Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2006

Сероквель (кветиапин) прочно занял свое место в лечебно-реабилитационном процессе больных шизофренией благодаря уникальному спектру действия. В течение последних лет он находит в больнице все более широкое применение как в лечении пациентов с острой психотической симптоматикой, так и в отделениях с расширенным режимом содержания (реабилитационных), где особую важность приобретает сбалансированность терапевтических воздействий. В течение 3 лет проводилось открытое натуралистическое неконтролируемое исследование: 48 пациентов, совершивших общественно-опасные действия (ООД), принимали сероквель, лечение у разных больных длилось от 6 мес до 1,5 лет. Специалисты больницы положительно оценили его эффективность. В этой статье сделана попытка обобщить практический опыт, полученный при лечении социально опасных больных шизофренией сероквелем.
   Одной из важнейших задач психиатрии остается проблема профилактики опасных действий психически больных. В свою очередь профилактика повторных ООД непосредственно зависит от правильной организации принудительного лечения, которое должно постоянно обновляться. Характер и степень выраженности клинико-психопатологических расстройств, а также тяжесть совершенных ООД в значительной степени определяют особенности лечебно-реабилитационной работы с пациентами больницы. Основная роль в этом принадлежит адекватности терапии социально опасных пациентов [1].
   С внедрением в практику принудительного лечения новых реабилитационных технологий особенно остро возникает вопрос об изменении подходов к фармакотерапии социально опасных больных шизофренией, так как классические психотропные препараты не всегда оказываются эффективными [2]. Число больных с диагнозом “шизофрения” составляет обычно около 60–70% от общего числа пациентов стационара, и они имеют свои особенности, которые необходимо учитывать в тактике лечебно-реабилитационного процесса. Эти особенности начинают формироваться в преморбидном периоде в виде специфических патологических установок личности, которые в дальнейшем закрепляются. Психическое расстройство часто развивается на органической “почве”, осложняется разного рода зависимостью, психогенными наслоениями. У многих больных наблюдается коморбидность. Выявляются стертые, атипичные формы патологии с затяжным, вялым или подострым, часто рецидивирующим течением. По клиническим показателям пациенты характеризуется в зависимости от этапа болезненного процесса частыми повторными обострениями и приступами в активном периоде, а также своеобразной структурой формирования дефекта в стадии хронификации: типичной чертой дефекта наших пациентов является разной степени выраженности психопатоподобная симптоматика, особенно ее аффективная составляющая. Это приводит к тяжелым поведенческим нарушениям: агрессивности, побегам, употреблению психоактивных веществ и т.д. Как правило, у большей части больных отмечается резистентность к фармакотерапии, у многих уже к моменту поступления на принудительное лечение сформировался фармакогенный дефект. По социальным характеристикам эти пациенты относятся к группе глубоко социально дезадаптированных [3].
   Сам факт принудительного лечения, ведущий к многолетней изоляции, играет отрицательную роль в этой дезадаптации, он источник стресса и конфликтов. Родственники часто перестают общаться с больными, отторгают их, так как не могут простить очень тяжких, часто направленных против членов семьи, деяний. Стигматизация усугубляет ситуацию [4].
   С учетом всего этого предоставление качественной стационарной помощи с одновременной ресоциализацией – сложная задача. Необходимо учитывать, что социально опасные больные являются так называемыми труднововлекаемыми пациентами, часто вовсе не принимающими роль пациента, не желающими сотрудничать со специалистами, особенно с психиатрами, которым они, как правило, не доверяют [5].
   Известно, что именно эффективность терапии является фактором, гарантирующим снижение риска агрессивных проявлений у социально опасных пациентов [6]. Однако лечение больных в сочетании с целями реабилитационного процесса выдвигает на первый план вопрос о применении не только эффективной, но одновременно и “щадящей” фармакотерапии. В этих условиях возрастает роль идейного стержня концепции реабилитации – апелляции к личности больного [7]. Важно достигнуть партнерских взаимоотношений с пациентом, удовлетворенности его и родственников результатами терапии. В достижении комплаенса у столь своеобразного контингента больных положительную роль сыграло появление психотропных препаратов нового поколения, среди которых сероквель в нашей больнице занял видное место [8–11]. Добиться полного комплаенса во время принудительного лечения и легче, и сложнее, чем в общепсихиатрической сети. Легче потому, что пациенты находятся под круглосуточным наблюдением медицинского персонала в условиях изоляции и персонал в первую очередь заинтересован в том, чтобы назначения врача в полном объеме были выполнены, хотя бы в целях обеспечения собственной безопасности. Сложнее из-за клинических и социально-психологических особенностей данного контингента больных [12]. Хорошо известно, что до половины больных и даже более могут не принимать лекарственных средств, однако в условиях психиатрического стационара для принудительного лечения этот процент минимален, только некоторые больные, используя самые изощренные способы, могут обмануть бдительный персонал. Для пациентов, оппозиционно настроенных к любой терапии, крайне важным является фактор хорошей переносимости препарата, отсутствие неприятных или тягостных ощущений вследствие побочных эффектов. По опубликованным данным, переносимость сероквеля не отличается от плацебо [13], что может служить серьезной предпосылкой комплаенса и в условиях принудительного лечения [14]. Это в свою очередь позволяет также надеяться на достаточную объективность результатов, полученных при осуществлении этого клинического наблюдения.   

Материалы и методы
   Целью работы было изучение эффективности терапии сероквелем больных шизофренией, совершивших ООД и находящихся на принудительном лечении. Была поставлена задача – обобщить практический опыт терапии сероквелем в четырех по возможности клинически однородных группах больных, страдающих шизофренией: с острой продуктивной симптоматикой (купирующая терапия), пациентов в состоянии неполных ремиссий (поддерживающая терапия), с ярко выраженной негативной симптоматикой, а также лиц с преобладанием аффективных расстройств: признанных первичной судебно-психиатрической экспертизой на момент освидетельствования страдающими временным психическим расстройством (с установлением им в дальнейшем диагноза шизофрении).
   В исследование были включены 48 мужчин, страдающих параноидной формой шизофрении с непрерывным, эпизодическим с нарастающим дефектом и эпизодическим со стабильным дефектом типами течения (соответственно МКБ-10: F 20.00, F 20.01, F 20.02). Средний возраст к началу терапии сероквелем составил 29,5 года, средний возраст манифестации психоза – 20, 3 года, средняя длительность заболевания – 4, 2 года, средняя длительность пребывания на принудительном лечении в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением – 3,1 года.
   При скрининговом анализе больных, которым назначали сероквель, выявлено следующее: типичной для всех пациентов была высокая степень их криминогенности, выражавшаяся в агрессивности по отношению к медицинскому персоналу и другим больным, стремлении к побегу, употреблении психоактивных веществ. Из них 28% поступили на принудительное лечение повторно. В клинической картине рецидивов и обострений преобладали галлюцинаторно-бредовые и аффективные расстройства, у 40% больных отмечены полиморфные психопатоподобные проявления. Дефицитарная симптоматика и признаки нейрокогнитивного дефицита обнаруживались практически у всех обследованных. До назначения сероквеля все больные принимали традиционные нейролептики в зависимости от ведущего синдрома. Причинами перевода больных на лечение сероквелем были отказы пациентов от приема традиционных препаратов, которые, по их мнению, значительно ухудшали их общее самочувствие; неэффективность предшествующей терапии, наличие побочных эффектов.
   Перед назначением сероквеля все другие препараты одномоментно или в течение 1–2 нед перекрестным методом отменяли. Дозу сероквеля подбирали индивидуально в зависимости от состояния больных в диапазоне от 100 до 1000 мг в сутки и увеличивали при необходимости на 100–200 мг ежедневно. В дальнейшем, в связи с улучшением состояния, у 70% больных дозы были снижены до поддерживающих – 100–300 мг в день. В процессе лечения больных регулярно осматривали терапевт, невропатолог и другие специалисты, выполняли необходимые лабораторные исследования. Ежемесячно контролировали массу тела.
   Состояние больных оценивали клинико-психопатологическим методом. Методы обследования больных включали их динамическое наблюдение врачами-психиатрами и медицинским персоналом. Ежедневно фиксировали состояние пациентов в дневниках наблюдений, историях болезни, документах (специальные записи врачей-психотерапевтов, а также психологов и социальных работников). Специальных методов статистической обработки материала не использовали в связи с сугубо практическим характером работы.   

Результаты и обсуждение
   Группу 1 (24 человека) составили больные с острыми и затяжными подострыми продуктивными расстройствами. Так как к началу терапии сероквелем пациенты находились в стационаре не менее года, ретроспективно был проведен анализ их клинической динамики. На фоне длительного лечения классическими нейролептиками у всех выявлена выраженная стойкая психопатологическая симптоматика, что свидетельствовало о недостаточной эффективности предшествующей назначению сероквеля терапии и терапевтической резистентности проявлений болезни. Многие больные лечились несколькими “курсами” самых разных комбинаций препаратов, полипрагмазия отмечена у половины больных. У 6 человек этой группы выявлены острые аффективно-бредовые состояния, отличающиеся сложным полиморфизмом психопатологических проявлений с обманами восприятия, элементами психических автоматизмов, психомоторным возбуждением – все это требовало постоянного содержания их в условиях строгого наблюдения и ощутимо снижало качество жизни пациентов в стационаре. Переход на сероквель у этих пациентов был более медленным и осторожным, особенно у лиц, длительное время лечившихся азалептином в высоких дозах. Исходя из констатации состояния больных как резистентных к терапии (возможно, в силу резистентности самой психопатологической структуры психозов), особой опасности их для себя и окружающих вследствие частых агрессивных действий даже в условиях принудительного лечения, некоторым из них суточную дозу сероквеля повышали до 1200 мг и в первые дни дополнительно назначали инъекционные формы других нейролептиков седативного ряда. Как правило, надобность в дополнительных инъекциях отпадала через несколько дней (лишь у 3 больных они использованы в течение 2–3 нед), и, возможно, в них не было бы необходимости при более активном увеличении доз сероквеля, чем рекомендовано производителем. Это тем более оправдано, что ни в одном случае не наблюдали каких-либо осложнений или побочных явлений.
   Первичные проявления эффекта у 16 из 24 больных стали обнаруживаться к концу 1-й недели в виде снижения аффективной насыщенности переживаний. Сначала у больных уменьшалась выраженность страхов, тревоги, напряженности, затем дисфорические и депрессивные расстройства. Далее наблюдали отчетливую положительную динамику (в разные сроки) собственно бредовых компонентов сложного синдрома. Значительно сократилось количество агрессивных действий и случаев вербальной агрессии. Постепенную редукцию всех психотических проявлений наблюдали у разных пациентов в течение 1–4 мес, однако не у всех больных в этот срок выявлено критическое отношение к болезненным переживаниям и совершенным ООД. Полная редукция бредовых переживаний отмечена через 1,5–2 мес терапии у 9 больных, у них полностью исчезли агрессивные тенденции, появились признаки критики к совершенному ООД и желание сотрудничать с врачами и медицинским персоналом. Обсуждая полученные положительные данные о влиянии сероквеля на продуктивную симптоматику, врачи больницы всегда учитывали возможность развития состояний, характерных для синдрома “отмены”, а также оценивали степень вероятности спонтанной положительной динамики. Ретроспективный содержательный анализ практических наблюдений все же позволяет отнести полученные эффекты на счет сероквеля. Косвенное подтверждение этого – констатация ремиссионных состояний, полученных впервые от момента госпитализации именно на фоне приема сероквеля.
   Во 2-й группе пациентов на поддерживающей терапии сероквелем было 9 человек. Представленность клинических проявлений у этих больных очерчена рамками неполных медикаментозных или спонтанных ремиссий, которые были лишь внутристационарным улучшением и не могли служить клинической основой для обсуждения вопроса об изменении вида принудительного лечения или его отмене. Пациенты даже не имели шансов быть переведенными в реабилитационные отделения из-за разнообразных поведенческих расстройств. Этим больным были назначены поддерживающие (100–300 мг) дозы сероквеля. Несмотря на уже достигнутую с помощью традиционных нейролептиков редукцию галлюцинаторно-бредовых расстройств, состояние этих больных (до назначения сероквеля) характеризовалось быстрым нарастанием изменений личности, аффективной неустойчивостью, расторможенностью влечений, конфликтами бытового характера друг с другом; у 4 больных отмечены дисфорические и субдепрессивные расстройства. В этой группе сероквель был назначен как средство противорецидивной, поддерживающей терапии. В практике принудительного лечения неопровержимым является факт наличия оппозиционной настроенности пациентов к любым терапевтическим воздействиям, однако хорошая переносимость сероквеля быстро привела к появлению комплаенса у большинства больных. Следует отметить, что до назначения препарата все эти пациенты в условиях больницы постоянно совершали нарушения режима и были агрессивны, однако на фоне приема сероквеля агрессивных проявлений не зарегистрировано.
   Группу 3 (10 человек) составили больные с преобладанием в клинической картине негативной симптоматики и когнитивных расстройств. Они принимали сероквель в дозах 200–400 мг в сутки в виде монотерапии. Была обнаружена своеобразная терапевтическая динамика, особенно в части редукции негативной симптоматики. До назначения сероквеля состояние больных характеризовалось вялостью, монотонностью, безучастностью, притуплением аффективных реакций, социальной отрешенностью, расстройствами воли. Следует отметить, что и собственно позитивная симптоматика включает как весьма важный компонент дезорганизацию психической деятельности: дезорганизацию мышления и речи, бедность содержания речевой продукции, неадекватность поведения – т.е. когнитивные нарушения. Степень расстройств познавательных функций может являться, таким образом, предиктором дальнейшей социальной реабилитации. Отсюда вытекает особая важность терапевтической коррекции нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией. И уже на 1–3-й неделе лечения сероквелем все наши больные начали активно вовлекаться в повседневную жизнь отделения, стали охотнее общаться друг с другом и медперсоналом, отмечено расширение круга интересов. Повысилась интеллектуальная продуктивность во время индивидуальных и групповых психотерапевтических занятий, переписка с родственниками стала более регулярной и содержательной. Учителя общеобразовательной школы наблюдали улучшение успеваемости. Повышение активности больных, их заметное оживление легче всего объяснить отменой предшествующей традиционной нейролептической терапии, вызывавшей вторичную негативную симптоматику, но причиной этого может быть и непосредственное воздействие сероквеля на негативные симптомы.
   Достоверность этого первого впечатления значительного улучшения когнитивных функций на фоне положительной динамики негативных проявлений уже на ранних этапах лечения было решено уточнить с помощью дальнейших наблюдений со статистической обработкой полученных показателей. С этой целью было проведено психологическое исследование. Перед психологами была поставлена задача: исследовать влияние приема сероквеля на функционирование внимания, памяти и мышления больных параноидной шизофренией.
   В психологическое исследование включили больных из всех клинических групп, критерием включения были выраженные признаки нарушения когнитивных функций. В исследовании участвовали 32 человека. Механизмы совершения ООД – продуктивно-психотический (42% больных) и негативно-личностный (58%). Клинико-демографические характеристики выборки не отличались от всей группы лечившихся сероквелем.
   Исследование влияния приема кветиапина на когнитивные функции больных параноидной шизофренией проводили путем измерения сдвигов под влиянием контролируемых воздействий в три основных этапа: исследование особенностей когнитивной сферы больных непосредственно перед проведением терапии сероквелем; спустя в среднем 7,2 мес после начала терапии сероквелем и сравнение показателей когнитивной сферы до и после терапии. С целью изучения влияния приема сероквеля на функционирование внимания, памяти и мышления больных параноидной шизофренией были использованы следующие патопсихологические методики: корректурная проба с интерференцией (для исследования избирательности и устойчивости внимания), таблицы Шульте–Горбова (для исследования переключения внимания), проба на запоминание 10 слов (для определения объема и эффективности кратковременной и долговременной механической памяти счет с наращиванием по В.Д.Шадрикову (для исследования оперативной памяти), “Пиктограммы” (для исследования эффективности логической памяти, особенностей ассоциативного процесса, процесса абстрагирования, запоминания), “Исключение” (для определения уровня обобщения и отвлечения).
   Сопоставление показателей когнитивных функций испытуемых до и после терапии сероквелем проводили с использованием статистических методов. Патопсихологическое обследование дополняли наблюдениями лечащих врачей-психиатров, психотерапевтов и психологов, работающих с пациентами – участниками исследования.
   Результаты проведенного исследования подтверждают сведения о селективности влияния сероквеля на когнитивные функции больных шизофренией. Установлено, что прием сероквеля значительно улучшает избирательность и переключение внимания, способствует увеличению объема и повышению эффективности оперативной, а также кратковременной и долговременной механической памяти. Данные, полученные в ходе исследования влияния приема сероквеля на функционирование мышления и тесно с ним связанной логической памяти, позволяют предполагать, что аналитико-синтетические способности больных параноидной шизофренией коррекции поддаются слабее. Тем не менее из опубликованных материалов известно, что сероквель превосходит традиционные нейролептики (в частности, галоперидол) по влиянию на показатели общей умственной деятельности, исполнительных функций, внимания и вербальной памяти [15, 16].
   Учитывая, что положительная динамика познавательных процессов у некоторых больных может быть связана и с отменой традиционных нейролептиков, необходимы исследования динамики когнитивных функций у пациентов с признаками нейрокогнитивного дефицита, вообще никогда не получавших нейролептиков и потому не имеющих признаков фармакогенного дефекта.
   В 4-ю группу включены 5 человек с цветущей психотической симптоматикой, в которой доминировали аффективные расстройства, преимущественно депрессивного регистра. Все пациенты были направлены на принудительное лечение “до выздоровления” с последующим решением экспертных вопросов. Состояние их расценивали на первичной судебно-психиатрической экспертизе (СПЭ) в рамках временных расстройств психической деятельности (реактивные психозы). Сероквель применяли в различных дозах: от 100 до 600 мг в сутки в зависимости от степени выраженности психопатологической симптоматики. У этих пациентов наблюдали более быструю редукцию депрессивных переживаний, чем у пациентов с аналогичными расстройствами аффективной сферы, но лечившихся другими препаратами. Наблюдение в динамике больных с диагнозом “временное психическое расстройство” с длительным прогредиентным характером течения показало обоснованность назначения сероквеля этой группе пациентов. Правильность подобного подхода подтвердили и дальнейшие катамнестические исследования, показавшие необоснованность и поспешность трактовки этих состояний как реактивных. Больным, попавшим в группу исследуемых, последующие СПЭ диагностировали шизофренический процесс. Таким образом, сероквель может являться препаратом выбора до установления окончательного диагноза подобным больным, не привнося в клиническую картину фармакогенных влияний, характерных для традиционных нейролептиков, что могло бы исказить последующую диагностическую оценку состояния больных.
   За все время применения сероквеля не было отмечено увеличения массы тела, за исключением 3 человек, поступивших на лечение с дефицитом массы тела, и при улучшении их психического состояния на фоне приема сероквеля масса тела нормализовалась.
   Осложнений или выраженных побочных эффектов не зарегистрировано. У 9 человек наблюдали излишнюю седацию, которая в случаях острых психотических состояний была скорее плюсом, чем минусом действия препарата. Эти явления быстро исчезали при небольшом снижении дозы.   

Заключение
   Наши наблюдения подтверждают данные об уникальном спектре эффективности сероквеля в отношении позитивных и негативных расстройств, а также в сфере нейрокогнитивного дефицита.
   Широкое применение сероквеля в практике принудительного лечения показало, что он активно воздействует на агрессивность социально опасных пациентов, снижая ее. Это позволяет считать сероквель препаратом выбора для профилактики повторных общественно опасных действий пациентов, страдающих шизофренией. Наличие корреляции между положительной динамикой в сфере нейрокогнитивного дефицита и степенью снижения агрессивных тенденций хорошо известно, эта зависимость отмечается при применении всех атипичных нейролептиков, данное же исследование показывает, что сероквель обладает отчетливо выраженным воздействием на агрессивные проявления уже в течение первых недель и даже дней его приема.
   Важным моментом в организации принудительного лечения является создание благоприятных условий для пациентов и персонала, что ведет к повышению качества их жизни. Роль и значение в этом сероквеля и других атипичных нейролептиков трудно переоценить.