Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2006

Рост числа сердечно-сосудистых заболеваний, онкологической патологии, инфицированности вирусными заболеваниями и туберкулезом среди населения в последнее десятилетие приобрел угрожающий характер. Конечно, данные процессы не обошли стороной популяцию лиц, страдающих психическими заболеваниями. В силу особенностей личностных изменений, обусловленных психической патологией, указанные пациенты поступают в стационар зачастую с целым “букетом” тяжелых соматических, неврологических, эндокринных и инфекционных заболеваний. Редукция энергетического потенциала, социальная отгороженность, безволие, а также когнитивные нарушения и многочисленные психотические проявления болезни не позволяют таким пациентам адекватно и своевременно реагировать на появление у них признаков соматоневрологической патологии. А коморбидные расстройства из группы болезней с химической зависимостью (алкоголь, наркотики, токсические вещества) напрямую приводят к большому росту числа больных с токсическими и вирусными поражениями внутренних органов.
   Лекарственному и общебиологическому патоморфозу психических заболеваний посвящено множество публикаций, но нам хотелось бы озвучить проблему социального патоморфоза психических расстройств. В последние годы изменился облик острых психиатрических отделений. Среди душевнобольных высок процент лиц, страдающих различными болезнями зависимого поведения, связанными как с химической, так и с нехимической зависимостью. У таких пациентов чаще формируется психопатоподобный личностный дефект. При их стационировании диагностируются уже хронические формы гепатитов в связи со смешанными заболеваниями (токсический гепатит + вирусный) зачастую с высокой степенью активности. Среди пациентов психиатрических клиник только у больных с первичным психотическим эпизодом редко можно найти какую-либо соматоневрологическую патологию. Остальной контингент больных, как правило, требует оказания не только экстренной психиатрической, но также кардиологической, пульмонологической, неврологической помощи, что зачастую ставит перед врачом-психиатром серьезную задачу о подборе адекватной и безопасной психофармакотерапии.
   В течение последних двух лет в нашей больнице применяется амисульприд (солиан) в терапии психических расстройств. Препарат относится к группе атипичных антипсихотиков, которые селективно блокируют только D2/D3-рецепторы мозга и обладают бимодальностью. В низких дозах (50–300 мг/сут) он оказывает дезингибирующий эффект, в высоких (600–1200 мг/сут) – селективный, антипсихотический и инцизивный эффекты. Такие мощные нейролептики предыдущего поколения, как мажептил и галоперидол, обладают инцизивным или глобальным антипсихотическим эффектом как раз благодаря своей способности блокировать D2-рецепторы мозга. По силе антипсихотического эффекта солиан сопоставим с мажептилом и галоперидолом, по скорости наступления обрывающего психоз эффекта превосходит их. По нашим наблюдениям, у большей части больных с эпизодическим типом течения шизофрении приступ купировался в течение 2–7 сут применения амисульприда. У ряда больных психоз обрывался после 2–3-кратного приема препарата. Наиболее эффективным оказался препарат у больных с эпизодическим типом течения шизофрении вне зависимости от стажа болезни. Неплохо зарекомендовал себя в терапевтически резистентных случаях, только требовал более длительного применения в дозах, превышающих 800 мг/сут.
   За 2 года применения препарата осложнения не зарегистрированы. Из побочных эффектов при применении солиана был отмечен лишь легкий тремор конечностей и легкая акатизия, которые прекрасно купировались приемом циклодола в дозе 4 мг/сут. Надо сказать, что 65–70% больных вообще не требовали назначения корректоров психофармакотерапии, так как не обнаруживали побочных эффектов, причем речь идет о дозах антипсихотического уровня. Что касается доз дезингибирующего порядка, то ни в одном из случаев назначения указанных доз амисульприда циклодол не назначался.
   Солиан обнаруживает высокий профиль безопасности, что обусловлено рядом следующих причин:
   • Отсутствует влияние на систему цитохрома Р-450. Большинство лекарственных препаратов так или иначе участвует в функционировании системы цитохрома Р-450. Одни из них метаболизируются данной системой, другие являются ингибиторами или индукторами тех или иных печеночных изоферментов. При сочетанном применении нескольких препаратов нельзя не учитывать данный факт. Так, прием ряда медикаментов (например, флуоксетин, эритромицин и т.д.), которые являются ингибиторами тех или иных микросомальных энзимов, может вызвать повышение концентрации параллельно применяемого с ними лекарственного вещества, что в свою очередь приведет к его передозировке, и наоборот, прием индукторов печеночных изоферментов (например, фенобарбитала, карбамазепина и др.) приведет к снижению концентрации применяемых параллельно с ними лекарственных средств и снижению терапевтического эффекта. Солиан не влияет на систему цитохрома Р-450, а также подвергается минимальной биотрансформации (т.е. не образует метаболитов, и 70% препарата выводится в неизмененном виде почками).
   • У препарата отсутствует взаимодействие с другими лекарственными веществами и обнаруживается низкий уровень связывания с белками крови (всего 17%), что исключает конкуренцию с молекулами других химических веществ.
   • У солиана короткий срок блокирования D₂-рецепторов, что значительно снижает риск летального исхода при случайной или умышленной передозировке препарата. Нами наблюдался пациент, который принял 6-кратную суточную дозу амисульприда, был госпитализирован без каких-либо осложнений. Отмечался лишь легкий тремор верхних конечностей.
   Высокий профиль безопасности препарата позволил нам применить амисульприд у больных, госпитализированных с психотическими приступами эндогенных заболеваний в сочетании с тяжелой соматической патологией.
   Так, 7 человек, страдающих хроническим вирусным гепатитом С c умеренным или высоким уровнем активности, проходили стационарное лечение в условиях острого психиатрического отделения в связи с развившимся очередным психотическим эпизодом шизофрении. Острота психоза, с высоким риском агрессивного или суицидального поведения, требовала незамедлительного назначения антипсихотической терапии. Исходя из безопасности и скорости наступления антипсихотического эффекта, в подобных ситуациях назначали солиан в дозах 600–800 мг/сут под прикрытием препаратов бензодиазепинового ряда. Параллельно пациенты получали лечение по поводу обострения хронического вирусного гепатита.
   В процессе лечения у всех больных наблюдали быструю редукцию психотической симптоматики, улучшение биохимических показателей крови и общего самочувствия. Для иллюстрации хочется привести следующий клинический случай.   
   Пациент С., 1974 г. рождения, страдает шизофренией, эпизодическим вариантом в течение 3 лет. Неоднократно проходил стационарное лечение в связи с галлюцинаторными приступами болезни. В анамнезе имелись указания на употребление наркотических веществ: курил анашу, употреблял эфедрон путем внутривенного введения. При поступлении в стационар помимо жалоб психотического содержания отмечал у себя слабость, отсутствие аппетита, постоянную тяжесть, дискомфорт, боли в правом подреберье, повышенное газообразование в кишечнике. При употреблении в пищу соленых или острых блюд наблюдалась рвота. Биохимическое исследование крови выявило незначительную гипербилирубинемию (общий билирубин 25,14 мкмоль/л, прямой билирубин – 0, непрямой билирубин 25,14 мкмоль/л), значительное повышение уровня трансаминаз крови (АСТ 388 ед/л, АЛТ 478 ед/л). В общем анализе крови обращала на себя внимание лейкопения до 3,0ґ109/л, эозинофилия до 8%, снижение числа гранулоцитов до 40%. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени показало увеличение ее размеров, изменение эхо-структуры органа. При исследовании крови на маркеры вирусного гепатита обнаружено наличие антител к вирусу гепатита С. Клиническая картина болезни, обнаружение антител к вирусу гепатита С позволили установить инфекционистам диагноз: хронический гепатит смешанной этиологии, токсический + вирусный гепатит С, высокая степень активности. Императивный галлюциноз, а также высокий риск суицидального поведения не позволяли перевести больного в инфекционное отделение и требовали назначения антипсихотической терапии. Пациент получал дезинтоксикационную терапию, препараты из группы антиоксидантов, антигипоксантов, комплексы витаминов. Из группы антипсихотических препаратов был назначен солиан в дозе 600 мг/сут под прикрытием бензодиазепинов. Галлюцинаторная симптоматика купировалась в течение 7 сут, а через 2 нед пациент переведен на средние дозы солиана – 400 мг/сут, при этом продолжал получать лечение по поводу активного гепатита. Еженедельный контроль биохимических показателей крови показал устойчивую тенденцию по нормализации состояния больного.
   При УЗИ в динамике отмечено уменьшение явлений гепатомегалии. Субъективное улучшение отмечал и сам больной: появился аппетит, исчезли общая слабость и тяжесть в правом подреберье. По окончании лечения пациент был выписан под наблюдение инфекциониста по месту жительства с рекомендациями по продолжению лечения солианом.
   Хочется остановиться еще на одном клиническом случае безопасного применения амисульприда у пациента, страдающего шизофренией и перенесшего “на ногах” инфаркт миокарда.
   Пациент Г., 1952 г. рождения, страдает эпизодической шизофренией в течение 6 лет, неоднократно госпитализировался в психиатрическое учреждение в связи с галлюцинаторно-бредовыми приступами болезни. Страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, в прошлом оперирован в связи с рубцовой деформацией луковицы. Очередная госпитализация в октябре 2005 г. обусловлена развившимся вербальным галлюцинозом императивного характера: “Ты должен выйти из окна… ты должен повеситься… топором отрубить себе руку…”. Загруженность болезненными переживаниями, испытываемый страх, а также формальные нарушения мышления маскировали соматическое неблагополучие больного. При поступлении в отделение пациенту был назначен солиан в дозе 800 мг/сут под прикрытием бензодиазепинов. При получении результатов ЭКГ-исследования выявлены обширные рубцовые изменения в миокарде и признаки очаговости. Возникало подозрение на наличие аневризмы левого желудочка. Острота психоза, несмотря на нестабильность ЭКГ при ежедневном его контроле, не позволяла отменять антипсихотик, в связи с чем пациент был переведен в отделение интенсивной терапии, дозы солиана снижены до 400 мг/сут. Через 1 нед характер голосов стал индифферентным, а еще через 10 дней галлюциноз был купирован полностью. Восстановился логический строй мыслей. Это в свою очередь позволило тщательно собрать анамнез и выяснить, что 3 мес ранее перенесен инфаркт миокарда “на ногах”. Последующее тщательное обследование пациента в кардиологическом центре позволило установить окончательный диагноз: ИБС; стенокардия напряжения 2-го функционального класса (ФК); перенесенный инфаркт миокарда (июль 2005 г.); аневризма левого желудочка с тромбированием; хроническая сердечная недостаточность 2-го А стадии ФК 2 по NYHA. Следует указать, что верхушка сердца заполнена тромбом с размерами 49ґ22 мм. Ввиду тяжести перенесенного инфаркта миокарда со снижением глобальной и нарушением локальной сократимости левого желудочка, относительной компенсации по кардиологическому статусу, отсутствия жизнеугрожающих нарушений ритма сердца кардиологи рекомендовали консервативное ведение больного. Пациент получал терапию кардиопротекторами, антиагрегантами и антиангинальными препаратами в сочетании с антипсихотиком солианом в дозе 400 мг/сут в течение 2 мес в стационарных условиях. Длительность стационарного лечения была обусловлена необходимостью стабилизации кардиологического статуса. В последующем пациент выписан на амбулаторное лечение на поддерживающих дозах антипсихотика – солиана и b-блокатора беталок-зока, антиагрегантов варфарина, аспирина.
   Таким образом, накопленный в Краснодарской городской психиатрической больнице опыт применения солиана (амисульприд) позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора при проведении антипсихотической терапии пациентам, госпитализированным с психотическими приступами эндогенных заболеваний в сочетании с тяжелой соматической патологией.