендации. Помимо помощи врачу в оценке ситуации инструмент помогает пациентам и родственникам документировать прогресс и сосредоточить внимание на будущих достижениях.  

К достижению соглашения
  Делегаты сомневались в необходимости оценки по всем восьми пунктам шкалы PANSS менее 3 баллов на протяжении всего 6-месячного периода. Как было подчеркнуто, для достижения стойкого результата и международного значения концепции ремиссии необходимо применять критерии ремиссии без модификаций. Если один симптом постоянно превышает пороговое значение, значит, пациента нельзя относить к категории достигших ремиссии. Важно то, что такой подход помогает врачам сосредоточить внимание на “мучительных” симптомах, выбрав необходимое лечение. Д. Кейн признал трудности соблюдения критериев тяжести, но в то же время подчеркнул, что концепция ремиссии подразумевает отсутствие симптомов, являющихся диагностическими признаками. Это предоставляет информацию практикующим врачам о достигнутом успехе и помогает объяснить пациентам и их родственникам причины изменения лечения и то, каким образом каждая стадия лечения направлена на устранение конкретной проблемы. При необходимости в клиниках можно применять собственные критерии отсечения по шкале PANSS и определять такие категории, как “частичная ремиссия”. Но стандартное определение ремиссии должно быть единым – это позволит проводить сравнения по разным клиникам и разным странам. Нарушение схемы лечения, даже кратковременное и по любой причине, может привести к рецидиву. В этом случае пациентов нельзя относить в группу достигших ремиссии до истечения следующего 6-месячного срока. Однако пациента, состояние которого соответствует критериям тяжести, но не оставшегося на этом уровне по тяжести симптомов в течение 6 мес, можно относить к группе “приближение к ремиссии”. Шестимесячный период клинически значимый, за который выраженность симптомов уменьшается до приемлемой степени тяжести. Более короткий период, возможно, будет недостаточным для достоверной оценки длительного и стабильного улучшения. Кроме того, 6-месячный период соответствует периоду, необходимому для диагностирования шизофрении; при других болезнях критерии ремиссии подразумевают период такой же длительности.
  Терминологию для описания концепции ремиссии следует стандартизовать для удобства применения во всех европейских странах. Стандартизация может включать изменения в определении ремиссии в разных системах здравоохранения. Например, в Хорватии “полная ремиссия” приравнивается к “излечению”, а “частичная ремиссия” используется для описания промежуточной стадии. Д. Кейн подчеркнул, что ремиссия не является излечением. Состояние пациентов может соответствовать критериям ремиссии, однако у них остается склонность к рецидиву, и они не могут жить полноценной жизнью. Разработаны критерии, определяющие излечение (критерии UCLA). Они включают 4 области отмеченных критериев, которые должны сохраняться на протяжении 2-летнего периода [13].
  Достоверная ремиссия важна для обеспечения возможностей пациентов в образовании и трудоустройстве. Ремиссия может оказаться пропуском к социальным и гражданским правам и в будущее. Было бы полезно установить прогностические критерии ремиссии в показателях риска, предпочтительно в когортных исследованиях. Если бы концепцию ремиссии можно было встроить в государственную политику (у пациентов в стадии ремиссии риск поведенческих отклонений довольно низок), отношение общества к этому заболеванию, возможно, стало бы позитивнее.
  Тот факт, что критерии ремиссии не учитывают когнитивные функции, видимо, будет рассмотрен в ближайшем будущем. Когнитивные функции могут колебаться в очень широких пределах, и наступление клинической ремиссии не обязательно означает улучшение когнитивных функций. “В настоящее время, – сказал проф. Д.Кейн, – общепринятое тестирование когнитивных функций точно их не отражает, отмечаются существенные колебания. Однако методы оценки совершенствуются, и я уверен, что скоро мы будем учитывать в критериях ремиссии и когнитивные функции”.
  Подводя итог, Д. Кейн еще раз подчеркнул необходимость развития новых перспективных направлений в лечении шизофрении – в полной мере реализовать пользу от усовершенствованных методов лечения и улучшить прогноз. Долгосрочная цель программы восстановления связи – восстановление связи между пациентом и нормальной жизнью. Достижение ремиссии с помощью введения критериев ремиссии в повседневную клиническую практику заложит основу для этого важного проекта по всей Европе.