Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2006

Результаты и обсуждение "Бремя" ДР
   Как показало исследование "КОМПАС", больные ДР чаще посещали врачей и госпитализировались по сравнению с больными, не страдающими депрессией. Так, у пациентов, наблюдающихся у кардиолога, среднее число посещений при наличии ДР составляет 4,8, при отсутствии - 3,37; среднее число госпитализаций на 1 больного составляло 0,67 и 0,44 соответственно. Аналогичная закономерность отмечалась и у больных, наблюдавшихся у терапевтов и неврологов. В среднем по всем специальностям больной ДР посещает врача 4,41 раза в год, число госпитализаций составляет 0,56 на 1 больного, в то время как эти показатели у больного без депрессии равняются 2,67 и 0,32 соответственно.
   В результате ДР требует дополнительных затрат на оказание амбулаторной помощи 394,1 руб., а стационарной - 4474,8 руб. на 1 больного в год. Разница в стоимости амбулаторной помощи за счет наличия депрессии особенно велика среди пациентов, наблюдавшихся у терапевта; разница в стоимости стационарной помощи - у невролога (табл. 1, 2).
   Наряду с прямыми затратами результаты исследования "КОМПАС" позволяют учесть и некоторую часть непрямых расходов, возникающих в связи с пропущенными днями работы во время госпитализаций и посещения амбулаторных учреждений, выплатой пенсий по инвалидности (табл. 3).
   При этом дополнительные общие затраты на 1 больного с депрессией в год составили в среднем 8083, 5 руб. Особенно высока стоимость депрессивных состояний у пациентов, наблюдающихся неврологами, - 10 210,2 руб. на 1 больного в год. При анализе этих показателей следует иметь в виду, что они отражают скорее наименьшую оценку "бремени" ДР. Программа исследования "КОМПАС" не учитывала затраты пациентов на покупку лекарственных средств, включая психотропные препараты. Кроме того, неучтенными остались немедицинские расходы: оплата сервисных услуг лечебного учреждения, социальных служб, транспорта. Не представляется возможным оценить и некоторые непрямые затраты, а именно: альтернативные материальные потери пациентов, связанные с недополученной заработной платой, снижением их трудоспособности, экономические потери работодателей от снижения производительности труда, экономические потери родственников пациента из-за его болезни.   

Анализ "минимизации бремени болезни"
   Очевидно, что "бремя" ДР может быть существенно снижено при проведении эффективной антидепрессивной терапии, которая позволит купировать ДР или всего лишь уменьшить тяжесть депрессии, лишив последнюю возможности значимо влиять на число госпитализаций и обращений за амбулаторной медицинской помощью, сроки возвращения пациента на работу и т.д. Однако насколько можно уменьшить стоимость ("бремя") ДР?
   На основе результатов исследования "КОМПАС" можно провести анализ "минимизации бремени болезни", т.е. подсчитать, насколько эффективное купирование ДР позволит в течение следующего после реализации программы года снизить (минимизировать) связанные с этим психическим расстройством затраты. В исследовании "КОМПАС" участвовали 687 пациентов с ДР (из них 213 наблюдали кардиологи, 311 - терапевты, 163 - неврологи), получавших 6-недельную антидепрессивную терапию коаксилом (тианептином) в суточной дозе 37,5 мг (1 таблетка 3 раза в день).
   Упаковка коаксила (тианептина) в московских аптеках стоила в среднем 293,16±31,8 руб. Для 6-недельной терапии (42 дня приема) больному было необходимо приобрести 5 упаковок, соответственно затраты составляют 1465,8 руб. на 1 больного на весь курс лечения или 6 560 369,1 руб. на всю популяцию участвующих в исследовании.
   После завершения лечения 52% не будут нуждаться в дополнительных услугах, обусловленных депрессией, соответственно стоимость их лечения по поводу основного заболевания уменьшится. В итоге предотвращенный экономический ущерб составит 3 411 391,9 руб. в популяции из 687 больных, или 4965,6 руб. на 1 человека. Если анализировать группы пациентов, наблюдавшихся у врачей различных специальностей, то сумма предотвращенного ущерба будет убывать последовательно в ряду: неврология - кардиология - терапия (табл. 4).   

Анализ "затраты-эффективность"
   У больных, не получавших терапию антидепрессантом, отмечена лишь незначительная динамика суммы баллов по шкале CES-D - 4 балла. Причем в конце периода лечения средняя сумма по CES-D составляла 27 баллов, что свидетельствует о том, что большинство пациентов продолжают страдать депрессией средней тяжести. Соответственно экономическое "бремя" ДР на будущий год останется стабильным. Напротив, у больных, лечившихся коаксилом (тианептин), отмечена выраженная редукции симптомов депрессии - 15 баллов. Средняя сумма 18 баллов по CES-D в конце лечения свидетельствует о том, что по крайней мере у части больных депрессия вообще прошла либо симптомы ДР существенно редуцированы.
   Исходя из данных исследования "КОМПАС", можно рассчитать соотношение "затраты/эффективность" для применения коаксила (тианептин) по сравнению с отсутствием антидепрессивной терапии. Применение коаксила (тинептин) удорожает "бремя" ДР на 1465,8 руб. на 1 больного, однако позволяет существенно снизить выраженность депрессии. В результате цена эффекта (стоимость 1 балла по шкале CES-D) при применении коаксила (тианептин) значительно ниже, чем в отсутствие антидепрессивной терапии. При этом снижение выраженности депрессии на каждый дополнительный балл (показатель приращения затрат) требует дополнительных вложений всего в 162,87 руб. (табл. 5).
   Небольшой период наблюдения (6 нед) не позволяет провести полноценный анализ "затраты-полезность" с расчетом стоимости года сохраненной качественной жизни (QALY). Результаты исследования "КОМПАС" не дают ответа на вопрос, как долго сохраняется антидепрессивный эффект лекарственной терапии, какая часть пациентов нуждается в длительном лечении и как будет меняться при этом качество жизни больных. Однако имеющиеся данные позволяют предположить, что выявленный клинический эффект сопровождается и существенным улучшением субъективной оценки пациентами своего состояния здоровья. Пациенты, получавшие и не получавшие антидепресивной терапии, оценивали свое состояние здоровья примерно одинаково в начале периода наблюдения (в среднем 0,37 и 0,39 в основной и контрольной группах соответственно по визуально-аналоговой шкале, где 0 - наихудшее, а 1 - наилучшее состояние здоровья). В конце исследования самооценка своего здоровья была значительно выше в группе получавших коаксил (тианептин): 0,59 по сравнению с 0,45 у пациентов без антидепрессивной терапии.
   Если провести анализ "затраты-эффективность", используя в качестве единицы эффективности динамику самооценки состояния здоровья в баллах, то станет очевидным, что стоимость улучшения самооценки на 1 балл у получавших коаксил (тианептин) ниже, т.е. достижение и этого эффекта обходится дешевле (табл. 6). При этом улучшение самооценки на 1 балл требует дополнительных вложений всего 91,61 руб.
   Ясно, что указанные расходы весьма невысоки. Во всяком случае они, на взгляд клинициста, очевидно оправдываются приращением эффективности и улучшением качества жизни пациентов. Следует лишь отметить, что вплоть до настоящего времени источниками финансирования антидепрессивной терапии в рассматриваемом звене здравоохранения, как правило, являются личные средства граждан. Одно это обстоятельство способно в существенной мере сдерживать использование антидепрессантов. Предпочтительным выходом из этой ситуации является финансирование лечения ДР в общей медицине за счет средств обязательного, дополнительного, добровольного (предлагаемое работодателями) медицинского страхования или же средств бюджета.
   Важно подчеркнуть, что в медицине недопустимо рассматривать экономическую эффективность в отрыве от клинической целесообразности. Необходимость широкого использования антидепрессантов в общей медицине уже убедительно доказана в ряде монографий отечественных авторов и методических рекомендаций [8-10]. Результаты данного исследования позволяют заключить, что такие рекомендации вполне оправданы не только с клинической, но и с экономической точки зрения.