Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2006
Социальное тревожное расстройство: значимость и информированность о терапии (расширенный реферат) №04 2006
Согласно определению DSM-IV социальное тревожное расстройство представляет собой выраженное и постоянное ощущение страха, сопряженного с социально обусловленными ситуациями или действиями, в которых возможно столкновение с трудностями. Пребывание в ситуации, связанной с ощущением страха, провоцирует немедленную реакцию тревоги, при этом больной осознает, что этот страх является избыточным и (или) необоснованным. Типично избегание ситуаций упомянутого характера, однако оно может быть преодолено, что сопровождается страхом. Реакция избегания или тревожного ожидания ситуации оказывает значительное влияние на повседневную активность пациента, выполнение его служебных обязанностей и общественную жизнь. Наибольшая степень страха сопряжена с ситуациями, связанными с необходимостью выступать публично перед многочисленной аудиторией, однако наличие малочисленной аудитории, а также общение с представителями руководства являются потенциальными провоцирующими факторами. Такие ситуации могут быть представлены общественными собраниями или связаны с приемом пищи в общественном месте (см. таблицу) [1].
Эпидемиология социального тревожного расстройства
Социальное тревожное расстройство представляет собой распространенное заболевание, которое занимает третье место по частоте после глубокой депрессии и алкогольной зависимости. Анализ имеющихся данных позволяет предположить, что распространенность этого заболевания на протяжении жизни в общей популяции составляет до 16%. Это наиболее часто встречающееся тревожное расстройство (его частота приблизительно в 2 раза превышает таковую генерализованного тревожного расстройства или панического расстройства), однако существует точка зрения, что показатель частоты социального тревожного расстройства завышается за счет учета субклинических случаев (рис. 1) [3]. Социальное тревожное расстройство несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин (в соотношении 1,4:1), однако оно является одним из немногочисленных заболеваний, когда мужчины прибегают к терапевтической помощи чаще, чем женщины [4].
Результаты близнецовых исследований свидетельствуют о наличии выраженного влияния наследственности и повышенной частоты сопутствующих заболеваний у близких родственников. У больных социальным тревожным расстройством сопутствующие заболевания весьма распространены и часто отличаются значительной степенью тяжести. Характерно наличие других фобических расстройств, при этом на протяжении жизни риск возникновения глубокой депрессии согласно некоторым сообщениям составляет до 20% [5–7]. Кроме того, более чем у 10% пациентов имеют место дистимия и навязчиво-компульсивное расстройство [8], распространено злоупотребление определенными веществами, что в некоторых случаях может быть связано с попытками самолечения [8, 9]. Заболевание начинается раньше, чем большинство психических нарушений (средний возраст составляет 16 лет), и приобретает стойкий характер к 20 годам. Ранний возраст дебюта заставляет предположить, что раннее начало лечения социального тревожного расстройства может способствовать предупреждению наступления сопутствующих заболеваний на протяжении жизни в дальнейшем.
Симптоматика
Социальное тревожное расстройство легко перепутать с другими психическими заболеваниями, однако четкая дифференциальная диагностика необходима с целью правильного назначения терапии. Больные, страдающие как социальным тревожным расстройством, так и паническим расстройством с агорафобией, могут избегать выхода из дому, однако только у вторых существует страх перед пустой улицей. Депрессия характерна для больных с социальным тревожным расстройством; необходимо проводить тщательную беседу с больным, чтобы определить, не является ли депрессия следствием социального тревожного расстройства. Среди таких пациентов распространено злоупотребление теми или иными веществами, возможно, с целью самолечения. Это особенно важно в процессе социально обусловленной терапии алкоголизма, в частности в рамках обществ анонимных алкоголиков, так как участие в таких мероприятиях для больных с социальным тревожным расстройством сопряжено со значительными трудностями. В этих случаях в первую очередь следует лечить социальное тревожное расстройство. Личностное расстройство избегания скорее всего представляет собой крайнюю степень выраженности социального тревожного расстройства, а не отдельную нозологическую форму.
Больных, страдающих шизотипическими, шизоидными или параноидными проявлениями, от больных социальным тревожным расстройством отличает отсутствие желания принимать участие в социально обусловленных ситуациях, однако указанная группа заболеваний имеет общие биологические характеристики с социальным тревожным расстройством. Данное расстройство, обусловленное наличием незначительных физических дефектов, хоть и исключено из классификации DSM-IV, имеет много общего с “первичным” социальным тревожным расстройством. В клинических проявлениях обоих состояний много схожего, и эффективными оказываются аналогичные методы лечения. “Оскорбительный тип” социального тревожного расстройства, который в странах Восточной Азии именуется “taijin kyofusho”, представляет собой состояние, когда больной испытывает страх причинить неприятности другим людям, вызвать у них отрицательные чувства своими характеристиками (в частности, запахом тела, проницательным взглядом). Раньше представителями западной психиатрии это расценивалось как бредовое расстройство, однако в настоящее время оно считается вариантом социального тревожного расстройства, так как оказалось, что указанные нарушения поддаются тем же самым методам лечения. “Taijin kyofusho”, или антропофобия, представляет собой синдром, обусловленный влиянием определенной культуры, сконцентрированной вокруг значимости воздействия самого себя на окружающих, в данном случае оскорбляющим поведением в обществе, воображаемым физическим дефектом или оскорбительным внешним видом. Такая склонность к самоанализу, сопряженная с чувством стыда и низкой самооценкой, особенно характерна для японской культуры [10, 11].
Нарушения работоспособности, связанные с социальным тревожным расстройством, могут достигать выраженной степени более чем у 50% больных, у которых отмечаются значительные затруднения в таких сферах, как образование, устройство на работу, семейные взаимоотношений, вступление в брак и любовные взаимоотношения.
Генерализованное и негенерализованное социальное тревожное расстройство
Социальное тревожное расстройство с практической целью может быть классифицировано на генерализованную и негенерализованную формы. В последнем случае у пациентов преобладает тревога перед выполнением каких-либо действий, например выступлением на публике, в то время как при первом типе расстройства больные испытывают тревогу в большинстве социально обусловленных ситуаций.
Пациенты с генерализованным тревожным расстройством в большей степени склонны к нарушениям коммуникабельности и ухудшению профессиональных навыков, а также к большей частоте таких осложнений, как депрессия или злоупотребление алкоголем. Результаты исследований семей больных с генерализованным социальным тревожным расстройством свидетельствуют о том, что у их родственников первой степени чаще встречаются обе формы данного расстройства, а также личностное расстройство избегания, чем у родственников первой степени больных с негенерализованным социальным тревожным расстройством [12]. Это свидетельствует о более значительной роли наследственного фактора в формировании генерализованной формы социального тревожного расстройства, чем негенерализованной, и подтверждает правомерность такой классификации данного заболевания. Кроме того, во время искусственно созданной в лабораторных условиях ситуации, связанной с выступлением перед публикой, у больных с генерализованной формой социального тревожного расстройства наблюдалась более выраженная объективная и субъективная переживаемая тревога, в то время как у пациентов с негенерализованной формой реакция на ситуацию сопровождалась увеличением частоты сердечных сокращений, что дополнительно подтверждает биологическую дифференциацию между этими двумя формами.
Была выдвинута гипотеза, согласно которой негенерализованная форма социального тревожного расстройства обусловлена нарушениями в периферической вегетативной нервной системе, а генерализованная – патологией систем центральной дофаминергической и, возможно, серотонинергической нейротрансмиссии. Недавно проведенные исследования показали, что у больных с социальным тревожным расстройством плотность структур, ответственных за обратный захват дофамина в базальных ганглиях, значительно ниже по сравнению с контролем, подобранным по возрасту и полу [13], что также коррелирует с аналогичной степенью снижения связывания с дофаминовыми D-рецепторами у больных с социальным тревожным расстройством [14]. У лиц с более высоким баллом социальной самоизоляции по шкале личностной оценки Каролинской также наблюдается сниженная плотность связывания с D2-рецепторами, чем при меньшем количестве баллов [15, 16]. Исследования, проведенные на обезьянах циномолгус, показали, что у господствующих животных отмечается более значительная плотность связывания с D2-рецепторами, чем у подчиняющихся им обезьян [17]. Интересно отметить, что у обезьян, ранее живших в одиночку, а после помещения их в группу животных ставших доминирующими, отмечалось увеличение плотности связывания с D2-рецепторами, чего не наблюдалось у животных, которые становились подчиненными. У последних это показатель даже несколько снижался и свидетельствовал о том, что состояние связывания с D2-рецепторами является маркером, отражающим социальное положение [18]. По-видимому, состояние связывания с D2-рецепторами – это маркер системы вознаграждения (включая ощущение от социального взаимодействия), причем оно несколько снижено у индивидуумов с низким или подчиненным социальным положением при отсутствии интереса к общественной деятельности, а также при высоком уровне социальной тревоги. В настоящее время проводятся энцефалографические исследования больных с генерализованным социальным тревожным расстройством или НРК, а также с сочетанием генерализованного социального тревожного расстройства и НКР. Оценка проводится до и после терапии с тем, чтобы определить состояние транспортной системы обратного захвата дофамина и связывания с D2-рецепторами у тех же самых больных [19].
Дофамин не единственный моноамин, который участвует в формировании социального тревожного расстройства. Выявлено, что для больных с социальным тревожным расстройством характерна избыточная продукция кортизола в ответ на пробу с фенфлурамином в отличие от здоровых добровольцев [20]. В группе здоровых лиц, которым назначали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), повышение активности участия в социально-объединенных мероприятиях коррелировало с уровнем содержания СИОЗС в плазме крови, что свидетельствует в пользу роли серотонинергического компонента в общественных взаимоотношениях [21]. Если к социальному тревожному расстройству подходить с нейроанатомической точки зрения, то можно говорить о роли в его развитии не только базальных ядер головного мозга, но и его миндалевидных тел. Воздействие ядовитых запахов вызывало активацию миндалевидных тел как у здоровых добровольцев, так и у больных с социальным тревожным расстройством, однако только последние аналогичным образом реагировали на лицо незнакомого человека [22].
Лекарственная терапия социального тревожного расстройства
Поскольку объектом обсуждения является в основном медикаментозное лечение социального тревожного расстройства, следует отметить роль образовательной, поддерживающей и когнитивной терапии в комплексе лечебных мероприятий. Целью лечения социального тревожного расстройства является снижение степени тревоги и фобического избегания, а также инвалидизации, эффективное лечение депрессии и других сопутствующих психических нарушений, а также подбор метода лечения, который пациент может переносить на протяжении длительного периода времени.
Ингибиторы моноаминоксидазы
В основе первоначальных исследований по определению медикаментозного лечения социального тревожного расстройства лежало сходство симптомов данного расстройства (особенно признака межличностной гиперчувствительности) с таковыми атипичной депрессии [19] – расстройства, при лечении которого ингибиторы моноаминоксидазы являются особенно эффективными. Первоначальные исследований по изучению эффективности фенелзина показали, что по сравнению с плацебо и атенололом он более эффективен при лечении социального тревожного расстройства. В другом расширенном исследовании сравнивали влияние фенелзина, групповой когнитивной поведенческой терапии (КПТ), образовательно-поддерживающей групповой терапии (в качестве контроля для КПТ) и плацебо в таблетированной форме. После 12-недельной рандомизированной фазы для участников, реагировавших на терапию, следовал 6-месячный период поддерживающего лечения, после чего пациенты, продолжавшие отвечать на поддерживающую терапию, вступали в фазу наблюдения при отсутствии лечения. По показателю доли реагировавших на терапию эффективными оказались как КПТ, так и фенелзин в отличие от образовательных программ и плацебо. При сравнении баллов шкалы оценки социальной тревоги Лейбовича (LSAS) в фазу активной терапии оказалось, что фенелзин эффективнее даже групповой КПТ. Однако на фоне динамического наблюдения эффект КПТ оказался более продолжительным.
Между подтипами социального тревожного расстройства существуют значительные различия по их подверженности терапии. Частота достижения ответа на фенелзин и групповую КПТ у больных с генерализованным социальным тревожным расстройством составила 50%, при этом на фоне образовательной терапии у больных отмечалось ухудшение, степень которого превышала усугубление симптомов на фоне плацебо (вероятно, в результате их нежелания участвовать в групповых мероприятиях). При негенерализованном социальном тревожном расстройстве на фоне эффективности фенелзина и КПТ групповые образовательные мероприятия также оказались весьма успешными (рис. 2). Этот факт подчеркивает важность дифференциации подтипов социального тревожного расстройства. В ходе 6-месячной фазы поддерживающей терапии фенелзин и КПТ оказались приблизительно одинаковыми по эффективности у 3 и 2 больных соответственно (из 12 больных в каждой группе, включенной в поддерживающую фазу), у которых обострения имели место через 6 мес. Однако во время фазы наблюдения при отсутствии лечения в группе фенелзина рецидив отмечался еще у 3 больных, а в группе КПТ рецидивов не было. В целом на протяжении фазы поддерживающей терапии и фазы динамического наблюдения обострения имели место у 6 из 12 пациентов в группе фенелзина и у 2 из 12 больных, получавших КПТ. Это свидетельствует о способности фенелзина улучшать состояние больных при краткосрочном лечении, а КПТ – при продолжительной терапии. Проводимое нами в настоящее время исследование направлено на изучение возможности сочетания медикаментозного и других видов лечения с целью объединения их положительного действия.
Установлено, что моклобемид менее эффективен, чем фенелзин. По данным некоторых исследований, его эффективность не превышала таковую плацебо, хотя, возможно, есть субпопуляция больных, которые хорошо поддаются лечению моклобемидом [42–45].
Рис. 1. Распространенность социального тревожного расстройства и других тревожных состояний.
Ситуации, наиболее часто сопряженные с чувством страха (%)
| Выступление перед многочисленной аудиторией | 55,0 |
| (например, сообщение перед публикой) | |
| Общение с немногочисленной группой знакомых людей | 24,9 |
| Общение с представителями руководства/власти | 23,2 |
| Посещение общественных собраний | 14,5 |
| Общение с незнакомыми людьми или встречи с новыми людьми | 13,7 |
| Прием пищи перед лицом других людей | 7,1 |
| Написание чего-либо перед лицом других людей | 5,1 |
Рис. 2. Дифференциальная ответная реакция на лечение генерализованной и негенерализованной форм социального тревожного расстройства [3, 4].
Рис. 3. Эффективность флувоксамина при социальном тревожном расстройстве (количество баллов по разделам тревожного расстройства и поведения избегания по шкале LSAS).
Рис. 4. Эффективность флувоксамина с контролируемым высвобождением при социальном тревожном расстройстве.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Среди СИОЗС при лечении социального тревожного расстройства наибольшего внимания заслуживает флувоксамин. Ранее проведенные исследования (несмотря на относительно малое количество участников) продемонстрировали данные, свидетельствующие о значительном ослаблении тревожного состояния и поведения избегания. Эти результаты были подтверждены в дальнейшем исследованиями с большим количеством участников. В 12-недельном двойном слепом исследовании, проведенном Vliet и соавт., на фоне флувоксамина было достигнуто значительное улучшение по баллам шкалы LSAS и шкалы оценки инвалидизации Шихана по сравнению с плацебо (рис. 3). Снижение балла по субшкале LSAS более чем на 50% наблюдалось у 46% пациентов, получавших флувоксамин, по сравнению с 7% в группе плацебо (p<0,001). В ходе более многочисленного 12-недельного двойного слепого исследования, включавшего 86 больных, также была показана лучшая ответная реакция больных на лечение флувоксамином, чем у плацебо. Об этом свидетельствовали оценки “значительное или весьма значительное улучшение” по шкале общего клинического впечатления. Результаты оценки по шкале LSAS, шкале оценки инвалидизации Шихана, краткой шкале оценки социальной фобии, а также опроснику оценки социальной фобии свидетельствуют о значительном преимуществе флувоксамина над плацебо. По данным аналогичных исследований с использованием формы флувоксамина с контролируемым высвобождением препарата, флувоксамин также оказался значительно эффективнее плацебо при оценке с помощью шкалы LSAS и шкалы оценки инвалидизации Шихана (рис. 4).
Выявлено, что другие СИОЗС также эффективны при социальном тревожном расстройстве. В ходе нескольких исследований было установлено, что пароксетин эффективен в отношении предотвращения тревоги, избегания и инвалидизации при социальном тревожном расстройстве, сертралин значительно более эффективен, чем плацебо. Последнее исследование свидетельствует о важной особенности лекарственной терапии при социальном тревожном расстройстве. Результаты анализа обострений показывают, что рецидивы отмечались у незначительной (4%) доли больных, реагировавших на лечение сертралином, тогда как обострения развились у 36% больных, переведенных на лечение плацебо двойным слепым методом. Однако 24% больных, получавших плацебо, выбыли из исследования по причинам, не связанным с рецидивами (в целом было исключено 60% участников) по сравнению с 12% выбывших на фоне поддерживающей терапии сертралином. Это свидетельствует о том, что при хорошем самочувствии большинства на фоне исходного препарата в случае отмены терапии у определенной доли больных ремиссия будет сохраняться. В данный момент невозможно определить, у кого из них возникнет рецидив, а у кого сохранится ремиссия после прекращения лечения.
Из числа антидепрессантов двойного действия эффективность при социальном тревожном расстройстве оценивали только у венлафаксина, при этом установлен его значительный терапевтический эффект. Габапентин также положительно воздействует на больных с социальным тревожным расстройством, как и прегабелин, который в настоящее время находится на стадии изучения. Указанные препараты если и могут оказаться эффективными в ослаблении степени тревоги и избегания, то не могут влиять на депрессию, которая часто сопутствует социальному тревожному расстройству.
Лечение детей и подростков
Информации о лечении социального тревожного расстройства у детей и подростков недостаточно, в частности, по причине несогласия родителей на участие их детей в клинических испытаниях. Однако имеются убедительные данные об эффективности флувоксамина при лечении детей и подростков с разнообразными тревожными расстройствами, в том числе социальной фобией.
В настоящее время есть методы оценки, пригодные для детей и подростков, поскольку шкала LSAS адаптирована и обоснована для данной популяции. С целью достижения результатов в этой области необходимо совершенствовать исследования путем улучшения набора участников посредством применения новой схемы исследования, опубликования данных и поддержания контакта с родителями.
Ремиссия и эффект
Достижение эффекта при социальном тревожном расстройстве обычно определяется как улучшение результата оценки с помощью шкалы общего клинического впечатления на 2 балла и выше (что, как правило, соответствует снижению показателя шкалы LSAS на 30–40 баллов). Однако у пациентов с таким уровнем ответной реакции на лечение могут наблюдаться выраженные симптомы. Ремиссия при социальном тревожном расстройстве соответствует достижению показателя шкалы LSAS менее 30, что отмечается лишь у 20–25% больных, по данным клинических испытаний. Для достижения этого уровня пациентам, реагирующим на лечение, остается преодолеть еще значительный диапазон, что может быть осуществлено путем усиления терапии СИОЗС добавлением КПТ, бензодиазепинов, агониста D2-рецепторов, а также замены одного СИОЗС на другой или на ингибитор моноаминоксидазы.
Долгосрочная терапия
Необходимы дополнительные данные по долгосрочной терапии социального тревожного расстройства, в частности, не известны оптимальные сроки продолжительности лечения для предупреждения обострений. Почти достоверно известно, что у некоторых пациентов после отмены терапии обострения могут не возникать, однако не существует маркеров, с помощью которых можно было бы предсказать, кто из больных попадет в эту группу. Поскольку эффект КПТ оказался более стойким, чем медикаментозное лечение, возможно, этот метод будет использоваться для предотвращения рецидивов после отмены лекарственной терапии, но этот вопрос также нуждается в изучении.
Список исп. литературыСкрыть список1. Stein MB, Walker JR, Forde DR. Am J Psychiatry 1994; 151: 408–12.
2. Hidalgo RB, Barnett SD, Davidson JR. Int J Neuropsychopharmacol 2001; 4: 270–98.
3. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S et al. Arcb Gen Psychiatry 1994; 51: 8–19.
4. Turk CL, Heimberg RG, Orsillo SM et al. J Anxiety Disord 1998; 12: 209–23.
5. Kaufman J, Charney D. Depression Anxiety 2000; 12: 69–76.
6. Brunello N, den Boer JA, Judd LL et al. J Affect Disrd 200; 60: 61–74.
7. Prugi G, Akiskal HS, Ramaccioti S et al. J Psychiatr Res 1999; 33: 53–61.
8. Schneier FR, Johnson J, Hornig CD et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282–8.
9. Regier DA, Farmer ME, Rae DS et al. JAMA 1990; 264: 2511–8.
10. Kirmayer LJ. Nerv Ment Dis 1991; 179: 19 28.
11. Kobayashi N,Kurauchi S, Sawamura T et al. Psychiatry 2003; 66: 262–7.
12. Stein MB, Charuer MJ, Hazen AL et al. Am J Psychiatry 1998; 155: 90–7.
13. Tiihonen J, Kuikka J, Bergstrom K et al. Am J Psychiatry 1997; 154: 239–42.
14. Schneier F, Liebowitz M, Laruelle M. Am J Psychiatry 2001; 158: 327–38.
15. Farde L, Gustavsson JP, Jonsson E. Nature 1997; 385: 590.
16. Breier A, Kestler L, Adler C et al. Am J Psychiatry 1998; 155: 1440–1442.
17. Grant KA, Shively CA, Nader MA et al. Synapse 1998; 29: 80–3.
18. Morgan D, Grant KA, Gage HD et al. Nat Neurosci 2002; 5: 88–90.
19. Schneier FR, Blanco C, Antia SX, Liebowitz MR. Psychiatr Clin North Am 2002; 25: 757–74.
20. Tancer ME, Mailman RB, Stein MB et al. Anxiety 1994; 1: 216–23.
21. Knutson B, Wolkowitz OM, Cole SW et al. Am J Psychiatry 1998; 155: 373–9.
22. Fresco DM, Coles ME, Heimberg RC et al. Psychol Med 2001; 31: 1025–35.
23. Hambrick JP, Weeks JW, Harb GC, Heimberg RG. CNS Spectrums 2003; 8: 373–81.