Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2006
Рациональные подходы к применению нейролептиков в наркологической практике №05 2006
Формированием непсихотических психических нарушений характеризуется не только злоупотребление ПАВ, но и так называемые нехимические аддиктивные расстройства, примером которых служит болезненное пристрастие к азартным играм (pathological gambling).
Психопатологическая природа болезней аддиктивного круга (от англ. addiction – “пристрастие”) делает правомерной постановку вопроса о необходимости применения психотропных средств, в том числе нейролептиков, в их лечении. Вместе с тем показания к применению нейролептиков и сама целесообразность их использования относятся к числу дискуссионных и далеких от разрешения вопросов клинической наркологии.
I. Типология психических расстройств у лиц, злоупотребляющих ПАВ. Основные мишени фармакотерапии в наркологии и показания к применению нейролептиков
В соответствии с принадлежностью к различным психопатологическим регистрам психические расстройства у лиц, злоупотребляющих ПАВ, разделяются на следующие категории: 1) мотивационные нарушения (болезненное влечение к ПАВ и другие аддиктивные влечения); 2) острые и хронические психозы; 3) расстройства невротического круга; 4) аффективные нарушения; 5) личностные расстройства и нарушения поведения; 6) когнитивные нарушения, развивающиеся в структуре психоорганических синдромов.
По происхождению психические нарушения у наркологических больных могут быть разделены на три типа: проаддиктивные, собственно аддиктивные и метааддиктивные [1].
Проаддиктивные психопатологические феномены – это психические расстройства, предрасполагающие к злоупотреблению ПАВ и формированию зависимости от них. В эту категорию входят преморбидные особенности личности (в том числе конституционально обусловленные типы психопатологического реагирования) и коморбидные психические расстройства.
Необходимо оговориться, что наряду с коморбидными психическими расстройствами, оказывающими то или иное влияние на возникновение, симптоматику, течение и прогноз аддиктивных болезней, у отдельных больных могут отмечаться коморбидные психопатологические состояния, характеризующиеся относительной самостоятельностью и не проявляющие очевидных взаимосвязей с аддиктивными синдромами.
Собственно аддиктивные расстройства формируют психопатологическое ядро алкоголизма и других болезней аддиктивного круга и представлены тремя основными феноменами: болезненным влечением к ПАВ, зависимостью от этих веществ и аддиктивным поведением больных. Кроме того, к этой же категории можно отнести само по себе употребление ПАВ.
Метааддиктивные расстройства представляют собой совокупность психопатологических последствий злоупотребления ПАВ.
По механизмам возникновения метааддиктивные психические расстройства можно разделить на психогенные, фармакогенные и токсикогенные состояния. Примером психогенных расстройств служит тревожное ожидание состояния отмены у больных героиновой наркоманией или ипохондрическое развитие личности у больных алкоголизмом. Типичным фармакогенным расстройством (отражающим фармакологические свойства ПАВ) является состояние психофизической угнетенности в острый период отвыкания от кокаина у зависимых лиц. Наконец, к числу токсикогенных расстройств (развивающихся вследствие нейротоксических эффектов ПАВ) относятся различные психоорганические состояния у наркологических больных.
Легко предположить, что психические расстройства, различающиеся по психопатологической принадлежности и механизмам, лежащим в основе их развития, будут обнаруживать разную степень восприимчивости к действию психотропных препаратов, в том числе нейролептиков. Очевидно, что, например, острые психозы должны характеризоваться высокой восприимчивостью к нейролептикам, тогда как на конституционально обусловленные особенности личности ни нейролептики, ни любые другие лекарственные средства не в состоянии оказать сколько-нибудь существенного влияния.
Превентивная (противорецидивная) терапия
В соответствии с главной задачей наркологической помощи – прекращением употребления ПАВ и достижением ремиссии болезни – основной мишенью лечения являются собственно аддиктивные расстройства, а именно болезненное влечение к алкоголю или наркотикам как выражение психической зависимости от них.
Примечательной особенностью российской наркологической школы является активное применение нейролептиков и антидепрессантов с целью достижения и стабилизации ремиссии аддиктивных заболеваний. Вместе с тем практика лечения наркологических больных показывает, что первичные (не связанные с синдромом отмены или психопатологическими проявлениями других фазных состояний болезни) формы влечения к ПАВ представляют собой фармакорезистентный психопатологический феномен и мало поддаются психофармакологическому воздействию.
Фармакорезистентностью ядерных аддиктивных феноменов (а также их устойчивостью к психотерапевтическому воздействию) объясняется низкая результативность лечебных программ, целью которых является воздержание от ПАВ.
С точки зрения современной психофизиологии наркогенные свойства психоактивных субстанций, определяющие их субъективную притягательность для индивида и способность вызывать зависимость, обусловлены так называемым подкрепляющим действием (обозначаемым в англоязычной литературе термином reinforcing effect), включающим два компонента: положительный и отрицательный [2, 3].
Положительное подкрепление (positive reinforcement) связано со способностью вещества улучшать субъективное психофизическое состояние или, иными словами, способностью доставлять удовольствие потребляющему данное вещество индивиду.
Отрицательное подкрепление (negative reinforcement) обусловлено способностью вещества устранять психический или физический дискомфорт.
Пациенты наркологической клиники нередко объясняют свое пристрастие к ПАВ желанием избавиться от неприятных переживаний (например, больные алкоголизмом часто мотивируют употребление алкоголя стремлением освободиться от эмоционального напряжения). Из подобных, типичных для наркологических больных, субъективных объяснений можно было бы сделать неверный вывод, что в процессе химической зависимости преимущественно эксплуатируется механизм отрицательного подкрепления. Вместе с тем практическим специалистам хорошо известно, что устранение психотравмирующих факторов в жизни пациентов или повышение их устойчивости к эмоциональному стрессу, достаточно легко достигаемое с помощью психотропных препаратов, далеко не всегда позволяет добиться прекращения употребления ПАВ (например, алкоголя) и достижения ремиссии аддиктивной болезни. Решающим фактором хронического (непрерывного или рецидивирующего) течения аддиктивных болезней все же является механизм положительного подкрепления, возникающего при повторном употреблении наркогенного вещества, т.е. способность этого вещества вызывать субъективно притягательное психическое (или психофизическое) состояние.
Практическое выздоровление (или продолжительная ремиссия) в наркологической практике есть не что иное, как способность зависимого от ПАВ индивида к длительному отказу от привычного удовольствия. Это результат, при его кажущейся простоте, оказывается недостижимым для большинства пациентов наркологической клиники.
Субъективная потребность в веществе, способном быстро и резко изменять психическое или психофизическое состояние в диаметрально противоположную – от дисфории к эйфории – сторону, у многих больных принимает витальный характер. Регулярное получение привычного удовольствия (пусть и субъективно мотивируемое желанием преодолевать дискомфорт с помощью ПАВ) у лиц с неблагоприятно протекающим аддиктивным заболеванием принимает характер стойкой и практически не поддающейся коррекции аномальной установки личности.
Очевидно, что, как и любые стойкие психологические установки (вне зависимости от их принадлежности к категории нормальных или патологических психических феноменов), стремление к удовольствию и нежелание прекращать прием веществ, служащих источником этого удовольствия, несводимо к процессам межнейронной передачи дофамина, серотонина, норадреналина и других нейромедиаторов, на которую оказывают влияние нейролептики и антидепрессанты. Именно принципиальной несводимостью аномальной личностной психологии к нейрофизиологии объясняется рефрактерность патологического влечения к ПАВ, рассматриваемого в качестве стержневого психического расстройства у наркологических больных [4–6], к психофармакологическому воздействию.
Как показывают исследования А.В.Надеждина и соавт. (1999 г.), а также наши собственные клинические наблюдения, нейролептики вызывают ассоциативную заторможенность и снижают способность больных наркоманией к критическому суждению. Возникающая под влиянием нейролептиков когнитивная дисфункция во многих случаях снижает продуктивность контакта между пациентом и врачом [1, 6].
В неблагоприятных случаях наркомании, когда заметного влияния нейролептиков на влечение к ПАВ не отмечается, попытки увеличить дозу препаратов для достижения большего клинического эффекта, как правило, не приносят пользы либо даже, напротив, способствуют усилению аддиктивных мотиваций и негативных тенденций в поведении больных [1].
Доказательства эффективности психофармакологических подходов к противорецидивной терапии в наркологии, полученные в результате проведения двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в настоящее время отсутствуют. Это позволяет утверждать, что применение психотропных средств (в том числе нейролептиков) для достижения ремиссии аддиктивных заболеваний вступает в определенное противоречие с современными принципами рациональной фармакотерапии.
Недостаточное влияние нейролептиков на аддиктивные влечения отнюдь не означает, что в наркологической клинике отсутствуют другие показания для применения данного класса психотропных средств. Успешное лечение других типов психических нарушений у лиц, злоупотребляющих ПАВ, и в первую очередь расстройств выделяемой нами метааддиктивной категории – психозов и пограничных расстройств невротического, личностного и (в меньшей степени) аффективного регистров – невозможно без использования нейролептиков.
Острые и хронические психозы
Острые психозы, обусловленные злоупотреблением ПАВ, делятся на два основных типа: 1) психозы, возникающие в период острой интоксикации ПАВ; 2) психозы, осложняющие синдром отмены веществ, вызвавших зависимость.
Психозы первого типа (интоксикационные психозы) в подавляющем большинстве случаев развиваются при злоупотреблении веществами, оказывающими стимулирующее или психотомиметическое влияние на ЦНС: психостимуляторами амфетаминового ряда, кокаином, галлюциногенами или каннабиноидами (препаратами конопли).
К категории интоксикационных психозов примыкает психотическая форма идиосинкразии к алкоголю – патологическое опьянение, представляющее собой острый сумеречный или, реже, острый параноидный психоз.
Интоксикационные психозы обычно представлены галлюцинаторными или параноидными психопатологическими картинами, а также синдромами, сочетающими галлюцинации и бредовые расстройства. Эти психозы нередко имеют эндоформную психопатологическую структуру.
Психозы второго типа (абстинентные психозы) являются осложнением тяжело протекающего синдрома отмены веществ, угнетающих мозговые функции (супрессоров ЦНС): алкоголя, опиоидов и лекарственных препаратов снотворно-седативной группы. В большинстве случаев эти психозы протекают по типу делирия.
Хронические психозы обычно имеют интоксикационное происхождение.
Примером хронических интоксикационных психозов служат шизофреноподобные психотические синдромы, развитие которых связано со злоупотреблением психостимуляторами, кокаином, галлюциногенами или каннабиноидами.
По эндоформному типу протекают также хронические атипичные метаалкогольные психозы – хронический вербальный алкогольный галлюциноз, алкогольный бред ревности [7].
Нейролептики незаменимы в лечении как острых, так и хронических интоксикационных психозов, а также хронических галлюцинаторных и бредовых психозов у больных алкоголизмом.
Предметом дискуссий является целесообразность применения нейролептиков для купирования острых абстинентных психозов, развивающихся при отмене супрессоров ЦНС (алкоголя, опиоидов, транквилизаторов и снотворных средств) у зависимых лиц [1, 7].
Пограничные психические расстройства
Показания к применению нейролептиков представляют отдельные формы личностных (психопатических и психопатоподобных) нарушений и расстройств невротического круга у наркологических больных. Психические нарушения непсихотических психопатологических регистров в одних случаях имеют характер сопутствующих (коморбидных) расстройств, а в других случаях развиваются в связи со злоупотреблением ПАВ и входят в охарактеризованную выше категорию метааддиктивных психических нарушений.
Фармакологическая коррекция пограничных психопатологических состояний нередко позволяет улучшить течение и исход болезней аддиктивного круга и добиться более высоких количественных и качественных показателей ремиссии.
Нейролептики достаточно эффективны в коррекции психических расстройств у лиц шизоидного (шизотимного) склада, и их назначение данной категории наркологических больных нередко способствует значительному улучшению течения аддиктивных болезней.
Нейролептики представляют основной класс психотропных средств для лечения непсихотических психических нарушений у пациентов наркологической клиники, а в лечении расстройств невротического круга нередко бывают незаменимы. Это связано с тем, что в отличие от транквилизаторов и снотворных средств, в первую очередь используемых для лечения невротических синдромов и коррекции нарушений сна, нейролептики даже при продолжительном приеме не вызывают зависимости (повышенной склонностью к возникновению которой характеризуются наркологические больные), и случаи немедицинского употребления нейролептиков сравнительно редки (к числу единичных исключений относится клозапин, о чем говорится далее).
Необходимо отметить, что оборотной стороной невысокой привлекательности нейролептиков для наркологических больных служит низкий уровень готовности (compliance) к длительному приему этих препаратов в рамках программ поддерживающей терапии.
Нейролептики (наряду с антидепрессантами и нормотимическими средствами) находят применение в лечении аффективных расстройств у лиц, злоупотребляющих ПАВ. В частности, препараты этого класса оказывают благоприятное влияние на дисфорические состояния, развивающиеся в ранней фазе постабстинентных состояний у лиц с опиоидной зависимостью.
Активное применение нейролептиков нередко помогает смягчить вторичные (обусловленные острым синдромом отмены или другими патологическими состояниями) формы влечения к ПАВ.
II. Сравнительная характеристика отдельных нейролептиков
Эффективность и безопасность лечения психических расстройств у наркологических больных во многом определяются выбором психотропных средств, в том числе нейролептиков.
В контексте данного обсуждения наиболее важной является сравнительная характеристика четырех нейролептиков: хлорпромазина, галоперидола, клозапина и рисперидона.
Хлорпромазин (аминазин)
Хлорпромазин – первый нейролептик, предложенный для психиатрической практики, и родоначальник класса типичных (классических) нейролептиков. Именно с применения хлорпромазина, а в дальнейшем – и других нейролептиков для лечения шизофрении началась эра психофармакологии в психиатрии, разительно изменившая облик и атмосферу психиатрических больниц, способствовавшая смягчению течения эндогенных психозов, деинституционализации психически больных и значительному возрастанию возможностей их социальной адаптации.
Хлорпромазин относится к производным фенотиазина с алифатической боковой цепью, что определяет спектр его фармакологической активности.
Препарат характеризуется достаточной биодоступностью после приема внутрь и эффективен при парентеральном (внутримышечном и внутривенном) введении.
Особенностью фармакокинетики хлорпромазина служит образование нескольких десятков метаболитов, многие из которых обладают фармакологической активностью, что объясняет продолжительное психотропное действие препарата. С действием активных метаболитов связаны не только фармакологические, но и токсические эффекты хлорпромазина.
Хлорпромазин обладает выраженным адренолитическим и антисеротонинергическим действием, обусловленным сродством к a1-адренорецепторам и серотониновым рецепторам 5-HT2-типа, и умеренным ингибирующим воздействием на дофаминовые D2-рецепторы и еще более слабым аффинитетом к D1-рецепторам. Препарат проявляет также значительное антихолинергическое (холинолитическое) действие.
Антисеротонинергическими, антидофаминергическими и – в известной мере – антиадренергическими эффектами хлорпромазина принято объяснять его антипсихотическое действие. Адренолитические эффекты хлорпромазина лежат в основе его угнетающего влияния на гемодинамику, а с антихолинергическим действием связана способность препарата провоцировать помрачение сознания.
Спектр психотропной активности хлорпромазина включает мощное седативное, общезатормаживающее, снотворное и антипсихотическое действие, а также каталептогенное влияние [8].
Антипсихотическое действие хлорпромазина характеризуется отсутствием селективного (избирательного) компонента, поэтому способность препарата устранять бред, галлюцинации и другие продуктивные психопатологические симптомы выражена слабее, чем у многих других нейролептиков [8].
Хлорпромазин применяется в лечении психозов и достаточно успешно купирует различные виды психомоторного возбуждения как у психически больных, так и у лиц, злоупотребляющих ПАВ. В связи с неизбирательным антипсихотическим воздействием препарат не обладает “обрывающим” действием на острые эндогенные психозы.
Существенными недостатками хлорпромазина являются токсичность, многочисленные побочные эффекты и довольно высокая частота осложнений при его использовании в клинической практике. Соотношение между лечебными и побочными действиями хлорпромазина значительно уступает соответствующим показателям у других типичных и тем более атипичных нейролептиков.
Неблагоприятным свойством хлорпромазина, ограничивающим его применение в лечении неотложных состояний у наркологических больных, является сильное антихолинергическое (холинолитическое) действие и связанная с этим способность провокации острых делириозных психозов.
Хлорпромазин, как и другие производные фенотиазина с алифатической боковой цепью, следует крайне осторожно применять (либо вообще воздерживаться от применения) при острых алкогольных психозах и особенно при алкогольной энцефалопатии.
Препарат обладает угнетающим воздействием на гемодинамику. В связи с гемодинамическими эффектами препарат нужно с большой осторожностью комбинировать с a2-адреномиметиками – клонидином (клофелином) и его аналогами.
Клонидин (клофелин) и другие a2-адреномиметики широко используются в лечении синдрома отмены опиоидов и несколько реже – в лечении синдрома отмены алкоголя. Эти препараты обладают выраженным гипотензивным действием, и основное их предназначение заключается в лечении гипертонической болезни.
Назначение хлорпромазина и других алифатических производных фенотиазина недопустимо при наличии признаков обезвоживания. Различная степень обезвоживания выявляется при поступлении в клинику практически у всех лиц в активной фазе опиоидной зависимости и у многих больных алкоголизмом после продолжительных алкогольных эксцессов.
При назначении хлорпромазина необходимо учитывать, что в связи с гепатотоксическим действием он может приводить к утяжелению полиэтиологического поражения печени, характерного для большинства пациентов наркологической клиники, а также вызывать острый лекарственный гепатит.
В больших дозах (или при высокой индивидуальной чувствительности) хлорпромазин способен вызывать тяжелые неврологические нарушения (вплоть до злокачественного нейролептического синдрома).
В связи с тканевой токсичностью хлорпромазина внутримышечные инъекции препарата в некоторых случаях осложняются развитием абсцессов, а внутривенное введение – острым флебитом.
Несмотря на многочисленные недостатки и невысокую антипсихотическую активность, хлорпромазин до сих пор находит применение в клинической практике.
Показания к использованию хлорпромазина в наркологической клинике в первую очередь представляют острые интоксикационные (но не абстинентные) психозы, например острые психозы, вызванные злоупотреблением кокаином или психостимуляторами амфетаминового ряда.
Хлорпромазин используется для купирования состояния психомоторного возбуждения у наркологических больных. Наряду с другими нейролептиками хлорпромазин смягчает дисфорические реакции и неблагоприятные тенденции в поведении, развивающиеся в постабстинентном состоянии у лиц, страдающих опиоидной зависимостью.
Следует принимать во внимание, что широкое и не всегда обоснованное использование хлорпромазина, известного в России как аминазин, в отечественной клинической практике и тягостный характер его нейролептических эффектов в немалой степени способствовали тому, что у многих пациентов наркологической клиники сформировалось негативное отношение к этому препарату.
Галоперидол
Наряду с хлорпромазином представителем класса типичных нейролептиков является галоперидол.
Препарат относится к производным бутирофенона и по фармакологическим свойствам существенно отличается от хлорпромазина. Галоперидол эффективен как при парентеральном введении, так и при пероральном приеме.
В отличие от хлорпромазина галоперидол оказывает преимущественно антидофаминергическое влияние, обладая сильным воздействием на дофаминовые рецепторы D2-типа и менее выраженным – на D1- и D4-рецепторы. Воздействие галоперидола на a1-адренорецепторы и серотониновые 5-HT2-рецепторы незначительно. Антихолинергические (холинолитические) эффекты у галоперидола отсутствуют. Благодаря незначительному сродству к адренорецепторам препарат практически не влияет на гемодинамику.
Галоперидол обладает сильным антипсихотическим действием. Спектр психотропной активности галоперидола наряду с общим (глобальным) антипсихотическим действием включает селективное воздействие на галлюцинаторно-бредовую симптоматику, что создает ему заметные преимущества в сравнении с хлорпромазином и позволяет использовать препарат в качестве мощного нейролептика “обрывающего” действия при острых эндогенных психозах [8].
Седативный, снотворный и общезатормаживающий эффекты у галоперидола выражены слабее, чем у хлорпромазина.
В малых дозах галоперидол оказывает благоприятные воздействие на невротические симптомы, что позволяет успешно использовать препарат в пограничной психиатрии.
В наркологической клинике галоперидол применяется для лечения психозов различного генеза.
Отсутствие холинолитического действия и незначительное влияние на гемодинамику в сочетании с высокой антипсихотической активностью позволяет считать галоперидол эффективным и сравнительно безопасным препаратом для лечения алкогольного делирия и абстинентных психозов неалкогольной этиологии.
В свете современных представлений о механизмах, лежащих в основе развития алкогольного делирия и других типичных проявлений алкогольной болезни мозга, патогенетически оправданным в терапии острых алкогольных расстройств является использование тиамина (витамина В1) и препаратов ГАМКергического действия – производных бензодиазепина, барбитуратов и клометиазола (геминеврина) [6]. Галоперидол вводят в лечебные схемы при недостаточной эффективности перечисленных лекарственных средств, выраженном галлюцинозе и тяжелых формах психомоторного возбуждения.
При атипичных метаалкогольных психозах – эндоформных вариантах белой горячки, острых и хронических алкогольных галлюцинозах и психозах параноидного спектра – галоперидол является одним из нейролептиков первого выбора.
Галоперидол эффективен при патологическом алкогольном опьянении и интоксикационных психозах, вызванных злоупотреблением психостимуляторами амфетаминового ряда, кокаином, галлюциногенами и каннабиноидами.
В небольших дозах галоперидол (особенно в сочетании с транквилизаторами) успешно устраняет тревожно-ипохондрические состояния и другие расстройства невротического спектра у наркологических больных.
По совокупности качеств галоперидол может считаться “универсальным” нейролептиком для психиатрической и наркологической практики.
Подобно другим типичным нейролептикам, галоперидол способен вызывать акатизию, слюнотечение и экстрапирамидные расстройства. В больших дозах или при повышенной индивидуальной чувствительности лечение галоперидолом может осложняться развитием злокачественного нейролептического синдрома.
Как и хлорпромазин, галоперидол вызывает неоднозначное и нередко негативное отношение у больных алкоголизмом и особенно у больных наркоманией, что наряду с достаточно высокой частотой возникновения побочных действий и осложнений терапии в определенной мере ограничивает его применение в наркологической практике.
Клозапин (азалептин)
Родоначальником класса атипичных нейролептиков служит клозапин. Оценка клинических эффектов вновь появляющихся атипичных нейролептиков обычно производится в сравнении с клозапином.
Клозапин представляет собой производное дибензодиазепина.
Препарат эффективен при пероральном приеме. Лекарственные формы клозапина для парентерального применения отсутствуют.
Соотношение показателей аффинитета клозапина к дофаминовым, адреналиновым и серотониновым рецепторам, в известной мере отражающее его клинические эффекты, может быть представлено в следующем виде:
D4=a1>5-HT2>D2=D1.
Помимо аффинитета к перечисленным типам рецепторов, клозапин обладает сильным сродством к холинорецепторам, что обусловливает его выраженные холинолитические свойства и (в числе прочих причин) отсутствие способности вызывать экстрапирамидные нарушеночих причин) отсутствие способности вызывать экстрапирамидные нарушения.
Клозапин обладает мощным антипсихотическим действием, включающим как общий, так и селективный компоненты. Помимо антипсихотического действия, клозапин проявляет сильное седативное, общезатормаживающее и снотворное влияние [8].
Особенности психотропных эффектов клозапина сближают его с алифатическими производными фенотиазина, в частности с хлорпромазином.
Антихолинергические (холинолитические) эффекты, с которыми связана способность провоцировать абстинентные психозы и другие состояния помрачения сознания, выражена у клозапина еще сильнее, чем у хлорпромазина.
Принципиальное различие между клозапином и хлорпромазином заключается в способности клозапина (как и других атипичных нейролептиков) оказывать влияние на негативные (в том числе так называемые дефицитарные) симптомы шизофрении.
Несмотря на появление новых атипичных нейролептических средств, клозапин не утратил своего клинического значения до сих пор. Препарат широко используется в психиатрической практике, в первую очередь для лечения шизофрении.
Благодаря мощному антипсихотическому действию с преобладанием снотворно-седативного компонента клозапин эффективно купирует состояние психомоторного возбуждения различного генеза.
В связи с отсутствием экстрапирамидных эффектов препарат можно назначать больным с органическими заболеваниями мозга. При этом необходимо принимать во внимание, что при заболеваниях, повышающих делириозную готовность, препарат следует назначать с осторожностью.
В наркологической практике клозапин может применяться для лечения острых интоксикационных (но не абстинентных) и хронических психозов.
Клозапин является одним из препаратов выбора для лечения затяжных расстройств сна у больных героиновой наркоманией и другими формами опиоидной зависимости. При этом препарат в связи с выраженными холинолитическими свойствами и способностью провоцировать развитие делирия назначается по минованию острых проявлений синдрома отмены опиоидов.
Необходимость замены бензодиазепинов и других препаратов снотворно-седативной группы нейролептиками при продолжительных расстройствах сна в постабстинентный период определяется нарастающей толерантностью к транквилизаторам и снотворным средствам и тенденцией к формированию вторичной зависимости от них. Клозапин в отличие от хлорпромазина и других нейролептиков с преобладанием седативного действия отличается высокой эффективностью при диссомниях в сочетании с умеренно выраженным последействием.
Благотворное действие клозапина при хронических нарушениях сна служит, по-видимому, главной причиной того, что этот препарат – практически единственный из нейролептиков – подвергается немедицинскому употреблению больными наркоманией и присутствует в сфере незаконного оборота ПАВ.
К числу серьезных недостатков клозапина, ограничивающих его клиническое применение, относится токсическое влияние, в том числе угнетающее действие на кроветворение и способность вызывать агранулоцитоз.
Рисперидон (сперидан)
Рисперидон относится к производным бензизоксазола. Препарат представляет последнее поколение атипичных нейролептиков и относится к категории лекарственных средств, наиболее часто используемых в психиатрии в настоящее время.
Высокая антипсихотическая активность, благоприятное соотношение между лечебными и побочными эффектами и хорошая переносимость позволяют рисперидону постоянно находиться в первых строчках рейтингов различных нейролептиков [9].
Препарат обладает достаточной энтеральной биодоступностью, обеспечивающей высокую эффективность при пероральном приеме.
Рисперидон является специфическим антагонистом серотониновых 5-HT2-рецепторов и дофаминовых D2-рецепторов, проявляет умеренную антиадренергическую активность, практически не оказывающую угнетающего влияния на гемодинамику.
Препарат не обладает сродством к холинорецепторам и поэтому не проявляет нежелательных для психиатрической и наркологической практики антихолинергических (холинолитические) свойств.
По данным Б.В.Андреева (2005 г.), основанным на результатах зарубежных исследований, антидофаминергическое влияние рисперидона, лежащее в основе его антипсихотической активности, превосходит соответствующие эффекты галоперидола, оланзапина и кветиапина [9]. Это объясняет высокую общую и селективную антипсихотическую активность препарата, быстрое и выраженное воздействие на галлюцинаторные и бредовые синдромы.
Главным предназначением рисперидона в психиатрии является лечение шизофрении: как психозов, так и непсихотических форм болезни.
Благодаря наличию выраженного селективного компонента антипсихотического влияния рисперидон проявляет быстрое “обрывающее” действие на острые эндогенные психозы [8].
Одним из достоинств рисперидона служит способность оказывать благотворное влияние не только на продуктивные, но и на негативные симптомы процессуальных расстройств.
Благодаря удачному спектру фармакологической активности препарат обнаруживает значимые преимущества в сравнении с традиционными нейролептиками не только в лечении, но и в предупреждении приступов шизофрении. Ценность рисперидона для использования в превентивной терапии шизофрении дополнительно возрастает благодаря хорошему профилю переносимости и согласию больных (compliance) принимать препарат [9].
Хорошая переносимость и относительная безопасность рисперидона позволяют успешно применять его в геронтопсихиатрической практике и в лечении психозов органического генеза.
Диапазон показаний к применению рисперидона в наркологической клинике достаточно широк.
Рисперидон применяют в лечении острых абстинентных и интоксикационных психозов, а также хронических галлюцинозов, алкогольного бреда ревности и других эндоформных психотических синдромов у больных алкоголизмом.
Благодаря отсутствию антихолинергической активности рисперидон в отличие от клозапина и хлорпромазина можно назначать в период острых проявлений синдрома отмены алкоголя или синдрома отмены опиоидов без риска спровоцировать развитие делирия.
Назначение рисперидона нередко способствует улучшению течения алкоголизма, наркомании и других болезней аддиктивного круга, коморбидных с заболеваниями шизофренического спектра.
Рисперидон обладает способностью устранять дисфорические состояния у наркологических больных и смягчать психопатоподобные расстройства, выступая в роли “корректора поведения”. Под влиянием рисперидона у больных наркоманией уменьшаются конфликтность и аггравационные установки, ослабляются вторичные формы болезненного влечения к ПАВ, облегчается включение в лечебные и реабилитационные программы.
Широкий спектр клинической эффективности дает основания считать рисперидон еще более “универсальным” нейролептиком, чем галоперидол. Обладая преимуществами в клинических эффектах (в частности, более выраженным антидофаминергическим влиянием и способностью воздействовать на негативные психические расстройства), рисперидон значительно превосходит галоперидол по переносимости и безопасности.
Благоприятным свойством рисперидона для наркологических больных, многие из которых демонстрируют негативное отношение к нейролептикам, служит отсутствие “отрицательной стигмы”, которой обладают хлорпромазин и галоперидол.
Экстрапирамидные нарушения, связанные с приемом рисперидона, возникают редко и обычно при превышении рекомендованной дозы препарата.
Подобно другим атипичным нейролептикам, рисперидон способен вызывать нейроэндокринные расстройства. При этом необходимо оговориться, что в наркологической клинике сравнительно нечасто возникают показания к длительному применению рисперидона или других антипсихотических средств, а при непродолжительном курсе лечения отмеченные неблагоприятные эффекты обычно не успевают проявиться.
Обширный перечень показаний к применению рисперидона, высокая антипсихотическая активность в сочетании с хорошей переносимостью позволяют рассматривать рисперидон в качестве оптимального нейролептика для наркологической практики.
Список исп. литературыСкрыть список1. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость. М.: Медицина, 2005.
2. Brust JCM. Neurological aspects of substance abuse. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Inc., 2004.
3. Nestler EJ, Malenka RC. The addicted brain. Scientific Am 2004; 290: 78–81.
4. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн.: Руководство по наркологии (в 2 т.). М.: Медпрактика-М, 2002; 2: 6–24.
5. Клименко Т.В., Субханбердина А.С. Психопатологические особенности синдрома патологического влечения к наркотикам в структуре сочетанной психической патологии. Наркология. 2002; 12: 21–3.
6. Надеждин А.В., Милопольская И.М., Иванов А.И., Булаев В.М. Опыт применение препарата Танакан при героиновой наркомании у несовершеннолетних. Вопр. наркол. 1999; 1: 52–4.
7. Сиволап Ю.П. Алкогольная болезнь мозга (к вопросу систематики металкогольных психозов). Журн. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 2006; 106 (5): 4–9.
8. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Восток, 1996.
9. Андреев Б.В. Атипичные антипсихотические средства нового поколения: итоги и перспективы. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 2005; 2 (2): 3–5.